Inmunoterapia

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  • Dermatitis atópica
  • Sabemos que un porcentaje importante de rinitis terminan en asma, por este motivo, está más que justificado un tratamiento preventivo de la rinitis.
  • Inmunoterapia

    1. 1. INMUNOTERAPIA Elena Rodríguez Plata Facultativo Especialista de Área Servicio de Alergología Hospital Universitario Ntra. Sra. De la Candelaria
    2. 2. Generalidades El tto con IT específica con alergenos modifica la respuesta inmunitaria e induce un estado de tolerancia a la exposición al alergeno. La IT está indicada en pacientes con asma bronquial y/o rinoconjuntivitis mediadas por IgE y en anafilaxia por picadura de himenóptero. Un paciente es candidato a recibir una vacuna como tratamiento de su enfermedad alérgica cuando está sensibilizado a un alergeno y éste es relevante como responsable de los síntomas.
    3. 3.  Existe evidencia suficiente para indicar el comienzo de la IT de forma precoz, dado su efecto preventivo sobre la evolución de la rinitis hacia el asma, así como el desarrollo de nuevas sensibilizaciones. Cabe destacar que aparte de la evitación del alergeno, es la única herramienta terapéutica disponible para cambiar el curso natural de la enfermedad alérgica. Antes de prescribir una vacuna, debemos valorar el beneficio frente al riesgo relativo asociado al tratamiento para cada paciente. Asimismo, aunque la IT esté indicada y hayamos identificado el alérgeno, responsable de los síntomas, sólo podremos vacunar al paciente si contamos con un extracto de calidad contrastada para uso terapéutico.
    4. 4. Modificaciones inducidas por la Inmunoterapia Podría inducir cambios a cualquier nivel: Ac, células efectoras y en células T. Cambios en los Ac: – Induce cambios en el isotipo de las Igs, favoreciendo la producción de IgG en detrimento de la IgE. – Dosis bajas del alergeno podrían estar favoreciendo el efecto contrario al deseado (mayor IgE) – La IgG4 puede funcionar bloqueando la IgE tanto a nivel de las células efectoras como de las células presentadoras de antígenos. Cambios en las células efectoras: – La IT actúa sobre las células efectoras de la respuesta tanto inmediata como tardía, inhibiendo la liberación de mediadores y la respuesta inflamatoria aguda y crónica tras la exposición al alergeno
    5. 5.  Cambios en las células T: – Reducción de los niveles de IL 4,13,5 y 9, tanto a nivel periférico como en los órganos de choque. – Aumento de IFN γ, típicamente relacionado con la presencia de células Th1 – Aparición de IL10 y/o TGFβ, dos citocinas con acción inhibitoria producidas por las células Treg. Estas células Treg actúan directamente sobre las células Th2, suprimiendo sus respuestas alergenoespecíficas. – IL10 favorece el cambio de clase de las Igs hacia IgG4 y del TGF β hacia IgA. Por lo tanto, con la IT aumentan tanto la IgG4 como la IgA.
    6. 6. Diagnóstico Herramientas básicas de diagnóstico: – Historia clínica  Síntomas  Exposición ambiental – Pruebas cutáneas Otras herramientas para la selección del alérgeno: – Analítica específica  IgE específica frente al alérgeno – Se admite que la IgE sérica es más específica y menos sensible que la PC – La IgE específica permite una interpretación cuantitativa del diagnóstico. – No existe una relación lineal entre la cantidad de IgE y la importancia de la enfermedad. – La presencia de IgE específica por sí misma no diagnostica una enfermedad alérgica. – Esta herramienta es incapaz de diferenciar entre sensibilización genuina y reactividad cruzada. – Provocaciones órgano específicas – Calendario de síntomas y tto
    7. 7. Indicaciones Rinitis y asma: – Medicación sintomática no controla la clínica y/o esta aumenta progresivamente. – Los síntomas se presentan durante periodos de tiempo prolongados. – Se presentan efectos indeseables con la medicación – El paciente no quiere tratamiento farmacológico prolongado – En niños con rinitis se han observado efectos preventivos con respecto al desarrollo de asma. Hipersensibilidad a veneno de himenópteros: – Único tratamiento eficaz para la prevención de anafilaxia.
    8. 8. Contraindicaciones Absolutas: – Enfermedades de origen neoplásico o inmunológicas. – Patologías que contraindiquen el uso de adrenalina (cardiopatía isquémica, HTA o tto con betabloq.) – Enfermedades psiquiátricas graves, mal cumplimiento. – Asma grave e inestable no controlada (FEV1 < 70%) Relativas: – Embarazo: no iniciar IT durante el embarazo, pero sí mantenerla si es bien tolerada. – Veneno de himenópteros: se suele prescribir a pacientes mayores con enfermedad cardiovascular concomitante, por lo que debe evaluarse el riesgo-beneficio.
    9. 9. Extractos alergénicos Son mezclas heterogéneas de compuestos biológicos (proteínas, glicoproteínas, lípidos y ácidos nucléicos) obtenidos a partir de fuentes naturales de alérgenos. La unidad básica es el alérgeno, que actúa como principio activo. La vida media varía de forma significativa dependiendo de la composición, dilución o condiciones de almacenamiento.
    10. 10. ALÉRGENOS No son sustancias intrínsecamente tóxicas y generalmente son inocuas en ausencia de una reacción alérgica. La mayoría son proteínas o glicoproteínas extracelulares de tamaño variable, cuyos límites se establecen por encima de los 3 kDa (el tamaño necesario para que una proteína sea inmunogénica), hasta los 80-90 kDa (tamaño que les permite atravesar la membrana de la mucosa). La mayoría son altamente solubles en agua. En general, poseen un punto isoeléctrico ácido Son capaces de producir una respuesta inmunológica mediada por IgE Alérgeno principal o mayor: alérgeno que es reconocido por un 50% o más de los pacientes alérgicos al extracto.
    11. 11. Fuentes de alérgenos. Materia prima Pólenes. Casi todos los alérgenos son proteínas o glicoproteínas solubles en agua. – Árboles – Gramíneas – Hierbas Ácaros – Del polvo doméstico – De almacenamiento Hongos – Somáticos – Metabólicos – Hidrosolubles Animales superiores: fuentes principales son saliva, epitelio, pelos u orina. Los más se encuadran en las familias de las lipocalinas o albúminas, salvo Feld1 Venenos. Proteínas con actividad hialuronidasa y fosfolipasa.
    12. 12. Fabricación de extractos alergénicos Transformación de la materia prima en un producto elaborado rico en proteínas y alérgenos Enriquecimiento de los extractos mediante semipurificación de extractos. Despigmentación. Eliminación de un 30-60% de impurezas alergológicamente irrelevantes. Caracterización para consistencia y estabilidad de producto.
    13. 13. Tipos de extractos Extractos no modificados – Extractos acuosos para inyección – Vacunas sublinguales – Vacunas tópico-nasales Extractos modificados – Modificación física. Combinan alérgenos con algún adyuvante. – Modificación química. Extractos polimerizados.
    14. 14. La calidad de las vacunas La actividad biológica de los extractos comerciales de diagnóstico y de IT no es la misma. Cada fabricante la ajusta según su criterio. Los estudios dosis-respuesta para verificar la eficacia y seguridad de una vacuna deberían ser obligatorios antes de comercializarla. La calidad de una vacuna está en relación directa con su documentación científica en términos de eficacia y seguridad.
    15. 15. La elección de la vía de administración La inseguridad de algunos extractos de ITsc, mal documentados, promovió el desarrollo de la IT sl hace unos 20 años. La seguridad de la IT sc en la praxis clínica española es mucho mayor que la que establecen las Guías Europeas de IT Deberían prevalecer los criterios de eficacia sobre los de seguridad a la hora de escoger la vía de administración del extracto de vacuna
    16. 16. Manejo práctico de la Inmunoterapia La IT se administra en dos fases: – Inicial o de incremento de dosis: que la realizamos en la Unidad de IT en las que realizamos pautas rápidas y agrupadas. – Mantenimiento: se repite la dosis óptima a intervalos de tiempo determinados durante 4-5 años. Forma de administración : subcutánea o sublingual Siempre debe administrarse en un Centro de Salud o una consulta de Alergología preparada para atender las reacciones adversas que se puedan presentar.
    17. 17.  Se debe interrogar sobre la cumplimentación del tratamiento prescrito. Preguntar sobre presencia de síntomas bronquiales o si hay disminución del FEM >20% retrasar. Presencia de enfermedad infecciosa febril, retrasar una semana tras resolución del cuadro. Si ha recibido vacunas de virus vivos, retrasar 10 días. Control de la tolerancia de la dosis anterior: – Reacciones locales inmediatas o tardías – Reacciones sistémicas: remitir a Alergología
    18. 18. Recomendaciones después de administrar la dosis Anotar la fecha de la dosis, la cantidad administrada y el brazo donde se aplicó. El paciente debe permanecer al menos 30 min en el centro sanitario para tratar posibles reacciones. Debe evitar ejercicio físico, sauna o baño con agua caliente durante las 6 horas posteriores a la administración. Si reacciones locales se recomienda aplicar hielo en el momento de la administración y antih1 el día antes, una hora antes y el día después del pinchazo.
    19. 19. Seguridad Pueden producir reacciones adversas inmediatas en los primeros 30 min o tardías tras una hora de su administración. Reacciones locales: eritema o induración, con dolor y malestar en el punto de inyección. Son frecuentes. Reacciones sistémicas: suelen ocurrir en los primeros 30 min pudiendo ser desde una rinitis hasta una anafilaxia.
    20. 20. Seguimiento Por lo general se mantienen entre 4-5 años. Revisión anual para valorar eficacia del tratamiento. – Valoración subjetiva del paciente – Valoración subjetiva del médico – Uso de medicación de rescate Valorar éxito terapéutico
    21. 21. GRACIAS

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