Colaboración entre AtenciónPrimaria y Medicina InternaHospital Universitario de laCandelaria:Un recurso enfocado alpaciente
Guión• Necesidad de coordinación entreniveles en Pluripatológicos• Objetivos.• Entradas y salidas.• Recursos disponibles.•...
Necesidad de coordinación entreniveles en Pluripatológicos• Problema sanitario en número y costesdirectos e indirectos.• I...
El reto del siglo XXI según laOMS: las enfermedades crónicas• El 80% de las consultas de atenciónprimaria.• El 60% de los ...
Informe Antares: 4.- Desarrollar elmodelo de atención a pacientes crónicos40%
Necesidad de coordinación entreniveles en Pluripatológicos• Problema sanitario en número y costesdirectos e indirectos.• I...
Estrategia 2-Se incluirán aspectos como: Mejora de la coordinación entre primaria yhospitalaria. Aquí se incluirían experi...
Necesidad de coordinación entreniveles en Pluripatológicos• Problema sanitario en número y costesdirectos e indirectos.• I...
¿Porqué PPL?Porque son los que más lo necesitan:- Enfermedades, a las que el Sistema Sanitariono da respuesta.- Enfermedad...
Fragmentación de la asistenciaUrgenciasIngresos endiferentesHospitales
HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO:PERSPECTIVA ORGANIZATIVAPERSPECTIVA ORGANIZATIVAPLAN DE ASISTENCIACOMPARTIDAE...
Informe Antares: 5.- Desarrollar elmodelo de atención a pacientes crónicos
• Categoría A:– Insuficiencia cardíaca1.– Cardiopatía isquémica.• Categoría B:– Enfermedad crónica osteoarticularcon limit...
Pluripatológicos.Paciente con dos o más enfermedadescrónicas, síntomas continuados oagudizaciones frecuentes:– Fragilidad ...
Población diana“Pacientes complejos en su manejo, porsu urgencia en el diagnóstico ytratamiento o dificultad de estudio en...
Modelo de estratificación de riesgo5%15%80%PREVENCIÓN SanosCuidados ProfesionalesAutocuidados
Objetivos Generales1. Racionalizar y mejorar la asistencia a los pacientesPPL proporcionando una atención y cuidados integ...
Objetivos Específicos1. Proporcionar asistencia y cuidados integrales através de un equipo multidisciplinar.2. Establecer ...
Objetivos Específicos4. Facilitar y potenciar lareinserción de lospacientes y familiares.5. Disminuir el número deingresos...
Objetivos Específicos6. Disminuir el consumo derecursos evitando larepetición de exploracionescomplementarias nonecesarias...
Objetivos Específicos8. Establecer la posibilidad del contacto:telefónico o informático (CAE virtual)entre Médico de Famil...
Objetivos Específicos10. Crear en el equipohospitalario la figura demédico responsable de cadapaciente.11. Elaboración de ...
Objetivos Específicos13. Potenciar la formación delos profesionales ycuidadores.14. Participación en ladocencia de los fut...
Límite de entrada• Pacientes que sufren dos o másenfermedades crónicas con los criteriosestablecidos en la definición func...
Límite final o salidaLas características de cronicidad yprogresividad del paciente pluripatológicoobligan a que el límite ...
Límites marginales:• Enfermedad de un órgano específicocuyos responsables no considerennecesaria la inclusión en el Proces...
Unidad de Gestión de PPP• Consulta de alta resolución, que pretendeevitar ingresos innecesarios.• Unidad de Día para trata...
Unidad de Gestión de PPP• Contacto entre el Médico de Atención Primaria y MedicinaInterna mediante teléfono o informática ...
PluripatológicosConsulta CAE virtualRegistro HospitalarioOtras entradasConsulta Alta ResoluciónIngreso:UCE2º Nivel3º Nivel...
Si quieres cambiar almundo, cámbiate a timismo.Mahatma Gandhi
Conclusiones: Gestión de lasenfermedadescrónicas• Las enfermedades crónicas no securan, pero hay un número crecientede int...
Conclusiones: Gestión de lasenfermedadescrónicas• En general se trata de reconfigurar el modelode atención a los pacientes...
Conclusiones: Un cambio sencilloFigura de médico internista de referencia en elcentro hospitalario claramente identificado...
Conclusiones• Internista de referencia.• Comunicación personal.• Contacto telefónico.• Acceso a la hospitalización convenc...
Otras posibilidades• Fiebres de duración intermedia• Síndrome constitucional• Adenomegalias• Anemias• Alteraciones analíti...
En la práctica• Teléfonos (922):• Tórax:– Consulta de alta resolución: 602471– Consulta M. Interna del Tórax: 602602– Hosp...
Médicos de M. Interna• Pedro Laynez Cerdeña• Francisco Martín Hernández• Juan Carlos Romero Pérez• Juan Escobedo Palau• Lu...
AP MI
Visión-Futuro• Gestión asistencial integrada conparticipación de todos los agentes delproceso paciente crónico y pluripato...
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  • El sistema sanitario se organiza en niveles, básicamente en dos: el de atención especializada y el de atención primaria . La coordinación entre niveles es fundamental para asegurar la continuidad de cuidados, y el uso apropiado de los recursos sanitarios. La coordinación es cada vez más necesaria por El cambio del perfil epidemiológico, de enfermedades agudas (episodios de corta duración, en un sólo nivel) a enfermedades crónicas (episodios de larga duración, en varios niveles de atención, que derivan o se mezclan con problemas sociales). La coordinación es cada vez más necesaria por - El aumento de la co-morbilidad (por mayor cronicidad). -El mayor énfasis en el control del gasto sanitario. -Las posibilidades y problemas de las nuevas tecnologías. -El desarrollo de redes de profesionales y de organizaciones. -La necesidad de garantizar la continuidad asistencial, especialmente para mantener la unidad de criterio ante alternativas de gran incertidumbre. -La creciente y persistente desigualdad social en el acceso al especialista, a favor de las clases altas. -La presión social en favor de un uso más libre de los distintos niveles, y de la “segunda opinión”. -La búsqueda de la optimización en mucho de lo hecho en atención primaria, que sólo se materializa mediante la coordinación eficiente con el nivel hospitalario (por ejemplo: hospitalizaciones evitables). -Las reformas pro-coordinación del sistema sanitario incluyen: la integración de estructuras organizativas de atención primaria y especializada; el compartir información clínica y administrativa entre niveles asistenciales, la mejora de la capacidad resolutiva de la atención primaria, y del papel del médico de primaria como “filtro” y médico de cabecera (“personal”).4 Las reformas pro-coordinación en los países europeos desarrollados ha originado experiencias innovadoras que refuerzan el papel del médico general y de la atención primaria como eje del sistema sanitario, y ponen de relieve las dificultades para resolver los problemas de coordinación vertical y horizontal, en el propio sistema sanitario y con otros sectores, como el comunitario, educativo, de seguridad social, de salud pública y judicial, entre otros.5 Los programas de gestión de casos/enfermedades son respuestas de coordinación vertical que debilitan la estructura de coordinación horizontal. La necesidad de estos programas debe servir para justificar el desarrollo de una reforma pro-coordinación de la atención primaria, que traslade poder, responsabilidad y autonomía al médico de cabecera, de forma que pueda coordinar los servicios clínicos y sociales que precisan los pacientes.6
  • La integración de la atención se ha convertido en una prioridad para muchos sistemas de salud, especialmente para resolver problemas de salud crónicos en los que intervienen múltiples profesionales y servicios1. Los estudios realizados en nuestro entorno, sin ser abundantes, evidencian graves problemas de coordinación entre niveles asistenciales que se manifiestan fundamentalmente con: ineficiencia en la gestión de recursos (duplicación de pruebas diagnósticas, derivaciones inapropiadas, utilización inadecuadas de las urgencias hospitalarias, etc.)2-7, pérdida de continuidad en los procesos asistenciales (falta de seguimiento a pacientes hospitalizados, etc.)3,5,8,9 y disminución de la calidad de la atención prestada (listas de espera al especialista)2,5,7,10. La importancia del problema se refleja en las numerosas intervenciones que se generan para abordarlo, tanto en el nivel de las políticas (planes intersectoriales, sistemas de financiación en base capitativa11, modelos de compra conjunta12) como en el nivel organizativo (redes integradas de servicios sanitarios13-15, implantación de numerosos y variados mecanismos de coordinación asistencial16 y estrategias de gestión compartidas17,18). A pesar de su relevancia, en la literatura científica predomina la confusión en la utilización de términos como continuidad asistencial, coordinación o longitudinalidad y, en ocasiones, también se confunden con estrategias concretas, como la gestión de casos o la atención compartida19. No sólo resultan abundantes las definiciones de coordinación asistencial según la disciplina, sino que los mecanismos propuestos para mejorarla son numerosos, así como las formas de medirla20. Sin embargo, los análisis que abordan el tema mediante un enfoque global que contribuya a comprender mejor el proceso de coordinación asistencial y los factores que inciden en él son escasos.
  • Colaboración entre atención primaria y medicina interna.cap.

    1. 1. Colaboración entre AtenciónPrimaria y Medicina InternaHospital Universitario de laCandelaria:Un recurso enfocado alpaciente
    2. 2. Guión• Necesidad de coordinación entreniveles en Pluripatológicos• Objetivos.• Entradas y salidas.• Recursos disponibles.• Previsión futura.
    3. 3. Necesidad de coordinación entreniveles en Pluripatológicos• Problema sanitario en número y costesdirectos e indirectos.• Incluido en el Plan de Calidad delSNS.• Justicia, Equidad y Pertinencia.
    4. 4. El reto del siglo XXI según laOMS: las enfermedades crónicas• El 80% de las consultas de atenciónprimaria.• El 60% de los ingresos hospitalarios.• El 70% del gasto sanitario.• En el 2020, según la OMS será laprimera causa de discapacidad delmundo.
    5. 5. Informe Antares: 4.- Desarrollar elmodelo de atención a pacientes crónicos40%
    6. 6. Necesidad de coordinación entreniveles en Pluripatológicos• Problema sanitario en número y costesdirectos e indirectos.• Incluido en el Plan de Calidad delSNS.• Justicia, Equidad y Pertinencia.
    7. 7. Estrategia 2-Se incluirán aspectos como: Mejora de la coordinación entre primaria yhospitalaria. Aquí se incluirían experiencias de interconsulta en elcentro de salud, telemedicina,historia clínica única.Estrategia 10.- Mejorar la práctica clínica3. Mejorar el conocimiento sobre la calidad de vida de lospacientes que sufren determinadas enfermedades o han sidosometidos a determinados tratamientos, como los que hanrecibido un trasplante de órgano sólido, quienes han padecidoun accidente cerebrovascular agudo, las pacientes que han sidoobjeto de mastectomía, quienes han recibido una prótesis decadera, o los ancianos frágiles con reingresos hospitalariosfrecuentes.
    8. 8. Necesidad de coordinación entreniveles en Pluripatológicos• Problema sanitario en número y costesdirectos e indirectos.• Incluido en el Plan de Calidad del SNS.• Justicia, Equidad y Pertinencia.
    9. 9. ¿Porqué PPL?Porque son los que más lo necesitan:- Enfermedades, a las que el Sistema Sanitariono da respuesta.- Enfermedades cronificadas y de progresivodeterioro.- Disminución gradual de su autonomía ycapacidad funcional.- Importantes repercusiones profesionales,económicas y sociales.- Riesgos múltiples secundarios a patologíasinterrelacionadas.
    10. 10. Fragmentación de la asistenciaUrgenciasIngresos endiferentesHospitales
    11. 11. HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO:PERSPECTIVA ORGANIZATIVAPERSPECTIVA ORGANIZATIVAPLAN DE ASISTENCIACOMPARTIDAENFERMERÍA HOSPITALINTERNISTAREFERENCIACUIDADOR PRINCIPALENFERMERÍA ENLACEMÉDICO FAMILIAIntegración de la asistencia
    12. 12. Informe Antares: 5.- Desarrollar elmodelo de atención a pacientes crónicos
    13. 13. • Categoría A:– Insuficiencia cardíaca1.– Cardiopatía isquémica.• Categoría B:– Enfermedad crónica osteoarticularcon limitación funcional2.– Vasculitis y conectivopatías.– Insuficiencia renal crónica.• Categoría C:– Limitación crónica al flujo aéreo,asma bronquial o hipoventilaciónalveolar con limitación funcional1.– Cor pulmonale crónico.• Categoría D:– Enfermedad inflamatoria crónicaintestinal.– Hepatopatía crónica sintomática oen actividad.• Categoría E:– Enfermedad neurológica con déficitmotor o cognitivo que generediscapacidad3.• Categoría F:– Arteriopatía periférica sintomática.– Diabetes mellitus con repercusiónvisceral diferente de la cardiopatíaisquémica4.• Categoría G:– Enfermedad hematológicasintomática y no subsidiaria detratamiento especializado5.– Enfermedad oncológica activa nosubsidiaria de tratamientooncológico activo5.1 - En presencia de síntomas continuos o agudizaciones frecuentes. 2 - Puntuación en el índice de Barthel menorde 60 puntos en situación de estabilidad clínica. 3 - Puntuación en el índice de Barthel menor de 60 puntos y/odeterioro cognitivo al menos moderado (Pfeiffer 5 o más) en situación de estabilidad clínica. 4 - Presencia deretinopatía proliferativa, albuminuria, ataque cerebrovascular o neuropatía sintomática. 5 - Se hace referencia a lautilización de tratamientos o medicación que obliga a seguimientos en los Servicios de Oncología o Hematología.Concepto de Paciente Pluripatológico
    14. 14. Pluripatológicos.Paciente con dos o más enfermedadescrónicas, síntomas continuados oagudizaciones frecuentes:– Fragilidad clínica– Frecuente demanda de atención noprogramable en distintos nivelesasistenciales.– Deterioro funcional.
    15. 15. Población diana“Pacientes complejos en su manejo, porsu urgencia en el diagnóstico ytratamiento o dificultad de estudio enCAP o CAE”
    16. 16. Modelo de estratificación de riesgo5%15%80%PREVENCIÓN SanosCuidados ProfesionalesAutocuidados
    17. 17. Objetivos Generales1. Racionalizar y mejorar la asistencia a los pacientesPPL proporcionando una atención y cuidados integralescon especial relevancia en la recuperación funcional yen la calidad de vida.2. Garantizar la continuidad en la asistencia de estospacientes estableciendo mecanismos de coordinacióncon el resto de dispositivos sanitarios especialmentecon Atención Primaria3. Mejorar la accesibilidad a los recursos hospitalariossociosanitarios evitando las reiteradas visitas yexploraciones en los servicios de urgencias
    18. 18. Objetivos Específicos1. Proporcionar asistencia y cuidados integrales através de un equipo multidisciplinar.2. Establecer un Plan terapéutico interdisciplinarpara cada paciente encaminado al tratamiento ycuidados de sus enfermedades así como en laobtención de la máxima recuperación funcionalpara las actividades básicas de la vida diaria.3. Clasificar a los pacientes según pronóstico, mediantesistemas de medida validados, e identificar a aquellos queentren el la fase terminal y facilitar su atenciónpaliativa.
    19. 19. Objetivos Específicos4. Facilitar y potenciar lareinserción de lospacientes y familiares.5. Disminuir el número deingresos y atención enUrgencias de hospitales deagudos proporcionandorecursos alternativos comoel Hospital de día y laatención domiciliaria conequipos multidisciplinarespropios o de AtenciónPrimaria.
    20. 20. Objetivos Específicos6. Disminuir el consumo derecursos evitando larepetición de exploracionescomplementarias nonecesarias y elencarnizamiento terapéutico7. Establecer reunionesperiódicas, protocoloscompartidos y circuitos conAtención Primaria yResidencias facilitando elacceso directo.
    21. 21. Objetivos Específicos8. Establecer la posibilidad del contacto:telefónico o informático (CAE virtual)entre Médico de Familia, el equipohospitalario, y usuarios (pacientes yfamiliares).9. Reuniones de coordinación con losequipos de valoración y servicios dianahospitalarios.10. Crear en el equipo hospitalario la figurade médico responsable de cadapaciente.11. Elaboración de Guías clínicas.12. Crear un registro de pacientespluripatológicos con fines asistenciales,epidemiológicos y de investigación.
    22. 22. Objetivos Específicos10. Crear en el equipohospitalario la figura demédico responsable de cadapaciente.11. Elaboración de Guíasclínicas.12. Crear un registro depacientes pluripatológicoscon fines asistenciales,epidemiológicos y deinvestigación.
    23. 23. Objetivos Específicos13. Potenciar la formación delos profesionales ycuidadores.14. Participación en ladocencia de los futurosmédicos de familia einternistas.
    24. 24. Límite de entrada• Pacientes que sufren dos o másenfermedades crónicas con los criteriosestablecidos en la definición funcional.• La entrada en el proceso se producirá através del Médico de Familia, si el enfermose encuentra en el entorno domiciliario, ydel Internista, si se encuentra en elentorno hospitalario.
    25. 25. Límite final o salidaLas características de cronicidad yprogresividad del paciente pluripatológicoobligan a que el límite de salida seanecesariamente el exitus o la inclusión enotros programas de seguimiento cuyosresponsables asuman la atención integraldel paciente hasta la finalización delproceso.
    26. 26. Límites marginales:• Enfermedad de un órgano específicocuyos responsables no considerennecesaria la inclusión en el Proceso deAtención al Paciente Pluripatológico.• Programas de Diálisis, Trasplantes oCuidados Paliativos pueden generarduplicidad asistencial.
    27. 27. Unidad de Gestión de PPP• Consulta de alta resolución, que pretendeevitar ingresos innecesarios.• Unidad de Día para tratamientosambulatorios o pruebas que requieran lapermanencia del paciente en el centrodurante algunas horas.• Enfermero/a.
    28. 28. Unidad de Gestión de PPP• Contacto entre el Médico de Atención Primaria y MedicinaInterna mediante teléfono o informática (Drago AP-CAEvirtual): 2 en Hospital del Tórax (martes y viernes) y 2 en elen el HUNSC (martes y jueves).• Camas en el Área de Hospitalización para los enfermos queprecisen ingreso:– Hospitalización de tercer nivel.– UCE.– HADO.– Unidad de larga estancia.– Unidad de Ortogeriatría.– Hospital de día.• Coordinación con Hospitales de 2º nivel(concertados), socio-sanitarios.
    29. 29. PluripatológicosConsulta CAE virtualRegistro HospitalarioOtras entradasConsulta Alta ResoluciónIngreso:UCE2º Nivel3º NivelHADOSalida:Enfermedad de órgano específicaDiálisisCuidados paliativosClasificación del pacienteInforme para APConsejo Dx. O Tx.No precisa ser vistoValoración porotra especialidad
    30. 30. Si quieres cambiar almundo, cámbiate a timismo.Mahatma Gandhi
    31. 31. Conclusiones: Gestión de lasenfermedadescrónicas• Las enfermedades crónicas no securan, pero hay un número crecientede intervenciones que permiten unmejor control preventivo y de gestiónde dichas enfermedades.• Las innovaciones más importantes sonorganizativas.Rafael Bengoa
    32. 32. Conclusiones: Gestión de lasenfermedadescrónicas• En general se trata de reconfigurar el modelode atención a los pacientes para que haya unamayor continuidad entre las diferentesestructuras que prestan servicios, unossistemas de información que conectan estosservicios, mayor participación del pacienteen el control de su enfermedad con unainversión importante en educación delpaciente, con apoyos a domicilio organizadosy con nuevas profesiones asistenciales.Rafael Bengoa
    33. 33. Conclusiones: Un cambio sencilloFigura de médico internista de referencia en elcentro hospitalario claramente identificado yaccesible telefónicamente o informáticamente,que coordinaría la programación de ingresos,consultas estudios y otras actividades, enrelación estrecha con el médico de familia delpaciente.“El interlocutor directo del médicode familia en el centro hospitalariopara los pacientes pluripatológicos,y otros"
    34. 34. Conclusiones• Internista de referencia.• Comunicación personal.• Contacto telefónico.• Acceso a la hospitalización convencional yalternativas.• Demora diagnostica acordada.• Sesiones conjuntas (coordinación).• Trabajo en equipo.– Protocolos– Guías
    35. 35. Otras posibilidades• Fiebres de duración intermedia• Síndrome constitucional• Adenomegalias• Anemias• Alteraciones analíticas: Trastornoselectrolíticos, enzimas, etc…Protocolos compartidos
    36. 36. En la práctica• Teléfonos (922):• Tórax:– Consulta de alta resolución: 602471– Consulta M. Interna del Tórax: 602602– Hospital de Día de PPL: 602479• HUNSC:– Secretaría: 602021– Jefe de Servicio: 602240– Consulta M. Interna: 602035– Planta de M. Interna: 602053– Hospital de Día Polivalente: 600593
    37. 37. Médicos de M. Interna• Pedro Laynez Cerdeña• Francisco Martín Hernández• Juan Carlos Romero Pérez• Juan Escobedo Palau• Lucy Abella Vázquez• Marta Bethencourt Feria• Esther Rubio Roldán• José A. Medina García• Mar López Gámez• Joaquín Delgado Casamayor• Susana Vicente Rodrigues
    38. 38. AP MI
    39. 39. Visión-Futuro• Gestión asistencial integrada conparticipación de todos los agentes delproceso paciente crónico y pluripatológicoen la Comunidad Canaria.

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