Advertisement
Advertisement

More Related Content

Advertisement

Schakelteams Breda

  1. De Juiste Zorg op de Juiste Plek Groeiende zorgvraag Complexe zorgvragen Onduidelijk waar cliënten/verwijzers terecht kunnen Personeelstekort Versnippering in de zorg Doorstroom stagneert
  2. Focus voor het komende jaar / jaren •Inzet wat iemand zelf kan •Wat kan mantelzorg / mantelzorg systeem / voorliggend veld •Wat kan technologie bijdragen •Inzet aanvullend door professionals
  3. Slimmer Samenwerken in de Wijk •Gebaseerd op de leidraad Herkenbare en Aanspreekbare Wijkteams •Er is een dekkende wijkindeling in West Brabant gemaakt die aansluit bij de gemeentelijke indeling van wijken en logische verbanden. •Er zijn Schakelteams gevormd waarbij de wijkverpleegkundigen samenwerken met de collega’s uit de andere organisaties •Zij hebben elke 4-6 weken structureel overleg en eigen Teams-kanaal •Ook Welzijn is betrokken vanuit visie op positieve gezondheid 
  4. Samenwerken in het schakelteam • Door afspraken over processen toeleiding, instroom en delen van zorg gaat geen kostbare tijd verloren van professionals. • Vanuit een gedeelde visie op passende zorg wordt de schaarste aan zorg geboden aan thuiswonende cliënten die dit het meest nodig hebben • Zorgvragen worden toegewezen en verdeeld door de wijkverpleegkundigen vanuit verschillende organisaties die samenwerken in een ‘Schakelteam’ • Wijkgerichte preventie: Schakelteam maakt een Wijkscan en Wijkplan
  5. Slimmer Samenwerken in de Keten • Kwetsbare ouderen worden soms opgenomen zonder medische behandelindicatie, omdat geen wijkverpleging beschikbaar is • Doorstroom in de keten stagneert • De ligduur in het ziekenhuis is soms onnodig lang omdat geen wijkverpleging beschikbaar is • Transmurale processen opname, overdracht en ontslag zijn onvoldoende georganiseerd. • De kwaliteit van aanvragen nazorg is onvoldoende (passende omvang en aard hulpbehoefte) • Verpleegkundigen (in het ziekenhuis en thuis) zijn teveel tijd kwijt met het regelen van vervolgzorg
  6. Aanpak “ Slimmer Samenwerken in de Keten” Werkgroep heeft de ideale patiëntreis beschreven  Optimaliseren van bestaande transmurale processen Vanaf opname werken aan zelfredzaamheid en samenredzaamheid werken Onderlinge afstemming; VOD en aanvraag nazorg Volledig vullen en gebruiken van de (digitale) overdracht  Wijkverpleging in Huis  Mantelzorgplein
  7. Wijkverpleging in Huis: het verpleegkundig adviesgesprek Amphia •De wijkverpleegkundige voert een gesprek met de patiënt en de mantelzorger ter voorbereiding op ontslag •De verpleegkundige van de afdeling is erbij en leert hoe dit gaat •De thuissituatie wordt in kaart gebracht vanuit visie op positieve gezondheid; mogelijkheden zelfredzaamheid en samenredzaamheid •Eventuele aanvulling vanuit professionele ondersteuning en / of zorg wordt in beeld gebracht en direct aangevraagd •Alle informatie wordt direct vastgelegd in de verpleegkundige overdracht
  8. Het mantelzorgplein •Gevestigd in het Amphia (skills-lab) •Patiënten en mantelzorgers krijgen voorlichting, instructie en advies (VIA) •Drie dagdelen per week is er bezetting vanuit Surplus en Thebe •Collega’s Welzijn brengen info vanuit het sociaal domein mee •Collega’s Zorg geven instructie over basiszorg en eenvoudige handelingen •Hulpmiddelen zijn aanwezig ter demonstratie en instructie en worden eventueel besteld •Waar mogelijk inzet van technologie
  9. Waar staan we nu en hoe gaan we borgen •Schakelteams zijn gestart en hebben aandacht nodig van management en projectbegeleiding •Doorgaan met themabijeenkomsten en hulp per schakelteam •Wijkverpleging in Huis: vanuit operatie naar concept, verbeteren, verbreden en borgen •Mantelzorgplein: is gestart op 1 september •Er is een communicatieplan opgesteld voor interne en externe communicatie •Evaluatiecriteria voor monitoring en resultaatmeting zijn vastgesteld Informeren, doen, ervaringen delen, herhalen, volhouden en borgen
  10. Slimmer Samenwerken in de Keten Slimmer Samenwerken in de Wijk Verankeren via TMZ …
  11. Wat hebben nodig van het Netwerk: •Inzicht en beschikbaar hebben van gemeenschappelijke clienten / patiënten •Deelname & steun op maat beschikbaar zijn voor de schakelteams in het kader van Slimmer samenwerken in Wijk

Editor's Notes

  1. Er lopen meerdere projecten in Midden- en West-Brabant met diverse netwerkpartners SOW B project: Herkenbare en Aanspreekbare Wijkteams in Midden en West Brabant met Thebe als penvoerder SOW C project: Samenwerken in de Keten / ‘Nee is geen optie’ waarbij Surplus penvoerder is Dit project wordt gedragen door 2 aanbieders wijkverpleging (Surplus en Thebe) en het Amphia-ziekenhuis De projectdeelnemers zijn professionals (wijkverpleegkundigen en verpleegkundigen uit het ziekenhuis) en managers. Daarnaast externe projectbegeleiding via Changekitchen
  2. Waarom hebben opdrachtgevers voor deze projecten gekozen Er komt een giga probleem op ons af door dubbele vergrijzing Veel verschillende aanbieders en veel verschil in kwaliteit Onvoldoende doorstroom in de keten
  3. Opname via SEH in de kliniek omdat “het thuis zo echt niet langer kan” (volgens huisarts of mantelzorgers) De voorbereiding op ontslag van patiënt en mantelzorger in het ziekenhuis is niet optimaal waardoor zelfredzaamheid en samenredzaamheid tijdens en ná opname maximaal benut wordt. De kwaliteit van de aanvraag voor vervolgzorg (aard en omvang) kan beter Er is soms onvoldoende tijd, kennis of inzicht over de thuissituatie en de (on)mogelijkheden van wijkverpleging Voorlichting, advies en instructie aan patiënten en mantelzorgers kan verbeterd worden Verbinding tussen het sociaal domein en zorgdomein kan verbeterd worden
  4. De aanpak in het project is (ondanks dezelfde projectopdracht) verschillend in Midden-Brabant en West-Brabant In Midden-Brabant is gestart vanuit een werkgroep (wijkverpleegkundigen) en projectgroep/ stuurgroep. De werkgroep functioneert als denktank. Onderzoek wat moest veranderen en hoe. In co-creatie optimaliseren en herontwerp van processen. Vanuit deze groep ontstonden later (februari / maart) de eerste schakelteams. In West Brabant werd gekozen voor een brede benadering bottum up. ALLE wijkverpleegkundigen werden vanaf de start op de hoogte gesteld en gevraagd ervaringen uit te wisselen en mee te denken. Naast een Schakelteam zijn diverse andere samenwerkingsverbanden in een werkgebied. Afhankelijk van doelstelling, partners en locatie Bv kernteams rondom huisartsen Bv netwerk dementie Bv …. Het is niet de bedoeling goed werkende samenwerkingsverbanden te staken. Zoek juist de synergie. Waar is het complementair, kan het elkaar versterken. Samenwerken in een Schakelteam kost tijd (bv 1 uur per maand per professional) maar brengt ook tijd door meer efficiënte werkwijze
  5. De aanpak in het project is (ondanks dezelfde projectopdracht) verschillend in Midden-Brabant en West-Brabant In Midden-Brabant is gestart vanuit een werkgroep (wijkverpleegkundigen) en projectgroep/ stuurgroep. De werkgroep functioneert als denktank. Onderzoek wat moest veranderen en hoe. In co-creatie optimaliseren en herontwerp van processen. Vanuit deze groep ontstonden later (februari / maart) de eerste schakelteams. In West Brabant werd gekozen voor een brede benadering bottum up. ALLE wijkverpleegkundigen werden vanaf de start op de hoogte gesteld en gevraagd ervaringen uit te wisselen en mee te denken. Naast een Schakelteam zijn diverse andere samenwerkingsverbanden in een werkgebied. Afhankelijk van doelstelling, partners en locatie Bv kernteams rondom huisartsen Bv netwerk dementie Bv …. Het is niet de bedoeling goed werkende samenwerkingsverbanden te staken. Zoek juist de synergie. Waar is het complementair, kan het elkaar versterken. Samenwerken in een Schakelteam kost tijd (bv 1 uur per maand per professional) maar brengt ook tijd door meer efficiënte werkwijze
  6. Opname via SEH in de kliniek omdat “het thuis zo echt niet langer kan” (volgens huisarts of mantelzorgers) De voorbereiding op ontslag van patiënt en mantelzorger in het ziekenhuis is niet optimaal waardoor zelfredzaamheid en samenredzaamheid tijdens en ná opname maximaal benut wordt. De kwaliteit van de aanvraag voor vervolgzorg (aard en omvang) kan beter Er is soms onvoldoende tijd, kennis of inzicht over de thuissituatie en de (on)mogelijkheden van wijkverpleging Voorlichting, advies en instructie aan patiënten en mantelzorgers kan verbeterd worden Verbinding tussen het sociaal domein en zorgdomein kan verbeterd worden
  7. Optimaliseren van huidige transmurale processen instroom, doorstroom, uitstroom (1 t/m 4) is vooral gericht op onderlinge communicatie (tijdig VOD) in de keten, goed gebruik en volledig vullen van het overdrachtsformulier Ongeplande opname (SEH) Geplande opname verpleegafdeling Ontslag via de verpleegafdeling Ontslag via de transferafdeling Nieuwe interventies Ontslag via inzet van de mantelzorgacademie Ontslag via inzet van de wijkverpleging in huis
  8. “Wijkverpleging in Huis Het verpleegkundig adviesgesprek Amphia De wijkverpleegkundigen vanuit Surplus en Thebe zijn ieder 1 dagdeel per week beschikbaar () Wat levert het op: Door dit voorbereidend gesprek met professionals op de afdeling gaan patiënten en mantelzorgers alvast nadenken over naderend ontslag en eventueel nodige aanpassingen in de thuissituatie. Dit geeft zowel patiënt als mantelzorger meer duidelijkheid en vertrouwen. De patiënt en de mantelzorger krijgen mogelijkheden aangereikt die zelfredzaamheid en samenredzaamheid bevorderen waardoor alleen nog noodzakelijke professionele nazorg ingezet wordt. Professionals (verpleegkundigen, wijkverpleegkundigen en welzijnsmedewerkers) leren elkaar kennen, weten elkaar te vinden. Door ontmoeting krijgen zij inzicht en begrip in de wederzijdse werkprocessen. Doordat wijkverpleegkundige en verpleegkundige van de afdeling samen dit gesprek voeren leren zij ook op inhoud van elkaar. Indien blijkt dat aanvullende professionele nazorg nodig is wordt hulp (sociaal domein en / of wijkverpleging) tijdig ingeschakeld. Eventuele randvoorwaarden zoals aanpassingen in huis, hulpmiddelen, medicatie etc kunnen tijdig geregeld worden. Door de warme overdracht wordt de volledige situatie, over alle domeinen van de patiënt in beeld gebracht en vastgelegd (overdracht / zorgplan) waardoor kwaliteit en continuïteit op de meest efficiënte wijze geborgd is.
  9. Vanuit gezamenlijke visie op positieve gezondheid Mogelijkheden vanuit het sociaal domein worden tijdig aangereikt en ingeschakeld Vanuit gezamenlijk vastgestelde werkinstructies en protocollen Eenvoudige basis handelingen zoals ADL verzorging thuis (op bed), compressiekousen, ogen druppelen, transfers, subcutaan injecteren Bevorderen van eigen regie, zelfmanagement, zelfredzaamheid en samenredzaamheid Vertrouwd maken met technologische hulpmiddelen zoals bv de Medido of dwaaldetectie Niet alleen individuele voorlichting, instructie en advies maar later ook collectieve voorlichtingsbijeenkomsten.
  10. “Wijkverpleging in Huis Het verpleegkundig adviesgesprek Amphia De wijkverpleegkundigen vanuit Surplus en Thebe zijn ieder 1 dagdeel per week beschikbaar () Wat levert het op: Door dit voorbereidend gesprek met professionals op de afdeling gaan patiënten en mantelzorgers alvast nadenken over naderend ontslag en eventueel nodige aanpassingen in de thuissituatie. Dit geeft zowel patiënt als mantelzorger meer duidelijkheid en vertrouwen. De patiënt en de mantelzorger krijgen mogelijkheden aangereikt die zelfredzaamheid en samenredzaamheid bevorderen waardoor alleen nog noodzakelijke professionele nazorg ingezet wordt. Professionals (verpleegkundigen, wijkverpleegkundigen en welzijnsmedewerkers) leren elkaar kennen, weten elkaar te vinden. Door ontmoeting krijgen zij inzicht en begrip in de wederzijdse werkprocessen. Doordat wijkverpleegkundige en verpleegkundige van de afdeling samen dit gesprek voeren leren zij ook op inhoud van elkaar. Indien blijkt dat aanvullende professionele nazorg nodig is wordt hulp (sociaal domein en / of wijkverpleging) tijdig ingeschakeld. Eventuele randvoorwaarden zoals aanpassingen in huis, hulpmiddelen, medicatie etc kunnen tijdig geregeld worden. Door de warme overdracht wordt de volledige situatie, over alle domeinen van de patiënt in beeld gebracht en vastgelegd (overdracht / zorgplan) waardoor kwaliteit en continuïteit op de meest efficiënte wijze geborgd is.
Advertisement