documento tratante sobre hemorroides

1. HEMORROIDES 557
LECTURAS RECOMENDADAS
Brewster NT, Greieve DC, Saunders JH. Double contrast barium edema and flexible sigmoidoscopy for
rouline colonic investigation. Br J Surg 1994;81(3):445-7.
Cunningham M, Davis JW, Kaups KL. Medical versus surgical management of diverticulitis in patients
under age 40. Am J Surg 1997;174(6):733-736.
Elliot TB, Yego S, Irvin TT. Five-year audit of the acute complications of diverticular disease. Br J Surg
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Freeman SR, McNally PR. Diverticulitis; gastrointestinal emergencies. Med Clin North Am 1993;5:1219.
Hunlik DH, Megibow AJ, Balthazar EJ, et al. Computed tomography for the evaluation of diverticulitis.
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Thompson WG. Patel DG. Clinical picture of diverticular disease of the colon. Clin Gastrol 1998,15:903.
1 1 5 - Hemorroides
Alpha Escamilla Ruiz
Efrén A. Ledezma Rocher
INTRODUCCIÓN
Normalmente, una porción de recubrimiento del conducto anal está formada por "coji-nes"
especializados muy vascularizados, los cuales consisten en masas específicas de
submucosa compacta que contienen vasos sanguíneos, músculo liso y tejido conjuntivo,
localizados y denominados lateral izquierdo, anterolateral derecho y posterolateral de-recho;
estos ayudan a la continencia anal y permiten que el conducto se dilate durante la
defecación sin riesgo de laceración.
El deslizamiento hacia abajo de esta porción de recubrimiento anal en forma anor-mal
y acompañado de síntomas se conoce como hemorroides.
Entre los factores predisponentes se encuentran la herencia, la posición erecta, la
ausencia de válvulas de los plexos hemorroidales, obstrucción del retorno venoso se-cundario
a aumento de la presión intraabdominal, hipertensión portal, estados diarreicos
y enteropatía inflamatoria, y el embarazo como forma mecánica y por cambios hormo-nales;
pero el factor más importante para iniciar el estado patológico es la hiperfunción
del esfínter interno junto con el esfuerzo del pujo continuo que ocasiona el estreñimien-to
crónico.
El factor causal más importante es la
hiperfunción del esfínter interno y el
esfuerzo del pujo
EPIDEMIOLOGÍA
Se sabe que esta enfermedad es la más común del hombre occidental, ya que por lo
menos 5 % de la población presenta sintomatología de hemorroides. Es rara en menores
de 30 años de edad, excepto durante el embarazo y el posparto, pero se sabe que la
incidencia aumenta con la edad. Es más frecuente en el varón que en la mujer, con
relación 2:1, respectivamente.
FISIOPATOLOGIA
Es bien sabido que el estreñimiento crónico produce esfuerzo y pujo continuo y cons-tante,
lo cual hace que se distiendan los soportes de los cojines y haya tendencia al
prolapso; al mismo tiempo la mucosa rectal se vuelve flaccida y también se desplaza
con el cojin anal, se forma más volumen, y al prolapsarse por afuera del esfínter anal

2. 558 ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO
normotónico pueden estrangularse con posible trombosis del plexo venoso, y posterior-mente
necrosarse y formar abscesos o pieloflebitis en forma recurrente como parte final
y complicada de la enfermedad hemorroidal.
El dolor es la característica más frecuente de
la enfermedad, sobre todo si hay edema,
trombosis o prolapso
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las hemorroides externas en la mayor parte de los casos cursan asintomáticas, pero
cuando se presenta el primer episodio sólo hay dolor agudo, que se resuelve espontá-neamente.
Sin embargo, éstas se vuelven sintomáticas cuando se trombosan y presentan
dolor agudo en el área de manera continua, con inflamación perianal espontánea o
posterior a la defecación precedida de pujo. A la inspección se encuentra una protube-rancia
subcutánea, y el colgajo cutáneo será el producto final de la hemorroide trombo-sada,
el cual es asintomático y puede extirparse. En las hemorroides internas ocurre
sangrado rojo brillante e indoloro al final de la evacuación en forma de goteo o hilo, o
puede ser oculto ocasionando anemia.
El dolor es la característica principal de la enfermedad, y es altamente sensible y
específico, principalmente si se acompaña de trombosis, edema o prolapso irreductible.
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO
La anoscopia es el examen que permite
establecer el diagnóstico, y determina el
grado de prolapso y la presencia de fisuras
Debe realizarse exploración digital para
descartar neoplasias y valorar el tono del
esfínter
Hay varios procedimientos de tipo instrumental que son de utilidad:
• La anoscopia es el examen definitivo y se efectúa para valorar el grado de la
enfermedad, determinar el grado de prolapso y ayuda a descartar las fisuras.
• La proctosigmoidoscopia es útil para observar el recto y el colon inferior a fin de
excluir carcinomas y enteropatía inflamatoria.
• El colon por enema es útil en caso de presentar síntomas inespecíficos o poco
atribuibles a enfermedad hemorroidal, y también se realiza a pacientes con histo-ria
familiar de riesgo de neoplasias.
• La colonoscopia es el procedimiento complementario del colon por enema bajo
las mismas indicaciones.
Así pues, la anoscopia y la rectosigmoidoscopia son los estudios especiales con
mayor sensibilidad para el diagnóstico de la enfermedad de tipo hemorroidal.
PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO
El examen de los pacientes con enfermedad hemorroidal deberá realizarse en el si-guiente
orden:
• Exploración general para determinar el estado general de salud y en particular
excluir enfermedad asociada con sangrado y dolor perianal, o enfermedad hepá-tica
con hipertensión portal.
• Inspección para detectar etapas avanzadas o grado de enfermedad hemorroidal,
así como excluir lesiones concomitantes.
• Exploración digital para descartar neoplasias de localización baja en el conducto
anal y evaluar el tono del esfínter anal.
Posteriormente se efectuará exploración instrumental, como anoscopia, proctosig-moidoscopia,
colon por enema de bario, y finalmente colanoscopia en caso de requerir-se,
todos con las mismas indicaciones y especificaciones antes mencionadas.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Durante el examen de la enfermedad hemorroidal deberán descartarse otras entidades,
como las siguientes:

3. FISURAS Y FÍSTULAS ANALES 559
El prolapso mucoso rectal, que a menudo se confunde con hemorroides pero el
cual difiere en que en la mayor parte de los casos los cojines son pequeños en
el prolapso rectal y no así en las hemorroides, donde son promlnentes.
Las papilas anales hipertróficas, que se deben principalmente a otra entidad
anorrectal asociada, como las fisuras, que por lo regular son asintomáticas.
Entre otras entidades se encuentran el pólipo, el melanoma, el carcinoma, el
propalpso rectal, las fisuras, los abscesos intreresfinterianos y el endometrioma
perianal, en los cuales será de gran ayuda la exploración instrumental para el
diagnóstico definitivo.
TRATAMlENTO
Como medida preventiva primordial se debe dismlnuir el esfuerzo y el pujo continuo
secundario al estreñimlento crónico mediante una dieta que incluya la cantidad suficien-te
de fibra para formar bolo fecal volumlnoso; ingerir suficientes líquidos; evitar en lo
posible productos lácteos, y admlnistrar laxantes de heces.
El tratamlento quirúrgico varía desde simples ligaduras en el consultorio para un
colgajo cutáneo hasta hemorroidectomía cerrada de urgencia para hemorroides internas
complicadas.
La medida preventiva primordial consiste en
dismlnuir el esfuerzo y el pujo del
estreñimlento crónico con una dieta que
incluya abundante fibra para formar un bolo
fecal volumlnoso
COMPLICACIONES Y SECUELAS
Son propias de la enfermedad así como del tratamlento quirúrgico empleado. Por ello
puede ocurrir desde sangrado mínimo, como una hemorragia considerable o una trom-bosis,
hasta gangrena. Según la técnica quirúrgica empleada se pueden desarrollar este-nosis,
abscesos, fístulas, fisuras o daño permanente de los músculos del esfínter.
LECTURAS RECOMENDADAS
Burkitt DP. Hemorrhoids, varicose veins and deep vein thrombosis. Epidemlologic features and suggested
causative factors. Can J Surg 1985;18:483.
Goldbert G, Nitva T. Fundamentos en cirugía rectal. México: Limusa, 1992; 103.
Graham-Stewart GW. What causes hemorrhoids? A new theory of ethiology. Dis Col Rect 1987;6:333.
116 ■ Fisuras y fístulas anales
Alpha Escamllla Ruiz
HISTORIA NATURAL Y FACTORES DE RIESGO
La formación de fisuras anales se debe a traumatismo del conducto anal, de ordinario
por el paso de bolo fecal grande y duro. La persistencia de la fisura es por una anorma-lidad
del esfínter interno que condiciona la cronicidad con sus inevitables infecciones
recurrentes.
Entre los factores predisponentes se encuentran estreñimlento crónico, anormali-dades
anatómlcas del esfínter anal, enteropatía inflamatoria o enfermedad de Crohn,
cirugía anal previa (hemorroidectomía o fistulectomía), parto, diarrea crónica, mala
cicatrización con estenosis, traumatismo mecánico directo por relaciones sexuales ana-
El traumatismo es el factor primordial para el
desarrollo de fisuras, seguido por infección
concomltante, que las vuelve crónicas