El primer paso:
La pregunta clínica

Dr. Jaime Mendoza
Centro Atención Cerrada
OBJETIVOS
• Diferenciar los dos tipos generales de pregunta
• Reconocer los diferentes ámbitos de pregunta
clínica
• Conoc...
El proceso de la MBE
•

•Aplicación de la evidencia

• Análisis Crítico

•

Paciente

• Identificación del Problema

• Pre...
PARA EMPEZAR…
• Qué es una pregunta bien formulada?
PARA EMPEZAR…
• Qué es una pregunta bien formulada?
– Permite encontrar la respuesta buscada
• Tiempo adecuado
• Eficacia!...
TIPOS DE PREGUNTA
ACCIÓN
ACCIÓN

PREPARACIÓN

t
TIPOS DE PREGUNTA
ACCIÓN
ACCIÓN

PREPARACIÓN

t
DENTRO DE LAS PREGUNTAS DE ACCIÓN…
• Ámbito de pregunta
– Terapia

– Diagnóstico
– Pronóstico
– Riesgo o Daño (Harm)
DENTRO DE LAS PREGUNTAS DE ACCIÓN…
• Componentes de la pregunta
COMPONENTES DE UNA PREGUNTA

• P de pacientes
- Se refiere a la población, paciente o
problema en estudio
- Importante def...
COMPONENTES DE UNA PREGUNTA (DE TERAPIA)

• I de intervención
– Se refiere a la intervención que se
busca comparar activam...
COMPONENTES DE UNA PREGUNTA (DE DIAGNÓSTICO)

• A (I) de acción
– La acción que se está llevando a cabo
en el proceso diag...
COMPONENTES DE UNA PREGUNTA (DE PRONÓSTICO)

• E (I) de evaluación
– En estudios de pronóstico se refiere a:
• La evolució...
COMPONENTES DE UNA PREGUNTA (DE DAÑO)

• I/E de intervención (o exposición)
– Se refiere a la intervención o exposición qu...
COMPONENTES DE UNA PREGUNTA
• (

(6)

C de comparación)

– En estudios de terapia se compara contra
un tratamiento alterna...
COMPONENTES DE UNA PREGUNTA

(7)

• O de outcome (objetivo)
– Lo que se observa o mide de un estudio
– En estudios de tera...
UNA ÚLTIMA COSA…
• “El quinto elemento”…
El

Tipo de estudio

• Daño  Cohorte, caso y control
• Pronóstico  Cohorte únic...
PREGUNTA DE TERAPIA
ANATOMÍA DE
LA PREGUNTA

PACIENTE

Características del
paciente
y estado de salud

INTERVENCIÓN

Terap...
PREGUNTA DE TERAPIA
Elemento

Ejemplo

P

I

C

O

En pacientes
con
influenza
AH1N1…

… el uso de
oseltamivir
junto con
ma...
PREGUNTA DE DIAGNÓSTICO
ANATOMÍA DE
LA PREGUNTA

PACIENTE

Características del
paciente
y estado de salud

ACCIÓN

COMPARA...
PREGUNTA DE DIAGNÓSTICO
Elemento

P

A (I)

C

Ejemplo
Dg
diferencial

En pacientes
adultos mayores…

… que se
presentan
c...
PREGUNTA DE PRONÓSTICO
P

E (I)

Ejemplo
Eventualidad
(likelihood)

En pacientes
que se
presentan con
insuficiencia
respir...
PREGUNTA DE DAÑO
C

O

En pacientes … el uso de
Ejemplo
un UroTAC
(accidental) que se

… comparado
con un
pieloTAC (sin
me...
UNA VISIÓN GENERAL…
T
erapia

Diagnóstico

Pronóstico

Daño

P

Paciente o
población

Paciente o población
(sintomático o
...
PARA CONCLUIR…
• A la hora de formular una pregunta
clínica:
–P
–I
–C
–O

aciente
ntervención
omparación (si procede)
utco...
http://www.epistemonikos.org/
Análisis Crítico y Riesgo de
Sesgo
Dr. Jaime Mendoza
Centro de Atención Cerrada.
Contexto:

Salud Basada en Evidencia (SBE)

DEFINICION
Uso explícito, racional y juicioso de la
mejor evidencia disponible...
JERARQUIA DE LA EVIDENCIA

según riesgo de sesgo
Revisión sistemática de ECR
Sesgo +

Estudios Randomizados (ECR)
Sesgo +
...
Niveles de Evidencia




Muchos sistemas de calificar la evidencia.
Todos basados en el riesgo de sesgo.
Ejemplo: Siste...
JERARQUIA DE EVIDENCIA
• Experiencia Clínica
• Alto riesgo de sesgo:
• conexiones causales no reales
• “Sesgo de memoria”
...
JERARQUIA DE EVIDENCIA

Investigación clínica:
– Estudios observacionales
– Ensayo clínico randomizado (ECR o RCT)
– Revis...
El proceso de SBE
Análisis crítico
.

.

ESCENARIO
CLÍNICO

P

.
.

I

.

APLICACIÓN

PREGUNTA

SBE

O

BÚSQUEDA

VALUACIÓ...
• ¿Por que evaluar críticamente los estudios de
investigación?

• EJ.- Hacer screening de cáncer de próstata,
¿reduce la m...
Como nos informamos…
– La mayoría se queda con la conclusión…..

– Para decidir que hacer:
• Es importante reconocer el di...
NO SE QUEDE SOLO CON LA
CONCLUSION!!
ANÁLISIS CRÍTICO:
Consta de 3 partes igualmente importantes:

1. Evaluar el riesgo de...
ANÁLISIS CRÍTICO
1.-

Validez o Riesgo de sesgo:
– ¿Le creo a los resultados del estudio?
• Depende de si el diseño utiliz...
DISEÑOS Y SESGOS
• SESGO:
– Es el error sistemático
– Tiene una dirección

• Cada diseño tiene sus propios sesgos
ANÁLISIS CRÍTICO
1. VALIDEZ del estudio = Riesgo de sesgo
¿Los métodos usados minimizan el sesgo?
Debe evaluar si usa prof...
Anatomía de un ECR
Outcome
Ocurre
Intervención A

No ocurre
poblacion

R
Ocurre
Intervención B

No ocurre
Tiempo
ANÁLISIS CRÍTICO
1. Riesgo de sesgo del estudio
Estudios de tratamientos (ECR):
•
•
•
•
•
•
•

Aleatorización adecuada
Ocu...
ANÁLISIS CRÍTICO
1. VALIDEZ del estudio = Riesgo de sesgo
¿Los métodos usados minimizan el sesgo?
Otro diseño… otros crite...
ANALISIS CRITICO
Hay sesgo…y
que??
Evidencia del
impacto de
dichos criterios
en el sesgo de los
resultados.
Hartling, L. e...
En resumen
Que no le pasen gato X liebre
Analisis y pregunta
Analisis y pregunta
Analisis y pregunta
Analisis y pregunta
Analisis y pregunta
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Analisis y pregunta

312 views

Published on

Aproximación al análisis y pregunta para Medicina Basada en Evidencia.

Published in: Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
312
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
2
Actions
Shares
0
Downloads
3
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Analisis y pregunta

  1. 1. El primer paso: La pregunta clínica Dr. Jaime Mendoza Centro Atención Cerrada
  2. 2. OBJETIVOS • Diferenciar los dos tipos generales de pregunta • Reconocer los diferentes ámbitos de pregunta clínica • Conocer los componentes principales de una pregunta de acción • Aprender a formular preguntas adecuadas para diferentes situaciones clínicas
  3. 3. El proceso de la MBE • •Aplicación de la evidencia • Análisis Crítico • Paciente • Identificación del Problema • Pregunta Clínica Búsqueda de Información
  4. 4. PARA EMPEZAR… • Qué es una pregunta bien formulada?
  5. 5. PARA EMPEZAR… • Qué es una pregunta bien formulada? – Permite encontrar la respuesta buscada • Tiempo adecuado • Eficacia! • Sin embargo… – Pregunta “buscable” – Requiere cierta “estrategia de búsqueda” – No todas las preguntas son “iguales”…
  6. 6. TIPOS DE PREGUNTA ACCIÓN ACCIÓN PREPARACIÓN t
  7. 7. TIPOS DE PREGUNTA ACCIÓN ACCIÓN PREPARACIÓN t
  8. 8. DENTRO DE LAS PREGUNTAS DE ACCIÓN… • Ámbito de pregunta – Terapia – Diagnóstico – Pronóstico – Riesgo o Daño (Harm)
  9. 9. DENTRO DE LAS PREGUNTAS DE ACCIÓN… • Componentes de la pregunta
  10. 10. COMPONENTES DE UNA PREGUNTA • P de pacientes - Se refiere a la población, paciente o problema en estudio - Importante definir sus características relevantes - Ser realista - Simple vs preciso - Criterio clínico… (1)
  11. 11. COMPONENTES DE UNA PREGUNTA (DE TERAPIA) • I de intervención – Se refiere a la intervención que se busca comparar activamente – Puede ser una terapia médica, quirúrgica, o preventiva
  12. 12. COMPONENTES DE UNA PREGUNTA (DE DIAGNÓSTICO) • A (I) de acción – La acción que se está llevando a cabo en el proceso diagnóstico, ya sea: • Evaluar los posibles diagnósticos diferenciales de algún cuadro clínico, • Evaluar la utilidad de cualquier procedimiento diagnóstico (ya sea clínico, de laboratorio, radiológico, o RPC) comparándola contra el gold standard, o • Evaluar su rendimiento comparándola con otro test diagnóstico
  13. 13. COMPONENTES DE UNA PREGUNTA (DE PRONÓSTICO) • E (I) de evaluación – En estudios de pronóstico se refiere a: • La evolución de cierta condición clínica en el tiempo (la exposición en el tiempo sería la acción), o • La evaluación del rendimiento o utilidad de una serie de predictores clínicos, ya sea por separado o combinados en una regla de predicción clínica (RPC)
  14. 14. COMPONENTES DE UNA PREGUNTA (DE DAÑO) • I/E de intervención (o exposición) – Se refiere a la intervención o exposición que se está evaluando
  15. 15. COMPONENTES DE UNA PREGUNTA • ( (6) C de comparación) – En estudios de terapia se compara contra un tratamiento alternativo o standard
  16. 16. COMPONENTES DE UNA PREGUNTA (7) • O de outcome (objetivo) – Lo que se observa o mide de un estudio – En estudios de terapia, se refiere a los eventos o “desenlaces” clínicos que se derivan de la enfermedad o condición del paciente. – En estudios de diagnóstico, la eventualidad de un diagnóstico determinado o un evento clínico definido. – En estudios de pronóstico, el efecto que tienen los predictores en determinada condición clínica – En daño, el desenlace determinado por la exposición o intervención a la que se someten los pacientes
  17. 17. UNA ÚLTIMA COSA… • “El quinto elemento”… El Tipo de estudio • Daño  Cohorte, caso y control • Pronóstico  Cohorte única, caso y control • Diagnóstico  Estudio con Gold Standard, ensayo clínico randomizado (ECR) y revisión sistemática (RS) de ECR • Terapia (intervención)  ECR y RS de ECR
  18. 18. PREGUNTA DE TERAPIA ANATOMÍA DE LA PREGUNTA PACIENTE Características del paciente y estado de salud INTERVENCIÓN Terapia médica, quirúrgica, preventiva, o acción educacional COMPARACIÓN OUTCOME Comparado con tratamiento alternativo o standard Evento de interés para el paciente (a sí mismo o a su condición)
  19. 19. PREGUNTA DE TERAPIA Elemento Ejemplo P I C O En pacientes con influenza AH1N1… … el uso de oseltamivir junto con manejo sintomático… … comparado con manejo sintomático solamente … … acorta el periodo de contagiosidad? En pacientes DM2 en tratamiento con hipoglicemiantes orales… … una intervención educativa multidisciplinaria… … comparado con manejo habitual… … tiene efectos sobre la hemoglobina glicosilada?
  20. 20. PREGUNTA DE DIAGNÓSTICO ANATOMÍA DE LA PREGUNTA PACIENTE Características del paciente y estado de salud ACCIÓN COMPARACIÓN OUTCOME Procedimientos diagnósticos, por separado o conformando una RPC Comparado con evaluación alternativa o standard Medidas de probabilidades o impacto clínico
  21. 21. PREGUNTA DE DIAGNÓSTICO Elemento P A (I) C Ejemplo Dg diferencial En pacientes adultos mayores… … que se presentan con un cuadro de cólico renal y criterios de sepsis… (no se aplica) Ejemplo Rendimiento (de un test) En pacientes adultos mayores, diabéticos, cardiópatas coronarios y con cuadro de cólico renal… … el uso de un pieloTAC… … comparado con la evaluación clínica… Ejemplo Utilidad (de un test) En pacientes adultos jóvenes, con cuadro de abdomen agudo… … el uso de TAC de abdomen … … comparado con ecografía abdominal… O … cuáles son los posibles diagnósticos diferenciales? … identifica correctamente la urolitiasis? … disminuye la tasa de laparotomías en blanco?
  22. 22. PREGUNTA DE PRONÓSTICO P E (I) Ejemplo Eventualidad (likelihood) En pacientes que se presentan con insuficiencia respiratoria aguda… … durante la hospitalización… (no se aplica) Ejemplo Rendimiento (de un predictor) En pacientes que se presentan con insuficiencia respiratoria aguda… … el uso del score de Wells… (no se aplica) Ejemplo Utilidad (de un predictor) En pacientes que se presentan con insuficiencia respiratoria aguda y TVP … … el manejo de aquellos categorizados como de alta probabilidad de TEP por el score de Wells… Elemento C O … cuál es la mortalidad? … identifica correctamente a los pacientes de alto riesgo de TEP? … comparado con la evaluación y manejo standard… … acorta el número de días de hospitalización?
  23. 23. PREGUNTA DE DAÑO C O En pacientes … el uso de Ejemplo un UroTAC (accidental) que se … comparado con un pieloTAC (sin medio de contraste)… … aumenta la probabilidad de desarrollar insuficiencia renal aguda? Ejemplo (incidental) … comparado … aumenta con un la control… probabilidad de desarrollar uropatía obstructiva? Elemento P I/E presentan con cuadro de uropatía obstructiva… (con medio de contraste)… En pacientes con insuficiencia cardiaca e insuficiencia renal… … la baja ingesta de líquidos…
  24. 24. UNA VISIÓN GENERAL… T erapia Diagnóstico Pronóstico Daño P Paciente o población Paciente o población (sintomático o asintomático) Paciente o población Paciente o población I T erapia médica, quirúrg ica o preventiva - Conjunto de signos y síntomas -T est diagnóstico - Predictor(es) -Tiempo de observación - Predictor(es) o regla de Intervención o exposición C Tratamiento alternativo o standard o placebo Evaluación standard No se aplica O Outcome clínico - Diagnósticos diferenciales - Rendimiento de un test - Outcome clínico - Probabilidad de un evento - Asociación de un predictor a un outcome - Outcome clínico Outcome clínico T ECR o RS de ECR - Estudios descriptivos - Cohorte (Comparación con gold standard) -ECR y RS de ECR -Cohorte única -Casos y controles predicción clínica Intervención o exposición alternativas o no intervención o no exposición -Cohorte -ECR -RS de ECR
  25. 25. PARA CONCLUIR… • A la hora de formular una pregunta clínica: –P –I –C –O aciente ntervención omparación (si procede) utcome – T ipo de estudio
  26. 26. http://www.epistemonikos.org/
  27. 27. Análisis Crítico y Riesgo de Sesgo Dr. Jaime Mendoza Centro de Atención Cerrada.
  28. 28. Contexto: Salud Basada en Evidencia (SBE) DEFINICION Uso explícito, racional y juicioso de la mejor evidencia disponible, en la toma de decisiones clínicas, incorporando las preferencias de los pacientes. ¿Cual es la mejor evidencia?
  29. 29. JERARQUIA DE LA EVIDENCIA según riesgo de sesgo Revisión sistemática de ECR Sesgo + Estudios Randomizados (ECR) Sesgo + Estudios Observacionales Sesgo +++ o ++ Experiencia Clínica o reporte de casos Sesgo ++++
  30. 30. Niveles de Evidencia    Muchos sistemas de calificar la evidencia. Todos basados en el riesgo de sesgo. Ejemplo: Sistema de Oxford 1 A Systematic review (with homogeneity*) of randomised trials 1 B Individual randomised controlled trial (with narrow CI) 1 C All or none 2 A Systematic review (with homogeneity) of cohort studies 2 B Individual cohort study (including low-quality randomised controlled trial [e.g. < 80% follow-up]) 3 A Systematic review (with homogeneity*) of case–control studies 3 B Individual case–control study 4 Case series (and poor-quality cohort and case–control studies) 5 Expert opinion without explicit critical appraisal, or based on physiology, bench research or „first principles‟ Modified from http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp
  31. 31. JERARQUIA DE EVIDENCIA • Experiencia Clínica • Alto riesgo de sesgo: • conexiones causales no reales • “Sesgo de memoria” • muestras pequeñas • POCO SISTEMATICO
  32. 32. JERARQUIA DE EVIDENCIA Investigación clínica: – Estudios observacionales – Ensayo clínico randomizado (ECR o RCT) – Revisión sistemática de ECR (con/sin meta-análisis).
  33. 33. El proceso de SBE Análisis crítico . . ESCENARIO CLÍNICO P . . I . APLICACIÓN PREGUNTA SBE O BÚSQUEDA VALUACIÓN E SELECCIÓN C .
  34. 34. • ¿Por que evaluar críticamente los estudios de investigación? • EJ.- Hacer screening de cáncer de próstata, ¿reduce la mortalidad?
  35. 35. Como nos informamos… – La mayoría se queda con la conclusión….. – Para decidir que hacer: • Es importante reconocer el diseño del estudio. • Aplicar criterios propios de cada diseño.
  36. 36. NO SE QUEDE SOLO CON LA CONCLUSION!! ANÁLISIS CRÍTICO: Consta de 3 partes igualmente importantes: 1. Evaluar el riesgo de sesgo o validez (validez interna) 2. Interpretar los resultados 3. Decidir sobre la aplicabilidad (validez externa)
  37. 37. ANÁLISIS CRÍTICO 1.- Validez o Riesgo de sesgo: – ¿Le creo a los resultados del estudio? • Depende de si el diseño utilizado usó los métodos necesarios para disminuir la posibilidad de sesgo o error sistemático. – Los criterios de evaluación de riesgo de sesgo dependen del diseño. • A < riesgo de sesgo > validez del estudio. • Criterios establecidos para determinar el riesgo de sesgo de cada diseño.
  38. 38. DISEÑOS Y SESGOS • SESGO: – Es el error sistemático – Tiene una dirección • Cada diseño tiene sus propios sesgos
  39. 39. ANÁLISIS CRÍTICO 1. VALIDEZ del estudio = Riesgo de sesgo ¿Los métodos usados minimizan el sesgo? Debe evaluar si usa profilaxis antibiótica para la extracción del 3er molar. El investigador decide darle antibióticos a todos los que vienen en forma electiva y no darle a todos los que vienen de urgencia. Que le parece este estudio? En estudios de tratamientos o prevenciones: • Interesa tener 2 grupos iguales en todo excepto en la intervención que se va a estudiar. • Evaluar la presencia de mecanismos tendientes a lograr este objetivo.
  40. 40. Anatomía de un ECR Outcome Ocurre Intervención A No ocurre poblacion R Ocurre Intervención B No ocurre Tiempo
  41. 41. ANÁLISIS CRÍTICO 1. Riesgo de sesgo del estudio Estudios de tratamientos (ECR): • • • • • • • Aleatorización adecuada Ocultamiento de secuencia Quienes fueron ciegos Fueron los grupos similares Se analizó por intención de tratar Seguimiento completo Hubo detención precoz
  42. 42. ANÁLISIS CRÍTICO 1. VALIDEZ del estudio = Riesgo de sesgo ¿Los métodos usados minimizan el sesgo? Otro diseño… otros criterios de evaluación En Revisiones Sistemáticas: • • • • • • Pregunta lógica Búsqueda amplia Criterios de inclusión apropiados Evaluación calidad estudios Dos revisores independientes Evaluación de heterogeneidad
  43. 43. ANALISIS CRITICO Hay sesgo…y que?? Evidencia del impacto de dichos criterios en el sesgo de los resultados. Hartling, L. et al. BMJ 2009;339:b4012 Copyright ©2009 BMJ Publishing Group Ltd.
  44. 44. En resumen Que no le pasen gato X liebre

×