Hemorragia subaracnoidea espontanea

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Hemorragia subaracnoidea espontanea

  1. 1. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ESPONTANEA<br />Dr. José Luis<br />Charles González<br />Residente de<br /> Medicina Interna<br />Cd. Victoria, Tamaulipas, México<br />Septiembre 2009<br />
  2. 2. Objetivos<br /> - Identificar el cuadro clínico típico y presentación mas común de la hemorragia subaracnoidea espontanea<br /> - Revisar las principales escalas clínicas y pronosticas de la hemorragia subaracnoidea<br /> - Observar detenidamente las imágenes de casos que presentaron hemorragias subaracnoideas y delimitar el daño en las mismas<br />- Revisar en forma generalizada el tratamiento actual<br />
  3. 3. Introducción<br /> La hemorragia subaracnoidea espontánea es una emergencia neurológica caracterizada por la extravasación de sangre dentro de los espacios que cubren el sistema nervioso central, normalmente ocupados por líquido cefalorraquídeo.<br />
  4. 4. Introducción<br /> Solamente el 3% de los EVC esta provocado por hemorragia subaracnoidea aneurismática sin embargo representa el 5% de las causas de muerte y el 27% de todos los años potenciales de vida perdidos por ictus antes de la edad de 65 años.<br />
  5. 5. Etiología<br /> La causa principal de hemorragia subaracnoidea no traumática es la ruptura de un aneurisma intracraneal, que explica alrededor del 80-85% de los casos y tiene una alta tasa de mortalidad y complicaciones.<br />
  6. 6. Etiología<br /> La hemorragia subaracnoidea no aneurismática incluye la HSA perimesencefálica aislada (10-15% de casos), que tiene un buen pronóstico con escasas complicaciones neurológicas y una gran cantidad de causas muy infrecuentes que explican el resto de los casos.<br />
  7. 7. Incidencia<br /> Varia segun los diferentes paises, desde 2 de cada 100,000 en China, a 22.5 de cada 100,000 en Finlandia.<br /> Otros estudios señalan incidencias de 8.1 de cada 100,000 en Australia y Nueva Zelanda y 23 de cada 100,000 en Japon.<br />
  8. 8. Incidencia<br /> La incidencia se incrementa con la edad, ocurriendo comunmente entre los 40 y 60 años, pero puede ocurrir desde la infancia hasta la vejez, y es 1.6 veces mas frecuente en las mujeres que en hombres, 2.1 mas frecuente en la raza negra, variando segun la poblacion estudiada.<br /> La diferencia de genero se relaciona segun el estado hormonal. Mujeres premenopausicas, mujeres de edad avanzada al nacimiento de su primer hijo y mujeres que presentan su menarca tardiamente tienen menor incidencia.<br />
  9. 9.
  10. 10. Factores de riesgo<br /> No modificables<br />Predisposicion familiar 5-20%<br /> Enfermedades hereditarias<br /> del tejido conectivo<br /> - Riñones poliquisticos 2%<br /> - Enfermedad de Ehlers-Danlos tipo IV<br /> - Neurofibromatosis tipo I<br /> - Sindrome de Marfan<br /> Sexo femenino<br /> Estado postmenopausico<br />Modificables<br />Tabaquismo<br /> Hipertension<br /> Etilismo<br /> Uso de anticonceptivos orales<br /> Terapia de reemplazo hormonal<br /> Hipercolesterolemia<br /> Consumo de cocaina o fenilpropanolamina<br /> Invierno, primavera, cambios de presion atmosferica<br />
  11. 11. Epidemiología<br />La mayoría de las muertes ocurren en las dos primeras semanas del EVC, el 10-15% antes de llegar al hospital y un 25% dentro de las primeras 24 horas del sangrado.<br /> Aproximadamente un tercio de los supervivientes necesita cuidados a largo plazo y la mitad mantiene un deterioro cognitivo que afecta su estado funcional y su calidad de vida.<br />
  12. 12. Fisiopatología<br />Los aneurismas saculares se forman en la bifurcación de las arterias de gran calibre situadas en la base cerebral; se rompen hacia el espacio subaracnoideo de las cisternas basales y, con frecuencia, hacia el parénquima cerebral adyacente.<br /> Casi 85% de estos aneurismas aparece en la circulación anterior, sobre todo en el polígono de Willis.<br />Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th Edition<br />
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  14. 14. Fisiopatología<br />A medida que el aneurisma crece, se le moldea un cuello y una zona con forma de cúpula. La longitud del cuello y el tamaño de la cúpula varían considerablemente y éstos son factores de gran importancia al planear la obliteración quirúrgica o la embolización endovascular del aneurisma.<br /> La lámina elástica interna de la arteria desaparece en la base del cuello. La capa media se adelgaza y las fibras musculares lisas son sustituidas por tejido conjuntivo.<br />Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th Edition<br />
  15. 15. Fisiopatología<br />En la zona del desgarro (por lo general a nivel de la cúpula) la pared se adelgaza y la laceración que causa la hemorragia no suele medir más de 0.5 mm de longitud.<br /> Los que miden más de 7 mm de diámetro y los que se ubican en la parte superior del tronco basilar y el nacimiento de la arteria comunicante posterior son los que tienen mayor riesgo de romperse.<br />Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th Edition<br />
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  17. 17. Cuadro clínico<br /> El “sine qua non” de una hemorragia subaracnoidea en un paciente consciente, es la queja de “el peor dolor de cabeza de mi vida”, descrito por el 80% de los pacientes que pueden proporcionar una historia clinica, pero una cefalea sentinela o preventiva tambien es descrita por un 20% de los pacientes (2 a 8 semanas antes de la hemorragia subaracnoidea).<br /> La mayoria de aneurismas intracraneales permanece asintomatico hasta que se rompen. Esto sucede frecuentemente durante ejercicio fisico o estres, pero puede ocurrir en cualquier momento.<br />
  18. 18. Cuadro clínico<br /> El inicio de la cefalea puede estar asociado a uno o mas de los siguientes signos o sintomas, incluyendo nausea y/o vomito (77%), perdida de la consciencia (53%), rigidez de nuca (35%), deficits neurologicos focales (incluyendo paralisis de pares craneales). <br /> Hasta 12% de los pacientes muere antes de recibir tratamiento.<br /> Hasta 10% permanece inconsciente por varios dias debido al aumento en la presion intracraneal.<br />
  19. 19. Cuadro clínico<br /> Pueden ocurrir convulsiones hasta en el 20% de los pacientes, posterior a la hemorragia subaracnoidea, comunmente en las primeras 24 horas, y mas comunmente en las asociadas con hemorragia intraparenquimatosa, hipertension y aneurismas de arteria cerebral media y comunicante anterior.<br /> Estos aneurismas se rompen hacia el parénquima cerebral o el espacio subdural adyacente dando lugar a un hematoma de tamaño suficiente como para producir un efecto de masa ocupativa. Los trastornos más frecuentes son hemiparesia, afasia y abulia.<br />
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  21. 21. Cuadro clínico<br />Parálisis del III par craneal, dilatación pupilar, pérdida del reflejo luminoso pupilar ipsolateral (pero con conservando el contralateral) y dolor focal por encima o por detrás del globo ocular, sugiere aneurisma expansivo en la unión de la arteria comunicante posterior con la carótida interna.<br />Parálisis del VI par indica aneurisma en el seno cavernoso y los defectos del campo visual sugiere un aneurisma carotídeo supraclinoideo expansivo o de la arteria cerebral anterior.<br />Dolor occipital y cervical posterior indica aneurisma de la arteria cerebelosa posteroinferior o anteroinferior. El dolor del globo ocular o por detrás del mismo y en la parte baja de la sien puede ser secundario a un aneurisma expansivo de la arteria cerebral media.<br />Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th Edition<br />
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  23. 23. Cuadro clínicoDeficiencias neurológicas tardías<br />Desgarro nuevo<br /> La frecuencia durante el primer mes, después de una hemorragia subaracnoidea, es de casi 30%, con un pico más grande a los siete días. <br /> Su mortalidad es de 60% y su pronóstico es sombrío.<br /> El tratamiento inmediato elimina este riesgo.<br />Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th Edition<br />
  24. 24. Cuadro clínicoDeficiencias neurológicas tardías<br />Hidrocefalia<br />La hidrocefalia aguda origina estupor y coma.<br /> La hidrocefalia subaguda (días o semanas) origina somnolencia o lentitud mental (abulia) progresiva con incontinencia.<br />La hidrocefalia crónica (semanas o meses) después de la hemorragia subaracnoidea, manifiesta dificultad en la marcha, incontinencia y lentitud mental.<br />Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th Edition<br />
  25. 25. Cuadro clínicoDeficiencias neurológicas tardías<br />Hidrocefalia<br /> Para diferenciar a la hidrocefalia del vasoespasmo se utilizan la CT, el Doppler transcraneal o a la angiografía convencional por rayos X.<br /> La hidrocefalia puede resolverse espontáneamente o por medio de un drenaje ventricular temporal.<br />Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th Edition<br />
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  27. 27. Cuadro clínicoDeficiencias neurológicas tardías<br />Vasoespasmo<br /> La constricción de las arterias origina isquemia e infarto sintomáticos en casi 30% de los pacientes y constituye la causa principal de las complicaciones tardías y la muerte.<br /> Los signos de isquemia aparecen entre cuatro y 14 días después de la hemorragia, más a menudo a los siete días.<br />Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th Edition<br />
  28. 28. Cuadro clínicoDeficiencias neurológicas tardías<br />Vasoespasmo<br /> Origina síntomas atribuibles al territorio vascular correspondiente (Síndromes apopléticos). Antes del espasmo focal se advierte un deterioro del estado psíquico.<br /> El edema cerebral pronunciado, en un infarto secundario a un vasoespasmo eleva la presión intracraneal y reduce la presión de perfusión cerebral. El tratamiento indicado es la administración de manitol y la hiperventilación.<br />Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th Edition<br />
  29. 29. Cuadro clínicoDeficiencias neurológicas tardías<br /> <br /> <br />Hiponatremia<br /> Ocurre durante las dos primeras semanas después de una hemorragia subaracnoidea.<br /> Suele ser hiponatriemia fulminante y profunda a consecuencia de la secreción inadecuada de vasopresina y de la secreción de sustancias natriuréticas en la aurícula y el cerebro que ocasionan natriuresis.<br /> Este "síndrome cerebral de pérdida de sal" se resuelve en el transcurso de una o dos semanas.<br /> En el caso de una hemorragia subaracnoidea, no conviene corregirlo limitando el consumo libre de agua puesto que aumenta el riesgo de un accidente cerebrovascular.<br />Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th Edition<br />
  30. 30. Escalas clínicas<br />ESCALA PRONOSTICA DE ANEURISMAS INTRACRANEALES (WFNS)<br />Algunos neurocirujanos operan sólo en grados I-II (EGC = 15). Otros incluyen también el III A.<br />La mayoría, solamente opera el III B o más, si hay hematoma o hidrocefalia acompañante <br />que requiera solución quirúrgica urgente, por la elevación de la PIC. <br />
  31. 31. Escalas clínicas<br />ESCALA DE HUNT-HESS DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA<br />Añadir un grado más en enfermedades sistémicas severas o en vasoespasmosevero.<br />
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  33. 33. Diagnóstico<br /> La piedra angular es la Tomografia<br /> Computarizada simple de craneo,<br /> teniendo una sensibilidad en las<br /> primeras doce horas de 98-100%,<br /> declinando a 93% a las 24 horas<br /> y a 85-57% a los 6 dias despues<br /> del sangrado.<br />
  34. 34.
  35. 35. Diagnóstico<br /> Si las imágenes no permiten hacer diagnostico, se debe realizar una punción lumbar para demostrar la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo. Pasadas 6 a 12 horas de la hemorragia subaracnoidea, la lisis de los eritrocitos y la consiguiente conversión de la hemoglobina en bilirrubina tiñe al LCR de color amarillo.<br /> Esta xantocromía del LCR alcanza su máxima intensidad a las 48 horas y persiste durante una a cuatro semanas, según la cantidad de sangre existente en el espacio subaracnoideo.<br />
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  37. 37. Diagnóstico<br /> Una vez que se sospechada la rotura de un aneurisma sacular, se realiza un angioTAC de los cuatro vasos (ambas carótidas y ambas vertebrales) para ubicar el aneurisma, definir sus detalles anatómicos y definir la presencia de otros aneurismas íntegros.<br /> Tiene una sensibilidad a aneurismas entre 77-100% y especificidad entre 79-100%, dependiendo de su localización y tamaño, experiencia del radiólogo, recepción y presentación de las imágenes.<br /> Para aneurismas de 5mm, la sensibilidad es de 95-100%, y de menor tamaño la sensibilidad baja a 64-83%.<br />
  38. 38.
  39. 39. Diagnóstico<br /> La angiografia cerebral selectiva por cateter es el estandar para diagnosticas aneurismas cerebrales como causa de hemorragia subaracnoidea.<br /> Aproximadamente 20-25% de estos angiogramas no mostrara el sitio de sangrado. Repetir el estudio despues de una semana, revelara un aneurisma previamente no reconocido en un 1-2% de los casos.<br />
  40. 40.
  41. 41. Escalas clínicas<br />ESCALA PRONOSTICA DE FISHER<br />
  42. 42. Escalas clínicas<br />ESCALA PRONOSTICA DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA DE BOTTERELL<br />Botterell EH, Lougheed WM, Scot JW: Hypothermia and interruption of carotid and vertebral circulation in thesurgicalmanagementon intracraneal aneurysm. J Neurosurg 1956;13:1.<br />
  43. 43.
  44. 44. Tratamiento<br /><ul><li>Tratamiento del vasoespasmo
  45. 45. Tratamiento de la hidrocefalia
  46. 46. Tratamiento de lasconvulsiones
  47. 47. Tratamiento de la hiponatremia
  48. 48. Tratamiento endovascular quirurgico</li></li></ul><li>TratamientoMedidas generales<br /><ul><li>Monitorizarfuncionesrespiratoria, cardiovascular y neurologica(UCI)
  49. 49. Intubacion y ventilacionmecanica (ECG 8 Pts o menos)
  50. 50. Presion arterial sistolica entre 90 y 140mmHg
  51. 51. Analgesicos como paracetamol c/3-4 Hrs, paracetamol-codeina o metamizol, evitando aspirina y otrosanalgesicosantiagregantesplaquetarios
  52. 52. Ambientelibre de ruidos y con limite de visitas, con reposo en cama</li></li></ul><li>TratamientoMedidas generales<br /><ul><li>Mantener PVC entre 7 y 11 cmH2O, 3 litros de solucion fisiologica/dia, evitando sueros hipotonicos, compensando balances negativos
  53. 53. Administrar nimodipino 60mgs c/4 hrs por 21 dias, evitando hipotension
  54. 54. Usar anticonvulsivos como fenitoina 3-5mg/kg/dia o acido valproico</li></ul> 15-45mg/kg/dia<br /><ul><li>Protectores de mucosa como ranitidina, omeprazol, esomeprazol</li></li></ul><li>TratamientoMedidas generales<br /><ul><li>Mantener temperatura en 37.2°C, con ayuda de paracetamolu otrosantipireticos o medidas de enfriamiento en caso necesario
  55. 55. Mantener la glucosa entre 80 y 120mgs/dL; usar insulina de ser necesario
  56. 56. Profilaxis de trombosis venosa profunda con medias de compresion elastica y/o administracion de heparina
  57. 57. Administrar alimentos via oral si reflejos tusigeno y nauseoso estan presentes, usando antiemeticos de ser necesario; como via alterna la nutricion enteral, evitando estreñimiento con suficientes liquidos y laxantes suaves de ser necesario</li></li></ul><li>Complicaciones<br />Medicina Intensiva Vol.32 Núm. 07<br />Medicina Intensiva. ISSN:0210-5691<br />
  58. 58. Conclusiones<br /> La hemorragia subaracnoidea continua siendo un retoterapeuticomultidisciplinario, el cualrequiereconocimientoactualizado en la practica clinica.<br />Los avances en los estudios de imagen, permiten la temprana y rapida identificacion del sitio de sangrado en la hemorragia subaracnoidea, ahorrando tiempo valioso que podra ser utilizado en el tratamiento precoz del padecimiento.<br /> El estar en el lugar del paciente que manifiesta el cuadro clinico tipico, nos hara entender la importancia de no subestimar la gravedad del mismo, y buscar el manejo optimo y la pronta resolucion del cuadro.<br />
  59. 59. GRACIAS<br /> ¿PREGUNTAS?<br />

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