รศ.พญ.ศรีเวียง ไพโรจน์กุล ศูนย์การุณยรักษ์

1. 4/25/16
1
รศ.พญ.ศรีเวียง ไพโรจน์กุล
ศูนย์การุณรักษ์ โรงพยาบาลศรีนครินทร์
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
• ผู้ป่วยและครอบครัวเป็น unit of care
• มีทีมสหสาขาประกอบด้วย แพทย์ พยาบาล นักสังคมฯ
• ให้การดูแลทุกมิติตามความต้องการของผู้ป่วยและครอบครัว
• จากการประเมินผู้ป่วย ทำ care plan เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยได้
รับการดูแล และจัด supportive services
• มีการเยี่ยมบ้าน และควรมี community-health service
• การจัดการอาการปวดและอาการอื่นๆ
• มีโอกาสรักษาแบบคนไข้ในกรณีมีภาวะแทรกซ้อน/ฉุกเฉิน
• มีการให้คำปรึกษาทางโทรศัพท์
• มีจิตอาสามาช่วย support ผู้ป่วยและญาติ
• มี Bereavement services
Effective Symptom Management
is an Important Element in PC

2. 4/25/16
2

3. 4/25/16
3
ผู้ป่วยและครอบครัวได้รับข้อมูลโรค พยากรณ์โรค
และทางเลือกของการรักษาอย่างตรงจริง
มีส่วนร่วมในการตัดสินใจ
การทำงานเป็นทีม
และมีเครือข่าย
• มี community-health service รองรับ
• สามารถให้การดูแลและตายที่บ้านตามต้องการ
• มีโอกาสรักษาแบบคนไข้ใน กรณีมีภาวะแทรกซ้อน/ฉุกเฉิน
• มีการให้คำปรึกษาทางโทรศัพท์ตลอด 24 ชม.
• มีแม่ข่ายให้คำปรึกษาแก่ศูนย์ PC, FCT ในชุมชน
• มีจิตอาสามาช่วย support ผู้ป่วยและญาติ
• มี bereavement services
* การทำงานแบบเครือข่าย *
การสื่อสารและช่องทางสื่อสาร
ระหว่างเครือข่าย

4. 4/25/16
4
• สร้างศูนย์ PC ที่แข็งแรง
เป็นแม่ข่ายให้คำปรึกษา
• มีระบบยา opioids
• สร้างเครือข่าย ระบบสื่อสาร
• มีหอผู้ป่วยPC? มี OPD PC
• Family care team PC
• มียาที่จำเป็นสำหรับ PC
• เป็นศูนย์เครื่องมือ
• เป็น home care center
• อบรมรพสต. จิตอาสา
• Family care team PC
• พัฒนาระบบจิตอาสาใน
ชุมชน
• กองทุนช่วยเหลือค่า
เดินทาง ค่าวัสดุ ฯลฯ
ß แพทย์อบรมระยะกลาง พยาบาลประจำ
ศูนย์อบรมระยะกลาง/ยาว
ß เภสัชผ่านการอบรม รับผิดชอบยา ทำ
เครือข่ายและ node ยา
ß อบรมเครือข่าย รพช/รพสต.
ß สร้างระบบส่งต่อ ทำฐานข้อมูล
ß สร้างระบบให้คำปรึกษา
ß ฝึกอบรมระยะสั้นแพทย์
ß พยาบาลประจำศูนย์อบรมระยะกลาง
ß เภสัชผ่านการอบรม รับผิดชอบยา
ß Course อบรม TOT จิตอาสา
ß ศูนย์เครื่องมือแพทย์งบกองทุนสุขภาพ
ß ระบบส่งต่อ/สื่อสาร เป็นพี่เลี้ยงรพสต.
ß รพสต.ได้รับการฝึกอบรมระยะสั้น
ß สสอ/รพสต.พัฒนาระบบจิตอาสา
ß ทีมเยี่ยมบ้าน
ß ชุมชนมีส่วนร่วม จิตอาสา เครือข่าย
ชุมชน พระ ฯลฯ
ß ระบบเชื่อมต่อกับรพช./รพจ
โรงพยาบาลแม่ข่าย
ระดับเขต
ศูนย์ Palliative
โรงพยาบาลจังหวัดส่งต่อ
อบต.
อสม. จิตอาสา
ส่งต่อ
เครือข่ายชุมชน
ส่งต่อ
สนับสนุน
วิชาการ
ผู้ป่วย &
ครอบครัว
สนับสนุน
วิชาการส่งต่อ
องค์กร
ศาสนา
สนับสนุน
วิชาการ
FCT PC
โรงพยาบาลชุมชน
สนับสนุน
วิชาการ
• มีทีม PC แบบสหสาขา
• แพทย์ทำหน้าที่ให้การปรึกษาผ่านการอบรม PC
• พยาบาลศูนย์ PC ผ่านการอบรม PC ทำหน้าที่
- ขึ้นทะเบียนผู้ป่วย
- ประสานกับทีมในหอผู้ป่วย
- ดูแลผู้ป่วยที่ซับซ้อนที่ปรึกษาเข้ามา
- เยี่ยมบ้าน/ประสานการเยี่ยมบ้าน
- ประสานส่งต่อชุมชน/ส่งต่อศูนย์ดูแลต่อเนื่อง
- จัดหาอุปกรณ์ ยา/ประสานให้ผู้ป่วยมีใช้ที่บ้าน
• เภสัชกรจัดหายาโดยเฉพาะยาระงับปวดให้มีใช้อย่างต่อ
เนื่อง และประสานรพช.ในการรับยาต่อ
• นักสังคมสงเคราะห์ จัดการเรื่องสิทธิ์การรักษา ประสาน
ความช่วยเหลือจากแหล่งทรัพยากรต่างๆ
• สร้างเครือข่ายส่งต่อ
• พัฒนาบุคลากร ฝึกอบรมบุคลากรในรพ.และรพช.
• เป็นพี่เลี้ยงให้รพ.ระดับชุมชน
• แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว/แพทย์ทั่วไปให้การปรึกษา
symptom management
• พยาบาลศูนย์ PC ผ่านการอบรมทำหน้าที่
- ขึ้นทะเบียนผู้ป่วย
- สื่อสารกับผู้ป่วย/ครอบครัวเป้าหมายการรักษา
- ประสานงานทีมในหอผู้ป่วย
- เยี่ยมบ้าน/ส่งต่อ PCU, รพสต.
- จัดหาอุปกรณ์และยาให้ผู้ป่วยมีใช้ที่บ้าน
• เภสัชกร จัดหายาและจัดระบบยา/ node ยาโดยเฉพาะ
ยาระงับปวดให้มีใช้อย่างต่อเนื่อง และประสานกับ
PCU, รพสต. ในการส่งต่อเรื่องยาที่ผู้ป่วยใช้
• สร้างเครือข่ายเพื่อการดูแลอย่างต่อเนื่อง
• พัฒนาบุคลากร ฝึกอบรมบุคลากรในรพ. จัดอบรมอาสา
สมัคร
• เป็นพี่เลี้ยงให้ รพสต.

5. 4/25/16
5
• การจัดระบบขึ้นกับทรัพยากรที่มีอยู่: primary care
team โรงพยาบาลชุมชน คลีนิกในชุมชน
• กรณีแพทย์หรือพยาบาลไม่ได้ทำการเยี่ยมบ้านอย่าง
สม่ำเสมอ หรือไม่มีความรู้เรื่อง PC หรือไม่มี opioids
การดูแลที่บ้านจะไม่ประสบผลสำเร็จ
• กรณีที่ผู้ดูแลผู้ป่วยไม่มีความมั่นใจ หรือไม่ได้รับการฝึก
ให้สามารถให้การดูแลที่ดีแก่ผู้ป่วย หรือไม่มีพยาบาล
เยี่ยมบ้านที่มีความรู้เรื่อง PC ช่วยให้คำแนะนำ การดูแล
ที่บ้านจะไม่สำเร็จ
• การดูแลเรื่องความปวดยังไม่ได้รับความสนใจ
• บุคลากรทางการแพทย์ขาดความเชี่ยวชาญเรื่องการ
ดูแลความปวด
• การจำกัดและควบคุมการใช้ยา เนื่องจากเป็นสารเสพ
ติด ทำให้มีการใช้น้อย
• ความเข้าใจผิดเรื่องการเกิดการเสพติด กลัวผลข้าง
เคียง โดยเฉพาะในผู้ป่วยเด็ก
• ยาที่มีในรพ.ไม่หลากหลาย มีน้อยชนิด/ขนาด
• ศูนย์/โครงการควรมีแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเป็นหัวหน้า
ศูนย์/โครงการ
• ศูนย์/โครงการอาจอยู่ภายใต้หน่วยงาน/ภาควิชา/กลุ่ม
งานหรืออยู่ภายใต้ฝ่ายการฯ /ผู้อำนวยการโรงพยาบาล
• แต่ละหน่วยงานสามารถจัดตั้งโครงการ PC ของตนเอง
ถ้ามีโครงสร้างบุคลากรที่ได้รับการฝึกอบรมและ
ทรัพยากรพอเพียง
พยาบาล
ward 1
พยาบาล
ward 2
พยาบาล
ward 3
พยาบาล
ward 4
พยาบาล
ICU
นักสังคมสงเคราะห์เภสัชกร
ทีมดูแลความปวด
Occupational/
physiotherapist
จิตอาสา
แพทย์หัวหน้าศูนย์
พยาบาล PC เลขา
กรรมการ
• ประสานงาน
• กำหนดนโยบาย
• จัดอบรม
• ทำวิจัย
• Audit
• สร้างเครือข่าย
• หางบประมาณ
ศูนย์ดูแลต่อเนื่อง
• ผู้ป่วยในโครงการ:
- โครงร่างขั้นตอนการขอรับการปรึกษา/ส่งต่อ
- ข้อบ่งชี้ของการรับผู้ป่วยเข้าโครงการ
- ขั้นตอนการรับเข้าโครงการ
- ระบบการทำแผนการดูแล
- บริการที่ให้แก่ผู้ป่วยและครอบครัว
- การทำแผนจำหน่าย
• นำเสนอโครงการต่อผู้บริหาร
• ฝึกอบรมทีมทำงาน ค้นหาข้อมูล ความรู้ต่างๆเกี่ยวกับ
PC มาเรียนรู้ร่วมกัน
• พบปะพูดคุยกับทีมสุขภาพสาขาอื่นๆ เช่น Oncology,
Surgery, Medicine เพื่อแนะนำทีมงานและโครงการ
ความเข้าใจในงานที่ทีม PC ทำและการประสานงาน
การทำงานร่วมกันเป็นสิ่งที่สำคัญ
• พบหัวหน้าหน่วยเภสัชของโรงพยาบาลเพื่อขอความ
สนับสนุนเรื่องการจัดหายา การเตรียมยารูปแบบต่างๆ

6. 4/25/16
6
1. Concept of PC and inclusion criteria
Consultation system
2. Assessment: PPS, ESUS, psychosocial spiritual
care assessment
Forms/reports and guidelines to be used
3. Symptom assessment and management
Management of lasts days of life
4. Communication skills in PC
5. Caring and empowerment of the carers
6. Psychosocial and spiritual care
• ในระดับรพศ/รพท ควรให้มีการดูแล PC แบบ hospital
wide โดยการจัดโครงสร้างในรพ. โดยให้ทุกหอผู้ป่วยมี
พยาบาลดูแลรับผิดชอบผู้ป่วย PC ที่ไม่ซับซ้อน
• กรณีมีอาการที่ต้องจัดการหรือมี conflict ในครอบครัว
หรือมีปัญหาซับซ้อน ให้พยาบาลศูนย์ PC เป็นผู้ดูแล
• มีระบบการขึ้นทะเบียนและติดตามผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง
โดยการติดตามแบบ OPD case หรือโดยการเยี่ยมบ้าน
โดยศูนย์ PC เอง หรือโดยเครือข่าย
• สร้างเครือข่ายและทำระบบส่งต่อที่มีประสิทธิภาพ
พยาบาลรพศ/รพท ทำหน้าที่เป็นพี่เลี้ยงให้กับรพช/
รพสต.
• กำหนด criteria ของการ consult
• จัดหาเครื่องมือที่ใช้ในการทำงาน และอบรมพยาบาลที่
ดูแล PC ให้รู้วิธีใช้: pain scale, ESUS, PPS การ
ประเมินด้านจิตวิญญาณ/ครอบครัว
• สร้างระบบประเมินคุณภาพ ประเมินทุก 6 เดือน
• สร้าง champion ทำให้เกิดการพัฒนางาน
• จัดอบรมบุคลากรในรพ.อย่างทั่วถึง
• อบรมพยาบาลศูนย์ PC รพช.รพสต. สร้างเครือข่ายส่งต่อ
• มีการนิเทศติดตามเป็นระยะ