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Neumonia adquirida en la comunidad

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Neumonia adquirida en la comunidad

  1. 1. NEUMONIA ADQUIRIDAEN LA COMUNIDAD<br />Dr. José Luis Charles González<br />Residente de Medicina Interna<br />Cd. Victoria, Tamaulipas, México<br />Abril 2009<br />
  2. 2. Objetivos<br />Abordar los principales agentes etiológicos de la neumonía adquirida en la comunidad<br />Revisar las escalas predictivas de severidad y mortalidad de la neumonía adquirida en la comunidad<br />Mencionar el manejo de la neumonía adquirida en la comunidad, ambulatorio y hospitalario, según las guías de tratamiento publicadas<br />
  3. 3. Definición<br /> Es un cuadro que se inicia fuera del hospital o se diagnostico en las 48 horas posteriores a la admision a este, en un paciente que no ha residido en un servicio de atencion prolongada por 14 dias o mas, antes del inicio de los sintomas.<br />Diagnostico clínico y tratamiento 41a ed 2006<br />
  4. 4. Definición<br /> La British Thoracic Society (BTS) la define como la presencia de síntomas y signos dados por una infección del tracto respiratorio inferior, acompañada de nuevas imágenes radiológicas para las cuales no existe una explicación alternativa, que es manejada como neumonía y es la razón principal de consulta en los servicios de salud.<br />JAMA 1997;278:1440-5<br />
  5. 5. Proyeccion postero-anterior y lateral de radiografias de torax,<br />las cuales muestran una consolidacion en el lobulo superior del pulmon derecho,<br />en un paciente con neumonia adquirida en la comunidad<br />BMJ 2008;336:1429-1433<br />
  6. 6. Definición<br /> La neumonia adquirida en la comunidad (NAC) se define como la presencia de un infiltrado pulmonar nuevo en una radiografia de torax al momento de la hospitalizacion asociado a una de las siguientes:<br /> 1) Aparicion o aumento de la tos<br /> 2) Temperatura anormal (<35.6°C o >37.8°C)<br /> 3)Serologia anormal con leucocitosis (>10.500/mm3) o leucopenia (<4.500/mm3) o desviacion a la izquierda (>5% de neutrofilos inmaduros)<br />Clin Infect Dis 2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72<br />
  7. 7. Radiografía posteroanterior de tórax. Neumonía del espacio<br />aéreo del lóbulo superior derecho, con broncograma aéreo.<br />Medicina Interna Farreras-Rozman Ed. Elsevier<br />
  8. 8. Epidemiologia<br /> La neumonía adquirida en la comunidad, junto con la influenza, se mantienen como la séptima causa de muerte en Estados Unidos<br /> Se estima que ocurren 5.6 millones de casos anuales, en adultos mayores de 65 años, de los cuales mas de 1 millon requiere hospitalización<br />Am J Respir Crit Care Med 2007;175:1086-93<br />National Center for Health Statistics. Health, United States, 2006.<br />Clin Infect Dis 2004; 39:1642–50.<br />
  9. 9. Radiografía lateral de tórax.<br />Bronconeumonía con atelectasia de la língula (flechas).<br />Medicina Interna Farreras-Rozman Ed. Elsevier<br />
  10. 10. Epidemiologia<br /> La incidencia de falta de respuesta al tratamiento en la neumonia adquirida en la comunidad (NAC) varia entre el 5% y 25%, y puede alcanzar hasta el 31% en pacientes con NAC severa, incrementando el riesgo de complicaciones, dias de estancia y muerte, especialmente en NAC severa<br /> Mas del 80% de las causas de falta de respuesta al tratamiento, se relacionan a la infeccion y a su respuesta inflamatoria sistemica<br />Thorax 2004; 13 59(11): 960-5<br />Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006; 25(3): 159-66<br />Clin Microbiol Infect 2006; 12(11): 1097-104<br />10.1378/chest.08-0334<br />
  11. 11.
  12. 12. Factores de riesgo NAC<br /> Edad avanzada Inmunosupresión<br /> Insuficiencia Renal Crónica Insuficiencia Cardiaca Congestiva<br /> EPOC Neurológicos<br /> Neoplasias Alcoholismo<br /> Diabetes Mellitus Cardiopatías<br />Thorax 2004;59:364-6<br />Clin Infect Dis 2007;44:S27-72<br />
  13. 13. Etiología<br />Causas comunes de neumonía adquirida en la comunidad tratadas en diferentes centros de salud en orden de incidencia<br />Pacientes internadosStreptococcus pneumoniaeMycoplasma pneumoniaeChlamydia pneumoniaeHaemophilus influenzaeLegionella sppVirus respiratorios <br />Unidad de terapia intensivaStrepococcus pneumoniaeLegionella sppHaemophilus influenzaeBacilos gram negativos Staphylococcus aureus<br />Pacientes ambulatoriosStreptococcus pneumoniaeMycoplasma pneumoniaeHaemophilus influenzaeChlamydia pneumoniaeVirus respiratorios<br />Lancet 2003;362:1991-2001<br />
  14. 14. Neumonía neumococica. Patrón alveolar.<br />Manual CTO 6ª Edición<br />
  15. 15. Etiología según grupos de pacientes<br /> PACIENTES CON EPOC<br />H. Influenzae y M. Catarrhalis son mas frecuentes. A veces S. Pneumoniae, Enterobacteriacea, P. Aeuriginosa pueden ocurrir en estos pacientes. Los pacientes con EPOC hacen mas fácilmente bacteremia por neumonía neumocóccica que los pacientes con NAC sin EPOC<br /> PACIENTES CON DIABETES<br /> Pueden hacer mas frecuentemente bacteremias por neumonía neumocóccica, que en los que no hay neumonía neumocóccica, de todas las etiologías de NAC<br />Harrison: Principios de medicina interna. 16ª ed. 2006<br />Jones Giselle, ed. Evidencia clínica concisa: La mejor evidencia disponible a escala<br />internacional para una práctica clínica efectiva. 2ª. Ed. Legis 2003<br />Damarus, Alexander Von. Medicina interna. 14ª ed. Harcourt, 2000<br />
  16. 16. Mycoplasma (parahiliar)<br />Manual CTO 6ª Edición<br />
  17. 17. PACIENTES EN ASILOS<br /> Puede haber más incidencia de aspiración, bacterias gram negativas y anaerobios comparados con otro grupo de pacientes seniles<br /> PACIENTES ALCOHOLICOS<br /> Puede ser mas frecuente la aspiración, mayor infección por S. Pneumoniae, Bacteremias por S. Pneumoniae, Bacilos gram negativos, Legionella, patógenos atípicos, Anaerobios, Mixtas<br /> PACIENTES CON ESTEROIDES ORALES<br /> Infecciones por Legionella podrían ser mas frecuentes.<br />Etiología según grupos de pacientes<br />Harrison: Principios de medicina interna. 16ª ed. 2006<br />Jones Giselle, ed. Evidencia clínica concisa: La mejor evidencia disponible a escala<br />internacional para una práctica clínica efectiva. 2ª. Ed. Legis 2003<br />Damarus, Alexander Von. Medicina interna. 14ª ed. Harcourt, 2000<br />
  18. 18.
  19. 19. Etiología<br /> La neumonía atípica se refiere a la neumonía causada por organismos como Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Clamidia psittaci, Coxiella burnetii y Legionella spp.<br /> El 22% de los casos de NAC con identificación del germen esta causado por organismos atípicos<br /> Sus características en común son:<br />1) Difícil diagnóstico al inicio del padecimiento<br /> 2)Son sensibles a antibióticos que no sean ß lactámicos (macrólidos, tetraciclinas, fluoroquinolonas)<br /> 3) Son intracelulares<br />Am J Respir Crit Care Med 2007;175:1086-93<br />
  20. 20. Neumonía por citomegalovirus. Patrón intersticial.<br />Manual CTO 6ª Edición<br />
  21. 21. Etiología<br /> La emergencia del SAMR adquirido en la comunidad, ha sido encontrada en Australia, Asia, Europa y Norteamérica.<br /> Es una causa rara de neumonía y una causa más común de infecciones cutáneas y de tejidos blandos.<br /> La mayoría de las cepas produce leucocidina Paton-Valentina, la cual confiere la capacidad para ocasionar una neumonía necrotizante grave<br />Emerg Infect Dis 2006;12:894-9<br />
  22. 22. Klebsiella (lóbulos superiores)<br />Manual CTO 6ª Edición<br />
  23. 23. Cuadro clínico<br />Inicio agudo o subagudo de fiebre<br />Tos seca o productiva<br />Disnea<br />Escalofríos, diaforesis, estremecimientos, molestias torácicas, pleuritis, fatiga, mialgias, anorexia, cefalea y dolor abdominal<br />Diagnostico clínico y tratamiento 41a ed 2006<br />
  24. 24. Neumococo (lóbulos inferiores)<br />Manual CTO 6ª Edición<br />
  25. 25. Exploración física<br />Fiebre o hipotermia<br />Taquipnea, taquicardia, desaturacion leve del oxigeno arterial<br />Estertores<br />Matidez a la percusión (derrame pleural paraneumonico)<br />Diagnostico clínico y tratamiento 41a ed 2006<br />
  26. 26. S. Aureus (Pioneumotorax y abscesos)<br />Manual CTO 6ª Edición<br />
  27. 27. Diagnostico<br />Síntomas y signos de una infección pulmonar aguda: fiebre o hipotermia, tos con o sin esputo, disnea, molestias torácicas, sudores y escalofríos<br />Ruidos respiratorios o estertores bronquiales son datos frecuentes en la auscultación<br />Infiltrado parenquimatoso en la radiografía de tórax<br />Se produce fuera del hospital o menos de 48 horas despues de su admision en un paciente que no esta hospitalizado, ni reside en un servicio de cuidados prolongados, por 14 dias o mas, antes del inicio de los sintomas.<br />Diagnostico clínico y tratamiento 41a ed 2006<br />
  28. 28. Diagnostico (no invasivo)<br /> Análisis de Expectoración (Tinción de Gram) <br /> Cultivos ( Esputo, sangre, Líquido pleural ) <br /> Citología de Expectoración <br /> Detección de Antígenos <br /> (Aglutinas Frias, PCR, IgG, IgM, Chlamidia y Legionella) <br /> Pruebas de DNA y Amplificación<br /> Estándares de Oro: T. Gram y Hemocultivos <br /> Radiografía del Tórax ; PA y Lateral, TAC <br />Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th Edition<br />
  29. 29. Diagnostico (invasivo)<br /> Aspiración Transtraqueal <br /> Succión nasotraqueal <br /> Broncoscopía (Cepillo Oculto, LBA ) <br /> Aspirado Transtorácico <br /> Toracocentesis <br /> Toracoscopía <br />Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th Edition<br />
  30. 30. Diagnostico diferencial<br />Infecciones de las vías respiratorias superiores<br />Enfermedades reactivas de las vías respiratorias<br />Insuficiencia cardiaca congestivas<br />Bronquiolitis obliterante con neumonía en organización<br />Cáncer pulmonar<br />Vasculitis pulmonar<br />Enfermedad tromboembolica pulmonar<br />Atelectasia<br />Diagnostico clínico y tratamiento 41a ed 2006<br />
  31. 31. Escalas de severidad<br /> Los clínicos sobreestiman el riesgo de muerte en los pacientes con NAC, lo que conduce a una internación hospitalaria innecesaria.<br /> Los sistemas de puntaje de gravedad fueron diseñados para estratificar a los pacientes en términos de mortalidad y para ayudar a decidir su hospitalización<br />Arch Intern Med 1997;157:36-44<br />
  32. 32.
  33. 33. Escala de severidad CURB-65<br /> Anotar 1 punto por cada una de las siguientes variables presentes:<br />Confusion (desorientacion en persona, espacio o tiempo)Urea>42mgs/dLRespiracion(frecuencia mayor o igual a 30/min)Blood pressure (Sistolica<90 mm Hg, o diastolica < 60 mm Hg)65 años de edad o mas<br />Interpetacion del puntaje obtenido<br /> 0-1: Elegible para tratamiento ambulatorio; riesgo bajo de muerte (1.5%)<br /> 2: Considerar tratamiento hospitalario corto o ambulatorio supervisado (9.2%) 3-5: Manejo intrahospitalario como neumonia severa, riesgo alto de muerte (22%)<br />Thorax 2003;58:377–382<br />
  34. 34. Índice de severidad de neumonía<br /> La Infectious Diseases Society y la ATS confeccionaron una guía por consenso de NAC, y recomiendan el uso del índice de gravedad de la neumonía más que el CURB-65.<br /> Los pacientes son asignados a 5 clases de riesgo. Los pacientes de las clases 1 y 2 son definidos de bajo riesgo y potenciales candidatos para el tratamiento ambulatorio.<br /> Los pacientes de la clase 3 deben ser hospitalizados durante unos días mientras son tratados en la unidad de observación y los pacientes de los grupos 4 y 5 deben ser tratados en el hospital.<br />N Engl J Med. 1997 Jan 23;336(4):243-50.<br />
  35. 35. Abordaje del paciente con NAC<br />1.- Determinar la severidad de la neumonia. Verificar signosvitales, saturacion de oxigeno y FR en 1 minuto completo<br />2.- Asegurar una adecuada oxigenacion y soporte circulatorio<br />3.- Sospechar agente causal (segun severidad de neumonia)<br />4.- Determinar lugar de tratamiento: Casa, hospital (piso o UCI) o unidad de cuidados prolongados<br />5.- Instituir terapia antibiotica empírica<br />6.- Determinar existencia de empiema en todo paciente con derrame pleural mayor a 1 cm con Rx lateral de tórax<br />7.- No olvidar como posibles causas a la TB y la infección por Pneumocystis (verificar aislamiento del paciente hasta negativizar baciloscopias)<br />8.- Considerar a la embolia pulmonar en todos los pacientes con dolor pleuritico<br />9.- Considerar la probable aplicacion o no de medidas de reanimación cardiopulmonar<br />10.- Evaluar y tratar padecimientos comorbidos<br />11.- Evaluar el logro de estabilidad en parametros fisiologicos especificos<br />12.- Evaluar la capacidad de realizar actividades de la vida diaria<br />13.- Verificar estado mental<br />14.- Considerar medidias preventivas<br />a. Aconsejar el cese del tabaquismo (si es apropiado)<br />b. Asegurar la proteccion contra neumococo e influenza, vacunando si es necesario<br />c. Determinar el riesgo de aspiracion e instituir medidas preventivas<br />15.- Seguimiento para asegurar la desaparicion radiografica de la neumonia. Todos los pacientes mayores de 40 años y todos los fumadores deben tener una radiografia de torax que documente la resolucion de la neumonia<br />Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th Edition<br />
  36. 36. Criterios para la admisionhospitalaria por NAC<br />1. Frecuencia respiratoria mayor a 30/min.<br /> 2. Presion arterial sistolica menor a 90 mmHg o 30 mmHg menor a la basal<br /> 3. Estado confusional o nivel deficiente de conciencia<br /> 4. Hipoxemia: pO2 menor a 60 mmHg respirando aire ambiente o saturacion de oxigeno menor a 90%<br /> 5. Comorbilidades inestables (ICC descompensada, DM descompensada, alcoholismo, inmunosupresion)<br /> 6. Neumonía multilobar, si esta presente hipoxemia<br /> 7. Derrame pleural mayor a 1 cm en una radiografia lateral de torax y que tiene las caracteristicas de un derrame paraneumonico en el citoquimico de liquido pleural<br />Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th Edition<br />
  37. 37. Guías para el tratamiento empírico inicial de adultos con NAC tratada en la comunidad<br />Tratamiento de elecciónTratamiento alternativo<br />British Thoracic Society<br /> Amoxicilina oral Eritromicina o claritromicina oral<br />American Thoracic Society<br /> Sin comorbilidades:<br /> Azitromicina, claritromicina o eritromicina Doxiciclina oral<br /> Con comorbilidades:<br /> Moxifloxacina, gemifloxacina o levofloxacina Amoxicilina oral + un macrolido<br />Thorax 2004;59:364-6<br />Clin Infect Dis 2007;44:S27-72<br />
  38. 38. Guías para el tratamiento empírico inicial de adultos con NAC tratada en el hospital<br />Tratamiento de elecciónTratamiento alternativo<br />British Thoracic Society<br />Enfermedad no grave<br /> Amoxicilina oral + eritromicina o claritromicina Moxifloxacino o levofloxacino orales<br />Enfermedad grave<br /> Amoxiclav IV o cefuroxima o cefotaxima + Levofloxacino IV + bencilpenicilina<br /> eritromicina o claritromicina<br />American Thoracic Society<br />Fuera de UCI<br /> Fluoroquinolona oral o IV Cefotaxima oral o IV, ceftriaxona,<br /> o ampicilina + eritro o claritromicina<br />En la Unidad de Cuidados Intensivos<br /> Cefotaxima IV, ceftriaxona, o ampicilina-sulbactam +<br />cualquier azitromicina o fluoroquinolona<br />Thorax 2004;59:364-6<br />Clin Infect Dis 2007;44:S27-72<br />
  39. 39.
  40. 40. Modelo de predicción de riesgos<br />N Engl J Med. 1997 Jan 23;336(4):243-50.<br />
  41. 41. Modelo de predicción de riesgos<br />Características Puntos<br />del paciente asignados<br />Factores demográficos<br /> Edad: hombres edad (años) mujeres edad - 10<br /> Residente en asilo + 10<br />Enfermedades comórbidas<br /> Neoplasia + 30<br /> Enf. hepática + 20<br /> I.C.C. + 10<br /> Enf. cerebrovascular + 10<br /> Enf. renal + 10<br /> Características Puntos<br /> del paciente asignados<br />Hallazgos a la E.F.<br /> Estado mental alterado + 20<br /> FR > 30/min + 20<br /> PA sistólica < 90 mmHg + 20<br /> Tº < 35ºC o > 40ºC + 15<br /> Pulso > 125/minuto + 10<br />Hallazgos de laboratorio y Rx<br /> pH < 7.35 + 30<br /> NUS > 30 mg/dL + 20<br /> Na < 130 mEq/L + 20<br /> Gluc > 250 mg/dL + 10<br /> Hto < 30% + 10<br /> pO2 < 60 mmHg + 10<br /> Derrame pleural + 10<br />N Engl J Med. 1997 Jan 23;336(4):243-50.<br />
  42. 42. Tasas de mortalidad a 30 días y recomendaciones sobre el sitio de tratamiento<br />Mortalidad <br />Riesgo No. Puntos (%) Recomendación de atención<br /> ISin factores 0.1 Ambulatorio<br /> IIMenor a 70 0.6 Ambulatorio<br /> III 71 - 90 2.8 Ingreso (breve)<br /> IV 91 - 130 8.2 Hospitalario<br /> V > 130 29.2 Hospitalario<br />N Engl J Med. 1997 Jan 23;336(4):243-50.<br />
  43. 43. Duración del tratamiento<br /> La guía de la ATS recomienda un mínimo de 5 días para la NAC no complicada, mientras que la BTS indica al menos 7 días para los pacientes tratados en la comunidad y 10 días para los pacientes con enfermedad grave.<br /> El cambio precoz (luego de 3 días) de la vía intravenosa a la oral, del tratamiento antibiótico en pacientes con NAC grave, fue seguro y redujo 2 días al total de días de internamiento.<br />Thorax 2004;59:364-6<br />Clin Infect Dis 2007;44:S27-72<br />BMJ 2006;333:1193-7<br />
  44. 44. Criterios para manejo extrahospitalario de la NAC<br /> 1. Frecuencia respiratoria menor a 30/min.<br /> 2. Saturacion de oxigeno mayor a 92% mientras se respira aire ambiente<br /> 3. Frecuencia cardiaca menor a 90/min.<br /> 4. Temperatura 36.5°C a 38.1°C<br /> 5. Presion arterial sistolica y diastolica a 10 mmHg de rangos normales<br /> 6. No hay sonda de alimentacion presente<br /> 7. Paciente conciente<br /> 8. Disponibilidad de ayuda medica y de enfermeria (de ser requerida)<br /> 9. Deseos del paciente y los familiares de ser egresado<br />Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th Edition<br />
  45. 45. Prevención<br />Vacuna antiinfluenza<br />Previene enfermedades graves producto de este virus<br />Mayores de 65 años, residentes de asilos, pacientes<br /> con trastornos pulmonares o cardiovasculares,<br /> trastornos metabólicos crónicos recién<br /> hospitalizados, trabajadores de la salud<br />Vacuna neumococica polivalente (23 polisacáridos capsulares)<br /> - Previene o disminuye intensidad de infección en inmunocompetentes<br /> - Mayores de 65 años y con enfermedades predisponentes de Neumonía Adquirida en la Comunidad<br />Diagnostico clínico y tratamiento 41a ed 2006<br />
  46. 46. Gracias por su atención…<br />… ¿?<br />

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