Este questionário sobre tabagismo coleta informações demográficas e sobre hábitos de fumar. Pergunta sobre idade, gênero, idade de início do tabagismo, quantidade de cigarros fumados por dia, convivência com fumantes e opiniões sobre as consequências do tabaco e leis de proibição de fumar em locais fechados.

1. QUESTIONÁRIO DO TABACO<br />SEXO:<br /> Feminino Masculino <br />IDADE:<br /> 0 - 25<br /> 26-50<br /> 51 - 75 <br /> 76 – 100<br />FUMA SE NÃO FUMAR SO RESPONDA AS PERGUNTAS: 6;7;9; 10;11<br /> Sim Não<br />SE FUMA COM QUE IDADE COMEÇOU A FUMAR?<br />R:_____________________________________________<br />QUANTOS CIGARROS OU MAÇOS FUMA POR DIA?<br />R:__________________________________________<br />CONVIVE OU CONVIVEU COM ALGUEM QUE FUMASSE?<br /> <br /> Sim Não<br />SE RESPONDESTE SIM À ALINIA ANTERIOR DIZ QUAIS DESTAS PESSOAS FUMAVAM OU FUMAM?<br /> Pai Avó Outro, quem?______________<br /> Mãe Tio<br />GERALMENTE ONDE FUMA?<br /> Garagem Jardim Sala de estar<br /> Varanda Quarto<br /> Outros, onde?______________________________________<br />ESTÁ CONSCINTE DAS CONSEQUÊNCIAS DO TABACO?<br /> <br /> Sim Não <br /> O QUE É QUE PENSA DA LEI QUE FALA SOBRE A PROIBIÇAO DE FUMAR EM LOCAIS FECHADOS?<br />R:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________<br />GOSTOU DA ELABORAÇÃO DESTE QUESTIONÁRIO?<br /> <br /> Sim Não<br /> FIM DO QUESTIONÁRIO<br /> <br /> <br />