Sindrome de hellp

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Sindrome de hellp

  1. 1. Síndrome de HELLP<br />Dr. José Luis Charles González<br />Residente de Medicina Interna<br />Understanding and managing HELLP syndrome:<br />The integral role of aggressive glucocorticoids<br />formother and child<br />
  2. 2. Introducción<br /> El síndrome de HELLP, tanto antes como después del parto, constituye una emergencia obstétrica que requiere de conocimientos avanzados y habilidades en el manejo.<br />American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195, 914–34<br />
  3. 3. Punto clave<br /> Los glucocorticoides potentes usados agresivamente, constituyen la piedra angular en el manejo de pacientes que se considera presentan el síndrome de HELLP.<br />American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195, 914–34<br />
  4. 4. Definición<br />SINDROME DE HELLP<br />H = Hemolisis<br />EL = Elevación de enzimas hepáticas<br />LP = Disminución de plaquetas<br />Adjudicado a Louis Weinstein en 1982, que encontró en un modo distinto de presentación de preeclampsia/eclampsia severa.<br />American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195, 914–34<br />
  5. 5. Características<br />Anemia hemolítica microangiopatica<br />Trombocitopenia moderada a severa<br />Pruebas de funcionamiento hepático alteradas<br />Todo esto aunado a dolor epigástrico, nausea y vomito<br />Puede existir hipertensión y proteinuria<br />American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195, 914–34<br />
  6. 6. Incidencia<br />Es baja, normalmente se presenta en 1-6 de cada 1,000 pacientes.<br />American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195, 914–34<br />
  7. 7. Historia natural<br />Usualmente se desarrolla en forma súbita durante el embarazo (27-37 SDG), o en el puerperio inmediato.<br />Es una forma de preeclampsia severa, que puede tener su origen en un desarrollo anormal placentario, funcionamiento anómalo, y estrés oxidativo productor de isquemia.<br />American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195, 914–34<br />
  8. 8. Historia natural<br />Todo lo anterior tiende a desencadenar la liberación de factores que en forma sistémica lesionan el endotelio, activando plaquetas, vasoconstrictores y perdida de la relajación vascular normal del embarazo.<br />American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195, 914–34<br />
  9. 9. Teoría<br />En pacientes con embarazo y síndrome de HELLP, existe apoptosis en el tejido hepático y actividad citotoxica para los hepatocitos, reportada en suero como “ligando CD95” producido por la placenta, lo cual incrementa el tiempo y la magnitud de la severidad de la enfermedad.<br />American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195, 914–34<br />
  10. 10. Diagnostico<br />Paciente embarazada con signos y síntomas de preeclampsia-eclampsia y la triada de anormalidades de laboratorio:<br />Hemolisis<br />Disfunción y daño hepático<br />Trombocitopenia<br />American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195, 914–34<br />
  11. 11. Trombocitopenia<br />Puede ser el primer indicador de la enfermedad<br />Leve<br />(150,000-100,000)<br />Moderada<br />(100,000-50,000)<br />Severa<br />(50,000 o menos)<br />American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195, 914–34<br />
  12. 12. Morbilidad materna<br />Puede irse al doble (de 11% a mas de 20%) cuando las pacientes con preeclampsia severa tienen trombocitopenia leve, asociada a DHL mayor a 600 y TGO/TGP mayor a 40<br />American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195, 914–34<br />
  13. 13. Hemolisis<br />Otros indicadores de laboratorio que la sugieren:<br />Niveles séricos bajos de Haptoglobina<br />DHL mayor a 600<br />Aumento de transaminasas<br />Aumento de bilirrubina indirecta<br />Evidencia de eritrocitos destruidos o dismorficos (esquistocitos)<br />Disminución del nivel de hemoglobina y/o hematocrito<br />American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195, 914–34<br />
  14. 14. Clasificación de Tennessee<br />HELLP completo o verdadero:<br />Trombocitopenia moderada a severa<br />Disfunción hepática con AST mayor a 70<br />Evidencia de hemolisis<br />DHL mayor a 600<br />Bilirrubina indirecta mayor a 1.2<br />American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195, 914–34<br />
  15. 15. Clasificación de Mississippi<br />Clase 1<br />Trombocitopenia severa (50,000)<br />AST mayor a 70<br />Evidencia de hemolisis (DHL mayor a 600)<br />American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195, 914–34<br />
  16. 16. Clasificación de Mississippi<br />Clase 2<br />Trombocitopenia moderada (50,000-100,000)<br />AST mayor a 70<br />Evidencia de hemolisis (DHL mayor a 600)<br />American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195, 914–34<br />
  17. 17. Clasificación de Mississippi<br />Clase 3<br />Trombocitopenia leve (100,000-150,000)<br />AST mayor a 40<br />Evidencia de hemolisis (DHL mayor a 600)<br />American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195, 914–34<br />
  18. 18. Posibilidades diagnosticas<br />La falta de respuesta a la administración de corticosteroides en forma agresiva, especialmente con persistencia de la enfermedad o con presentación en los primeros 7 días del puerperio, deben hacer sospechar de otro tipo de diagnostico.<br />American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195, 914–34<br />
  19. 19. Imitadores mas comunes<br />Hígado graso agudo del embarazo (avanzado)<br />Falla renal aguda con necrosis tubular aguda (no el síndrome urémico hemolítico)<br />HELLP tipo 1 que acude en busca de atención medica en forma tardía para inicio de corticosteroides en forma agresiva para prevenir el avance y la disfunción multiorganica<br />LES / Sx antifosfolipido previo sin diagnostico<br />Purpura trombocitopenica autoinmune o trombotica<br />American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195, 914–34<br />
  20. 20. Frecuencia<br />Dolor epigástrico o en el cuadrante superior derecho, es el síntoma mas importante que sugiere un síndrome de HELLP, 50% en clase 1, 33% en clase 2, 16% en clase 3, comparados con un 13% de pacientes con preeclampsia severa sin HELLP.<br />Se asocia a nausea o vomito.<br />American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195, 914–34<br />
  21. 21. Frecuencia<br />Aproximadamente 10% de los pacientes con HELLP tipo 1 o 2 presentan hematuria macroscópica o microscópica.<br />Existe un 22% mas de probabilidades de edema pulmonar en pacientes con HELLP tipo 1 que en aquellas solo con preeclampsia severa.<br />American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195, 914–34<br />
  22. 22. Síntomas visuales / SNC<br />EVC<br />Cambios de estado mental<br />Coma<br />Desprendimiento de retina<br />Hemorragia vítrea<br />Ceguera cortical<br />Algunos son temporales (1-6 meses)<br />American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195, 914–34<br />
  23. 23. Problemas renales<br />Falla renal aguda se ha visto en 33-54% de los casos, y esta descrito en algunas ocasiones como la principal causa de morbilidad materna en un reporte de México.<br />American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195, 914–34<br />
  24. 24. Problemas hepáticos<br />Hemorragia del hígado o ruptura del mismo afecta solamente al 1% de los pacientes con HELLP tipo 1 o 2.<br />American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195, 914–34<br />
  25. 25. Uso de corticosteroides<br />Reduce la morbilidad por infección de un 43% al 18%, reduciendo o eliminando la necesidad de transfusión de derivados sanguíneos.<br />La cesárea lleva al doble el riesgo de infección de un 19 al 41%.<br />American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195, 914–34<br />
  26. 26. La cesárea<br />Se asocia a doblar el riesgo para morbilidad materna (cardiopulmonar, coagulopatia, infección) comparada con el parto vaginal.<br />American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195, 914–34<br />
  27. 27. Supervivencia<br />Fue del 100% en la experiencia Mississippi en neonatos que pesaron mas de 600grs y llevaron mas de 48 hrs de esteroide antes del parto para maduración pulmonar.<br />Continuar el embarazo después de la semana 26, con esteroides hasta donde sea posible incrementa el grado de supervivencia.<br />American Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 195, 914–34<br />
  28. 28. Farmacodinamia<br />Pueden actuar para alterar actividad endotelial y de interacción con el endotelio de las células circulantes incluyendo eritrocitos y plaquetas, interrupción de daño a hepatocitos por el ligando CD95 y para interrumpir la quimiotaxis de citocinas inflamatorias generadas por el sistema inmune.<br />
  29. 29. Tratamiento<br />Dexametasona IV mejor que Betametasona IM<br />Dexametasona 12 mgs c/12 hrs IV antes del parto, con el parto llevado a cabo antes de las 24 hrs de la ultima dosis<br />
  30. 30. Riesgos del esteroide<br />Maternos:<br /> Trombocitopenia, supresión adrenal, infección, enmascarar otros procesos patológicos.<br /> Neonato: Bajo peso, microcefalia, supresión adrenal, riesgo aumentado de infecciones<br />
  31. 31. Parto<br />Cesárea electiva para mujeres diagnosticadas con síndrome de HELLP, con menos de 30 SDG cuando no se presenta trabajo de parto en forma espontanea<br />Parto vaginal en pacientes de mas de 30 SDG con trabajo de parto activo con ruptura de membranas<br />
  32. 32. Fármacos antihipertensivos<br />Labetalol, hidralazina, nifedipino son los agentes mas utilizados y elegidos para tratar la hipertensión aguda, a reserva de llegar a requerir infusión de nitroglicerina.<br />

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