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Enrique Moratalla Bartolomé. Madrid

Patología orgánica uternina y fertilidad

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Enrique Moratalla Bartolomé. Madrid

  1. 1. Patología orgánica uterina y fertilidad Dr. Enrique Moratalla Bartolomé HU Ramón y Cajal HM Montepríncipe y HM Sanchinarro
  2. 2. • Aumento de las Tasas de implantación de < 5% a > 50% • Mejora de calidad y euploidia embrionaria
  3. 3. PATOLOGÍA ORGÁNICA UTERINA • Pólipos endometriales • Miomas uterinos • Malformaciones uterinas. • Adherencias uterinas. • Endometritis, istmocele. Dr. Moratalla 2020
  4. 4. PÓLIPO ENDOMETRIAL • Formaciones benignas localizadas en el endometrio que contienen glándulas y estroma. • Pueden ser únicos o múltiples, sesiles o pediculados. • Tamaño de mm a cm. • Ocasionalmente contienen m. liso pólipo adenomatoso. • Prevalencia del 7,8 % al 34,9 %. • En mujeres infértiles prevalencia del 32 %. Dr. Moratalla 2020
  5. 5. PÓLIPO ENDOMETRIAL CAUSA DE ESTERILIDAD • Sangrado endometrial irregular • Respuesta inflamatoria del endometrio • Inhibición obstructiva del transporte de los espermatozoides • Obstrucción física de la exposición del embrión al endometrio • Interferencia con los patrones normales de la función endocrina (no responden a la progesterona las glándulas y el estroma de los pólipos) • Aumento de la concentración de glicodelina (que inhibe la unión del esperma a la zona pelúcida). • Los pólipos disminuyen los niveles de ARN mensajero de HOXA 10 y HOXA 11. Dr. Moratalla 2020
  6. 6. El 65 % de las pacientes del grupo polipectomía se embarazaron espontáneamente Yahaihara et al. “Location of endometrial polyp and pregnancy rate in infertility patients”. Fert. Steril. 2008;90: 180-182 Dr. Moratalla 2020
  7. 7. Dado que más del 70% de los pólipos persisten hasta 1 año con manejo expectante y el tiempo es esencial en los pacientes con infertilidad se recomienda restaurar la anatomía normal antes de los tratamientos de fertilidad
  8. 8. Dr. E. Moratalla 2020 ✓Son la enfermedad benigna más común del útero ✓Se diagnostican en un 20 – 25 % de las mujeres en edad reproductiva ✓Se encuentran hasta en el 76 % de las histerectomías ✓Transformación de un miocito normal en anormal con su crecimiento posterior ✓Son tumores monoclonales derivados de la expansión monoclonal de una célula MIOMAS
  9. 9. • Miomas < 30 mm pueden tener un impacto significativo en la morfología de cavidad uterina. • Los miomas crecen durante el primer trimestre de gestación cuando mas abortos se producen. • Los miomas submucosos pueden alterar el microambiente intrauterino a través de una significativa modulación epigenética de genes que tienen un papel importante en la implantación el embrión. • La extirpación de los miomas mejoran los resultados reproductivos en pacientes con pérdida recurrentes. MIOMAS Dr. Moratalla 2020
  10. 10. MIOMAS SUBMUCOSOS CAUSAS DE ESTERILIDAD • Interfiere con el patrón normal de la función endocrina. • Distorsión del endometrio • Contractilidad uterina disfuncional • Distorsión u obstrucción de los ostium tubáricos • Inflamación crónica endometrial • Vascularización uterina anormal • Receptibilidad endometrial deteriorada • Fallo de implantación debido a la atrofia o ectasia venosa sobre o frente a un mioma submucoso Dr. Moratalla 2020
  11. 11. Miomas Submucosos • 181 pacientes, ≤ 35 años, 1 año de infertilidad, miomas de < 4 cm • 99 pacientes miomectomía, 89 pacientes no cirugía. Casini ML et al. Effects of the position of fibroids on fertility. Gynecol Endocrinol, 2006; 22: 106-109. Dr. Moratalla 2020
  12. 12. • When immediate fertility is a priority and in the presence of ⩾1 asymptomatic submucous myomas ⩾ 15 mm, hysteroscopic myomectomy is recommended. • Cuando no desea fertilidad inmediata y hay ⩾ 1 miomas asintomáticos < 15 mm se recomienda la miomectomia por histeroscopia, aunque la actitud expectante es aceptable. • La técnica de elección debe ser la miomectomía cold loop. Otras técnicas, morcelación, vaporización, disección o minirresector 16 Fr pueden considerarse. • El uso de antibióticos profilácticos no está recomendado. • El objetivo es diagnóstico precoz y minimizar la presencia de miomas submucosos > 20 mm. Dr. Moratalla 2020
  13. 13. Septo Uterino • Error en la detención del desarrollo de los conductos de Muller. • Falta de fusión de los conductos originales o falta de reabsorción del tabique antes de la semana 20 de desarrollo embrionario, puede dar lugar a un útero bicorne o a un útero septo. • El útero arcuato es la forma más leve y no se considera clínicamente relevante. • Incidencia 1,2-15 ‰. • Composición: Compuestos por fibras musculares y menos tejido conectivo. • Descartar malformaciones renales asociadas: • Agenesia renal unilateral • Riñones pélvicos bilaterales o unilateral • Mal rotación de los riñones • Duplicación del sistema colector, hidrouréter o extrofia de la vejiga Dr. Moratalla 2020
  14. 14. Útero Septo • La mayoría de las mujeres con útero septo tienen una adecuada función reproductiva. • Sólo un 20 – 25 % abortos de repetición. • El hallazgo de la anomalía no es indicativo de tratamiento quirúrgico pero su incisión mejora las tasas de embarazo clínico en mujeres infértiles. • Se asocia: • 6 veces más riesgo de parto pretérmino. • 3 veces más riesgo de RPM, presentación de nalgas y cesárea. Dr. Moratalla 2020
  15. 15. • Gestación natural /TRA • Aborto • Parto pretérmino(<37 semanas) • Amenaza de parto prematuro • Malposición fetal en el parto • Tasa de mortalidad • Bajo peso al nacer • Abruptio placentae Útero Septo Probabilidad de : Dr. Moratalla 2020
  16. 16. ¿Y por qué ocurre? • Vascularización disminuida en el septo uterino. • Disminución de la sensibilidad a las hormonas del endometrio del septo. • Receptores de estrógenos. • Cistina aminopeptidasa en suero. • Neutralización de la oxitocina circulante. • Alteración del ratio T. Fibromuscular / T. Conectivo en cérvix • Aumento del Fibromuscular Incompetencia cervical. Dr. Moratalla 2020
  17. 17. • Ban-Frangez. “Gestaciones tras FIV/ICSI pre y post resección de tabique” • In view of our results and the reports from the literature, we believe that a small partial uterine septum or arcuate uterine abnormality is an important risk factor for spontaneous abortion and should be hysteroscopically resected before planning pregnancy. This is especially important in women who have fertility problems and are candidates for IVF or ICSI.
  18. 18. ÚTERO DISMÓRFICO El útero dismórfico ha sido una anomalías subestimada e infradiagnosticada durante muchos años. Dr. Moratalla 2020
  19. 19. Dr. Moratalla 2020
  20. 20. Dr. Moratalla 2020
  21. 21. Long Term Reproductive Outcomes after Outpatient Hysteroscopic Metroplasty in Infertile Women with Dysmorphic Uterus: A Multicenter Study
  22. 22. Long Term Reproductive Outcomes after Outpatient Hysteroscopic Metroplasty in Infertile Women with Dysmorphic Uterus: A Multicenter Study
  23. 23. Long Term Reproductive Outcomes after Outpatient Hysteroscopic Metroplasty in Infertile Women with Dysmorphic Uterus: A Multicenter Study
  24. 24. Metroplastia en útero dismófico Dr. Moratalla 2020
  25. 25. Sd de Asherman • Descrito por Asherman en 1948 • IUAs • Estenosis de OCI • Secundario a daño postquirúrgico o infeccioso de la capa basal del endometrio. • Creación de tejido de granulación puentes de tejido obliteración de la cavidad. • Incrementa el riesgo de: • Embarazo ectópico. • Abortos de repetición (hasta un 90 %) • Parto pretérmino. • Placentación anómala
  26. 26. Sd. Asherman. Causas • Las causas de adherencias en un útero grávido incluyen: • Abortos involuntarios, con o sin legrado • legrado puerperal • legrado postaborto • Endometritis postparto • Fenómenos isquémicos después de la hemorragia postparto • Embolización de la arteria uterina. • Para un útero no grávidas, mucho menos comunes causas de IUAS: • histeroscopia quirúrgica (resección o destrucción del endometrio, miomas y septos uterinos) • infecciones, como la tuberculosis genital. Dr. Moratalla 2020
  27. 27. Consecuencias • Infertilidad • Irregularidades menstruales (incluyendo amenorrea, hipomenorrea y dismenorrea) • Pérdida recurrente del embarazo • Definición dos criterios: • Presencia de IUAS causadas por traumatismos involuntarios al endometrio en el útero grávido, diagnosticado histeroscópicamente. • Una o más características clínicas: • la amenorrea; hipomenorrea; subfertilidad; pérdida recurrente del embarazo; o una historia relacionada con placentación anormal, incluyendo previa y acreta. Dr. Moratalla 2020
  28. 28. Sd. Asherman. Tratamiento. • Solo se trata en pacientes sintomáticas • Dolor. • Pérdida recurrente del embarazo. • Anormalidades menstruales. • Hematometra. • Objetivo del tratamiento: • Restaurar volumen y forma de cavidad endometrial y canal cervical. • Manejo expectante • El 78 % recuperan la menstruación a los 7 años con tasa de gestación espontánea en el 45,5 %. Dr. Moratalla 2020
  29. 29. Dr. E. Moratalla 2020 Akopians AL. et al. Semin Reprod Med 2015;33:298–304. Michels TC. Chronic endometritis. Am Fam Physician 1995;52:217–22. ENDOMETRITIS CRÓNICA Es una enfermedad inflamatoria persistente de la mucosa endometrial. Moreno I, Cicinelli E, García-Grau I, et al. Am J Obstet Gynecol 2018 Asociada con varios subgrupos de Fallos Reproductivos: • Infertilidad • Aborto involuntario recurrente (RM) • Fallo recurrente de implantación (RIF)
  30. 30. • La endometritis crónica es una patología sutil, a menudo omitida, altamente prevalente asociada con los problemas reproductivos • Datos consistentes en la literatura muestran que la CE afecta la tasa de embarazo • EC no debido a ETS patógenos sino a microbioma alterado • Detectable con histeroscopia diagnóstica no con US. • La histología con CD138 IHC es actualmente el gold standard. • Cultivos endometriales (no vaginales) capaces de identificar los microorganismos cultivables. Sin embargo, existen resultados falsos negativos y / o sesgo de contaminación. • Técnica prometedora de tecnología NGS para diagnosticar CE e identificar patógenos en juego • El tratamiento antibiótico adecuado mejora los resultados reproductivos ENDOMETRITIS CRÓNICA Dr. Moratalla 2020
  31. 31. Endometritis crónica Dr. Moratalla 2020
  32. 32. Dr. Moratalla 2020 ISTMOCELE • Bolsa reservorio como defecto en pared anterior del istmo uterino en el sitio de la cicatriz de la cesárea.
  33. 33. Dr. Moratalla 2020 Causa de infertilidad • Ambiente deletéreo para el moco cervical • Afecta a la calidad de los espermatozoides. • Deficiente movilidad de los espermatozoides • Afecta a la implantación
  34. 34. Dr. Moratalla 2020 CLÍNICA • Muchos son asintomáticos. • Sangrado postmenstrual intermitente (síntoma más frecuente) • 28,9 – 30 % con istmocele • 6,9 % sin istmocele • Infertilidad • Dolor y dismenorrea • Embarazo ectópico • 1 /1886-2216 • Aumento de complicaciones en legrados y ablacción endometrial Dra. Beatriz Arenas Dra. Beatriz Arenas
  35. 35. Dr. Moratalla 2020 Tratamiento • Médico • ACO • Reduce el sangrado de 10 a 5 dias • Disminuye el dolor • DIUS con levonorgestrel • Quirúrgico • Vaginal • Laparotomía • Histeroscopia • Laparoscopia (robótica) No existe evidencia que avale que la HSC o la LPC sean superiores o más efectivas. Laparoscopia incrementa el espesor miometrial residual, no así la HSC.
  36. 36. Dr. Moratalla 2020 • Aparece en el 60 % tras una primera cesárea y 100 % tras 3 CS. • Tratamiento por Histeroscopia si espesor miometrial en >3 mm. • Tratamiento por Laparoscopia si espesor miometrial es < 3mm. • Tiempo para intentar embarazo 3 meses en HSC. • 6 meses en laparoscopia. • Cesárea en semana 38
  37. 37. Unidad de Endoscopia emoratalla@gine4.es GRACIAS POR SU ATENCIÓN

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