Ensayo métodos y técnicas de la investigación social - Jorge Pacheco Marcelo Moraga

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Ensayo de la asignatura "Métodos y técnicas de la investigación social"

Epidemiología: limitaciones y propuestas

Docentes:
Omar Barriga
Guillermo Henríquez

Autores:
Marcelo Moraga (sociólogo)
Jorge Pacheco (médico)

Published in: Travel, Health & Medicine
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Ensayo métodos y técnicas de la investigación social - Jorge Pacheco Marcelo Moraga

  1. 1. Universidad de ConcepciónFacultad de Ciencias SocialesDepartamento de Sociología y AntropologíaMagister en Investigación Social y Desarrollo. La construcción del conocimiento en ciencias de la salud. Epidemiología: limitaciones y propuestas. Autores : Marcelo Moraga Jorge Pacheco Asignatura : Métodos y Técnicas de Investigación Social Docentes : Omar Barriga Guillermo Henríquez Fecha : 07 de julio del 2011
  2. 2. Índice1.- Introducción 32.1- Teoría y epidemiología 52.2.- Breve historia de la epidemiología y teorías emergentes 53.1.- Limitaciones y contribuciones metodológicas en la epidemiológica 103.2.- Crítica metodológica a la epidemiología moderna. 10 El uso de la estadística y la desidia teórica.4.1.- Integración metodológica en epidemiología. 14 De los límites a una propuesta de integración.5.- Cierre. 176.- Bibliografía. 19 2
  3. 3. 1.- Introducción La investigación en ciencias de la salud ha sido el pilar fundamental para el desarrollo deintervenciones sanitarias y políticas que buscan mejorar la salud de los individuos y laspoblaciones. Tradicionalmente la investigación en el campo de la salud se ha desarrollado desdeun paradigma positivista con énfasis en las ciencias biológicas y la epidemiología. Laepidemiología se ha definido como la disciplina que estudia la distribución y los determinantesdel proceso salud-enfermedad en las poblaciones, su metodología1 es esencialmente cuantitativacentrándose en la identificación de casos de enfermedad y factores de riesgos asociados con el finde identificar áreas prioritarias de intervención (Gordis, 2004). Las principales críticas que se han realizado a la disciplina han sido: a) Epistemológicas: Existe una postura esencialista que considera las enfermedades como entidades “dadas” ignorando que son entidades abstractas y contingentes. En palabras de Samaja (2004): Lo que es normal o anormal, no se deriva de un simple registro pasivo de lo que es “normal o anormal” en los hechos mismos, según una perspectiva física, química y/o biológica, sino de una propuesta activa de interpretación y de intervención práctica, derivada de modelos simbólicos del sujeto, congruentes con el orden social actual al que pertenece, y al cual no puede cuestionar, en tanto funciona como “el fundamento originario” desde el cual da sentido a su experiencia. (p.74) b) Teóricas: La teoría es fundamental para poder interpretar los hallazgos empíricos. En la investigación epidemiológica la teoría la mayoría de las veces está implícita y se restringe a aspectos biomédicos y del estilo de vida individual. Este enfoque ha llevado a la1 Para poder comprender mejer el uso que se les dará a diferentes palabras cabe hacer la distinción entre metodología,método y técnica. La primera puede ser leída como la “estrategia metodológica” que se diseña para una determinainvestigación, en tanto está referida justamente al diseño de la investigación como tal (incorporando cuestionesepistemológicas). El método tiene que ver más bien con las cualidades particulares o conjunto de reglas que poseenlos métodos cualitativos y los cuantitativos. Y finalmente, las técnicas se refieren a los instrumentos de recolección yde análisis de los datos (encuestas, etnografías, grupos de discusión). En el ensayo es posible que algunos de losautores citados conceptualice de diferente manera dicha distinción. 3
  4. 4. identificación de factores de riesgo individuales (tabaquismo, ejercicio, etc) descontextualizados de fenómenos sociales más amplios (Krieger, 2011). c) Metodológicas: La tradición estadística en la epidemiología ha producido un “monismo metodológico” que ha llevado a una subordinación de la investigación cualitativa como forma de válida de conocimiento en ciencias de la salud. El objetivo de este ensayo ha sido problematizar sobre las limitaciones teóricas ymetodológicas de la epidemiología convencional y buscar propuestas que incorporen aspectoshistórico-contextuales en la teoría y abordajes cualitativos en lo metodológico. Cabe mencionar que hemos decidido desarrollar el ensayo desde la comunalidaddicotómica que -como médicos y sociólogos- hemos recibido en nuestra formación profesional,es decir, formados para concebir y reproducir una visión excluyente entre lo cuantitativo y locualitativo2. Esta carga -cultivada a nivel de pregrado- se nos presenta hoy en día como unamolestia de la cual queremos dar cuenta en este ensayo. Tomaremos el caso de la epidemiologíadebido a que es una “disciplina” que se encuentra y construye en el cruce de las ciencias naturalesy sociales. Así, es importante señalar que dicho malestar u obstáculo se nos presenta en el momentoen que comenzamos a concebir nuestro objeto de estudio y las estrategias de investigación paraconstruirlo, lo cual se expresa en interrogantes tales como: ¿El objeto de estudio se nos presentadado en nuestras disciplinas?; ¿Las categorías disponibles en nuestras teorías son conceptosestáticos o más bien dinámicos y contextuales?; ¿En epidemiología, sólo es posible conocerdesde una perspectiva cuantitativa?; ¿Existe la posibilidad de pensar una integración entremetodologías cuantitativas y cualitativas?; ¿Dicha integración tiene potencialidades y/o aportes alconocimiento epidemiológico?2.1.- Teoría y epidemiología2 En el caso de la enseñanza de metodologías en sociología es común observar la exclusión entre lo cualitativo y locuantitativo, lo cual se expresa en que cada uno de éstos tiende a una línea propia de consecución de ramos, separadade la otra. En el caso de la enseñanza de metodologías en medicina se observa un dominio absoluto de las técnicasbioestadísticas en el análisis de datos. 4
  5. 5. Las teorías son conjuntos de elementos y relaciones abstractas que nos permiten conocerlos fenómenos, desligándonos de los “casos concretos”. Así, las teorías científicas sonabstracciones que tienen la característica de haber sido construidas a través de observaciones dela realidad. El dominio de la teoría epidemiológica corresponde a la distribución de la salud,enfermedad, discapacidad y muerte en la población y sus determinantes a través del tiempo y delespacio. Su principal objetivo es caracterizar la distribución de las enfermedades según tiempo-lugar-persona (epidemiología descriptiva), identificar grupos vulnerables o resistentes y factoresde riesgo o protectores (epidemiología analítica). No existe una sola teoría epidemiológica, sinoque varias con diferente poder explicativo (Krieger, 2011). En definitiva, las teorías son históricamente contingentes y reflejan el contexto social ehistórico en la que son producidas, donde los modelos teóricos son representaciones gráficassimplificadas de la teoría (Vieytes, 2004).2.2.- Breve historia de la epidemiología y teorías emergentes La epidemiología tiene una tradición predominantemente numérica. Sus inicios comodisciplina científica nacen de la mano de la estadística en los inicios del siglo XVII. El éxito de laaplicación del método científico en las ciencias naturales estimuló a individuos como WilliamPetty a aplicar los principios de Francis Bacon al arte de gobernar los nacientes estados modernos(Piovani, 2005). En el caso de las ciencias de la salud, la investigación estadística se orientó a ladescripción de las enfermedades en la población. Según datos de la época, en Londres en 1662,más de un tercio de la población moría antes de los 6 años y sólo un 10% sobrevivía hasta los 46años, siendo la principal causa de muerte las enfermedades agudas infecciosas (Krieger, 2011). La acumulación de datos estadísticos sobre enfermedades permitió a las elites científicasde la época aventurar explicaciones para estos hallazgos. Estas propuestas estaban marcadas porel clima social y político de la época. Entre las principales corrientes teóricas se encontraban los“contagionistas” quienes creían que las enfermedades se producían por el contagio de venenosinvisibles entre las personas y proponían para su control cordones sanitarios y cuarentenas parasegregar a los enfermos. En el otro extremo se encontraban los “miasmáticos” quienes creían quelas enfermedades eran secundarias a las pésimas condiciones en las que vivían los obreros, 5
  6. 6. atribuyendo como causa la putrefacción y la suciedad, su propuesta para el control deenfermedades era la construcción de sistemas de drenaje, educación sobre estándares de higiene yrelocalización de la población de obreros. Algunos grupos radicales de la época hablaron de“asesinato social” y atribuyeron como causa de las enfermedades las condiciones laborales,económicas y ambientales de la clase obrera, en tanto su principal propuesta para controlar lasenfermedades era la “democracia total e ilimitada”. Otros grupos de investigadores, influidos porel darwinismo social y las epidemias producidas por la colonización, propusieron como principalcausa de enfermedad la constitución racial, lo cual los llevó a apoyar proyectos eugenésicos. En la medida que el conocimiento epidemiológico fue evolucionando muchas de estasteorías fueron perdiendo valor. La aparición de la teoría del germen en el siglo XIX permitió laemergencia de la tríada huésped-agente-ambiente solucionando el debate entre “contagionistas” y“miasmáticos”, en tanto que la epidemiología social confirmó la importancia de las condicionessocioeconómicas en la salud de la población y la epidemiología genética redujo a casi el mínimola etnicidad como causal de enfermedad. A inicios del siglo XX aparecen dos conceptos teóricos que dominan la construcción delconocimiento en la epidemiología hasta el día de hoy, en lo que se conocer como laepidemiología moderna, éstos son: la biomedicina y los estilos de vida. El modelo biomédico corresponde a la perspectiva teórica que busca “entender lasfunciones normales y anormales de genotipos y fenotipos con el objeto proveer bases para eldesarrollo de intervenciones preventivas y terapéuticas en las enfermedades humanas” (NationalResearch Council, 1988). Este conocimiento científico proviene predominantemente delaboratorios e investigaciones farmacéuticas experimentales en animales y humanos, y restringelas relaciones de causalidad a fenómenos estrictamente biológicos, químicos y físicos. Ejemplosde este tipo de investigación corresponden a los efectos de la obesidad sobre el riesgocardiovascular (Figura 1). Los estilos de vida se refieren a conductas individuales que se asocian a un mayor riesgode enfermar, y se presuponen libremente elegidas y modificables por la voluntad. La principalcrítica que se ha realizado a ésta perspectiva es su individualismo ya que reduce fenómenossociales a comportamientos individuales. Ejemplos de este tipo de investigación corresponden alconsumo de tabaco y alcohol. 6
  7. 7. Tanto el enfoque biomédico como el de los estilos de vida han permitido realizarintervenciones exitosas en el campo de la salud individual y poblacional. Por ejemplo, lainvestigación sobre riesgo cardiovascular ha permitido disminuir la mortalidad por infarto almiocardio (Szot, 2004) y la educación sobre lavado de manos ha erradicado el cólera de nuestropaís (Valenzuela, Salinas, Cárcamo, Cerda, y Valdivia, 2010). A pesar del éxito de ambas teoríashan sido criticadas debido a que sobrevaloran los riesgos individuales y no permiten explicarfenómenos sociales., sumado a que en sus investigaciones la teoría se mantiene implícita sinrevelar ni problematizar los supuestos que ella implica. Figura 1.- Modelo biomédico sobre los efectos de la obesidad (Aguilar-Salinas, 2007). Buscando superar las limitaciones de la red multicausal en epidemiología losinvestigadores han planteado incorporar relaciones entre distintos niveles organizacionales amodo de “sistemas anidados” o “cajas chinas” lo cual ha llevado al desarrollo de las teorías eco-epidemiológicas (Ariza, López, Martínez, y Arias, 2004). Una vertiente de éstas es laepidemiología social cuyo foco de investigación es la influencia en el proceso salud-enfermedadde factores como la estratificación social, el género, la etnicidad, la discriminación y las políticassociales (Berkman & Kawachi, 2000). La principal limitación de esta perspectiva es que si bienamplía los modelos teóricos anteriores, las relaciones causales que establece entre factoressocioeconómicos y el proceso de salud-enfermedad resultan lejanas. Clase social, género y etniason realidades cotidianas que influyen directamente en la salud de la población y este modelo nopermite dar cuenta de ello (Figura 2). 7
  8. 8. Figura 2.- Modelo de determinantes sociales de la salud (Solar y Irwin, 2007).En Estados Unidos durante la última década se ha propuesto la teoría ecosocial. Esta teoríapropone que las personas incorporan biológicamente (embodiement) sus experiencias vitalessegún el contexto social y ecológico en el que vivan, lo cual determina distintos patronespoblacionales de salud y enfermedad. La incorporación biológica ocurre a través de vías diversas,concurrentes e interactivas, incluyendo: privación social y económica, tóxicos exógenos, traumasocial, marketing dirigido de productos tóxicos, atención sanitaria inadecuada y degradante,degradación de ecosistemas, etc. Se sostiene que existe una interacción entre la exposición a éstosfactores y distintos niveles de susceptibilidad y resistencia a través del ciclo vital, en tanto queindividuos e instituciones tienen responsabilidad y agencia en el desarrollo de éstos procesos(Figura 3). 8
  9. 9. Figura 3. Incorporación biológica (embodiement) de las desigualdades sociales (Krieger, 2011). En Latinoamérica se ha propuesto la epidemiología sociocultural. Más que una teoríapropiamente tal es “una propuesta interdisciplinaria de carácter emergente, que pretendecontribuir al análisis de los problemas colectivos de salud mediante el concurso de herramientasteóricas y prácticas desarrolladas tanto en las ciencias sociales como la salud” (Colegio deSonora, 2006). Entre los ejes de esta propuesta se incluye una visión multi-perspectivista delproceso salud-enfermedad, entendiendo que no sólo corresponden a fenómenos biológicos-orgánicos (disease/enfermedad), sino que también involucran aspectos subjetivos(illness/padecimiento) y connotaciones sociales y culturales (sickness/afección). De manerasimilar ésta propuesta busca incluir en la investigación de los procesos salud-enfermedad-atención aspectos sociales, económicos, políticos y culturales pero no sólo como variablesepidemiológicas sino como procesos socioculturales y bio-ecológicos. Asimismo plantea superarla “historia natural de la enfermedad” como proceso descontextualizado y a-histórico y buscacomprender los problemas sanitarios como “historias socioculturales del enfermo o del colectivohumano en referencia”, en tanto que el objetivo de éstos será “asumir como objeto de estudio unproceso dinámico que incluye la respuesta individual y social a los signos y síntomas demalestar o enfermedad, y que puede ser conceptualizado dialécticamente” (Hersch y Haro,2007). Tal como plantea Samaja (2004) la salud además de pertenecer al mundo de las cosasplantea cuestiones sobre el “deber ser”, pues al ser ésta una categoría normativa está mediadahistórica, social y culturalmente. Desde esta perspectiva las categorías van a ser dinámicas (y notan predefinidas) por lo cual requerirán ser revisadas y contextualizadas continuamente. 9
  10. 10. Un aspecto interesante de este enfoque es que propone un pluralismo metodológico queincorpore explícitamente la subjetividad de los actores que viven y sufren el problema. Esto llevaa la necesidad de problematizar sobre las limitaciones metodológicas en la epidemiologíatradicional, tema del cual tratará la segunda parte de nuestro ensayo.3.1- Limitaciones y contribuciones metodológicas en la investigación epidemiológica Como ocurre en gran parte de las ciencias, en la epidemiología los investigadores también“olvidan” que sus metodologías tienen directa relación con sus objetivos; con las estrategias deconocimiento mediante las cuales pueden construir el objeto de estudio (Samaja, 1993; Henríquezy Barriga, 2003). Este olvido lleva a que dichos investigadores comiencen a pensar susinvestigaciones desde los métodos o inclusive desde las técnicas que manejan o que les parecenmás cercanas a lo que creen así podrán conocer (elaboran su objeto de estudio con fijación en susherramientas técnicas o inclusive desde sus supuestos epistemológicos). En muchos casos dichaopción se traduce en una separación entre las “metodologías cuantitativas” y las “metodologíascualitativas”, representada en la idea de dos paradigmas paralelos excluyentes entre sí, lo cual seha presentado muchas veces bajo la forma de peyorativos ataques cruzados3. Asumiendo quedichos ataques provienen desde un prejuicio instalado, tanto por cuestiones fetiches técnicoscomo cuestiones epistemológicas y ontológicas, creemos que es preferible mantener una visióncrítica respecto de los métodos utilizados en epidemiología, para así identificar las limitacionessobre las cuales ensayar una posible solución de integración en otro nivel.3.2 Crítica metodológica a la epidemiología moderna. El uso de la estadística y la desidia teórica. El uso de métodos cuantitativos tiene el objetivo de sacar a la luz datos, indicadores y tendencias observables o producir modelos teóricos de alta abstracción con aplicabilidad práctica. (Souza, 2009, p.46).3 De “abominable periodismo oscuro” a quienes trabajan con métodos cualitativos y de hacer “ingeniería social” alos que utilizan métodos cuantitativos. 10
  11. 11. En términos generales, las principales críticas metodológicas a la epidemiología modernatienen que ver con su inclinación irreflexiva hacia el método cuantitativo y las estadísticas comotécnicas de análisis, en tanto, dicho predominio generaría una reducción de la realidad social yuna limitación cognoscente, lo que se expresa en el llamado enfoque biomédico (con fuerteacento en las asociaciones etiológicas4), que como hemos revisado es hegemónico en dichocampo de estudios (siendo el “determinismo genético” su expresión extrema). También sesostiene con fuerza que en dicho enfoque se dispensa de los significados, se confía en lacodificación ante lo “difuso” y profundo de lo cualitativo, y se asume lo conceptual como algodado (sin discusión y/o actualización), obviando lo dinámico de la construcción social (Souza,2009). En lo consistente, se sostiene entonces que el método epidemiológico hegemónicoutilizado en la llamada epidemiología moderna habría caído en dos errores fatales. Por un lado,en la preferencia por los recursos técnicos estadísticos; y por el otro, en un marcado desinteréspor la teoría (Álvarez, 2008). En el primer caso, dicha preferencia se explicaría por la facilidad que las técnicasestadísticas brindarían a los epidemiólogos para conjeturar relaciones de multi-causalidad5 o en laidentificación de los factores de riesgo, incluida la posibilidad de aislar y comparar dichosfactores de riesgo para posteriormente tomar decisiones en materia de políticas públicassanitarias6 como a su vez en estrategias comerciales. Así, la idea de “objetivar el factor” medido aun nivel individual (contingente en la mayoría de las veces, expresado a nivel conductual comoambiental), pero dentro de un objeto de estudio grupal (poblacional), sería la incongruencia deeste tipo de posiciones, pues obvian tanto la relación material y cultural entre el individuo y larelación que éste desarrolla y mantiene o modifica en el tiempo con la población, por una parte, yla dialéctica entre lo poblacional y lo material por la otra, es decir: lo medioambiental, losocioeconómico, lo ecológico, etc. (Samaja, 2003). En segundo lugar, la desidia por la teoría estaría dada justamente por la hegemonía de latécnica sobre ésta (y su supuesta proximidad con “el dato real”), lo cual generaría un problema de4 Énfasis en la búsqueda de las causas en los eventos de la salud y la enfermedad, sin adentrarse ni profundizar enrelaciones estructurales o simbólicas.5 A pesar de que se asume que no es posible sostener la causalidad sí se sostiene que es a través de lo probabilísticodonde se adquiere validez (refiriéndose a la validez externa).6 Acá también existe un sesgo respecto de la condición aprehensible del factor de riesgo cuyo potencial deintervención lo hace elegible. En este sentido, una de las críticas está dirigida justamente a la idea de que el factor deriesgo pasa por un filtro pragmático antes que uno teórico o incluso reflexivo. 11
  12. 12. validez de constructo (Concha, Barriga, y Henríquez, 2009) en los conocimientosepidemiológicos generados. De esta manera los conceptos operacionalizados y las relacionesentre ellos estarían marcados por una falta de discusión teórica y una mala actualización de losconceptos. Un caso que ejemplifica esto es lo que ocurrió con las tribus norteamericanas “TohonoO’dham”, “Maricopa” y “Pima” quienes tenían una prevalencia excesivamente alta de diabetes.Inicialmente los investigadores plantearon un mayor riesgo genético, pero posteriormente cuandose incorporaron al análisis los procesos de industrialización y la re-estructuración de la economíay el empleo se demostró que la discriminación étnica, la privación económica y la utilización desu principal fuente de regadío en industrias modificó de tal manera sus patrones alimentarios queaumentó el riesgo entre ellos de la obesidad y sus condiciones asociadas (Krieger, 2011). En lo que respecta a los estudios epidemiológicos de tipo experimentales, en particular seobserva que “la asignación aleatoria de la exposición representa una condición que puede evitaro favorecer la presencia del resultado” (Álvarez, 2008, p.54). Esto se traduce en que conregularidad el investigador (experimentador) y los investigados están cegados, pues desconocenla información de quienes forman parte del grupo de prueba y también del control. Más allá de locostoso que pueden llegar a ser estos diseños lo complicado es que en el campo de laepidemiología pueden pasar muchos años antes de que se encuentren relaciones significativasdemostrables, además de que muchas veces las restricciones en la selección de la muestra y elexigente control en las intervenciones limitan la validez externa de los estudios dificultando lacapacidad de generalizar el conocimiento. La falta de información sobre el contexto desde dondeprovienen los sujetos sería parte de la debilidad de este tipo de herramientas; su distancia con lateoría en la construcción del diseño y el problema del control de las variables (Vieytes, 2004). Cabe mencionar que la investigación epidemiológica también se basa regularmente en losllamados estudios de controles o los de cohorte, donde se genera información inferencial respectodel rol que ciertas variables o agentes generan en la enfermedad (utilizando y combinandovariables demográficas con otras ligadas a la salud pública). El problema de estos diseños es queson incapaces de controlar variables desconocidas exponiéndose a plantear relaciones espurias.Finalmente, e intentando sintetizar las dos limitaciones metodológicas observadas en laepidemiología tradicional hay que señalar que el modelo contrafáctico es una síntesis de las doslimitaciones, en tanto: 12
  13. 13. Descansa en numerosos procedimientos estadísticos y sus explicaciones causales tienden a ser muy vulnerables a sesgos y confusión, toda vez que la mejor opción que ofrecen se basa en la estimación del efecto promedio poblacional (Álvarez, 2008, p.60). En síntesis: La epidemiología queda así reducida a un conjunto de técnicas que, aparentemente, pueden aplicarse por igual para responder cualquier problema científico (…) al transformarse en un conjunto de métodos, la epidemiología como ciencia, pierde la especificidad que la caracteriza (Diez, 2007, p.117). Por contraparte a la visión más crítica respecto del devenir actual de la metodologíacuantitativa en investigación epidemiológica, y en lo que se refiere principalmente a loprobabilístico, es importante señalar que el buen uso de dichas estrategias (cuando incorporan ydiscuten teóricamente y se operacionalizan desde los objetivos y no desde las técnicas) hancontribuido a generar una cantidad de herramientas que posibilitan importantes logros en dichocampo de estudios. Ejemplos de esto han sido las caracterizaciones poblacionales aportada porencuestas nacionales de salud (Ministerio de salud 2003, 2009), la vigilancia sistemática deenfermedades transmisibles, la estimación de carga de enfermedad por mortalidad prematura ydiscapacidad para priorizar las intervenciones sanitarias (Ministerio de salud, 2007) y lasmúltiples investigaciones que permitido evaluar la efectividad y eficiencia de las intervencionesen salud (Jiménez y Bastías, 2010). En ese sentido, adherimos a la idea de que la crítica a cierto tipo de epidemiología no estraducible a una crítica generalizada a todo lo que huela a metodología cuantitativa, en tanto queel foco crítico debe estar fijado en el uso de ésta y en sus posibilidades de conocer, más que en latradición ontológica que la respalda. Esto, pues la cuantificación de eventos no es más que unaforma de clasificación o de sistematización (como la cualitativa), una forma de medición derelaciones entre variables, que tiene como objetivo central la construcción empírica de un dato,donde lo teórico (al igual que lo cualitativo) juega un papel central en dicha construcción. Ladiferencia está en el modo en que representan la relación variable a analizar. 13
  14. 14. De esta manera, es importante señalar que, por si solos, los números que representan lasrelaciones codificadas sobre salud/enfermedad no nos dirán mucho, pues lo central será lacapacidad del investigador para cuestionar y analizar el dato numérico, esto es: transparentar lagenealogía del dato que ha orientado construir, identificando su pertinencia teórica, permitiéndoleasí generar una buena interpretación de los datos cuantitativos sobre la salud de las poblaciones. Creemos que la limitación metodológica, en el caso de la epidemiología moderna, tieneque ver con el hecho de que concibe sus estrategias de conocimiento de manera separada, por unaparte, y segundo, que sobre esto da prioridad a un tipo de método y/o técnicas sobre los demás,cayendo en la imposibilidad de generar discusión lateral con respecto a los otros saberesmetodológicos, impulsando así el dominio de la bio-estadística por sobre la problematizaciónmetodológica. Esto lleva a la situación denunciada por varios autores, en tanto desde dichas condicionesde limitación es imposible siquiera pensar que una pueda contribuir en aquello que la otraadolece; vincular generalización y profundidad (Almeida, 2007; Souza, 2008), todo lo cualimplica la tarea re-pensar estrategias de integración metodológica acorde a lo epidemiológico ysu campo de acción.4.1.- Integración metodológica en epidemiología. De los límites a una propuesta de integración. Habiendo puesto en evidencia las limitaciones metodológicas en la epidemiologíamoderna, la respuesta a la pregunta por la necesidad de integrar (“¿para qué integrar?”) se noshace evidente: la epidemiología tradicional -metodológicamente- se ha visto dificultada enresolver sus problemas de validez de constructo y validez de diseño, lo cual indica la necesidadde re-constituir tanto su objeto de estudio como las formas de construirlo, metodológicamente. En cuanto a lo primero, creemos que la mejor forma de concebir a la epidemiología esabordándola como un “encuentro de saberes” sobre el estudio de la salud colectiva (Souza, 2008),y no como una disciplina cerrada sobre su objeto cautivo, cuestión ya que habíamos comentadoen la introducción del ensayo en tanto bajo la idea de ensayar sobre un lugar intermedio entre lasciencias de la salud y las ciencias sociales. Esto básicamente porque “el estudio de lasalud/enfermedad de las poblaciones” se nutre tanto de cuestiones biológicas, socioculturales ymateriales, es decir, se construye en base a una complejidad. Dicha complejidad desborda la 14
  15. 15. categoría de disciplina, y por lo tanto hace de la epidemiología una tierra de encuentros a niveltransdisciplinario, demandando así la integración metodológica como su correlato natural. Este paso, de la linealidad a la complejidad, da cuenta de dos cosas. Primero, de lanecesidad de discutir el mismo concepto de epidemiología (donde preferimos usar la noción de“encuentro de saberes”) y de discutir la forma en que acontece la integración metodológica.Respecto de esto último, es importante señalar que un campo donde habitualmente acontece laintegración, y sin embargo donde rara vez se enseña de esa manera, es en las ciencias sociales, yen particular en la sociología7. Numerosos debates se han realizado a la fecha, los cuales han intentado desmantelar laidea de que las metodologías funcionan como paradigmas que se superan. Así, lo nomotético (lageneralidad/cuantitativa) y lo ideográfico (la profundidad/cualitativa) han comenzado a serreivindicados como fuerzas que han de conjugarse en la relación cognoscente dispuesta ydesplegada en los objetivos de una investigación, y no al revés, como ocurre cuando se producendebates entre trincheras8. A nivel metodológico, la posibilidad de integración ha sido observada en varios niveles.Uno de estos se refiere a la posibilidad de integrar métodos en una misma investigación, lo queCea (1999) denomina la triangulación metodológica, lo que se puede observar cuando en undiseño de investigación cualitativa se generan datos desde grupos de discusión, entrevistas enprofundidad, por ejemplo. La misma autora sostiene la posibilidad de una integración(triangulación) entre métodos, esto es, una investigación en la cual sus estrategias se basan en laconjugación entre datos estadísticos e información proveniente de grupos focales, como ocurre enlos estudios de mercado o en los estudios migratorios. Por otra parte, a nivel de diseños deinvestigación, la integración se traduce en la disposición de un método o inclusive técnica haciauna metodología en particular (Convergencia de ciertos datos a los resultados del diseño), comola integración también entre dos metodologías (Complementación entre lo cuantitativo y locualitativo sobre una materia en particular), y finalmente cuando los métodos son implementados7 Es quizás la noción de totalidad como unidad compleja en Karl Marx la que da cuenta de un primer modelo deintegración, la cual busca poner en relación la generalidad y la particularidad, en tanto esquema interpretativo(“materialismo histórico”) que -mediado por un proceso de abstracción- explica lo concreto inmediato: la mercancía.8 Para algunos autores los debates entre la relación cualitativo – cuantitativo puede resumirse en tres etapas. Laprimera, centrada en la guerra de los paradigmas; la segunda, caracterizada por un pluralismo pragmático, centradoen la triangulación; y tercero, en una superación de la dicotomía, centrada en las estrategias de conocimiento comoeje central (Pewson, 1994; Scribano, 2001, citados en Cohen y Piovani (comps.), 2008). 15
  16. 16. de manera diferente y sin embargo ponen atención en un mismo ámbito (Triangulación deresultados) (Bericat, 1998). Estas son herramientas que han sido utilizadas por muchos investigadores para diferentestemáticas en el campo de las ciencias sociales, las que a nuestro juicio resultan bastantepertinentes a los datos complejos de los cuales pretende hacerse cargo la epidemiología. Porejemplo, en la historia natural de la diabetes existen ciertos hitos como el diagnóstico, el inicio deutilización de insulina y la aparición de complicaciones tardías (falla renal, ceguera yamputaciones). En la epidemiología estos fenómenos han sido descritos de manera estrictamentecuantitativa, una propuesta de integración podría ser la incorporación de la experiencia depadecer (illness) por medio de la triangulación de técnicas estadísticas con historias de vida ogrupos focales. Otra de las herramientas que ciertamente ayudan a pensar una integracióncualitativa/cuantitativa en epidemiología es el uso de la matriz de datos (Samaja, 1993; Barriga yHenríquez, 2011). Esta idea se traduce en que cada investigación tendría al menos una matriz dedatos, esto es, una serie de celdas en las cuales el investigador se encarga de construir (cuandoson investigaciones exploratorias) y llenar (cuando son descriptivas), procesar (cuando soninvestigaciones analíticas), e interpretar (la articulación entre las distintas matrices utilizadas), demanera tal que le permite operacionalizar su unidad de análisis, identificar cuestiones técnicas ymuestrales, así como ordenar las relaciones con otras unidades de análisis (relacionales ycontextuales). De este modo es posible pensar que en una investigación, que opere porcomplementación, pueda enlazar al menos dos matrices de datos que le permitan funcionarindependiente de las unidades de análisis que las pudiesen caracterizar (por ejemplo: prácticassanatorias populares / individuos con úlcera). Como se podrá apreciar a esta altura, la epidemiología gozará de buena salud si es capazde auto-interpelarse a un nivel teórico/disciplinario como también a uno metodológico, y quepara el caso de la epidemiología moderna creemos que esto se traduce en la integración de lasmetodologías cualitativas en sus estrategias de conocimiento. Dentro de las ciencias de la salud, y de la epidemiología en particular, el uso demetodologías cualitativas no ha sido significativo y ha estado históricamente subordinado a losmétodos cuantitativos, en lo que se refiere principalmente a su rol en el afinamiento de lastécnicas a emplear (uso de grupos de discusión para actualizar preguntas de encuestas, uso de 16
  17. 17. entrevistas semi-estructuradas para mejorar el ordenamiento de las preguntas o la actualizaciónde los problemas sanitarios de la comunidad para la pregunta de evaluación en el tiempo). Ahora bien, somos conscientes de que la misma metodología cualitativa es objeto decrítica, por lo cual es necesario que la propuesta de integración deba superar los erroresobservados en su quehacer si es que se desea mejorar los bajos niveles de validez interna yexterna que hoy padece este “encuentro de saberes”. En ese sentido, las principales críticas que serealizan a los métodos cualitativos tienen que ver con que el mal diseño de las investigaciones,sus interpretaciones simplistas, la falta de fundamentaciones teórico-metodológicas, la idea deque el investigador debe estar comprometido con los valores de los sujetos que observa, y sobretodo la confusión analítica entre las observaciones de primer orden y las de segundo orden(Souza, 2009). Estas últimas quizás sean las que causan mayor polémica, dado que trata sobre lafalta de lectura observacional del investigador, el cual no logra separar la información queproveen los sujetos en sus firmas de vivir y sentir, y lo que él -como investigador- lograsistematizar, clasificar y construir.5.- Cierre. Tal como hemos revisado en este ensayo, la teoría epidemiológica ha simplificado enexceso su objeto de estudio estableciendo relaciones entre categorías descontextualizadas y a-históricas. Asimismo el énfasis en lo cuantitativo ha privilegiado la generalización por sobre laprofundidad restringiendo la incorporación de aspectos como la experiencia de padecimiento(ilness) y las representaciones sociales (sickness) al conocimiento sobre el proceso salud-enfermedad-atención. Como investigadores creemos que en la medida que se amplíe el horizonteteórico y se integren metodologías cualitativas en la investigación epidemiológica la disciplinapodrá dar cuenta de mejor manera de la complejidad de su objeto de estudio, si entendemos a lacomplejidad como: … algo circundado, contenido y entrelazado en sus circunstancias. ¿Y qué significa conocimiento complejo? Es el conocimiento volcado hacia el entendimiento de la organización de los seres vivos. Los seres vivos son sistemas naturales, ecológicos y sociales comprometidos simultáneamente con la determinación, la repetición y la 17
  18. 18. regularidad, pero también con la redundancia, la incertidumbre, la aleatoriedad, la variedad y la improbabilidad. Por lo tanto este tipo de pensamiento tiene como objetivo comprender la originalidad de la vida en sus determinaciones y circunstancias, y sus señales de desarrollo o de decadencia (Minayo, 2008, p.6). Si consideramos que el objetivo final de la epidemiología -en tanto “encuentro desaberes”- es mejorar la salud de las poblaciones, la integración que planteamos, más que uncapricho, es una necesidad. Es por eso que proponemos: a) Al plantear el marco referencial de nuestro objeto de estudio, y sin soslayar la bibliografía biomédica, sostenemos que se deben incorporar los saberes aportados por las ciencias sociales en salud. b) Debe existir una aproximación crítica a los constructos teóricos, esto es: entenderlos como categorías social y culturalmente construidas, por lo tanto dinámicos (instituidos e instituyentes). c) Se debe contextualizar el proceso salud-enfermedad-atención, incorporando factores bio-ecológicos, socioculturales e históricos, de acuerdo al marco referencial. d) Metodológicamente, debe existir integración entre métodos cuantitativos y cualitativos, ya sea a través de la combinación, la complementación o la triangulación, para así poder aprehender de manera integral la complejidad del proceso salud-enfermedad-atención del cual se desea dar cuenta. 18
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