1. Disnea e
Insuficiencia
Cardíaca
UNA VISIÓN DESDE LA MEDICINA DE FAMILIA
José Martínez López
Abril 2013
Sesiones Clínicas del EAP Vistalegre-La Flota

2. Definición
“Vivencia subjetiva de dificultad para respirar,
que incluye sensaciones cualitativamente
diferentes de intensidad variable.
Tal experiencia es producto de interacciones
entre factores fisiológicos, psicológicos, sociales y
ambientales diversos y puede inducir respuestas
secundarias de tipo fisiológico y conductual”.
American Thoracic Society

3. Mecanismos de la Disnea
Un estado patológico cualquiera puede originar disnea por uno
o más mecanismos, y de ellos, algunos pudieran activarse y
operar en circunstancias determinadas, pero no en otras.

5. Estudio de un paciente con disnea
Anamnesis
Exploración Física
Radiografía Tórax
Otras Pruebas

6. Insuficiencia Cardíaca
ALGO MÁS QUE UN CONTEXTO CLÍNICO

7. Definición
Síndrome clínico producto de una anomalía
hereditaria o adquirida del corazón, ya sea
estructural, funcional o ambas que desarrolla
síntomas (disnea y fatiga) y signos (edema y
estertores) que conducen con frecuencia a
hospitalización y mala calidad de vida, así
como menor esperanza de vida.

8. Prevalencia General
 En población adulta en países industrializados es
de 2%.
 Modelo exponencial, se incrementa con la
edad y afecta entre 6-10% en mayores de 65
años de edad.
 La incidencia relativa es más baja en mujeres
que en varones, pero las mujeres representan
casi 50% de los casos por su mayor esperanza
de vida.

9. Ingresos en Hospital. España
Fuente: Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Instituto de Información Sanitaria
0
20,000
40,000
60,000
80,000
100,000
120,000
1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012
Ingresos Hospitalarios Insuficiencia Cardíaca en
España

10. Tasas ajustadas de Mortalidad.
Fuente: Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Instituto de Información Sanitaria
0.00
5.00
10.00
15.00
20.00
25.00
30.00
35.00
40.00
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Total nacional MURCIA (REGION DE)

11. Episodios IC en el EAP. 2013
Cupo Tasa IC* > 65 años**
6 26,49 18,06
13 20,51 16,54
5 19,52 15,56
7 19,16 14,96
1 15,43 14,44
3 14,81 12,16
12 14,46 13,58
TOTALES 13,54 14,61
4 11,59 20,02
10 11,29 12,48
14 10,21 11,77
11 10,05 13,46
8 7,17 10,57
2 4,95 19,01
9 4,37 12,49
* x 1.000 pacientes
de cada cupo
Fuente: OMI-EST
** Porcentaje de
pacientes de cada
cupo mayores de
65 años
¿Sobrediagnóstico?
¿Infradiagnóstico?
¿Infrarregistro?
DistribucióndelastasasdeICenelEAP
ordenadasdemayoramenor.
Cortemarzo2013

12. Diagnóstico. Anamnesis
 Disnea de esfuerzo, disnea paroxística nocturna. Ortopnea
 Respiración de Cheyne-Stokes o cíclica (apnea > taquipnea)
 Náusea, saciedad precoz y sensación de plenitud abdominal
 Pérdida de peso
 Nicturia
 Confusión, desorientación y trastornos del sueño y del estado de
ánimo
 Revisar fármacos

13. Fármacos que provocan o acentúan una IC
 Corticoides
 AINES
 Antiarrítmicos de clase I y III
 Antagonistas del calcio
 Minoxidil
 Metformina
 Anagrelida
 Cilostazol
 Anfetaminas
 Carbamazepina,
 Clozapina
 Alcaloides derivados del cornezuelo del
centeno
 Pergolida
 Antidepresivos tricíclicos
 Agonistas beta2
 Itraconazol,
 Infliximad
 Regaliz
 Glitazonas

14. Diagnóstico. Exploración Física
 Estado General: mejor sentado que acostado. TA puede estar elevada
en los inicios pero desciende con la evolución.
 Aspecto de la piel: cianosis y sudoración
 Auscultación de estertores, ruido S3 (galope protodiastólico) o soplos de
insuficiencia mitral o tricuspídea
 Hepatomegalia con frecuencia dolorosa y ascitis
 Ingurgitación yugular y Reflujo hepato-yugular (información interesante)
 Edema periférico simétrico sobre todo en tobillos y zonas pretibiales. En
encamados puede encontrarse edema en el área del sacro y en el
escroto.
 En IC crónica grave puede haber pérdida peso y caquexia

15. Diagnóstico. Pbas Complementarias
 Pulsioximetria (información interesante)
 Analítica general incluyendo Hormonas Tiroideas y sedimento orina
 ECG: valorar ritmo, HVI y descartar IAM antíguo
 Radiografía Tórax: valorar Cardiomegalia y anomalías de la silueta,
congestión pulmonar o derrame pleural.
 Ecocardiograma: prueba rutinaria en la evaluación de la IC ya
que permite diagnosticar anomalías estructurales y funcionales.
 RNM sólo en los casos en los que el estudio del tejido miocárdico
sea muy importante (miocarditis o la enfermedad infiltrativa).

16. Sensibilidad, especificidad y Valor
Predictivo de las pruebas
 ECG
 Normal: no disfunción sistólica: sensibilidad del 94% y un valor predictivo negativo del 98%
 Patológico: no es buen predictor de baja fracción de eyección, con una especificidad del 61%
y un valor predictivo positivo del 35%. Un BRIHH obliga a descartar cardiopatía estructural
 Rx Tórax: aumento del índice cardiotorácico por encima del 50%
(cardiomegalia) asociado con redistribución vascular, sólo apoya el diagnóstico. Hay
escasa relación entre el tamaño del corazón, la radiografía de tórax y la función
ventricular izquierda.
 Ecocardiograma: es la prueba diagnóstica no invasiva más útil. Su sensibilidad y
especificidad es alta (80 y 100%, respectivamente) [Echazarreta DF. Abordaje diagnóstico de la
insuficiencia cardíaca. Insuficiencia Cardiaca Vol. 3, Nº 4, 2008]
Martínez Dolz L, Almenar Bonet L. Técnicas de imagen en la insuficiencia cardiaca. Rev Esp Cardiol. 2006;6(Supl F):27-45. -
Vol. 6 Núm.Supl.F DOI: 10.1157/13091623
http://www.revespcardiol.org/es/tecnicas-imagen-insuficiencia-cardiaca/articulo/13091623/

17.  La prolongación del complejo QRS: alta especificidad (85%) aunque pobre
sensibilidad. Por el contrario, QRS superiores a 120 mseg la especificidad para la
disfunción del VI resultó de casi el 100%.
 Las ondas Q patológicas de necrosis (IAM antiguo) son fuertes predictores
independientes de mortalidad en la IC.
 La asociación de HVI (sensibilidad 40%; especificidad 95%) y signos de cardiopatía
coronaria multiplica la posibilidad de mortalidad y es un fuerte predictor de
muerte súbita.
 La presencia de BRI (Bloqueo de rama izquierda)es un doble indicador de morbi-
mortalidad. Se asocia a progresión de la IC, ya que produce profundos efectos
hemodinámicos
Ingino CA. El electrocardiograma en la insuficiencia cardíaca. http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=20913&pagina=2
ECG en la IC

18. RxTóraxenlaIC
Líneas B de Kerley
73 años. SCASETS. Cardiomegalia.
Congestión hiliar y redistribución vascular.
Signos de edema intersticial. Líneas B de
Kerley. Gracias al servicio de radiología de
urgencias del Hospital Morales Meseguer

19. Rodríguez Roca GC, Llisterri Caro J. Abordaje diagnóstico y terapéutico de la IC crónica en AP. En: Curso
de actualización en AP: Cardiología esencial en AP. Semergen. 2007

20. ¿Enviar a Urgencias Hospital?
¿Derivar a cardiología?
¿Tratar en consulta?
ManejoclínicodelaIC
* Tras el debate en el EAP, se plantea cambiar la Ecocardiografía
por el ECG y la analítica inicial por medición de constantes vitales
(debido al tiempo de espera para la Eco y el laboratorio) ante la
decisión de enviar a Urgencias del Hospital
*
** Tras el debate en el EAP, si no se considera la derivación urgente,
sí hay que solicitar analítica y Ecocardiografía
**

21. Tabla 1. Clasificación de la IC según la gravedad (ACC/AHA, NYHA).
ACC/AHA NYHA
Estadio A
Pacientes asintomáticos con
alto riesgo de desarrollar
insuficiencia cardiaca, sin
anomalía estructural o funcional
identificada.
Clase I Pacientes sin limitación de la
actividad física normal.
Estadio B
Pacientes asintomáticos con
enfermedad cardiaca estructural
claramente relacionada con
insuficiencia cardiaca.
Clase II Pacientes con ligera limitación
de la actividad física.
Estadio C
Pacientes con insuficiencia
cardiaca sintomática asociada a
enfermedad estructural
subyacente.
Clase III
Pacientes con acusada
limitación de la actividad física;
cualquier actividad física
provoca la aparición de los
síntomas.
Estadio D
Pacientes con enfermedad
cardiaca estructural avanzada y
síntomas acusados de
insuficiencia cardiaca en reposo
a pesar de tratamiento médico
máximo.
Clase IV
Pacientes con síntomas de
insuficiencia cardiaca en
reposo.
Clasificación de la American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) y New York Heart Association (NYHA): Fuente: Guía Fisterra

22. Medidas terapéuticas
 Educación del paciente y su familia (reduce de un 30% los reingresos hospitalarios)
 El conocimiento de la enfermedad para el autocontrol. Es recomendable el control de
peso, ingesta y diuresis. Insistir en el cumplimiento terapéutico
 Ejercicio físico: caminar 30 minutos, 4 ó 5 veces por semana, o pasear en bicicleta
durante 20 minutos, 5 veces por semana*
 Dieta: restricción de la ingesta de sal y dieta hipocalórica si obesidad
 Tabaco y alcohol
 Actividad sexual: > de riesgo de descompensación en clase funcional III- IV.
 Vacunaciones: neumococo y la vacuna anual contra la gripe
 Viajes: Los viajes largos en avión están desaconsejados en clase funcional III- IV
* Aconsejo lectura: Ortega Sánchez-Pinilla R. Actividad física en el paciente con IC. En: Prescripción de ejercicio
en el tratamiento de enfermedades crónicas. Semfyc Ediciones. 2006

23. TratamientoFarmacológico ¿Cardiopatía?
No
Estadio A
Factores de Riesgo
Si
Estadios B-D
NYHA
Tabla 3. Fármaco indicado según grado NYHA
NYHA I NYHA II NYHA II-IV Refractaria Terminal
Diuréticos Diuréticos
Mantener
medicación
Mantener
medicación
Espironolactona
Digoxina Digoxina
IECAS IECAS IECAS
ß-Bloqueante ß-Bloqueante ß-Bloqueante
Valorar TC/
alternativas
Tratamiento
paliativo

24. Los resultados de los principales ensayos clínicos con ARA-II ponen de
manifiesto que no confieren protección cardiovascular en un amplio rango de
situaciones clínicas y se asocian a resultados negativos a nivel renal por lo que
su papel en la prevención cardiovascular debe ser reevaluado.
Danni F. The role of angiotensin receptor blockers in the prevention of cardiovascular and renal disease: time for
reassessment? Evid Based Med 2013;18:2 44-47 Published Online First: 10 July 2012 (Grupo BMJ)

25. Casi la totalidad de los pacientes pluripatológicos polimedicados están expuestos a interacciones
medicamentosas y de ellas, aproximadamente un 60% requiere alguna intervención.

26. El término deprescripción no tiene una definición exacta y admite
diversos matices. Le Couteur y cols.1 la definen como el cese de un
tratamiento de larga duración bajo la supervisión de un profesional
médico. Gavilán y cols. entienden por deprescripción «el proceso de
desmontaje de la prescripción de medicamentos por medio de su
revisión, que concluye con la modificación de dosis, sustitución o
eliminación de unos fármacos y adición de otros».
Lectura recomendada: Gavilán E, Villafaina A. Pacientes polimedicados frágiles, un reto
para el sistema sanitario. Inf Ter Sist Nac Salud 2011; 35: 114-123

27. Abordaje integral del paciente con IC
Actuación Intervención Objetivos
Sobre el paciente
Cómo dar la mala noticia
Informar y concienciar de sus
nuevas limitaciones
Acompañamiento
Potenciar la reelaboración
de su vida
Facilitar la búsqueda de
recursos propios
Sobre la familia
Análisis estructura, dinámica
y ciclo vital familiar
Ayudar a la readaptación de
la nueva situación
Facilitar la búsqueda de
recursos familiares
Identificación del cuidador
principal
Cuidar al cuidador
Trabajo social
Facilitar la búsqueda de
recursos sociales
Interacción con la
comunidad
Favorecer contacto con
asociaciones de pacientes
Potenciar a las asociaciones
Lecturarecomendada:MartínezLópezJ,BaezaLópezJM,
MartínezLosaA.AportacionesdelaMedicinadeFamiliaal
EnfermoRenalCrónicoen:ManualdeNefrologíaparaAtención
Primaria.SmumfycySomune.Cartagena.2004

28. Información para pacientes
 Escuela de pacientes:
http://www.escueladepacientes.es/ui/aula.aspx?stk=Aulas/Insuficien
cia_Cardiaca
 Fisterra: http://www.fisterra.com/salud/1infoConse/icc.asp
 Osakidetza: http://www.osakidetza.euskadi.net/r85-
ckpaco01/es/contenidos/informacion/osapa_insuficiencia_cardiaca
/es_sabermas/index.html
 Medline Plus: http://vsearch.nlm.nih.gov/vivisimo/cgi-bin/query-
meta?v%3Aproject=medlineplus-
spanish&query=insuficiencia+cardiaca&x=22&y=13
 Insuficiencia-Cardíaca. com: http://www.insuficiencia-cardiaca.es/

29. Asociaciones de pacientes
 En Cataluña:
http://www20.gencat.cat/portal/site/canalsalut/menuitem.41e04b39494f1be3b
a963bb4b0c0e1a0/?vgnextoid=a0e555719d7cd210VgnVCM2000009b0c1e0aRC
RD&newLang=es_ES
 En Madrid: http://www.somospacientes.com/asociacion-de-enfermos-del-
hospital-12-de-octubre-de-madrid/
 En Andalucía: http://www.areadelcorazonhcvv.com/blog/?p=633
 En Alicante: http://www.somospacientes.com/asociacion-sindrome-de-
marfan/
Problema: penetración de la industria farmacéutica en las asociaciones de pacientes
Martínez López J, Sánchez Pinilla M. Atención
comunitaria desde la consulta del médico de familia.
En El Medico Formación Acreditada On-Line 2007-2008

30. “El médico debe actuar sobre el paciente en su
conjunto, no importa que una insuficiencia renal
[cardíaca] no sea curable, allí tiene a una persona
cuyo bienestar tal vez pueda mejorarse con un
abordaje apropiado. Esto implica que los pacientes
van a seguir siendo siempre de su médico de familia,
independientemente de que presenten una
patología grave que deba ser controlada
clínicamente desde una atención hospitalaria”
Tomado (y modificado) de Aportaciones de la Medicina de Familia al Enfermo Renal Crónico
en: Manual de Nefrología para Atención Primaria. Smumfyc y Somune. Cartagena. 2004