Glomerulonefritis aemm

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Glomerulonefritis aemm

  1. 1. MENÚ DEL DÍA • Riñón: generalidades • Estructura y función del glomérulo • Glomerulopatias primarias
  2. 2. T12 AR VR Aorta Vena cava inferior Peritoneo capsula renal Grasa perirenal Fascia renal RIÑÓN: ANATOMÍA Forma:……. Retroperitoneal T12 T12
  3. 3. CORTEZA RENAL MEDULA RENAL CALIZ MAYOR CALIZ MENOR PELVIS RENAL PIRAMIDE RENAL COLUMNA RENAL RIÑÓN: ANATOMÍA Hilio renal
  4. 4. R!! Cada participante mencionara que corresponde cada número: 10: CORTEZA RENAL 11: MEDULA RENAL 12: PIRAMIDE MEDULAR 13: CALIX MENOR 14: CALIX MAYOR 15: PELVIS RENAL 16: VENA RENAL 17: URETER 18: ARTERIA RENAL 19: PAPILA RENAL Riñón izquierdo corte coronal vista de frente
  5. 5. Core Anatomy – Illustrated. 1 Ed. 2007, p 99.
  6. 6. Vena renal Arteria renal Arteria Segmentarias Pirámide uréter Corteza Arteria interlobar Arteria Arciforme Arteria Radial cortical Vena arciforme Vena radial cortical
  7. 7. NEFRONA: • Unidad funcional del riñón • 1 millon por riñon • Conformado por el corpusculo renal + tubulos
  8. 8. ULTRAESTRUCTURA DEL GLOMÉRULO Micrografía electrónica de barrido de las arterias interlobulillares, arteriolas aferentes (af), arteriola eferente (ef), y glomérulo. Las líneas blancas en las arteriolas aferentes y eferentes indican que son alrededor de 15 a 20 micras de ancho.
  9. 9. The role of the glomerular endothelium in albumin handling. Nat Rev Nephrol. 2013 Dec;9(12):717-25 CAPA DE LA SUPERFICIE ENDOTELIAL
  10. 10. coeficiente de albúmina de 0,00008 (lo que significa que normalmente sólo 0,008% de albúmina del plasma pasa a través de la BFG hacia el espacio urinario). Albumina bajo condiciones normales es altamente excluido de la BFG mayor densidad de albúmina estaba presente en la luz capilar,
  11. 11. MEMBRANA BASAL GLOMERULAR Mutations in COL4 genes that result in absence of the type IV collagen α3α4α5 network cause Alport syndrome, a hereditary nephritis accompanied by hearing defects Mutations in laminin β2 (LAMB2) cause Pierson syndrome, a congenital nephrotic syndrome with associated eye and neurologic abnormalities
  12. 12. Sachs, N. & Sonnenberg, A. Nat. Rev. Nephrol. 9, 200–210 (2013)
  13. 13. PODOCITOS Células altamente diferenciadas • No división celular (Cambio de fenotipo mitótico en GN colapsante) • Expresa proteínas especificas: Mantenimiento de arquitectura De anclaje a la MBG De barrera de filtración
  14. 14. Sachs, N. & Sonnenberg, A. Nat. Rev. Nephrol. 9, 200–210 (2013)
  15. 15. HENDIDURA DIAFRAGMÁTICA
  16. 16. HENDIDURA DIAFRAGMÁTICA
  17. 17. Factores que determinan la filtración glomerular
  18. 18. Autorregulación del Flujo Sanguíneo Renal Mecanismo Miogénico Feedback Tubuloglomerular Arteriola aferente Responde a los cambio de presión sistémica La macula densa detecta aumento de carga contrae la arteriola aferente HTA Angiotensina II Endotelina / ON PG E2 – I2 Objetivo: Mantener un TFG constante Fracaso prerenal Hiperfiltración
  19. 19. Aclaramiento plasmático Cantidad de plasma (¡no de sangre!) que se limpia completamente de una sustancia al pasar por los riñones. OV P mL/min ó mL/24 hr. Ejemplo: Si en el plasma hay [Na+] de 140 mEq/L, en la orina [Na+] 700 mEq/L, y el flujo urinario es 1 mL/min, ¿Cuál es el aclaramiento de sodio? Cna+ = [o]na+ x V [P]na+ Cna+ = 5mL/min Depuración, clearence C =
  20. 20. La membrana Basal divide en dos espacios ENDOCAPILAR EXTRACAPILAR
  21. 21. LESIONES BÁSICAS GLOMERULARES Daño del Mesangio Daño de la barrera de permeabilidad Daño de las células Hematuria glomerular Macro o microscópica •Indolora •No coágulos •Hematíes espiculados •Proteinuria, cilindruria Proteinuria Rango nefrotico: •P > 3.5 g/dia •Déficit de Ig •Déficit de antotrombina III •Síntesis de lipoproteinas Descenso del Filtrado Glomerular Insuficiencia Renal Aguda / subaguda Sd nefrítico (oliguria + alt del sedimento)
  22. 22. ¿Por qué algunos pacientes desarrollan glomerulonefritis y otros no? • Por alteraciones de la inmunidad o deposito de inmunocomlejos IC GRANDES: Sit Cronicas: HEmaturia IC Medianos: IC Pequeños: Sit Agudas / Subagudas: proteinuria/hematuria Sit Agudas o Ac preformados: proteinuria rango nefrotico
  23. 23. PATOGENIA
  24. 24. Depósitos subepiteliales Proteinuria en rango nefrótico Depósitos endoteliales Solo proteinuria nefróticas en rango masivo Depósitos mesangiales
  25. 25. CLASIFICACIÓN DE LAS GLOMERULONEFRITIS • GN Mesangial de IgA • GN Post infecciosa • GN Membranosa • GN Mesangiocapilar (I y II) • GN Extracapilares tipo I Tipo II • GN Extracapilar tipo III • GN Cambios minimos • GN focal y segmentaria INMUNOCOMPLEJOS NO Inmunocomplejos Los IC circulantes son capaces de activar el complemento IC in situ Ag es parte de MBG
  26. 26. GN Mesangial IgA Hematuria Ig A : Piel y mucosas Infecciones tracto Resp o Dig Ac Preformado Ac conocido Asociado: HLA BW35 Cirrosis Purpura de Schonlein- Henoch Sd SEZARY: Linfoma cutáneo de Linfocitos T Perfil del Paciente: Varón de edad media (20-30 años) Hematuria macroscópica tras infección faríngea Brotes de hematuria IC y complemento: ICC: Si Tamaño: Grande Deposito > mesangial de IgA y C3 Activación de vía alterna , pero C3 normal No hipocomplentemica
  27. 27. R!! JIgA1 IgA2 J + Abundante
  28. 28. GN Mesangial IgA Clínica: Hematuria macroscópica recidivante en brotes Hematuria microscópica mantenida Evolución y pronostico: Benigna 2/3 Mala evolución 1/3 > HTA, proteinuria, Insuf Renal Tratamiento Sintomático Brotes graves > corticoides
  29. 29. Electron micrograph of a capillary and adjacent mesangium from a patient with immunoglobulin A (IgA) nephropathy showing mesangial dense deposits immediately beneath the paramesangial basement membrane. (×7000.)
  30. 30. IgA1 contiene una región de bisagra 17-amino ácido que se somete a co / modificación postraduccional por la adición de ≤ 6 cadenas O-glicano. Patogenia: O-glicosilación de la región bisagra de IgA1
  31. 31. Light micrograph of a glomerulus with features of immunoglobulin A (IgA) nephropathy showing segmental mesangial matrix expansion and hypercellularity (straight arrow) and an adhesion to Bowman’s capsule (curved arrow). (Periodic acid–Schiff stain, ×300.) GN Mesangial IgA
  32. 32. Annu. Rev. Pathol. Mech. Dis. 2013. 8:217–40 HepatocitoPatogénesis en Nefropatía IgA LB LB IgG-antiglicano Mucosa Sistémico IgA
  33. 33. Modificadores(Antecedentesgenéticos,factoresdeprogresión) Incremento de la ocurrencia de IgA1 con pobre galactosilación en la circulación Formación de Ac IgG contra IgA1 pobremente galactosilada Deposito mesangial y/o formación de complejos inmunes IgG-IgA1 Receptor IgA Activación del complemento Daño celular mesangiial y activación de vías secundarias Glomeruloesclerosis Fibrosis túbulo intersticial Patogénesis en Nefropatía IgA Progresiva Eliminación de infecciones o antígenos causantes Inmunosupresión Eliminación de IgA glomerular Bloquear el receptor Fc-a ó activación del complemento Antagonistas de factores de crecimiento Agentes antifibroticos
  34. 34. GN Post infecciosa • GN posestreptocócica • GN Exudativa • GN Endocapilar • GN Aguda: tiene latencia Tiempo 2-3 sem Ac >> Ag Ac ~ Ag Ac << Ag Vía alterna C3 Depósitos: 1.Subendoteliales 2.Subepiteliales 3.Mesangiales Y Además: • Prolif . mesangial • Daño endotelial • PMN • Daño de la MBG Sd. nefrítico: IRA + Alteraciones del sedimento con hematuria y proteinuria
  35. 35. Acute poststaphylococcal glomerulonephritis. Typical humps on the outer aspect of the glomerular basement membranes (arrows). Silver methenamine staining was used.
  36. 36. Gram-positive cocci • Staphylococcus • S. aureus/S. Epidermidis • S. hemolyticus • Streptococcus • S. pyogenes/S. viridians/S. mutans • S. zooepidemicus (largely cause epidemic disease) • S. bovis • S. pneumoniae • Enterococcus Gram-negative cocci • Neisseria • N. flava • N. meningitidis Gram-negative rods • Escherichia coli • Yersinia enterocolitica • Pseudomonas aeruginosa • Hemophilus influenza • Salmonella enteritidis • Campylobacter jejuni • Klebsiella pneumoniae • Serratia marcescens • Enterobacter cloacae • Proteus mirabilis • Brucella • Legionella pneumophila • Acinetobacter baumannii • Coxiella burnetii • Bartonella henselae Gram-positive rods • Corynebacterium • C. diphtheriae • C. bovis • Not readily Gram stained • Mycobacterium • M. tuberculosis • M. avium • M. leprae Agentes relacionados con GN
  37. 37. Kanjanabuch, T. et al. Nat. Rev. Nephrol. 5, 259–269 (2009) GN Post infecciosa
  38. 38. GN Post infecciosa Perfil del paciente: Varón joven S Nefrítico tras infección faríngea… LATENCIA IC y Complemento ICC > si Tamaño > todos Depósitos :mesangio, sudendotelio, subepitelio y C3 Activación vía alterna > descenso de C3 Clínica S Nefrítico con latencia tras infección faríngea ó cutánea Presentación aguda Evoluciona y pronostico Resolución progre del cuadro clínico, Reabsorción de IC Mortalidad 1 % Biopsia renal solo si precisa: IRA 2-3 sem C bajo >8 sem alt sed después de 6 meses Tto: Soporte
  39. 39. GN MEMBRANOSA HLA DRW3 VHB Tumores Solidos Dermatitis Hepetiforme Plasmodium Hashimoto Haptenos: • Sales de oro • D-penicilamina • Captopril Enf. Crónicas con poca capacidad antigénica • Perfil del Paciente : SN en adulto IC y Complemento: • IC formados in situ • Depósitos subepiteliales Ig G • NO ICC circulante • No activación del complemento
  40. 40. GN para neoplásica asociada a tumores solidos Lien, Y.-H. H. & Lai, L.-W. Nat. Rev. Nephrol. 7, 85–95 (2011)
  41. 41. Lesiones Irreversibles Clínica: Causa mas frec. SN en el adulto (40-50) NO IC circulantes Evolución: 20% remisión espontanea (<50 , M) 20% evolución lenta e Insuf renal crónica Tto Sintomático Enfermedad de base Si mala evolución: Tto inmunosupresor GN MEMBRANOSA
  42. 42. Classic spike pattern along glomerular basement membrane as it grows around deposits (arrow) (periodic acid- Schiff, original magnification ×400). GN MEMBRANOSA
  43. 43. GN MEMBRANOSA Glomerulus from a patient with membranous nephropathy. Capillary walls are diffusely thickened, and there is no increase in mesangial cells or matrix (periodic acid-Schiff, original magnification ×250).
  44. 44. GN MEMBRANOSA Electron photomicrograph of capillary loop with multiple electron-dense deposits along the subepithelial side of the glomerular basement membrane (arrows) (original magnification ×7500).
  45. 45. Beck LH Jr et al. N Engl J Med 2009;361:11-21. Human Idiopathic Membranous Nephropathy —A Mystery Solved? Glassock R.J. N Engl J Med 2009; 361:81-83
  46. 46. Presse Med. 2012; 41: 290–297
  47. 47. Ronco, P. & Debiec, H. Nat. Rev. Nephrol. 8, 203–213 (2012);
  48. 48. Autoimmun Rev. 2014 Feb;13(2):108-13
  49. 49. GN MESANGIOCAPILAR TIPO I Asociaciones: VHC Leucemias y linfomas Crioglobulinemia Malaria Sepsis Shunt Endocarditis Enf crónicas muy antigénicas Producción de Ag Muy nefritógenos ICC: Si Tamaño: Grande y mediano Deposito: Mesangial y subendotelial , IgG, C3, C4 Asa de alambre, extensión circunferencial Activación vía clásica
  50. 50. GN MESANGIOCAPILAR TIPO I Perfil del paciente SN en presencia de enf. concomitante Clínica: SN 80% , Sin 20% Enfermedades asociadas Evolución y pronostico Depende de la evolución de la enfermedad de base 50-60% ERCT a los 10 años Tto Condicionado a Enf de base LES, Crio, IS, VHC tto de VHC
  51. 51. Light micrograph of a glomerular segment from a patient with type I membranoproliferative glomerulonephritis (MPGN) demonstrating doubling (arrows) and more complex replication of glomerular basement membranes. (Periodic acid–Schiff stain, ×1000.)
  52. 52. GN MESANGIOCAPILAR TIPO II Asociaciones Lipodistrofia parcial Anemia autoinmune Patogenia C3NF (IgG ó Ig M) IC y C ICC : si Vía alterna C3NF Ig G y C3 inframembranosos Perfil del paciente Sd nefrótico lipodistrofia Enf. de los depósitos densos
  53. 53. GN MESANGIOCAPILAR TIPO II Clínica: SN 80% , Sin 20% Evolución y pronostico 66% ERCT La que mas recidiva el trasplante renal Tto Sintomático Inmunosupresores poco eficaces Immunofluorescence micrograph of a portion of a glomerulus with features of membranoproliferative glomerulonephritis (dense deposit disease (MPGN) type II (dense deposit disease) demonstrating discontinuous bandlike capillary wall staining and granular mesangial staining for C3. (Fluorescein isothiocyanate anti-C3 stain, ×600.)
  54. 54. GN MESANGIOCAPILAR TIPO II
  55. 55. GN EXTRACAPILAR • Proliferación de las células epiteliales en el espacio extra capilar • Formación de semilunas
  56. 56. GN EXTRACAPILAR • Proliferación de las células epiteliales en el espacio extra capilar • Formación de semilunas TIPO I TIPO II TIPO III E. Goodpasture Lupus Crioglobulinemia Anti-MBG: inmunoflorescencia lineal IgG IC in situ Complemento Normal Secundaria ICC Complemento bajo: vía clásica Wegener Chusg strauss PAN micro Paucinmune ANCA Daño endotelial Complemento N
  57. 57. E. Goodpasture
  58. 58. E. Goodpasture
  59. 59. GN EXTRACAPILAR Clínica: Sd Nefrítico Evolución y pronostico: Biopsia: Semilunas. Tipo (epiteliales o fibrosis) y numero influyen en el diagnostico 2/3 evoluciona ERCT Tto Prednisona + inmunosupresores + plasmaferesis
  60. 60. GN Cambios Mínimos Daño del Slit Podocitario Asociaciones: • FFF • Linfoma Hodgkin • AINEs • Atopia • HLA B12 Perfil del paciente: SN en el niño Causa mas frecuente IC y C ICC : no No depósitos No activación del c Fusión pedicilar Cuerpos de malta
  61. 61. GN Cambios Minimos Clínica: SN con proteinuria selectiva Causa mas frecuente de SN del niño Evolución y pronostico Buena Rspta a corticoides 90% Tto: Prednisona 1mg/KG/ día x 4 sem Biopsia sino hay mala Rspta a corticoides
  62. 62. Lien, Y.-H. H. & Lai, L.-W. Nat. Rev. Nephrol. 7, 85–95 (2011) GN para neoplásica asociada a neoplasias linfoides
  63. 63. GN Focal y segmentaria Daño severo del podocito con zonas de esclerosis Asociaciones: Reflujo vesicoureteral Pielonefritis crónica Obesidad mórbida Edad avanzada Nefrectomía Esquistosoma VIH Heroína Plasmodium falciparum Patogenia: 1. Hiperfiltración 2. Disminución de masa renal 3. Lesión toxica sobre el podocito 4. Idiopática
  64. 64. Lien, Y.-H. H. & Lai, L.-W. Nat. Rev. Nephrol. 7, 85–95 (2011) GN para neoplásica asociada a neoplasias mieloides chronic myelomonocytic leukemia essential thrombocythemia myelodysplastic syndrome polycythemia vera primary myelofibrosis
  65. 65. GN Focal y segmentaria Daño severo del podocito con zonas de esclerosis Perfil del paciente SN en edades tempranas Enf asociadas Causa mas frec: Idiopática IC y C ICC: no No depósitos No activa el C Sinequias al micro. óptico Algunos segmentos de <50% de glomerulos Clínica SN Tto: El de la enfermedad de base La que mas rápido recidiva pos trasplante ( en horas) Evolución y pronostico Depende de la enfermedad de base VIH forma colapsante , muy agresiva
  66. 66. ¿Cuál es tu pregunta Tigrecito? Ahora me toca preguntarte a ti
  67. 67. ¿Qué entendemos por glomerulonefritis aguda? A. La que cursa con hematuria. B. Si debuta con oligoanuria. C. Si cursa con acidosis metabólica. D. Si es irreversible. E. Se refiere a la nefropatía lúpica. La glomerulonefritis se define como aquel proceso de etiología inmunitaria en los que hay inflamación de los glomérulos glomerulonefritis aguda cuando existe oligoanuria Son agudas todas aquellas GN que cursan con sd nefrítico, en la mayoría de los casos aparecen en el contexto de GN postinfecciosa o GN extracapilares.Rpta: B
  68. 68. El hallazgo distintivo de la nefropatía IgA es: A. Aparición de semilunas. B. Proliferación mesangial difusa. C. Depósito mesangial de IgA en la inmunofluorescencia. D. Óptico normal. E. Desdoblamiento de membrana basal.. mesangial de IgA es la GN mas prevalente en general, y la mas prevalente en los países desarrollados Aunque el 50% de los enfermos tiene elevación de IgA en el plasma, 100% de pacientes tiene deposito mesangial de IgA difuso en la inmunofluorescencia Rpta: C
  69. 69. El mecanismo más frecuente de producción de glomerulonefritis es: A. AMBG. B. IC formados in situ. C. Activación del complemento. D. IC circulantes. E. Inmunoglobulinas circulantes. GN mediadas por anticuerpos-MBG: < 5% del total. Goodpasture (GNRP I). Patron de IF lineal. GN mediadas por INMUNOCOMPLEJOS • circulantes GN postinfecciosa, GN mesangial IgA, GN mesangiocapilar, GNRP II, LES… • formados in situ GN membranosa. No mediadas por inmunocomplejos GNRP III, GNCM y GNFS Rpta: D
  70. 70. R!! GN MESANGIAL IG A Varón joven con hematuria macroscópica con o tras infecciónRpta: B Un varón acude a urgencias por cuadro de orinas oscuras, tiene faringitis aguda. Interrogado refiere un episodio similar hace un año, la diuresis es de cuantía normal y la cifra de creatinina en sangre es de 1,3 mg/dl. ¿En que entidad pensaría en primer lugar? A. GN endocapilar difusa B. Nefropatía por Ig A C. GN rápidamente progresiva D. GN membranoproliferativa E. GN membranosa
  71. 71. Rpta: B Respecto a la nefropatía IgA, es cierto que: A. Cursa con hipocomplementemia. B. Ocasionalmente tiene incidencia familiar. C. Hay depósitos aislados de IgA en el glomérulo. D. Se trata con bolos de ciclofosfamida. E. Se suele presentar con síndrome nefrótico recidivante R!! GN MESANGIAL IG A Depósitos de Ig A en el mesangio que al dañarse producen HEMATURIA
  72. 72. Rpta: C Una mujer de 16 años de edad tiene diuresis escasas y de color “coca-cola”. Nueve días antes, tuvo un cuadro de faringoamigdalitis. En el sistemático de orina se objetiva proteinuria de 2 g/día. La TA es de 180/120 mmHg. En la exploración hay edemas. ¿Qué esperaría encontrar en la sangre? A. Alcalosis metabólica. B. Aumento de LDH. C. Hipocomplementemia. D. Hipopotasemia. E. Aumento del CH5O. R!! síndrome nefrítico + antecedente de FA nos debe hacer pensar en la aparición de una GN postinfecciosa
  73. 73. Rpta: E Son características de la glomerulonefritis postestreptocócica todas, excepto: A. Depósitos granulares glomerulares de IgG y C3 en IF. B. Está mediada por inmunocomplejos. C. Proliferación endocapilar en los glomérulos. D. La hematuria microscópica puede persistir durante meses. E. Hipocomplementemia persistente. R!! hipocomplementemia asociada a la GN endocapilar o postinfecciosa no puede durar mas de 8 sem Otros procesos hipocomplementemicos y que pueden cursar con sindrome nefrítico, como son el LES y las GN membranoproliferativas. Por ello, si el complemento bajo dura mas de 8 semanas, esta indicada la biopsia renal.
  74. 74. Rpta: A Una afectación glomerular focal quiere decir: 1) Se afectan unos glomérulos sí y otros no. 2) Se afecta una parte de glomérulos sí y otra no. 3) Se afectan los glomérulos corticales. 4) Se afectan los glomérulos yuxtamedulares. 5) Se afectan los glomérulos más alejados de la corteza..
  75. 75. Rpta: 3 En la GN focal y segmentaria asociada a reflujo vesicoureteral se afectan más: 1) Las nefronas yuxtamedulares. 2) Las nefronas corticales. 3) Las nefronas situadas en el polo superior del riñón. 4) Todo el parénquima renal se afecta de forma homogénea. 5) Las nefronas situadas en el polo inferior del riñón.
  76. 76. Rpta: A En la GN rápidamente progresiva por anticuerpos antimembrana basal, la inmunofluorescencia nos presenta: 1) Depósitos lineales de IgG. 2) Depósitos granulosos de IgG. 3) Depósitos granulosos de IgA. 4) Depósitos lineales de IgM. 5) Depósito de C3.
  77. 77. Rpta: 3 En un paciente con carcinoma de pulmón y síndrome nefrótico, ¿qué cuadro glomerular considera usted más probable? 1) Glomerulonefritis endocapilar. 2) Síndrome nefrótico idiopático. 3) Glomerulonefritis membranosa. 4) Nefropatía lúpica. 5) Glomerulonefritis de la endocarditis infecciosa
  78. 78. Rpta: 4 La enfermedad de Hodgkin se asocia frecuentemente a: 1) Nefropatía mesangial. 2) GN membranosa. 3) GN lúpica. 4) Nefrosis lipoidea o GN de cambios minimos. 5) Enfermedad de Wegener

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