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Aspectos Básicos del Tratamiento Quirúrgico de la Obesidad Mórbida

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SESION DE RESIDENTES
HOSPITAL UNIVERSITARI VALL D' HEBRON
BARCELONA
MAYO 2012

Published in: Health & Medicine
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Aspectos Básicos del Tratamiento Quirúrgico de la Obesidad Mórbida

  1. 1. OBESIDAD MORBIDA Jorge Vásquez Del Aguila
  2. 2. I. DEFINICIÓN
  3. 3. II. PREVALENCIA En EEUU: – 23 millones (5%) – Aumentando en adolescentes. – 280 mil muertes/año (2da. causa de muerte prevenible y de incremento del gasto sanitario después del tabaco).
  4. 4. Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1985 (*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person) No Data <10% 10%–14%
  5. 5. Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1986 (*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person) No Data <10% 10%–14%
  6. 6. Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1987 (*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person) No Data <10% 10%–14%
  7. 7. Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1988 (*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person) No Data <10% 10%–14%
  8. 8. Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1989 (*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person) No Data <10% 10%–14%
  9. 9. Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1990 (*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person) No Data <10% 10%–14%
  10. 10. Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1991 (*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person) No Data <10% 10%–14% 15%–19%
  11. 11. Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1992 (*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person) No Data <10% 10%–14% 15%–19%
  12. 12. Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1993 (*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person) No Data <10% 10%–14% 15%–19%
  13. 13. Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1994 (*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person) No Data <10% 10%–14% 15%–19%
  14. 14. Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1995 (*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person) No Data <10% 10%–14% 15%–19%
  15. 15. Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1996 (*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person) No Data <10% 10%–14% 15%–19%
  16. 16. Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1997 (*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person) No Data <10% 10%–14% 15%–19% ≥20%
  17. 17. Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1998 (*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person) No Data <10% 10%–14% 15%–19% ≥20%
  18. 18. Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1999 (*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person) No Data <10% 10%–14% 15%–19% ≥20%
  19. 19. Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 2000 (*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person) No Data <10% 10%–14% 15%–19% ≥20%
  20. 20. Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 2001 (*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person) No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% ≥25%
  21. 21. Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 2002 (*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person) No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% ≥25%
  22. 22. Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 2003 (*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person) No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% ≥25%
  23. 23. Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 2004 (*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person) No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% ≥25%
  24. 24. Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 2005 (*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person) No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30%
  25. 25. Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 2006 (*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person) No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30%
  26. 26. Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 2007 (*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person) No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30%
  27. 27. Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 2008 (*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person) No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30%
  28. 28. Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 2009 (*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person) No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30%
  29. 29. Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 2010 (*BMI ≥30, or ~ 30 lbs. overweight for 5’ 4” person) No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% ≥30%
  30. 30. PREVALENCIA DE LA OBESIDAD ENESPAÑA
  31. 31. Estudio MESYASRev Esp Cardiol.2010; 63(Supl.1) :40-8 - Vol.63 no. Supl.1 DOI: 10.1016/S0300-8932(10)70139-1
  32. 32. Fuente: Grupo internacional para el estudio de la obesidad infantil
  33. 33. III. FISIOPATOLOGIA Factores genéticos y ambientales. Clara predisposición familiar. Características del OM: – Hambre persistente, falta de saciedad – Capacidad de comer grandes cantidades y por periodos prolongados.
  34. 34. Fisiopatología
  35. 35. IV. PROBLEMAS MEDICOS ASOCIADOS Cardiovascular: HTA (30%), muerte súbita, cardiomiopatía, IVC, TVP, HTP, ICC derecha. Pulmonar: SAOS, hipoventilación, asma (25%). Metabólico: DM2 (20%), DLP, esteatosis hepática. Gastrointestinal: ERGE (30%), colelitiasis. Músculoesquelético (50%): degeneración articular, artrosis, hernias discales, hernias ventrales. Genitourinario: incontinencia urinaria de estrés. IRC Ginecológico: SOP, irregularidades menstruales. Piel y faneras: Infecciones fúngicas, abscesos- Cáncer: útero, colon, mama, riñón, próstata. Neurológico/Psiquiátrico: Pseudotumor cerebral, depresión, baja autoestima, AVC. Social: Historia de abuso físico o sexual, discriminación social y laboral.
  36. 36. V. Indicaciones de Cirugía Bariátrica  IMC superior o igual a 40Kg/m2 o bien entre 35 y 40 con comorbilidades.  Secuelas serias debido a su enfermedad.  Fracaso del tto. médico o dietético  Edad entre 15 y 55 años (discutido).  Ausencia de enf. endocrinas que justifiquen la obesidad .  Ausencia de patología psiquiátrica grave  Entorno familiar y social favorable  Riesgo quirúrgico y anestésico aceptable.
  37. 37. VII. Evaluación preoperatoria Equipo multidisciplinario: cirujano, nutricionista, anestesia, enfermería, salud mental, otras especialidades: Proceso: – Consejería – Información y evaluación nutricional. – Analítica sanguínea. – Evaluación psiquiátrica – Endoscopia digestiva alta: ERGE, Barret, hernia hiatal, HP. – Ecografía abdominal – Valoración anestésica. – Consentimientos.
  38. 38. VII. PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS
  39. 39. CIRUGIA LAPAROSCOPICA VS.ABIERTA
  40. 40. CLASIFICACIÓN DE LAS TÉCNICAS QUIRÚRGICAS RESTRICTIVAS: – Gastroplastia vertical – Banda gástrica ajustable. Principalmente restrictivos/ligeramente malabsortivos: – Bypass gástrico en Y de Roux Principalmente malabsortivos(ligeramente restrictivos). – Diversión biliopancreátiva – Switch duodenal
  41. 41. 1.GASTROPLASTIA VERTICAL
  42. 42. 7.1 GASTROPLASTIA VERTICAL
  43. 43. GV: indicaciones Cirugía en 2 tiempos: IMC > 60 IMC >50 con enfermedad grave Cirugía en 1 tiempo: – IMC < 40 con comorbilidad grave
  44. 44. 2- BANDA GÁSTRICA AJUSTABLE
  45. 45. 7.2 BANDA GÁSTRICA AJUSTABLE (AGB) Procedimiento:
  46. 46. 1. Se divide el peritoneo a nivel del ángulo de His 2. Se abre la pars flácida del lig.gastrohepático a nivel de la almohadilla de grasa en la base del pilar derecho. 3. Se realiza la tunelización posterior del estómago desde el pilar derecho hasta el angulo de His.
  47. 47. La banda es coloca inicialmente sin SF.Posteriormente se va añadiento SF incrementando1mL para lograr la pérdida de peso deseada de 1 – 2Kg/semana, regulando según respuesta.
  48. 48. BGA: beneficios Corta duración Baja incidencia de problemas metabólicos. Alta precoz Reversible. Calidad de vida variable Mejoría parcial de comorbilidades.
  49. 49. BGA: Complicaciones  Morbilidad 5%  Mortalidad (0.02%-0.1%) significativamente menor que RYGB (0.3%-0.5%) u otras operaciones malabsortivas (0.9%-1.1%).
  50. 50. Deslizamiento de la AGB Intolerancia oral o RGE súbita Realizar RX de abdomen. – En su posición apropiada la banda se orienta en una direcciòn diagonal en una direccipn (de 1 – 7h o de 2 a 8h). – Si se ve la banda horizontal o en una posición de 10 a 4h es diagnóstico de deslizamiento. Si no se corrige puede haber dilatación esofágica. AJR 2010; 195:137–141
  51. 51. AGB: Posición normal Radiology 2000; 216:389–394
  52. 52. Banda “sobreinflada” Radiology 2000; 216:389–394
  53. 53. Deslizamiento posterior y dilatacióndel reservorio Radiology 2000; 216:389–394
  54. 54. EROSIÓN y PENETRACIÓN Rara: 1 – 3% Aumenta con el tiempo. Requiere reoperación Clínica: – dolor abdominal y vómitos. – Abscesos a nivel de cicatrices quirúrgicas. Radiology 2000; 216:389–394
  55. 55. 3. BYPASS GÁSTRICO EN Y DE ROUX
  56. 56. 7.3 Bypass gástrico en Y de Roux Componentes escenciales: Pequeño reservorio gástrico proximal, construido desde el cardias para prevenir dilatación y minimizar la producción ácida. División del reservorio gástrico desde parte distal del estómago Asa de Roux a por lo menos, 75cm de longitud. Enteroenterostomía construida para evitar estenosis u obstrucción. Cierre de todos los espacios potenciales para hernias internas.
  57. 57. Bypass gástrico en Y de RouxComponentes escenciales
  58. 58. 1. Se moviliza el epiplon mayor. Secciona asa a 40cm del Treitz. Se divide el mesenterio con harmónico.2. La longitud de la asa Roux estáinfluenciada por el IMC(desde 80 a150cm). 3. Creación de la anastomosis “pie de asa”.
  59. 59. 4. Cierre del defecto de grapado con sutura continua y cierre del defecto mesentérico.5. Aproximación del asa Roux por una viaante o retrocólica. Cuidado con torsión. Se levanta el lóbulo hepático izquierdo con un retractor y se pone al paciente en antitren. Se expone y libera el ángulo de His . Por el otro lado, el epiplon menor se aborda 4 cm debajo del de la unión GE. Se crea un reservorio gástrico proximal de 10 – 15mL con engrapadora lineal.
  60. 60. Se crea laanastomosisproximal y secomprueba suestanqueidad conaire.
  61. 61. Paso final: cierre delos defectosmesentéricos.
  62. 62. RYGB: Resultados
  63. 63. RYGB: complicaciones Aumentan la mortalidad: – Varón, – comorbilidades, – hospital de poco volumen.
  64. 64. Complicaciones: Estenosis de la gastroyeyunoanastomosis. (2% - 14%): Tto dilatación endoscópica. Úlcera marginal (2 – 10%). Disminuye con el tto. Del Helicobacter pylori . Clínica: epigastralgia. Tto: Inh. Bomba. Complicación: fístulas Dumping severo: modificación de dieta evitando dulces y comidas altamente concentradas, y separando comer y beber. Octreótide sc si no funciona por meses. La deficiencia de Fe y de vitamina β12 son las 2 complicaciones màs frecuentes del RYGB (20%). CUIDADO CON LA ENCEFALOPATIA DE WERNICKE SI VOMITOS PROLONGADOS  suplir tiamina (vitamina β1).
  65. 65. Fallo de sutura Fuga del TGI: . – Taquicardia, taquipnea, oliguria y agitación son usualmente la única manifestación de un problema intrabdominal severo. – Un OM puede no desarrollar fiebre o signos de peritonitis Mayor mortalidad: – > de 75  5v más riesgo de muerte. – > hombres – > cirujanos poco experimentados. – > 1er. Año – < centros con unidades especializadas de alto volumen. .
  66. 66. RESUMEN...
  67. 67. 4. DERIVACIÓNBILIOPANCREÁTICA
  68. 68. DBP: Componentes esenciales
  69. 69. 200cm
  70. 70. Volumen gástrico varía de25 – 150mL según el IMC.(mayor o menor 50)
  71. 71. 5. SWITCH O CRUCE DUODENAL
  72. 72. SD: Componentes esenciales Principal diferencia entre el SD y el DBP.
  73. 73.  Grapado desde antro hasta His. Paralela a la curvatura menor Guía con una tubo de Maloney o Rouge. Reservorio de 150 – 200mL.
  74. 74.  División del duodeno 2cm distal del píloro. Conexiones distales como DBP. Anastomosis distal a 100cm de la válvula ileocecal. Anastomosis proximal entre el extremo proximal de los 250cm de ileon terminal y la primera porción del duodeno. Duodenoenterostomía antecólica término-lateral.
  75. 75. Diferencias entre la DBP y el SD (CD)
  76. 76. Resultados DBP/SD •Más del 70% de EPP y mantenimiento posterior. •Mejoría importante de las comorbilidades
  77. 77. Complicaciones  Malnutrición proteica (11.9%).  4% requieren reversiòn completa o alargamiento del canal común.  Deficiencia de Fe y Ca y Vit Liposolubles.  Mortalidad en torno al 0.8% y mortalidad 1 – 2%.  Flatulencia, diarrea, déficit nutricionales y vitaminas liposolubles, anemia, heces malolientes, dumping en la DBP.•
  78. 78. RESULTADOS GLOBALES...
  79. 79. VIII. CUIDADOSPOSTOPERATORIOS Y SEGUIMIENTO.
  80. 80. Postoperatorio inmediato Resucitación apropiada con fluidos: hasta 200mL/h. Control de diuresis. Control del dolor. Profilaxis tromboembólica. TGO el primer día postoperatorio. Si OK o si no hay st. de fallo, se inicia dieta progresiva. “El principal valor del estudio postoperatorio es documentar el tamaño del reservorio e identificar obstrucción parcial de la anstomosis distal que es usualmente resultado de edema o en ocasiones por razones técnicas que requerirían reIQ. Alta cuando el paciente se movilice, tolera la VO, dolor controlado.
  81. 81. Seguimiento Consultas externas: – 2 – 3 semanas: heridas, dieta, recuperación postoperatoria. – Visitas siguientes:  monitorizar pérdida de peso y competencia nutricional.  Si DBP y SD  control de la diarrea.  Obligatorio reemplazo de vit. Liposolubles. El riesgo de déficit de Fe, folato, VitA, D, B12  DE POR VIDA!.  Control de ez. hepáticas
  82. 82. FINNN..!

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