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Actualización en el manejo del sangrado menstrual abundante

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Ignacio Cristóbal

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Actualización en el manejo del sangrado menstrual abundante

  1. 1. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela Dr. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA @ICRISTOBAL U. Francisco de Vitoria, Madrid ACTUALIZACION EN EL MANEJO DEL SANGRADO MENSTRUAL ABUNDANTE
  2. 2. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela Dr. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA @ICRISTOBAL U. Francisco de Vitoria, Madrid IGNACIO CRISTOBAL @ICRISTOBAL icristobal icristobalg@sego.es ACTUALIZACION EN EL MANEJO DEL SANGRADO MENSTRUAL ABUNDANTE
  3. 3. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela
  4. 4. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela SANGRADO MENSTRUAL ABUNDANTE Sangrado regular, abundante o prolongado ciclos ovulatorios.
  5. 5. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela SANGRADO MENSTRUAL ABUNDANTE Sangrado regular, abundante o prolongado ciclos ovulatorios. MENORRAGIA
  6. 6. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela 3
  7. 7. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela 1
  8. 8. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela 1 Se ha establecido que el 25% las mujeres con pérdidas superiores a 80 ml/ciclo tienen anemia. Por otra parte, el 67% de las mujeres con anemia, tienen pérdidas superiores a 80 ml/ciclo
  9. 9. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela 2
  10. 10. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela
  11. 11. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela TRATAMIENTO 3
  12. 12. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela SANGRADO MENSTRUAL ABUNDANTE OBJETIVOS TRATAMIENTO 1.- Corregir la anemia 2.- Disminuir la cantidad de sangrado menstrual 3.- Prevenir recurrencias 4.- Prevenir consecuencias a largo plazo de la anovulación 5.- Mejorar la calidad de vida
  13. 13. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela
  14. 14. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela GINE URGENCIA
  15. 15. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 34 (2016) 54e65 RCOG. National heavy menstrual bleeding audit final report. London: RCOG; 2014. TRAS UN AÑO DE TRATAMIENTO….
  16. 16. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela Dr. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA @ICRISTOBAL U. Francisco de Vitoria, Madrid ACTUALIZACION EN EL MANEJO DEL SANGRADO MENSTRUAL ABUNDANTE
  17. 17. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela Dr. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA @ICRISTOBAL U. Francisco de Vitoria, Madrid IGNACIO CRISTOBAL @ICRISTOBAL icristobal icristobalg@sego.es ACTUALIZACION EN EL MANEJO DEL SANGRADO MENSTRUAL ABUNDANTE
  18. 18. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela
  19. 19. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela
  20. 20. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela ETIOLOGIA SANGRADO MENSTRUAL ABUNDANTE 1.- MIOMAS, sobre todo submucosos 2.- Adenomiosis 3.- Trastornos coagulación 4.- Hiperplasia endometrio (raramente ADCE) 5.- DIU-Cu 6.- Pólipos endometriales 7.- Desordenes de la hemstasia a nivel local (vía PG) 8.- Nicho cesárea
  21. 21. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela
  22. 22. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela
  23. 23. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela
  24. 24. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela
  25. 25. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela La categoría leiomioma (L) se subdivide en dos subtipos: LSM para pacientes con al menos un mioma submucoso. LO para pacientes cuyos miomas no afectan a la cavidad endometrial.
  26. 26. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela La categoría leiomioma (L) se subdivide en dos subtipos: LSM para pacientes con al menos un mioma submucoso. LO para pacientes cuyos miomas no afectan a la cavidad endometrial.
  27. 27. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela TRATAMIENTO IDEAL (4 OBJETIVOS) • Alivio de la sintomatología • Reducción mantenida del tamaño del mioma (Extirpación?) • Preservación de la fertilidad (si la paciente desea) • Con los menos daños posibles American Family Physician, 2017-01-15, Volume 95, Issue 2, Pages 100-107.
  28. 28. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela TRATAMIENTO IDEAL (4 OBJETIVOS) • Alivio de la sintomatología • Reducción mantenida del tamaño del mioma (Extirpación?) • Preservación de la fertilidad (si la paciente desea) • Con los menos daños posibles American Family Physician, 2017-01-15, Volume 95, Issue 2, Pages 100-107. Individualizar según tamaño y localización tumoral, severidad de los síntomas, edad y deseos genésicos
  29. 29. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela TRATAMIENTO IDEAL (4 OBJETIVOS) • Alivio de la sintomatología • Reducción mantenida del tamaño del mioma (Extirpación?) • Preservación de la fertilidad (si la paciente desea) • Con los menos daños posibles American Family Physician, 2017-01-15, Volume 95, Issue 2, Pages 100-107. Individualizar según tamaño y localización tumoral, severidad de los síntomas, edad y deseos genésicos NORMALIZACION CAVIDAD UTERINA
  30. 30. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela
  31. 31. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela
  32. 32. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela 5/765.000 0,65/100.000
  33. 33. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela
  34. 34. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela No hubo ningún caso de Ley de Hy (ALT >3 veces el LSN y bilirrubina >2 veces el LSN)
  35. 35. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela ¿Quién no es candidata a cirugía?
  36. 36. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela ¿Quién no es candidata a cirugía? La que no puede
  37. 37. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela ¿Quién no es candidata a cirugía? La que no debe La que no puede
  38. 38. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela ¿Quién no es candidata a cirugía? La que no debe La que no puede La que no quiere
  39. 39. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela ¿Quién no es candidata a cirugía? La que no debe La que no puede La que no quiere La relación riesgo-beneficio con Esmya continúa siendo favorable.
  40. 40. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela PEARL IV Intensidad del sangrado menstruala (Puntuación PBAC)(FAS1) N=218 N=214 N=172 N=156 N=159 N=152 N=148 Medianadelapuntuación PBAC N=143 aLa puntuación PBAC solo incluye los 8 primeros días de la menstruación PBAC, Tabla ilustrada para la valoración del sangrado; AUP, acetato de ulipristal
  41. 41. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela PEARL IV Intensidad del sangrado menstruala (Puntuación PBAC)(FAS1) AUP 5 mg AUP 10 mg N=218 N=214 N=172 N=156 N=159 N=152 N=148 Medianadelapuntuación PBAC N=143 aLa puntuación PBAC solo incluye los 8 primeros días de la menstruación PBAC, Tabla ilustrada para la valoración del sangrado; AUP, acetato de ulipristal
  42. 42. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela PEARL IV Intensidad del sangrado menstruala (Puntuación PBAC)(FAS1) AUP 5 mg AUP 10 mg N=218 N=214 N=172 N=156 N=159 N=152 N=148 Medianadelapuntuación PBAC N=143 aLa puntuación PBAC solo incluye los 8 primeros días de la menstruación PBAC, Tabla ilustrada para la valoración del sangrado; AUP, acetato de ulipristal - 45,4 % p<0,0001 p<0,0001
  43. 43. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela PEARL IV Intensidad del sangrado menstruala (Puntuación PBAC)(FAS1) AUP 5 mg AUP 10 mg N=218 N=214 N=172 N=156 N=159 N=152 N=148 Medianadelapuntuación PBAC N=143 aLa puntuación PBAC solo incluye los 8 primeros días de la menstruación PBAC, Tabla ilustrada para la valoración del sangrado; AUP, acetato de ulipristal - 45,4 % - 58,9 % - 24,5 % p<0,0001 p<0,0001 p=0,001 p=0,003
  44. 44. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela PEARL IV Intensidad del sangrado menstruala (Puntuación PBAC)(FAS1) AUP 5 mg AUP 10 mg N=218 N=214 N=172 N=156 N=159 N=152 N=148 Medianadelapuntuación PBAC N=143 aLa puntuación PBAC solo incluye los 8 primeros días de la menstruación PBAC, Tabla ilustrada para la valoración del sangrado; AUP, acetato de ulipristal - 45,4 % - 58,9 % - 24,5 % - 65,4 % - 15,7 % p<0,0001 p<0,0001 p=0,001 p=0,003 p=0,0004 p=0,0005
  45. 45. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela
  46. 46. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela
  47. 47. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela
  48. 48. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela MIOMAS UTERINOS PACIENTE SINTOMATICA SANGRADO EFECTO MASA PACIENTES SINTOMATICA
  49. 49. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela MIOMAS UTERINOS PACIENTE SINTOMATICA SANGRADO EFECTO MASA PACIENTES SINTOMATICA
  50. 50. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela MIOMECTOMIA HISTEROSCOPICA HISTEROSCOPIA DIAGNOSTICO-QUIRURGICA
  51. 51. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela MIOMECTOMIA HISTEROSCOPICA HISTEROSCOPIA DIAGNOSTICO-QUIRURGICA
  52. 52. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela MIOMECTOMIA HISTEROSCOPICA HISTEROSCOPIA DIAGNOSTICO-QUIRURGICA RESECABLE NO RESECABLE
  53. 53. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela MIOMECTOMIA HISTEROSCOPICA HISTEROSCOPIA DIAGNOSTICO-QUIRURGICA RESECABLE NO RESECABLE AUP / OPPIuM
  54. 54. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela MIOMECTOMIA HISTEROSCOPICA HISTEROSCOPIA DIAGNOSTICO-QUIRURGICA RESECABLE NO RESECABLE MIOMECTOMIA DIRECTA AUP / OPPIuM
  55. 55. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela VOLUMEN DEL MIOMA Volumen: 4/3⫪r3 “no muy grande” : 0’5cm3/min 2cm∼4’2 cm3 8’4min 3cm∼14´1cm3 28´2min 4cm∼33’5cm3 67’0min
  56. 56. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela
  57. 57. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela
  58. 58. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela
  59. 59. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela
  60. 60. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela
  61. 61. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela Medical therapy aiming to induce endometrial atrophy and reduce the size of the myoma may be considered before hysteroscopic myomectomy for submucous myomas 15 mm.
  62. 62. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela American Journal of Obstetrics & Gynecology JUNE 2018
  63. 63. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela American Journal of Obstetrics & Gynecology JUNE 2018
  64. 64. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela American Journal of Obstetrics & Gynecology JUNE 2018
  65. 65. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela
  66. 66. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela
  67. 67. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela El SLI-LNG es la primera opción de tratamiento entre las pacientes con SMA que no deseen gestación, con un nivel de evidencia NE: Ib-A.
  68. 68. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela
  69. 69. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela
  70. 70. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela
  71. 71. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela
  72. 72. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela
  73. 73. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela LNg52/5 has been found to reduce menstrual blood loss in women with HMB by 71 to 95 percent, an efficacy higher than for other hormonal and nonhormonal medical treatments and comparable to that of endometrial ablation Kaunitz AM, Inki P. The levonorgestrel-releasing intrauterine system in heavy menstrual bleeding: a benefit-risk review. Drugs 2012; 72:193. Kaunitz AM, Meredith S, Inki P, et al. Levonorgestrel-releasing intrauterine system and endometrial ablation in heavy menstrual bleeding: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 2009; 113:1104
  74. 74. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela 2016 - MPA en fase lutea - noretindrona 21 días - progesterona oral - DMPA - ACO - mefenámico Tras la inserción del DIU_LNG mejoran los niveles de ferrita y Hb. Mejora calidad de vida
  75. 75. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela
  76. 76. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela
  77. 77. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela 2016
  78. 78. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela 2016
  79. 79. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela Mawet et al. Eur J Contracept Reprod Health Care . 2014; 19(3):169-179. Reducción de la pérdida de sangre menstrual (mL) en el primer año de tratamiento con Levosert® o Mirena® en la población IdT Reducción de la PSM : ~ 79% tanto Levosert® como Mirena®
  80. 80. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela Adadpted from Mawet et al. Eur J Contracept Reprod Health Care . 2014; 19(3):169-179. Aumento de los niveles de Hemoglobina y Ferritina en el primer año de tratamiento con Levosert® o Mirena® en la población IdT Aumento de los niveles de Hemoglobina y Ferritina tanto con Levosert® como con Mirena®
  81. 81. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela de Souza SS, Camargos AF, de Rezende CP, et al. A randomized prospective trial comparing the levonorgestrel-releasing intrauterine system with thermal balloon ablation for the treatment of heavy menstrual bleeding. Contraception 2010; 81:226 vs
  82. 82. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela Gupta J, Kai J, Middleton L, et al. Levonorgestrel intrauterine system versus medical therapy for menorrhagia. N Engl J Med 2013; 368:128.
  83. 83. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela In women with HMB, the LNg52/5 has also been found to improve quality of life more than other hormonal or nonhormonal medical treatments Gupta J, Kai J, Middleton L, et al. Levonorgestrel intrauterine system versus medical therapy for menorrhagia. N Engl J Med 2013; 368:128.
  84. 84. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela
  85. 85. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela
  86. 86. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela La categoría leiomioma (L) se subdivide en dos subtipos: LSM para pacientes con al menos un mioma submucoso. LO para pacientes cuyos miomas no afectan a la cavidad endometrial.
  87. 87. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela La categoría leiomioma (L) se subdivide en dos subtipos: LSM para pacientes con al menos un mioma submucoso. LO para pacientes cuyos miomas no afectan a la cavidad endometrial.
  88. 88. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela
  89. 89. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela NORMALIZACION CAVIDAD UTERINA
  90. 90. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela
  91. 91. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela
  92. 92. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela
  93. 93. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela
  94. 94. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela
  95. 95. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela American Journal of Obstetrics & Gynecology JUNE 2018
  96. 96. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela
  97. 97. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela
  98. 98. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela TRATAMIENTO IDEAL • Alivio de la sintomatología • Reducción mantenida del sangrado • Con los menos daños posibles
  99. 99. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela Individualizar según tamaño y localización tumoral, severidad de los síntomas, edad y deseos genésicos TRATAMIENTO IDEAL • Alivio de la sintomatología • Reducción mantenida del sangrado • Con los menos daños posibles
  100. 100. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela
  101. 101. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela
  102. 102. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela Dr. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA @ICRISTOBAL U. Francisco de Vitoria, Madrid ACTUALIZACION EN EL MANEJO DEL SANGRADO MENSTRUAL ABUNDANTE
  103. 103. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA H. La Zarzuela Dr. IGNACIO CRISTOBAL GARCIA @ICRISTOBAL U. Francisco de Vitoria, Madrid IGNACIO CRISTOBAL @ICRISTOBAL icristobal icristobalg@sego.es ACTUALIZACION EN EL MANEJO DEL SANGRADO MENSTRUAL ABUNDANTE

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