Behandling av posttraumatisk stresslidelse

1,691 views

Published on

Den 28. januar 2016 holdt jeg en forelesning over behandling av PTSD på kurset "Veteraners psykiske helse" arrangert av Rådet for psykisk helse og Veteranforbundet SIOPS.

Published in: Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
1,691
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1,305
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide
  • http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0272735815000987
  • Assimilasjon = Kognisjoner om traumet inkorporeres/tilpasses eksisterende skjema/leveregler
  • Akkomodasjon = Kognisjoner om traumet modifiserer eksisterende skjema/leveregler
  • Behandling av posttraumatisk stresslidelse

    1. 1. 1 Joar Øveraas Halvorsen, cand.psychol., Ph.D. i klinisk voksenpsykologi 1 Postdoktor, traumepoliklinikken, Nidaros DPS 2 Psykolog, korttidspoliklinikken, Nidaros DPS Veteraners psykiske helse: Kurs for leger og psykologer. 28.01.2016 Behandling av posttraumatisk stresslidelse @joarhalvorsen
    2. 2. 2 Treatment of PTSD: An assessment of the evidence (Institute of Medicine, 2008) • The principal finding of the committee is that the scientific evidence on treatment modalities for PTSD does not reach the level of certainty that would be desired for such a common and serious condition • The committee finds that the evidence is sufficient to conclude the efficacy of exposure therapies in the treatment of PTSD • The committee concludes that the evidence is inadequate to determine the efficacy of the following psychotherapy modalities in the treatment of PTSD: – EMDR – Cognitive restructuring – Coping skills training • [T]he committee found the evidence for all classes of drugs reviewed inadequate to determine efficacy for patients with PTSD @joarhalvorsen
    3. 3. 3 Behandling av PTSD hos voksne (Bisson et al., 2013) Sammenligning Effektstørrelse n studier/deltakere TFCBT vs. venteliste/TaU d=1.62 28/1256 TFCBT vs. non-TFCBT d=0.27 7/267 TFCBT vs. annen psykoterapi d=0.48 10/612 EMDR vs. venteliste/TaU d=1.17 6/183 EMDR vs. TFCBT d=-0.03 7/327 EMDR vs. non-TFCBT d=0.35 2/53 Non-TFCBT vs. venteliste/TaU d=1.22 4/106 •Overall quality of the evidence was very low (substantial uncertainty about the estimates) @joarhalvorsen
    4. 4. 4 Behandling av PTSD hos voksne (Watts et al., 2013) Behandling Effektstørrelse n studier/deltakere •Psykoterapi g=1.14 76/3771 – CBT g=1.26 54/2585 • Kognitiv terapi g=1.63 10/585 • KT + eksponering g=1.38 14/578 • Eksponeringsterapi g=1.08 27/1310 – EMDR g=1.01 11/390 – Psykodynamisk terapi g=0.78 1/52 •Psykofarmakologi g=0.42 56/5357 – Antidepressiva g=0.43 32/4276 – Atypiske antipsykotika g=0.36 9/484 – Benzodiazepiner g=0.28 1/10 @joarhalvorsen
    5. 5. 5 Behandling av PTSD hos voksne (Watts et al., 2013) • Moderatoranalyser – Jo flere kvinner og jo færre veteraner i utvalget forbundet med bedre effektstørrelser @joarhalvorsen
    6. 6. 6 Behandling av PTSD hos voksne (Cusack et al., 2016) @joarhalvorsen Behandling Utfallsmål Effekt Evidensstyrke Eksponeringsterapi PTSD symptomer d = 1.27; gj.snitt CAPS = 28.9 God/adekvat Tap av diagnose NNT = 2 Moderat Depressive symptomer Gj.snitt BDI = 8.2 God/adekvat CPT PTSD symptomer d = 1.4; gj.snitt CAPS = 32.2 Moderat Tap av diagnose NNT = 3 Moderat Depressive symptomer Gj.snitt BDI = 10.7 Moderat Kognitiv terapi PTSD symptomer d = 1.33; Moderat Tap av diagnose NNT = 2 Moderat Depressive symptomer d = 0.91 Moderat EMDR PTSD symptomer d = 1.08 Lav Tap av diagnose NNT = 2 Moderat Depressive symptomer d = 1.13 Moderat
    7. 7. 7 Behandling av PTSD hos voksne (Cusack et al., 2016) • Ikke tilstrekkelig evidens for å konkludere om behandling fører til; – Remisjon av posttraumatiske symptomer – Bedring i symptomer på andre angstlidelser – Bedre livskvalitet – Bedret funksjonsevne – Arbeidsførhet eller aktiv tjeneste @joarhalvorsen
    8. 8. 8 Behandling av PTSD hos veteraner (Haagen et al., 2015) @joarhalvorsen
    9. 9. 9 Behandling av PTSD hos veteraner (Haagen et al., 2015) • Multivariate prediktorer for utfall – Flere sesjoner med traume-fokus → bedre utfall – SMT dårligere utfall sammenlignet med EXP – Gruppebehandling → dårligere utfall – Symptombelastning før behandling (kvadratisk) @joarhalvorsen
    10. 10. 10 Behandling av PTSD hos veteraner (Steenkamp et al., 2015) • Mest (og best) evidens for effekt av – Cognitive processing therapy • 5 studier med 481 pasienter – Prolonged exposure therapy • 4 studier med 402 pasienter • 33%-50% oppnådde ikke klinisk signifikant endring etter endt behandling • 66% tilfredsstiller kriteriene til PTSD-diagnose etter endt behandling • Heterogenitet skaper vansker ift både klassifisering og behandling (Galatzer-Levy & Bryant, 2013) – Ihht diagnostiske kriterier DSM-IV: 79 794 kombinasjoner – Ihht diagnostiske kriterier DSM-5: 636 120 (!) kombinasjoner @joarhalvorsen
    11. 11. 11 Traume-fokusert behandling oppsummert • Det finnes empirisk-støttet psykologisk behandling for PTSD som er effektiv og sikker, spesielt eksponeringsterapi, men – høy andel pasienter som kun responderer delvis eller ikke i det hele tatt (Bradley et al., 2005; Schottenbauer, et al., 2008; Vickerman & Margolin, 2009) – høy frafallsrate (Bisson et al., 2007; Hembree et al., 2003; Imel et al., 2013; Schottenbauer et al., 2008) • NB: ikke høyere frafall enn psykoterapi generelt (Swift & Greenberg, 2012) – vesentlig andel behandlingsstudier med betydelige metodiske svakheter (Bisson et al., 2013; Institute of Medicine, 2008) • Generelt et stort behov for forskning på moderatorer og mediatorer for behandlingsutfall @joarhalvorsen
    12. 12. 12 Behandlingsoversikt • Psykoedukasjon • Avslapningsøvelser • In vivo angsthierarki • In vivo eksponering • Imaginært angsthierarki • Imaginær eksponering (+ prosessering) • Kognitiv restrukturering (?) @joarhalvorsen
    13. 13. 13 Psykoedukasjon • Hva er posttraumatisk stressforstyrrelse? – Bruk eksempler relatert til pasienten innhentet ved anamnese og utredning – Formidle / gi inntrykk av at dette er noe man har kunnskap om • Normalisering • Uttrykke tro på at behandling vil virke • Berømme pasienten for å oppsøke behandling • Metaforer – Barn redd for sjøen – Rensing av infisert/skittent sår – Overfylt og rotete klesskap – Kreftbehandling @joarhalvorsen
    14. 14. 14 In vivo eksponering • Angsthierarki – Subjective units of distress (SUD) • Pasienten må være inneforstått med hvorfor eksponering er viktig – Mesteparten av in vivo eksponering foregår utenfor terapitimene • Velge ”overkommelige” eksponeringsoppgaver de første gangene – Situasjoner som skaper emosjonelt ubehag og som pasienten vanligvis prøver å unngå, men som pasienten likevel har eksponert seg for sporadisk tidligere • Eksponeringsoppgaver/situasjoner må være: – Lett tilgjengelig – Spesifikke • Hvor lenge bør pasienten bli værende i situasjonen? – Til ubehaget har sunket betraktelig (minst 50%), eller – Til pasienten føler det er hun som kontrollerer angsten, og ikke omvendt @joarhalvorsen
    15. 15. 15 Imaginær eksponering • Pasienten gjenforteller den traumatiske hendelsen – Presens (”som om det skjer her og nå”) – Lukkede øyne • Spør om SUDs regelmessig – Monitorere at pasienten er aktivert – Fange opp ”hot spots” • I løpet av gjenfortellingen, spør etter: – Følelser – Tanker – Sanseinntrykk (syn, hørsel, lukt, kroppsfølelser) • Hvordan gjennomføre hjemmelekser? – PE: Båndopptak av narrativet – CPT: Skrive ut narrativet @joarhalvorsen
    16. 16. 16 Imaginær eksponering • Tredve minutter eksponering sannsynligvis like effektivt som 60 minutter (van Minnen & Foa, 2006) • Habituering mellom terapisesjoner ser ut til å være viktigere enn habituering i løpet av en terapisesjon • Ved flere traumatiske livshendelser – Angsthierarki som ved in vivo eksponering – Narrativ eksponeringsterapi • Variasjoner av imaginær eksponering – Cognitive processing therapy – Narrative exposure therapy – Imagery rescripting and reprocessing therapy @joarhalvorsen
    17. 17. 17 Prosessering etter imaginær eksponering • Snakk om eksponeringen – Gi positiv feedback – Gi støtte og berolige ved behov – Spør pasienten om å gi uttrykk for tanker og følelser forbundet med den imaginære eksponeringen – Normalisering av pasientens reaksjoner – Kommenter på habituering du observerer innen eller mellom timene (eller mangelen på habituering) – Etter at pasienten har beskrevet sine tanker og følelser relatert til eksponeringen, del gjerne dine egne observasjoner @joarhalvorsen
    18. 18. 18 Prosessering etter imaginær eksponering • Vær oppmerksom på posttraumatiske kognisjoner, fokuser på disse som del av prosesseringen – Kognitiv restrukturering? • Identifisere posttraumatiske kognisjoner – Hva betyr/innebærer det for deg at du opplevde dette? – Hva forteller det om deg? – Hvorfor tror du at du har PTSD? – Hva tror du symptomene forteller om deg? • Utfordre posttraumatiske kognisjoner – Når startet du å se på [det] slik? Hva gjør at du tenker slik? – Hvordan føler du deg når du tenker på det på denne måten? – Hva ville du fortalt din [kollega/kamerat/barn] om han/hun tenkte som dette? – Hva ville du fortalt din [kollega/kamerat/barn] om han/hun hadde opplevd det samme? @joarhalvorsen
    19. 19. 19 «Troubleshooting» • Underengagement – Lukke øynene ved imaginær eksponering – Øke detaljnivået i gjenfortellingen • Følelser • Tanker • Sanseinntrykk – Fjerne sikkerhetsatferd som brukes ved in vivo eksponering • Overengagement – Åpne øyne ved imaginær eksponering – Påminne pasienten om at hun er trygg under imaginær eksponering • ”Du er trygg på kontoret mitt. Minnene kan ikke skade deg” – Bruke fortidsform (past tense) ved imaginær eksponering – Imaginær eksponering ved å skrive ned traumehistorien – «Grounding» @joarhalvorsen
    20. 20. 20 Posttraumatiske kognisjoner: Behov for kognitiv restrukturering? • Negative kognisjoner om selvet – Jeg er en svak person – Jeg kan ikke hanskes med det når jeg blir det minste oppskaket – Jeg pleide å være en glad person, men nå er jeg alltid ulykkelig – Mine reaksjoner etter hendelsen betyr at jeg er i ferd med å bli gal – Jeg vil aldri være i stand til å føle normale følelser igjen – Livet mitt har blitt ødelagt av den traumatiske opplevelsen – Reaksjonene mine etter hendelsen viser at jeg mestrer ting dårlig – Jeg vil ikke tåle tankene mine om hendelsen, og jeg vil gå i stykker – Ingenting godt kan hende meg igjen @joarhalvorsen
    21. 21. 21 Posttraumatiske kognisjoner: Behov for kognitiv restrukturering? • Negative kognisjoner om verden – Mennesker kan ikke stoles på – Du kan aldri vite hvem som vil skade deg – Jeg må alltid være spesielt forsiktig, fordi man vet aldri hva som kommer til å skje – Verden er et farlig sted • Selvbebreidelse – Hendelsen hendte grunnet min atferd – Hendelsen hendte meg grunnet hvilken person jeg er – Andre ville greid å stoppe hendelsen fra å hende – Andre ville ikke ha havnet i en slik situasjon @joarhalvorsen
    22. 22. 22 Cognitive processing therapy • I følge kognitiv teori utvikles PTSD grunnet – Unngåelse av påminnere om traumet, særlig tanker – Negative/problematiske antakelser om traumet • Hovedfokus på tankeinnhold og effekten av forvrengte kognisjoner på emosjoner og atferd • Sokratisk dialog for å utfordre posttraumatiske kognisjoner «hjørnestenen i CPT» @joarhalvorsen
    23. 23. 23 «Stuck points» • Tanker om hvorfor man opplevde den traumatiske livshendelsen • Tanker om en selv, andre og verden som har endret seg drastisk etter den traumatiske livshendelsen • Assimilerte «stuck points»; tanker om det som har hendt – Om jeg hadde gjort jobben min bedre ville andre mennesker overlevd – Andre mennesker mistet livet på grunn av meg – Fordi jeg ikke kjempet imot er det min feil at overgrepet fant sted – Jeg burde visst han kom til å forgripe seg på meg – Det er min feil ulykken fant sted – Hvis jeg hadde fulgt bedre med ville ingen dødd @joarhalvorsen
    24. 24. 24 • Over-akkomoderte stuck points; tanker om nåtiden og fremtiden – Jeg fortjener ikke å leve når andre mennesker mistet livet – Hvis jeg gir utrykk for følelsene mine vil jeg miste kontrollen over meg selv – Jeg må være på vakt hele tiden – Jeg burde være i stand til å beskytte andre – Å gjøre feil er uakseptabelt og fører til alvorlig skade/død – Ingen sivile kan noensinne forstå meg – Hvis jeg tenker på det som skjedde vil jeg aldri bli kvitt det – Mennesker kan ikke stoles på – Hvis jeg lever et lykkelig liv vil jeg vanære mine skadde/døde venner • Bør utfordre assimilerte «stuck points» før over-akkomoderte – Mange over-akkomoderte «stuck points» vil forsvinne når man utfordrer/endrer assimilerte @joarhalvorsen
    25. 25. 25 Utfordre posttraumatiske kognisjoner • Sokratisk dialog for å utfordre posttraumatiske kognisjoner «hjørnestenen i CPT» • Hvilke beviser har du for denne antakelsen? • Finnes det alternative måter å se på situasjonen? • Finnes det alternative forklaringer? • Hvordan ville andre tenkt om situasjonen? • Overdriver du hvor mye kontroll og ansvar du hadde i denne situasjonen? • Hva ville være det verste som kunne skje? • Forveksler du en situasjon med lav sannsynlighet for å ha høy sannsynlighet for å skje? • Hva er fordelene med å fortsette å tro på den antakelsen? • Hva er ulempene med å fortsette å tro på den antakelsen? @joarhalvorsen
    26. 26. 26 ABC-skjema A. Situasjon Beskriv hva som skjedde B. Negativ tanke/antakelse Hva tenkte du? C. Følelser/konsekvenser Hva følte du? Hva gjorde du? Er tankene/antakelsene under B realistiske? Hva kan du fortelle deg selv i slike situasjoner i fremtiden? @joarhalvorsen
    27. 27. 27 Situasjon Emosjoner/ følelser Negative tanker/ antakelser Utfordre negative tanker/ antakelser Rasjonell respons/ reaksjon Beskriv: 1.Situasjonen 2.Tanker/påminnelser som gjorde situasjonen ubehagelig 1. Marker følelsene du kjente 2. Ranger intensitet (0-10) 1. Skriv ned tanker/antakelser som ledet til følelsene 2. Angi hvor mye du tror på tankene Still spørsmål for å utfordre hver enkelt tanke/antakelse 1. Skriv ned mer rasjonelle tanker 2. Angi hvor mye du tror på dem Frykt/ angst Evidens for? Evidens imot? Vane eller fakta? Svart-hvitt-tenkning? Ekstremt/overdrevent? Mulig vs. sannsynlig? Følelser eller fakta? Nedstemt het Sinne Skyld Skam @joarhalvorsen
    28. 28. 28 Prediktorer og moderatorer for behandlingsutfall • Prediktor: Variabel som påvirker behandlingsutfall på tvers av behandlingstilnærminger • Moderator: Variabel som påvirker behandlingsutfall for en spesifikk behandlingstilnærming (men ikke en annen) • Utbredte kliniske antakelser – Pasienter med barndomstraumer responderer dårligere på traume-fokusert behandling – Komorbiditet eller kompleks PTSD forbundet med dårligere behandlingsutfall ved traume- fokusert behandling • Personlighetsforstyrrelser • Dissosiasjon – Pasienter med en usikker livssituasjon, typisk asylsøkere, har ikke utbytte av manualisert og strukturert traume-fokusert behandling • Begrenset forskningsbasert kunnskap om konsistente moderatorer (Schneider et al., 2015) @joarhalvorsen
    29. 29. 29 Mediatorer & virkningsmekanismer • Mediator – en variabel som kan (statistisk) forklare / redegjøre sammenhengen mellom behandling (uavhengig variabel) og utfall/symptomlette (avhengig variabelen) • Virkningsmekanismer – Prosessene / årsakene som er ansvarlige for / fører til endring • En virkningsmekanisme er alltid en mediator, men en mediator er ikke nødvendigvis en virkningsmekanisme! • Vi har tilnærmet ingen kunnskap om virkningsmekanismene i psykologisk behandling – Terapeutisk allianse: Konsistent, men moderat, forbundet med effekt av psykologisk behandling • Kriterier for mediatoranalyser oftest ikke innfridd, e.g. tidslinje, tredjevariabler – Ingen metodisk stringent og rigorøs mediatorforskning som viser at alliansen har kausal og kurativ effekt @joarhalvorsen
    30. 30. 30 Mediatorer & virkningsmekanismer • Kleim et al. (2013) – N = 268 – Ukentlige målinger av posttraumatiske symptomer og posttraumatiske kognisjoner – Behandling: Kognitiv terapi for PTSD – Resultater: a) Signifikant reduksjon i både symptomer og kognisjoner i løpet av behandlingen b) Endringer i kognisjoner og symptomer var korrelert c) Ukentlige endringer i kognisjoner predikerte etterfølgende endring i symptomer, men endring i symptomer predikerte ikke påfølgende endring i kognisjoner – Konklusjon: Preliminær evidens for at endring i posttraumatiske kognisjoner er en virkningsmekanisme i behandling av PTSD @joarhalvorsen
    31. 31. 31 Mediatorer & virkningsmekanismer • Zalta et al. (2014) – N = 64 – Ukentlige målinger av • Posttraumatiske symptomer • Depressive symptomer • Posttraumatiske kognisjoner – Behandling: Prolonged exposure – Resultat 1a. Endring i posttraumatiske kognisjoner førte til endring i posttraumatiske symptomer 1b. Endring i posttraumatiske symptomer førte til liten/mindre endring i posttraumatiske kognisjoner 2a. Endring i posttraumatiske kognisjoner førte til endring i depressive symptomer 2b. Endring i depressive symptomer førte ikke til endring i posttraumatiske kognisjoner 3. Sterkere sammenheng mellom endring i posttraumatiske kognisjoner og PTSD, enn mellom endring i posttraumatiske kognisjoner og depresjon @joarhalvorsen
    32. 32. 32 Ressurser på nett • Prolonged exposure – http://deploymentpsych.org/online-courses/pe – http://www.ptsd.va.gov/professional/continuing_ed/prolonged_exposure.asp • Cognitive processing therapy – https://cpt.musc.edu/ – http://deploymentpsych.org/online-courses/cpt – http://www.ptsd.va.gov/professional/continuing_ed/cpt.asp – http://www.psych.ryerson.ca/cptcanadastudy/CPT_Canada_Study/Study_Materials_files/ CPT%20Therapist%20and%20Patient%20Materials%20Manual.pdf – http://alrest.org/pdf/CPT_Manual_-_Modified_for_PRRP(2).pdf @joarhalvorsen

    ×