Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Psykoterapiforskning. Boklansering 06.11.2014

5,661 views

Published on

Presentation on methodological issues in psychotherapy research. Presentation given in Norwegian.

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Psykoterapiforskning. Boklansering 06.11.2014

  1. 1. Joar Øveraas Halvorsen, cand. psychol. 1 1Psykolog ved spesialpoliklinikk for traumer og PTSD, Østmarka sykehus, St. Olavs Hospital 2Psykolog ved Ressurssenter om vold, traumatisk stress og selvmordsforebygging, region Midt, Avdeling for forskning og utvikling, St. Olavs Hospital @joarhalvorsen Psykoterapiforskning Boklansering av Psykoterapi: Tilnærminger og metoder
  2. 2. Psykoterapiforskning • To overordnete, relaterte og overlappende tema 2 1. Behandlingseffekten av psykoterapi 2. Forskningsmetodikk @joarhalvorsen • Psykoterapiforskningen skjøt fart først i 1950-årene etter at Hans Eysenck gjorde en litteraturgjennomgang av 19 ukontrollerte studier – «Det ser altså ut til å være en omvendt korrelasjon mellom tilfriskning og psykoterapi: Jo mer psykoterapi, desto mindre er graden av tilfriskning»
  3. 3. Virker psykoterapi? • De fleste vil i dag enes om at psykoterapi er effektivt 3 – Wampold (2001); Cohen’s d = 0.80 (tilsvarer NNT ≈ 2) – Lambert (2013); Cohen’s d = 0.60 (tilsvarer NNT ≈ 3) @joarhalvorsen • Effekten av psykoterapi overskrider klart venteliste og sannsynligvis placebo – Er venteliste en nocebo-betingelse? (Furukawa et al., 2014) – Hva er en adekvat placebo-betingelse i psykoterapiforskning? • Terapeutenes forventinger • Begrensninger i hva man kan gjøre som del av behandling • Psykoterapi for depresjon sammenlignet med pille-placebo: g = 0.25; NNT ≈ 7.14 (Cuijpers et al., 2014)
  4. 4. Virker psykoterapi? I så fall, for hvem? • Selv de mest effektive psykologiske behandlingsmetoder virker ikke for alle 4 – Eksponering med responsprevensjon for OCD • 50-60% opplever klinisk signifikant bedring, mens 25% oppnår å bli symptomfrie (Fisher & Wells, 2005) • Må identifisere moderatorer – Variabel som påvirker retningen eller størrelsen på sammenhengen mellom behandling og utfall – Forteller oss for hvem og under hvilke omstendigheter psykoterapi har effekt – Forutsetning for «personalized medicine» • Eks.: CBT, IPT og SSRI er alle effektive behandlinger for depresjon – Alle tre like god effekt for pasienter uten overgrepserfaringer – For pasienter med overgrepserfaringer ga IPT betydelig dårligere resultat sammenlignet med CBT og SSRI (Harkness et al., 2012) • Overgrepserfaringer modererer effekten av IPT for depresjon @joarhalvorsen
  5. 5. @joarhalvorsen Er noen metoder mer effektive enn andre? • En av de største kontroversene i psykoterapiforskningen • Superiority trials 5 – Antar at en behandlingstilnærming er overlegen/bedre enn kontrollbetingelsen – De langt fleste psykoterapistudier har et superiority design (H0: Ingen forskjell; H1: Forskjell) – Ikke-signifikante resultater kan ikke tolkes som at betingelsene har lik effekt (Leon, 2011; Piaggio et al., 2012) • Equivalence trials – Antar at en behandlingstilnærming er like god som kontrollbetingelsen • Non-inferiority trials – Antar at en behandlingstilnærming ikke er dårligere enn kontrollbetingelsen • Frekventistisk statistikk vs. Bayesiansk statistikk/inferens • Teoretisk preferanse – Betydelig feilkilde, men modereres av metodisk kvalitet (Munder et al., 2011)
  6. 6. Hvilke faktorer forklarer endring i psykoterapi? • Fellesfaktorer? • Spesifikke metoder? • Terapeutfaktorer? • Vi kjenner ikke virkningsmekanismene i selv de mest studerte psykoterapeutiske behandlingsmetodene (Kazdin, 2007) • For å kunne si noe om virkningsmekanismer må vi identifisere mediatorer 6 – Variabel som kan forklare sammenhengen mellom behandling og utfall – Kan potensielt fortelle oss hvordan eller hvorfor psykoterapi har effekt @joarhalvorsen
  7. 7. @joarhalvorsen Hvilke faktorer forklarer endring i psykoterapi? • Særdeles lite forskning som tilfredsstiller de metodiske kravene til adekvate mediatoranalyser (Kazdin, 2007) • Typiske metodiske svakheter er 7 – Mangel på gjentatt måling av antatt mediator og symptomer, og etablering av tidslinjekriteriet – Måling av antatt mediator og utfall i separate timer – Bare måling av en antatt mediator
  8. 8. Session Pre 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Post FU ADIS-IV X X X SCID-II X X X PSS-I X X X BAI X X X BDI X X X IES-R X X X IIP-64-C X X X WHO-5 X X X PDS X X X X X X X X X X X X X X X MCQ-30 X X X X X X X X X X X X X X X PTCI X X X X X X X X X X X X X X X 8 SRS X X X X X X X X X X X X X X X
  9. 9. Kriterier for å demonstrere endringsmekanismer Kriterier Spesifikke krav Sterk assosiasjon Demonstrasjon av en signifikant assosiasjon mellom 9 behandling (B), antatt mediator (M) og utfall (U) Spesifisitet B må være unikt relatert til endring i M, og endring i M unikt relatert til endring i U Gradient Dose-respons relasjon mellom B, M og U Temporal relasjon Endring i M må gå forut for endring i U Konsistens Replikasjon Eksperiment Eksperimentelle design, som RCT Plausibilitet og Funnene må være troverdige og fornuftige, og bør koherens passe logisk med vitenskapelig kunnskap
  10. 10. Terapeuteffekter og -faktorer @joarhalvorsen • Finnes ingen konsensus om metodikk for å undersøke terapeuteffekter i 10 psykoterapiforskning (Baldwin & Imel, 2013) – For eksempel: Skal terapeuter analyseres som fixed (Siemer & Joorman, 2003) eller random factors (Serlin et al., 2003) i multilevel models? • Eksempel – Kim et al. (2006) og Elkin et al. (2006) analyserte data fra NIMH Treatment of Depression Collaborative Research Program • Samme datasett og statistiske analysemetoder (multilevel modeling; hierarkisk lineær analyse) – Kim et at (2006): To-nivå HLM (therapists nested within treatments, patients nested within therapist) på completer og ITT utvalg – Elkin et al (2006): Tre-nivå HLM (therapists nested within treatments, patients nested within therapist, repeated measures nested within patients) på ITT utvalg – Kim et al. (2006) fant statistisk signifikant terapeuteffekt i utfall på BDI (ca 8%; men ikke andre utfallsmål) – Elkin et al. (2006) fant ingen statistisk signifikant terapeuteffekt på noen av utfallsmålene
  11. 11. Metodiske utfordringer i psykoterapiforskning • Behandlingsforskning gir estimat på den faktiske eller sanne 11 @joarhalvorsen behandlingseffekten – I hvilken grad vi kan stole på dette estimatet avhenger av behandlingsstudienes metodiske kvalitet • Metodisk adekvate studier finner typisk en lavere behandlingseffekt enn studier med dårligere metodisk kvalitet • Institute of Medicine (2008) – Behandlingsstudier av PTSD har generelt en så dårlig metodisk kvalitet at vi ikke med sikkerhet kan si om behandling for PTSD har effekt og eventuelt hvor stor denne effekten er • Cuijpers et al., 2010 – Av 115 RCT på behandling av depresjon, tilfredsstilte bare 11 studier åtte grunnleggende metodiske kvalitetskriterier – Studier med adekvat metodisk kvalitet vesentlig lavere ES (d=0.22) sammenlignet med studier uten adekvat metodisk kvalitet (d=0.74)
  12. 12. Andre utfordringer i psykoterapiforskning • En rekke andre utfordringer og svakheter ved psykoterapiforskning fører til betydelig usikkerhet i estimatene av behandlingseffekt 12 – Publikasjonsskjevhet – Fleksibilitet i innsamling og analyse av data, spesielt i fravær av data og forskningsprotokoller som ikke er offentlig tilgjengelige – Lav statistisk styrke • Kjent risikofaktor for falske-negative forskningsfunn • Men også risikofaktor for falske-positive forskningsfunn og oppblåste effektstørrelser – Manglende replikasjon @joarhalvorsen
  13. 13. Implikasjoner • Implikasjoner for forskning 13 – Vi trenger mer og metodisk bedre forskning på psykologisk behandling – Vi må utvikle og teste ut nye behandlingstilnærminger, men: @joarhalvorsen • Fremtidig psykoterapiforskning må vektlegge å identifisere moderatorer (og mediatorer) for behandlingsutfall for allerede eksisterende empirisk støttet behandling • Implikasjoner for klinisk praksis – Psykoterapeuter bør tilegne seg kompetanse og ferdigheter i behandlingsmetoder karakterisert ved • Bygger på anerkjent psykologisk teori med empirisk støtte • Beskrevet i behandlingsmanual eller lignende • Funnet effektiv i (metodisk adekvate) behandlingsstudier – All tid vi har begrenset kunnskap om mediatorer for behandlingsutfall bør man være forsiktig med å vektlegge enkelte terapikomponenter på bekostning av andre

×