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Salud Pública Dental: Investigación en Salud y Epidemiología (PARTE 3)

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Salud Pública Dental: Investigación en Salud y Epidemiología (PARTE 3)

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Salud Pública Dental: Investigación en Salud y Epidemiología (PARTE 3)

  1. 1. Mg. Jorge E. Manrique Chávez SALUD PÚBLICA DENTAL: INVESTIGACIÓN EN SALUD & EPIDEMIOLOGÍA (PARTE 3/4)
  2. 2. Salud Pública Dental: Investigación en Salud & Epidemiología CONTENIDOS: 1. Epidemiología Oral: Encuestas de Salud Bucal y Estudios Clínico-Epidemiológicos. 2. Bioestadística para la Inteligencia Sanitaria y Vigilancia Epidemiológica en Salud Bucal. 3. Medicina, Odontología y Salud Pública Basada en la Evidencia: PICO / SPICE / ECLIPSE. 4. Investigación Integrativa: Revisiones Sistemáticas y Metaanálisis. 5. Guías de Práctica Clínica (GPC), Protocolos de Atención, Vías Clínicas y Algoritmos. 6. Demografía y Población: Análisis Demográfico y Estudio de la Población. 7. Telesalud, Salud Móvil e Informática Biomédica en Salud Pública. 8. Análisis Espacial de la Salud con Sistemas de Información Geográfica (SIG). 9. Evaluación Económica y Evaluación de Tecnología Sanitaria (EE/ETS). 10. Métodos de Investigación Cualitativa y Análisis de Datos Cualitativos (QDA).
  3. 3. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA ¿QUÉ ES LA MBE?  DAVID SACKETT (1962 - Universidad de McMaster - Canadá): Es el empleo consciente, explícito y juicioso de las mejores y actuales evidencias en la toma de decisiones sobre el cuidado del paciente individual.  EVIDENCE = PRUEBA o INDICIO  EVIDENCE BASED MEDICINE  Medicina Basada en la Evidencia
  4. 4. ¿Qué es la MBE? “Es la integración de la mejor evidencia de investigación con experiencia clínica y los valores del paciente”. MBE Experiencia Individual Clínica Evidencia Externa Expectaciones/ Preferencias del Paciente Sackett, DL. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ 1996;312:71-72.
  5. 5. Pasos a seguir de la MBE 1. Convertir la información necesitada en una pregunta centrada y contestable. 2. Seleccionar los recursos de información y conducir búsqueda de evidencia. 3. Evaluar críticamente la evidencia: validez y aplicabilidad. 4. Integrar la evidencia con las preferencias/expectativas del paciente. 5. Reflexionar sobre su desempeño, identificar mejoramientos a futuro. Sackett DL, et al. Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM. New York: Churchill Livingstone, 2000.
  6. 6. ¿Qué es la MBE?  Proceso de búsqueda sistemática, apreciación crítica y utilización de las investigaciones, signos y síntomas para extraer la mejor evidencia como base de las decisiones clínicas.
  7. 7.  Representa el uso racional, explícito, juicioso y actualizado de la mejor evidencia científica aplicado al cuidado y manejo de pacientes individuales.  Requiere la integración de la experiencia clínica individual con la mejor evidencia clínica externa derivada de los estudios de investigación sistemática. ¿Qué es la MBE?
  8. 8.  Su objetivo es que la actividad médica cotidiana se fundamente sobre bases científicas provenientes de estudios de la mejor calidad metodológica, en los que se refleje de forma fidedigna el estado actual de conocimientos.  Algunas de las herramientas básicas sobre las que se asienta la MBE son la LECTURA CRÍTICA DE LA LITERATURA y la REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA EVIDENCIA EXISTENTE. ¿Qué es la MBE?
  9. 9. ¿Qué es la MBE?  Es la utilización concienzuda, juiciosa y explícita de las MEJORES PRUEBAS DISPONIBLES, en la toma de decisiones sobre el cuidado de los pacientes.
  10. 10. ¿Qué es la MBE?  Determinar cuál es la MEJOR EVIDENCIA DISPONIBLE implica:  Valorar la calidad de la información disponible.  Evaluar la metodología del estudio  Evaluar el financiamiento y determinar si hay conflicto de intereses.  No dar por sentado todo lo que se nos muestra.  Incluso las revistas científicas con mayor reputación publican artículos con resultados dudosos y cuya aplicación es discutible. LECTURA CRÍTICA DE LA LITERATURA
  11. 11. ¿Qué es la MBE?  Un aspecto que es poco difundido, es la importancia que le da a la EXPERIENCIA CLÍNICA y al DESARROLLO DE HABILIDADES DIAGNÓSTICAS. Este es un punto de suma importancia y forma parte de la TRIADA de lo que entiende por MBE.
  12. 12. ¿Qué es la MBE?
  13. 13. ¿Cómo se practica la MBE? Requiere de 5 pasos consecutivos: 1. PREGUNTA: Generar una pregunta clara basada en el problema clínico y el resultado esperado. 2. BÚSQUEDA: Buscar la mejor evidencia. 3. VALORACIÓN: Evaluación crítica de la evidencia sobre su validez, resultado clínico e importancia clínica. 4. ACCIÓN: Implementación de la evidencia en la práctica, si es apropiada y relevante a la situación clínica considerada. 5. EVALUACIÓN: Determinar si los nuevos métodos producen mejoras en la salud.
  14. 14. ALTERNATIVAS EN NUESTRO EJERCICIO  Medicina Basada en la Eminencia  Medicina Basada en la Vehemencia  Medicina Basada en la Elocuencia  Medicina Basada en la Providencia  Medicina Basada en la Timidez  Medicina Basada en el Nerviosismo  Medicina Basada en la Confianza BMJ v.319(7225); Dec 18, 1999: “Seven alternatives to evidence based medicine”. David Isaacs & Dominic Fitzgerald.
  15. 15. ¿Qué es la OBE?  La Odontología Basada en la Evidencia (OBE) es la integración de la mejor evidencia clínica, el criterio clínico y la valoración de los pacientes a fin de obtener un mejor cuidado sanitario.  NO substituye a la experiencia, la complementa.  NO requiere que el Odontólogo sea científico, sino que use la ciencia a su favor.  NO substituye el buen juicio clínico.
  16. 16. Odontología Basada en la Evidencia (OBE)  La OBE deriva de la MBE. Sus principios y métodos son iguales, por lo que la OBE es una forma de práctica clínica odontológica en la cual los profesionales y pacientes toman decisiones acerca de tratamientos basados en la mejor información biomédica disponible.  Es una herramienta para determinar la validez de los resultados; también, da pautas acerca de la forma en la cual pueden ser aplicados a la práctica clínica.
  17. 17.  El Odontólogo necesita encontrar defensa (en consideraciones legales presentes en el ejercicio) y apoyo a las decisiones clínicas que toma, lo cual requiere cada vez de un mayor número de datos o evidencia que las soporte.  El clínico nunca podrá estar totalmente actualizado con todas las condiciones, medicaciones, materiales o productos disponibles; pero si con la mayoría si logra acceso a la información científica actualizada y sabe evaluar su nivel de evidencia y utilidad. Odontología Basada en la Evidencia (OBE)
  18. 18. http://ebd.ada.org/ http://ohg.cochrane.org/ GRUPO DE SALUD ORAL COLABORACIÓN COCHRANE Realizó su primer encuentro en 1993 y fue formalmente registrado en la Colaboración Cochrane en el 1994. El grupo se dedica a producir revisiones sistemáticas, las cuales incluyen principalmente todos los ensayos clínicos controlados sobre prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de enfermedades y desórdenes orales, dentales y cráneo-faciales. CENTRO DE ODONTOLOGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA ASOCIACIÓN DENTAL AMERICANA (ADA) El Centro, fundado en el 2007, desarrolla recursos para ayudar a los odontólogos a integrar la evidencia científica clínicamente relevante con los procesos de atención. Facilita el acceso a la mejor información científica disponible relacionada con el cuidado de la salud oral y desarrolla los recursos basados en la evidencia para su uso en la práctica clínica. Odontología Basada en la Evidencia (OBE)
  19. 19. Pasos de la OBE 5 pasos para practicar OBE 1. Pregunta 2. Búsqueda 3. Valoración 4. Acción 5. Evaluación
  20. 20. Pasos de la OBE Preguntas con enfoque clínico:  Las preguntas se dividen en 4 partes para permitir una mayor claridad. Estas partes son PICO o PECO:  Problema (P)  Intervención / Exposición (I/E)  Comparación (C) y  Outcome “Resultado” (O)  Las preguntas pueden también ser encuadradas en sólo tres partes y se expresa como PIO (donde no hay comparación). Sackett, D. L. et al Centre for Evidence Based Medicine. Focusing clinical questions. CEBM web site. Accessed 16/08/2006. PREGUNTA
  21. 21. Pasos de la OBE Problema Intervención Comparación Outcome En pacientes con caries de infancia temprana el uso de fluoruro de diamino plata comparado contra barniz fluorado disminuye incidencia de caries dental? Problema Intervención Comparación Outcome En pacientes con cambio de coloración dentaria el blanqueamiento ambulatorio con gel comparado contra el blanqueamiento laser obtiene menos sensibilidad dentaria? Ejemplo: Ejemplo: Sackett, D. L. et al Centre for Evidence Based Medicine. Focusing clinical questions. CEBM web site. Accessed 16/08/2006. PREGUNTA
  22. 22. Pasos de la OBE BÚSQUEDA Cómo encontrar la evidencia:  Evidencia Científica:  Cochrane Collaboration  Evidence-Based Dentistry Journal  Virtual Health Library  National Library for Health  Centre for Reviews and Dissemination  Scottish Intercollegiate Guideline Network  Clinical Evidence (British Medical Journal)  MEDLINE (National Center for Biotechnology Information)
  23. 23. Pasos de la OBE BÚSQUEDA Cómo encontrar la evidencia:  Bases de Datos:
  24. 24. Pasos de la OBE Levels of evidence and grades of recommendation. Centre for Evidence-Based Medicine, Oxford. VALORACIÓN Valorizando la evidencia:  Existen dos criterios: El nivel de evidencia y su utilidad. 1. Nivel de evidencia: Es la capacidad de la evidencia de predecir con confiabilidad la relación causa- efecto. Niveles de evidencia (el nivel I supera al nivel II; el nivel II supera al nivel III). 2. Utilidad clínica: La utilidad clínica se basa en: validez (libre de sesgos), importancia clínica (diferencias entre el grupo experimental y el grupo control) y relevancia clínica (aplicabilidad a los pacientes en tratamiento).
  25. 25. Pasos de la OBE Levels of evidence and grades of recommendation. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) VALORACIÓN Nivel Tipo de Estudio Recomendación Grado de Recomendación I A Metaanálisis de ensayos clínicos controlados y aleatorizados. Muy recomendable Grado A B Un ensayo clínico aleatorizado (ECA) y controlados. II A Estudios prospectivos controlados bien diseñados y sin aleatorizar. Favorable Grado BB Estudios casiexperimentales bien diseñados como estudios de cohortes. III Estudios descriptivos no experimentales bien diseñados como estudios comparativos de correlación casos–controles. Favorable, no contribuyente IV Serie de casos, documentos u opinión de expertos, experiencias clínicas de autoridades de prestigio. Sin evidencia sustentable Grado C
  26. 26. Pasos de la OBE Evidence-Based Medicine Working Group VALORACIÓN Evaluar o analizar críticamente un artículo Comprobar y verificar la VIA del artículo Verifique la Validez Verifique la Importancia Verifique la Aplicabilidad
  27. 27. Pasos de la OBE Actuar en la evidencia: Tres (3) preguntas claves para realizar antes de comenzar a actuar:  ¿Qué estamos tratando de lograr?  ¿Qué cambios podemos realizar?  ¿Cómo podemos estar seguros de que se trata de una mejor opción? Institute for Health Improvement. How to improve. ACCIÓN
  28. 28. Pasos de la OBE Institute for Health Improvement. How to improve. ACCIÓN Actuar en la evidencia:  Es un proceso de cuatro pasos:  Planear  Hacer  Estudiar  Actuar  El objetivo es implementar la mejor evidencia clínica, y utilizando el juicio clínico, determinar si mejora la atención de nuestros pacientes.
  29. 29. Pasos de la OBE EVALUACIÓN Institute for Health Improvement. How to improve. Evaluando su desempeño:  Los objetivos son: 1. Implementar la mejor evidencia clínica. 2. Utilizar el juicio y habilidad clínica para determinar si este cambio produce una mejoría en la práctica clínica.  Existen dos tipos de medida:  De proceso (Durante la atención, procedimiento o evolución clínica)  De resultados (Al finalizar la atención, procedimiento o evolución clínica)
  30. 30. Niveles de Evidencia
  31. 31. INVESTIGACIÓN EN SALUD
  32. 32. ¿Qué es la SPBE? SPBE Experiencia Individual Profesional Evidencia Externa Factores/ Preferencias de la Población “Es el desarrollo, ejecución, y evaluación de programas y políticas eficaces en salud pública mediante la aplicación de principios de razonamiento científico, incluyendo usos sistemáticos de datos y sistemas de información” Brownson RC. Evidence Based Public Health, Oxford University Press; 2003.
  33. 33. ¿Qué es la SPBE?  ¿Se debe tomar una acción pública para solucionar un determinado problema de salud (basada primariamente en evidencia tipo I)?  ¿Qué acción debería ser tomada (basada primariamente en evidencia tipo II)?  ¿Cómo puede un programa o política en particular ser más efectivamente implementado y evaluado?
  34. 34. ¿Qué es la SPBE?  La valoración de la evidencia en las intervenciones de salud públicas no sólo debe abarcar la credibilidad de evidencia, sino la integridad y la aplicabilidad de las mismas intervenciones. Se recomienda realizar a la par la evaluación de la efectividad de las intervenciones en salud pública y el desarrollo o la ejecución de las mismas.
  35. 35.  SPICE:  Enclave (Setting)  Perspectiva  Intervención  Comparación  Evaluación.  ECLIPSE:  Expectativas (sobre la mejora, innovación o información)  Clientes (¿quiénes son los destinatarios del servicio?)  Localización (¿dónde se emplaza el servicio?)  Impacto (¿cuál es el cambio en el servicio que se busca?¿cómo se mide?)  Profesionales implicados  Servicio. SALUD PÚBLICA BASADA EN LA EVIDENCIA
  36. 36.  La evaluación de intervenciones en Salud Pública constituye un pilar imprescindible en el DESARROLLO DE POLÍTICAS DE SALUD, aunque no está exenta de controversias.  Su desarrollo requiere la utilización de resultados de investigación, aunque hay grandes escollos derivados de un tradicional enfoque evaluativo basado en el ensayo clínico como patrón de oro, consolidado con el auge de la Medicina Basada en la Evidencia. SALUD PÚBLICA BASADA EN LA EVIDENCIA Morales J, Gonzalo E, Martín F, Morilla J. Salud pública basada en la evidencia. Recursos sobre la efectividad de intervenciones en la comunidad. Rev Esp Salud Pública 2008, Vol. 82, N.° 19
  37. 37.  En Salud Pública NO siempre se pueden llevar a cabo diseños clásicos aleatorizados y controlados de forma estricta (a veces por criterios éticos, otras por razones operativas y otras por imposibilidad conceptual) y las intervenciones en la mayoría de ocasiones son de tipo multicomponente, lo que hace que la interpretación de resultados sea compleja. SALUD PÚBLICA BASADA EN LA EVIDENCIA Morales J, Gonzalo E, Martín F, Morilla J. Salud pública basada en la evidencia. Recursos sobre la efectividad de intervenciones en la comunidad. Rev Esp Salud Pública 2008, Vol. 82, N.° 19
  38. 38.  El enfoque habitual de evaluación de resultados de investigación infravalora sistemáticamente los ESTUDIOS OBSERVACIONALES que, en muchos casos, son los indicados en Salud Pública.  Se ha dado un gran avance con estrategias como la TREND (Transparent Reporting of Evaluations with Non randomized Designs) junto con otros instrumentos de evaluación crítica, como el MOOSE (Meta-analysis Of Observational Studies in Epidemiology) o el STROBE (STrenghtening the Reporting of OBservational studies in Epidemiology). SALUD PÚBLICA BASADA EN LA EVIDENCIA Morales J, Gonzalo E, Martín F, Morilla J. Salud pública basada en la evidencia. Recursos sobre la efectividad de intervenciones en la comunidad. Rev Esp Salud Pública 2008, Vol. 82, N.° 19
  39. 39. Investigación en Salud Pública Betancourt JA. Modelo transdisciplinario para la investigación en salud pública. Rev Panam Salud Publica. 2013;34(5):359–63.
  40. 40. SALUD PÚBLICA BASADA EN LA EVIDENCIA  La Salud Pública Basada en la Evidencia (SPBE) es la EJECUCIÓN y la EVALUACIÓN de la EFECTIVIDAD de INTERVENCIONES, PLANES, PROGRAMAS, PROYECTOS y POLÍTICAS en salud pública a través de la aplicación de los principios de razonamiento científicos, incluyendo el uso sistemático de datos y sistemas de información. Hernández L. ¿Qué es la Salud Pública basada en la Evidencia? Rev. salud pública. 5 (1): 40-45, 2003
  41. 41. SALUD PÚBLICA BASADA EN LA EVIDENCIA  La EVIDENCIA EN SALUD PÚBLICA implica la utilización de metodologías SIMILARES a las aplicadas en la evidencia en MEDICINA CLÍNICA pero que difieren en sus contenidos.  En SPBE se describen dos tipos de evidencia:  EVIDENCIA TIPO I - Existe una fuerte relación entre el riesgo prevenible y la enfermedad.  EVIDENCIA TIPO II - Existe una efectividad relativa de las intervenciones en salud pública. Hernández L. ¿Qué es la Salud Pública basada en la Evidencia? Rev. salud pública. 5 (1): 40-45, 2003
  42. 42. SALUD PÚBLICA BASADA EN LA EVIDENCIA  En SPBE se utilizan diseños de investigación más propios de las CIENCIAS SOCIALES como son los estudios observacionales y cuasi– experimentales. Asimismo las decisiones son más de EQUIPOS INTERDISCIPLINARIOS. Hernández L. ¿Qué es la Salud Pública basada en la Evidencia? Rev. salud pública. 5 (1): 40-45, 2003
  43. 43. SALUD PÚBLICA BASADA EN LA EVIDENCIA  La SPBE es un conjunto de hechos e informaciones que indican si una creencia o proposición es cierta o valida. Incluye el desarrollo, la implementación y la evaluación de la efectividad del programa y políticas en salud pública a través de la aplicación de los principios de razonamiento científicos, incluyendo el uso sistemático de datos y sistemas de información, así mismo el uso de la teoría de la ciencia del conocimiento y modelos de planificación de programas. Brownson RC. Evidence Based Public Health, Oxford University Press; 2003.
  44. 44. SALUD PÚBLICA BASADA EN LA EVIDENCIA Morales J, Gonzalo E, Martín F, Morilla J. Salud pública basada en la evidencia. Recursos sobre la efectividad de intervenciones en la comunidad. Rev Esp Salud Pública 2008, Vol. 82, N.° 19
  45. 45. SALUD PÚBLICA BASADA EN LA EVIDENCIA Morales J, Gonzalo E, Martín F, Morilla J. Salud pública basada en la evidencia. Recursos sobre la efectividad de intervenciones en la comunidad. Rev Esp Salud Pública 2008, Vol. 82, N.° 19
  46. 46. Morales J, Gonzalo E, Martín F, Morilla J. Salud pública basada en la evidencia. Recursos sobre la efectividad de intervenciones en la comunidad. Rev Esp Salud Pública 2008, Vol. 82, N.° 19
  47. 47. MBE SPBE Características de la evidencia Estudios experimentales Volumen de la evidencia Usualmente grande Tiempo de resultados Breve Toma de decisiones Clínico individual Población de Práctica Paciente individual Campo de estudio Medicina clínica Análisis crítico de la evidencia Criterio del paciente Evaluación Directa Características de evidencia Estudios de observación y cuasi-experimentales Volumen de la evidencia Usualmente más pequeños Tiempo de resultados Usualmente largo Toma de decisiones Grupo Población de Práctica Grupo comunitario Campo de estudio Diverso Análisis crítico de la evidencia Criterio de la población Evaluación Complejo con múltiples métodos y consideraciones MBE versus SPBE Brownson RC. Evidence Based Public Health, Oxford University Press; 2003.
  48. 48. MBE versus SPBE
  49. 49. Pasos a Seguir de la SPBE 1. Desarrollar una afirmación inicial del tema en cuestión como pregunta contestable. 2. Cuantificar e investigar el tema. 3. Elaborar opciones de la política del programa. 4. Crear un plan de implementación. 5. Evaluar el programa o la política. Adapted from O'Neall, M. A., & Brownson, R. C. (2005). Teaching evidence-based public health to public health practitioners. Annals of Epidemiology, 15(7), 540-544.
  50. 50. Morales J, Gonzalo E, Martín F, Morilla J. Salud pública basada en la evidencia. Recursos sobre la efectividad de intervenciones en la comunidad. Rev Esp Salud Pública 2008, Vol. 82, N.° 19
  51. 51. Método Científico ETAPAS:
  52. 52. Método Científico ETAPAS:
  53. 53. Método Científico ETAPAS:
  54. 54. Proyecto de Investigación
  55. 55. Proyecto de Investigación
  56. 56. MATERIAL Y MÉTODOS  Nivel, Diseño y Tipo de Estudio  Población - Universo  Muestra - Grupos de Estudio  Cálculo Muestral - Muestreo  Variables (Operacionalización) – Escalas de Medición  Instrumento(s) – Técnica(s) – Procedimiento(s)  Plan de Procesamiento y Análisis de los Datos Población Muestra Proyecto de Investigación
  57. 57. NIVEL: MATERIAL Y MÉTODOS Aplicativo Predictivo Explicativo Relacional Descriptivo Exploratorio Proyecto de Investigación
  58. 58. DISEÑO: MATERIAL Y MÉTODOS Epidemiológicos Experimentales Comunitarios o ecológicos Validación de instrumentos Ciencias de la Salud Ciencias del Comportamiento Ciencias Naturales Ciencias Sociales Proyecto de Investigación
  59. 59. Epidemiológicos DESCRIPTIVO: Pueden ser TRANSVERSAL (Ej. Estudio de prevalencia) y LONGITUDINAL (Ej. Estudio de incidencia). ANALÍTICO: Aquí se encuentran los estudios de FACTORES DE RIESGO, los que terminan planteando la RELACIÓN DE CAUSALIDAD. Ej. Casos y controles; Cohortes. DE INTERVENCIÓN: No son experimentos verdaderos, porque se ven limitados por las normas éticas. Ej. Ensayos clínicos y ensayos de población. 1 Estudian la morbi-mortalidad y eventos la salud en poblaciones humanas. Proyecto de Investigación
  60. 60. Experimentales PRE-EXPERIMENTO: La intervención no es a propósito de la investigación; sino que obedece a las necesidades terapéuticas del sujeto. CUASI-EXPERIMENTO: Cuando NO hay grupo control, no es posible realizar la asignación aleatoria, se realiza dos mediciones en el mismo grupo. EXPERIMENTO VERDADERO: Cumple con la asignación aleatoria (grupo control) e intervención a propósito de la investigación. 2 Requiere dos condiciones: intervención y asignación aleatoria (grupo control). Proyecto de Investigación
  61. 61. Comunitarios o Ecológicos EXPLORATORIOS: El único propósito es buscar patrones espaciales o temporales que podrían sugerir temas de investigación. COMPARACIONES MÚLTIPLES: Verifican hipótesis sobre la diferencia de parámetros correspondientes a situaciones diferentes en una población. SERIES TEMPORALES: Analiza las variaciones temporales de los niveles de exposición a través del tiempo. Ej. La semana epidemiológica. 3 La unidad de estudio es la población y la fuente de datos de tipo secundario. Proyecto de Investigación
  62. 62. Validación de instrumentos CREACIÓN: Cuando no existe la forma de evaluar un constructo (variable subjetiva) se tiene que definir el concepto antes de pensar en medirlo. VALIDACIÓN: Referida a las propiedades métricas del instrumento, su principal objetivo es poder detectar y descartar el concepto estudiado. OPTIMIZACIÓN: La finalidad de usar un instrumento es que sea una herramienta a la hora de tomar decisiones las cuales siempre son dicotómicas. 4 Se orientan a la identificación, definición y medición de un constructo. Proyecto de Investigación
  63. 63. Según la intervención del investigador (manejo de variables) Según la planificación de la toma de datos (época de obtención de datos) Según el número de ocasiones en que mide la variable de estudio (evolución del fenómeno en estudio) Según el número de poblaciones/muestras a estudiar (comparación de poblaciones/muestras) - Observacional - Experimental - Retrospectivo - Prospectivo - Transversal - Longitudinal - Descriptivo - Comparativo EL PROTOCOLO DE INVESTIGACIÓN: LINEAMIENTOS PARA SU ELABORACIÓN Y ANÁLISIS MENDEZ Ramirez, Ignacio - Namihira Guerrero, Delia Moreno Altamirano, Laura - Sosa De Martinez, Cristina Proyecto de Investigación
  64. 64. Según la intervención del investigador (control de la asignación de los factores de riesgo) Según la aparición del fenómeno estudiado (inicio del estudio en relación a la cronología de los hechos) Según el número de ocasiones en que mide la variable de estudio (secuencia temporal) Según el análisis de variables de interés (finalidad del estudio) - Observacional - Experimental - Retrospectivo - Prospectivo - Transversal - Longitudinal - Descriptivo - Analítico MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN CLÍNICA Y EPIDEMIOLÓGICA ARGIMON Pallás, Josep Maria JIMÉNEZ Villa, Josep Proyecto de Investigación
  65. 65. INFORME DEL PROYECTO  Resumen  Introducción  Métodos  Resultados  Discusión  Conclusiones  Anexos Formato IMRyD Proyecto de Investigación
  66. 66. JERARQUÍA DE LA EVIDENCIA
  67. 67. ESTUDIOS INTEGRATIVOS:  Son estudios que documentan, resumen o sintetizan un conjunto de las publicaciones relacionadas con un tema concreto. Los tipos de revisiones son:  Revisión narrativa o clásica  Revisión sistemática  Revisión sistemática con meta-análisis METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN PITA FERNANDEZ, Salvador http://www.fisterra.com/formacion/metodologia-investigacion/ INVESTIGACIÓN INTEGRATIVA
  68. 68. ARTÍCULO DE REVISIÓN 1. TÍTULO. 2. RESUMEN. 3. PALABRAS CLAVES. 4. INTRODUCCIÓN. 5. CONTENIDO. 6. DISCUSIÓN. 7. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. INVESTIGACIÓN INTEGRATIVA
  69. 69. 1. Título 2. Resumen estructurado 3. Introducción 4. Métodos 5. Resultados 6. Discusión 7. Bibliografía FORMATO PARA PUBLICACIÓN CONVENCIONAL INVESTIGACIÓN INTEGRATIVA
  70. 70. 1. Carátula 2. Título 3. Revisores 4. Fuentes de apoyo 5. Texto de la revisión 6. Sinopsis 7. Resumen 8. Antecedentes 9. Objetivos 10. Criterios de selección FORMATO COCHRANE 11. Estrategia de búsqueda 12. Métodos de revisión 13. Descripción de estudios 14. Calidad metodológica 15. Resultados 16. Discusión 17. Conclusiones de los revisores 18. Agradecimientos 19. Conflicto de intereses 20. Referencias INVESTIGACIÓN INTEGRATIVA
  71. 71. INVESTIGACIÓN INTEGRATIVA
  72. 72. INVESTIGACIÓN INTEGRATIVA
  73. 73. http://oralhealth.cochrane.org/
  74. 74. http://oralhealth.cochrane.org/
  75. 75. http://www.cochrane.org/
  76. 76. http://www.cochrane.org/es/evidence
  77. 77. http://es.cochrane.org/es
  78. 78. http://handbook.cochrane.org/index.htm
  79. 79. http://ebd.ada.org/ CENTRO DE ODONTOLOGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA ASOCIACIÓN DENTAL AMERICANA (ADA) El Centro, fundado en el 2007, desarrolla recursos para ayudar a los odontólogos a integrar la evidencia científica clínicamente relevante con los procesos de atención. Facilita el acceso a la mejor información científica disponible relacionada con el cuidado de la salud oral y desarrolla los recursos basados en la evidencia para su uso en la práctica clínica.
  80. 80. http://ebd.ada.org/
  81. 81. http://ebd.ada.org/
  82. 82. http://www.cebd.org/ CENTRO DE ODONTOLOGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA (CEBD) Después de la creación del Centro de Medicina Basada en la evidencia, así como el Programa de Valoración Crítica (CASP) y el Proyecto la Investigación en la Práctica (GRIPP) iniciativas en Anglia y Oxford. El CEBD se formó a principios de 1995, a raíz de un taller sobre la OBE llevado a cabo en Templeton College de Oxford, en diciembre de 1994.
  83. 83. http://www.cebd.org/
  84. 84. Revisiones Sistemáticas y Metaanálisis  SÍNTESIS de las evidencias existentes para responder a una PREGUNTA DELIMITADA que utiliza MÉTODOS ESPECÍFICOS Y SISTEMÁTICOS para IDENTIFICAR, SELECCIONAR Y EVALUAR CRÍTICAMENTE LA INVESTIGACIÓN ORIGINAL, así como para extraer y analizar datos de estudios que se incluyen en la revisión. REVISIÓN SISTEMÁTICA
  85. 85. Revisiones Sistemáticas y Metaanálisis REVISIÓN SISTEMÁTICA Menciona RS Resumen estructurado Indica criterios de búsqueda Incluye análisis conjunto de resultados
  86. 86. Revisiones Sistemáticas y Metaanálisis  Es un conjunto de HERRAMIENTAS ESTADÍSTICAS, que son útiles para SINTETIZAR LOS DATOS de una colección de estudios. Surge ante la explosión de información en la investigación clínica, y es una manera de RESUMIR Y REPLANTEAR LOS RESULTADOS de diferentes estudios sobre problemas relacionados. METAANÁLISIS
  87. 87. Revisiones Sistemáticas y Metaanálisis METAANÁLISIS Los resultados de un metaanálisis se organizan a través de un gráfico llamado forest plot (diagrama de bosque).
  88. 88.  Algunas HERRAMIENTAS de la Gestión Clínica como respuesta a los problemas derivados de la variabilidad de la práctica son:  Medicina Basada en la Evidencia (MBE)  Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETS)  Guías de Práctica Clínica (GPC) Variaciones de la Práctica Clínica
  89. 89.  Medicina basada en la evidencia (MBE):  Integra los resultados de la investigación de calidad, con la experiencia clínica y los valores del paciente (Sackett et al., 2000). Gestión Clínica
  90. 90.  Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETS):  Campo multidisciplinario que estudia las implicaciones médicas, sociales, éticas y económicas del desarrollo, difusión y uso de tecnologías sanitarias. Su objetivo es el de orientar la toma de decisiones. Gestión Clínica
  91. 91.  Guías de Práctica Clínica (GPC):  Conjunto de recomendaciones elaboradas en forma sistemática, diseñadas para ayudar los profesionales y los pacientes en la toma de decisiones sobre la atención sanitaria adecuada (Institute of Medicine, 1992). Gestión Clínica
  92. 92. Variaciones de la Práctica Clínica
  93. 93. Estandarización de Procesos  La normalización persigue fundamentalmente tres objetivos:  SIMPLIFICACIÓN: se trata de reducir los modelos para quedarse únicamente con los más necesarios.  UNIFICACIÓN: para permitir el intercambio a nivel internacional.  ESPECIFICACIÓN: se persigue evitar errores de identificación creando un lenguaje claro y preciso.
  94. 94. Estandarización de Procesos  Algunas HERRAMIENTAS que facilitan la TOMA DE DECISIONES del acto médico/odontológico son:  PROTOCOLOS DE ATENCIÓN CLÍNICA (PAC)  GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA (GPC)  VÍAS CLÍNICAS  ALGORITMOS DE DECISIONES
  95. 95. Estandarización de Procesos ALGORÍTMOVÍA CLÍNICA PROTOCOLO DE ATENCIÓN GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
  96. 96. Protocolos de Atención  Documentos que señalan los pasos a seguir ante un problema asistencial, de forma bastante normativa, con gran nivel de detalle y sin presentar alternativas.  Cuando se tratan de protocolos asociados a la práctica clínico-asistencial se conocen como Protocolos de Atención Clínica (PAC).
  97. 97. Protocolos de Atención  Son normas estructuradas sobre el manejo de una determinada situación de salud, éstas incluyen desde las medidas de promoción, prevención, diagnóstico precoz, tratamiento oportuno, seguimiento y control, hasta el manejo de las complicaciones y las terapias de rehabilitación.  Posee un listado de técnicas y recursos de un proceso de atención, el cual pretende garantizar efectividad con el menor riesgo y con el menor costo. Actúa como GUÍA OPERATIVA.
  98. 98.  El tema de los PAC en Odontología es cada vez más importante dentro del mundo profesional por un tema de practicidad en el manejo administrativo y para prevenir y manejar problemas medico-legales durante la atención odontológica.  El profesional esta llamado a aplicar medidas que garanticen la calidad del servicio y que busque la estandarización progresiva de las actividades y los procedimientos que realiza en su práctica tanto pública como privada. Protocolos de Atención
  99. 99. Guías de Práctica Clínica  Conjunto de instrucciones, directrices, afirmaciones o recomendaciones, desarrolladas de forma sistemática cuyo propósito es ayudar a profesionales de la salud y a pacientes a tomar decisiones, sobre la modalidad de asistencia sanitaria apropiada para unas circunstancias clínicas específicas.
  100. 100. Guías de Práctica Clínica  Durante los últimos años han proliferado de forma tan importante y su calidad es tan irregular que distintos autores han llamado la atención sobre este hecho e incluso han diseñado INSTRUMENTOS PARA EVALUAR GPC. El instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines Reseach and Evaluation) ha sido desarrollado por el Agree Trust para la valoración de la calidad ("confianza en que los sesgos potenciales del desarrollo de guías han sido resueltos de forma adecuada y en que las recomendaciones son válidas tanto interna como externamente y son aplicables a la práctica") de GPCs. Lo hace a través de 23 items. La versión original (Agree) es de 2001 y la segunda versión (Agree II) es de 2009. Por su uso extendido de la primera versión, facilitamos la documentación de ambas versiones.
  101. 101. Guías de Práctica Clínica
  102. 102. Guías de Práctica Clínica  Recomendaciones para su elaboración:  Identificación de las decisiones importantes y sus consecuencias.  Recogida de las pruebas científicas que avalan las decisiones.  Fecha de elaboración y revisión.  Grado de evidencia científica en que se basan las recomendaciones.
  103. 103. Guías de Práctica Clínica
  104. 104. Guías de Práctica Clínica
  105. 105. Guías VS. Protocolos
  106. 106.  Ofrecen las distintas directrices que deben seguirse para operativizar las actuaciones ante situaciones clínicas determinadas en pacientes que presentan PATOLOGÍAS CON UN CURSO CLÍNICO PREDECIBLE. Vías Clínicas (clinical pathways)
  107. 107.  En la vía quedan establecidas las SECUENCIAS EN EL TIEMPO DE CADA UNA DE LAS ACTUACIONES que deberán realizarse por todos los profesionales que van a intervenir en el cuidado de estos pacientes. Vías Clínicas (clinical pathways)
  108. 108.  El concepto apareció por primera vez en 1985 de la mano de Karen Zander y Kathleen Bower en el New England Medical Center de Boston (Massachusetts, EEUU).  Surge de la adaptación de los documentos utilizados en la gestión de la calidad industrial, los “PNTs” (Procedimientos Normalizados de Trabajo), cuyos objetivos son:  Mejorar la eficiencia en el uso de recursos  Finalizar el trabajo en un tiempo establecido Vías Clínicas (clinical pathways)
  109. 109.  Los siguientes criterios pueden indicar que sea útil asignar recursos para establecer y aplicar una vía clínica para tratar una enfermedad en particular:  Que se trate de una patología frecuente dentro del servicio u hospital.  Patología bien definida y que permita una atención homogénea.  Existencia de recomendaciones de buenas prácticas profesionales o de opiniones de expertos.  Variabilidad no explicada de la atención.  Posibilidad de obtención de consenso profesional en el hospital.  Implantación pluridisciplinar.  Patología que presente un riesgo importante para el paciente.  Motivación por parte de los profesionales de trabajar en la patología.  Patología que presente un coste elevado para el hospital. Vías Clínicas (clinical pathways)
  110. 110. Vías Clínicas (clinical pathways)
  111. 111. Vías Clínicas (clinical pathways)
  112. 112.  Son la representación gráfica de la resolución de un problema definido y concreto.  Se basan en la división de posibilidades donde cada selección conduce a otra que también comprende otras alternativas y así sucesivamente, el resultado será una decisión clínica. Algoritmos de Decisiones
  113. 113.  Expresan en forma CATEGÓRICA la actuación diagnóstica y/o terapéutica que debe seguirse ante el reconocimiento de las sucesivas situaciones clínicas que se van produciendo.  Su aplicación hace objetiva, concreta y pragmática a la practica medica al brindar un marco de referencia metodológica permitiendo llegar a la verdad médica con menores posibilidades de error. Algoritmos de Decisiones
  114. 114.  Su carácter CATEGÓRICO puede suponer una limitación al no poderse adaptar a todas las realidades, no debe aplicarse por igual a todos los pacientes sino adecuarlos a la particularidad de cada uno de ellos. Algoritmos de Decisiones
  115. 115. Algoritmos de Decisiones
  116. 116. FLUXOGRAMAS = ALGORITMOS = DIAGRAMAS DE FLUJO = ÁRBOL DE DECISIONES Algoritmos de Decisiones
  117. 117. DEMOGRAFÍA
  118. 118. POBLACIÓN MUNDIAL Mapa de países por población. La población mundial ha pasado de los casi 1000 millones en el año 1800 a más de 6000 millones en el año 2000, y el 30 de octubre de 2011 se alcanzaron los 7000 millones.
  119. 119. TRANSICIÓN DEMOGRÁFICA: la población mundial ha crecido lentamente a lo largo de la historia, pero este crecimiento se ha acelerado en los últimos 200 años. POBLACIÓN MUNDIAL
  120. 120. Etimología Graphe= descripción, representación ¿Qué es Demografía? Demos= pueblo, población Grafos= trazo, descripción
  121. 121. ¿Qué es Demografía? Es la disciplina científica que estudia las poblaciones humanas y que trata de su dimensión, estructura, evolución y características generales, considerados desde un punto de vista cuantitativo. Persona Lugar Tiempo
  122. 122.  En demografía, la POBLACIÓN es el grupo de personas que vive en un espacio geográfico específica y esta constituido de forma estable, identificado por características (territoriales, políticas, jurídicas, étnicas o religiosas) y ligado por vínculos de reproducción.  La DEMOGRAFÍA estudia aquellos procesos que determinan la formación, conservación y desaparición de las poblaciones. Tales procesos, en su forma más agregada, son los de fecundidad, mortalidad y movilidad. ¿Qué es Demografía?
  123. 123. Demografía estática Demografía dinámica ¿Qué es Demografía? Es la disciplina científica que estudia estadísticamente la estructura y la dinámica de las poblaciones humanas y las leyes que rigen estos fenómenos.
  124. 124. Historia de la Demografía  Ibn Jaldún o Ibn Khaldoun (conocido en España como Abenjaldún) musulmán del norte de África (1332-1406). PADRE DE LA DEMOGRAFÍA. Fue el primero en considerar los datos estadísticos en sus estudios.  El ingles Thomas Robert Malthus (1798). Padre de la Demografía Moderna. Publicó “Ensayo sobre el principio de la población” donde advertía que la tendencia constante del crecimiento de la población era superior al de la producción de alimentos, e informó de los distintos factores que influían sobre este crecimiento: guerra, hambre, enfermedad y anticoncepción.
  125. 125. Historia de la Demografía  Se considera al inglés JOHN GRAUNT (1620-1674), el primer demógrafo, además de fundador de la bioestadística y el precursor de la epidemiología con la publicación, en 1662, de su obra Natural and Political Observations Made upon the Bills of Mortality.  El alemán Johann Peter Süssmilch (1707-1767), estadístico y demógrafo, elaboró TABLAS DE VIDA, utilizadas en ciencias actuariales (métodos estadísticos y matemáticos a la evaluación de riesgos en las industrias aseguradora y financiera) y seguros de salud.
  126. 126. Tipos de Demografía  DEMOGRAFÍA ESTÁTICA: Estudia las poblaciones humanas en un momento de tiempo determinado desde un punto de vista de dimensión (número de personas que residen normalmente en un territorio geográficamente delimitado), territorio (nación, región, provincia, ciudad, municipio), estructura y características estructurales (edad, sexo, estado civil, lugar de nacimiento, nacionalidad, lengua, nivel de instrucción y económico).  DEMOGRAFÍA DINÁMICA: Estudia las poblaciones humanas desde el punto de vista de la evolución en el transcurso del tiempo y los mecanismos por los que se modifica la dimensión, estructura y distribución geográfica de las poblaciones. Estudia las poblaciones humanas desde el punto de vista de la evolución en el transcurso del tiempo y los mecanismos por los que se modifica la dimensión, estructura y distribución geográfica de las poblaciones (natalidad, nupcialidad, familia, divorcio, envejecimiento, mortalidad, migración, trabajo, etc.).
  127. 127. Es una herramienta operativa, componente fundamental y especialización profesional sumamente importante para la SALUD PÚBLICA ya que contribuye a:  Definir los problemas e inconvenientes de salud importantes de una comunidad.  Elaborar tasas y otros indicadores demográficos con implicancias en la salud.  Realizar estudios socio-demográficos que requieran datos poblacionales (censos).  Realizar estudios de distribución poblacional según características de persona, lugar y tiempo.  Suministrar información para la planificación de programas y proyectos de salud pública.  Suministrar información para la elaboración de planes generales de desarrollo nacionales o regionales.  Elaborar proyecciones y comportamientos sociales de las poblaciones para diversos propósitos. DEMOGRAFÍA FESP 1: Seguimiento, evaluación y análisis de la situación de salud. FESP 2: Vigilancia de la salud pública, investigación, control de riesgos y daños en salud.
  128. 128.  Las ESTIMACIONES DEMOGRÁFICAS se derivan principalmente de tres fuentes de información:  Censo nacional o serie de censos.  Encuestas demográficas nacionales.  Sistemas de estadísticas vitales (registro de número de nacimientos y defunciones). Fuentes y Calidad de Datos
  129. 129. Population Reference Bureau
  130. 130. Medios de la Demografía  RECUENTO: El número absoluto de una población o cualquier evento demográfico que ocurre en una zona específica en un determinado período de tiempo (2.607.000 nacidos vivos en México en 1980).  TASA: La frecuencia de los eventos demográficos producidos en una población en un determinado período de tiempo (tasa de natalidad: 24,48 habitantes nacidos vivos por 1000 habitantes en Chile en el año 2002).
  131. 131.  RAZÓN: La relación entre un subgrupo de población y otro subgrupo de la misma población; es decir, un subgrupo dividido por otro (razón o índice de masculinidad: 96 hombres por 100 mujeres en Perú en 2002).  PROPORCIÓN: La relación entre un subgrupo de población y toda la población; es decir un subgrupo de población por toda la población (proporción urbana: 72% de la población total de Perú vivía en zonas urbanas en el año 2000). Medios de la Demografía
  132. 132.  CONSTANTE: Un número arbitrario que no cambia (100, 1000 ó 100000), por el que pueden multiplicarse las tasas, razones, índices o proporciones para expresar estas medidas en forma mas comprensible.  MEDIDAS DE COHORTE: Datos estadísticos que miden los eventos producidos a una cohorte: un grupo de personas que comparten una experiencia demográfica común y que se someten a observación a través del tiempo (cohorte de natalidad: personas nacidas en el mismo año o período). Medios de la Demografía
  133. 133.  MEDIDAS DURANTE UN PERÍODO: Datos estadísticos que miden eventos producidos a la totalidad o parte de una población durante un determinado periodo de tiempo, dando, en realidad, una idea general e instantánea de una población (la tasa de mortalidad para toda la población peruana en 2004). Medios de la Demografía
  134. 134. Expresión de los datos demográficos  Pirámide de población.  Tasa de natalidad.  Tasa de fertilidad.  Tasa de mortalidad.  Tasa de supervivencia.  Esperanza de vida.  Tasa de migración.
  135. 135. PIRÁMIDE DE POBLACIÓN  Es la representación gráfica de la distribución por edad y sexo de la población. Este tipo de gráfico toma su nombre de la forma que adopta en las sociedades que tienen una población con una amplia base debido al gran número de nacimientos y que se estrecha paulatinamente por la mortalidad creciente y acumulativa a medida que aumenta la edad de la población.
  136. 136.  Gráficamente se trata de un doble histograma de frecuencias. Las barras se disponen en forma horizontal, es decir, sobre la línea de las abscisas, y convencionalmente se indican los grupos de la población masculina a la izquierda y los que representan la población femenina a la derecha. PIRÁMIDE DE POBLACIÓN
  137. 137.  A su vez, en el eje de las ordenadas se disponen e identifican los grupos de edad, por lo general, de cinco en cinco años (0 a 4, 5 a 9, 10 a 14, etc.), colocando las barras de menor edad en la parte inferior del gráfico y aumentando progresivamente hacia la cúspide las edades de cada intervalo. PIRÁMIDE DE POBLACIÓN
  138. 138. PIRÁMIDE DE POBLACIÓN
  139. 139. PIRÁMIDE DE POBLACIÓN
  140. 140. Pirámide de Población: Perú (2025 - 2050)
  141. 141. Proceso de Envejecimiento  Entre 2015 y 2050, el porcentaje de los habitantes del planeta mayores de 60 años casi se duplicará, pasando del 12% al 22%.  Para 2020, el número de personas de 60 años o más será superior al de niños menores de cinco años.  En 2050, el 80% de las personas mayores vivirá en países de ingresos bajos y medianos.  Todos los países se enfrentan a retos importantes para garantizar que sus sistemas sanitarios y sociales estén preparados para afrontar ese cambio demográfico.
  142. 142. Proceso de Envejecimiento  Entre las afecciones comunes de la vejez cabe citar la pérdida de audición, cataratas y errores de refracción, dolores de espalda y cuello y osteoartritis, neumopatías obstructivas crónicas, diabetes, depresión y demencia. Es más, a medida que se envejece aumenta la probabilidad de experimentar varias afecciones al mismo tiempo.  Diversidad en la vejez.  Inequidades sanitarias.  Estereotipos obsoletos y discriminatorios con los adultos mayores.
  143. 143. Transición Demográfica y Epidemiológica  La TRANSICIÓN DEMOGRÁFICA es una teoría demográfica que explicaría el paso de un régimen demográfico preindustrial, presidido por altas tasas de mortalidad y natalidad a otro industrial con un fuerte incremento de la población y posteriormente postindustrial, con tasas muy bajas de mortalidad y natalidad.  La TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA constituye un proceso de cambio dinámico a largo plazo en la frecuencia, magnitud y distribución de la morbilidad y mortalidad de la población, caracterizando a una población específica y que por lo general se presentan junto con transformaciones demográficas, sociales y económicas.  La TE, que va acompañada por la TD, presenta cuatro aspectos a destacar:  Desplazamiento en la prevalencia de las enfermedades trasmisibles por las no trasmisibles.  Desplazamiento en la morbilidad y mortalidad de los grupos jóvenes a los grupos de edad avanzada.  Desplazamiento de la mortalidad como fuerza predominante por la morbilidad, sus secuelas e invalideces.  Polarización epidemiológica (diferencias en la morbilidad y mortalidad de la población en distintas zonas de un país o en distintos barrios de una misma ciudad).  Mecanismos de la TRANSICIÓN:  La disminución de la fecundidad que determina la estructura por edades de la población.  El cambio de los factores de riesgo que afecta la incidencia de las enfermedades.  El mejoramiento de la organización y la tecnología de la atención a la salud que modifica las tasas de letalidad.
  144. 144. GRACIAS jorge.manrique.ch@upch.pe jorgemanriquechavez.blogspot.pe www.jorgemanriquechavez.com @JorgeManriqueCh pe.linkedin.com/in/jorgemanriquechavez slideshare.net/jorgemanriquechavez facebook.com/jmanriquech vimeo.com/jorgemanriquechavez researchgate.net/profile/Jorge_Manrique_Chavez instagram.com/jorgemanriquechavez

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