Hospital de dia

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Hospital de dia

  1. 1. SERVICIO DE SALUD MENTAL HOSPITAL DE DIA. 1
  2. 2. 1.- HOSPITALIZACIÓNPARCIAL. 1.1 Historia y contexto. 1.1.1 En España. 1.2 Definición y principios. 1.3 Modelo de comprensión en las psicosis. 1.4 La Intervención. 1.4.1 La intervención familiar. 1.5 Resultados. 2.- HOSPITAL DE DÍA. 2.1 Definición 2.2 Estructura: ubicación y recursos (humanos, materiales y organizativos). 2.3 Marco legal. 2.4 Objetivos y funciones. 2.5 Perfil de paciente. 2.5.1 Indicaciones másfrecuentes. 2.5.2 Criterios de exclusión. 2.6 Metodología (funcionamiento del hospital). 2.6.1 Vías de entrada. 2.6.2 Protocolo de derivación al hospital de día. 2.6.3 Recepción de la demanda. 2.6.4 Valoración de ingreso. 2.6.5 Aceptación y/o derivación. 2.6.6 Valoración diagnóstica inicial. 2.6.7 Proyecto Terapéutico Individualizado (P.T.I.). 2.6.8 Intervenciones terapéuticas. 2
  3. 3. 2.6.9 Evaluación final del diagnostico y tratamiento realizado. 2.6.10 Informe de alta y derivación. 2.7 Evaluación (indicadores de calidad). 2.7.1 Del proceso. 2.7.2 Del resultado. 2.8 Relaciones con la comunidad e Instituciones. 2.8.1 Coordinación intersectorial. 2.8.2 Coordinación extrasectorial. 2.9 Docencia e Investigación. 3.- ANEXOS. 3.1 Protocolo de derivación al Hospital de Día. 3.2 Hoja de Respuesta a la Propuesta Recibida 3.3 Hoja de Información sobre el funcionamiento del Hospital. 3.4 Documento del Contrato Terapéutico. 3.5 Ficha de Recepción. 3.6 Documento de Historia Clínica. 3.7 Hoja de Registro (Observación e Incidencias). 3.8 Formato del P.T.I. 3.9 Hoja de Sugerencias. 3.10 Hoja de Quejas. 3.11 Hoja de Perdida de Contacto. 3.12 Hoja de Alta y Derivación. 4.- ESQUEMAS. 4.1. Horario de actividades diarias. 4.2 Metodología. 4.3 Lugar del hospital de día en la red asistencial. 3
  4. 4. 4.4 Evaluación del proceso y resultados. 5.- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. 4
  5. 5. 1 HOSPITALIZACIÓN PARCIAL “Además de los enormes enriquecimientos que el saber y la técnica médica han tenido en el siglo XX, por la aplicación metódica de la física y la química, sin los cuales la medicina no sería hoy lo que es; hay otra cosa, más sutil, más profunda, menos visible y para muchos casi imperceptible -porque no tienen ojos para verlo- que es la introducción del sujeto”. Lain Entralgo. 1 1.1 HISTORIA Y CONTEXTO. A principios del siglo XIX, después del gesto heroico y liberador de P. Pinel, 2 el optimismo de los alienistas franceses, que consideraba el manicomio como institución terapéutica donde un médico hábil podía hacer entrar en razón al insensato, se fue desvaneciendo en el transcurrir de la centuria. La impotencia ante la burocratización y el institucionalismo, la cronicidad, la teoría de la degeneración y el concepto de monomanía –que introducía peligrosidad en el alienado 3 - contribuyeron 1 Cuñat C. Y Redondo M. (1982). Entrevista a Pedro Lain Entralgo. Asociación Española de Neuropsiquiatría. 5, 43-56. 2 Es conocido el mito de la abolición de las cadenas de los alienados, creado por Scipion Pinel (1795- 1859) y Jean-Étierme Esquirol (1772-1840) bajo la Restauración. Ese mito presenta a Philippe Pinel (1745-1826), fundador de la psiquiatría en Francia. Según el mito, en esa época Pinel recibió la visita de Couthon (1756-1794), miembro del Comité de Salud Pública, que buscaba sospechosos entre los locos. Todos temblaron ante el aspecto del fiel de Robespierre (1758-1794), quien había abandonado su silla de paralítico para hacerse llevar a pulso. Pinel lo condujo a ver a los agitados, lo que le provocó pánico. Recibido con insultos, se volvió hacia el alienista y le dijo: "Ciudadano, ¿estástúmismo loco, que quieres liberar a semejantes animales?” El médico respondió que los insensatos eran tanto más intratables cuanto que se encontraban privados de aire y libertad. Couthon aceptó entonces la eliminación de las cadenas, pero puso en guardia a Pinel contra su presunción. Lo llevaron a su carroza, y el filántropo pudo comenzar su obra: había nacido el alienismo. Lo mismo que el mito de la peste, el de la abolición de las cadenas ha sido cuestionado por todos los historiadores de la psiquiatría, quienes dicen que este gesto simplemente no existió. Pero los mitos fundadores tienen la característica de pesar másque la realidad de las cosas. 3 La ampliación sobre este punto se puede consultar en Foucault M. La evolución de la noción de “individuo peligroso en la psiquiatría legal. En el libro del mismo autor: La Vida de los Hombres Infames. 5
  6. 6. al desánimo de los clínicos y a enterrar su voluntad terapéutica, dando paso a un nihilismo desencantado que convirtió la institución manicomial en un lugar de custodia y segregación social. Pero en Inglaterra, cuya tradición empírica había propiciado una práctica más asistencial que clínica, se inicia a principios del XX un movimiento de reforma en el tratamiento del enfermo mental que, paulatinamente, se irá extendiendo al resto de países. El estilo Ingles4 , mas civilizado en el trato, -con el non-restraint (habitación acolchada en vez de sujeción mecánica), había preparado el terreno para un cambio que se inicia en Escocia y que será llamado “puertas abiertas”. Con el “open door” escocés comienza un movimiento de reforma importante que supondrá una concienciación de las familias y el estado de sus deberes hacia los enfermos mentales. E. Toulouse, un alienista francés que influido por estas ideas se convierte en el teórico de los asilos abiertos en su país, define este movimiento de open-door como “un modelo de asistencia que deja un cierto numero de alienados libres, bajo palabra de circular dentro o fuera del asilo y, por extensión, un conjunto de medidas liberales aplicadas a la asistencia de los alienados”.5 Los resultados de esta práctica asistencial pronto serán reconocidos como beneficiosos y oportunos, al reducirse en los pacientes el número de suicidios y evasiones en comparación con aquellos otros que permanecen encerrados. Madrid 1990. Ed. La Piqueta . Pag. 231-264. 4 Los métodos coercitivos, restrictivos y de sujeción fueron rechazados por Johm Conolly (1794-1866), quien los eliminó tajantemente en el Hanwell Asylum; así Inglaterra se convertía en protagonista de un paso para el buen cuidado de los enfermos mentales. Conolly utilizaba en su tratamiento la paciencia, la bondad, el confort, las atenciones, la limpieza y el buen vestido y sustituyó la camisa de fuerza de Pinel por la “seclusión” que consistía en introducir al enfermo en una celda de paredes acolchadas para evitar el daño físico que se pudiera hacer. García Cantalapiedra, M.J. Historia de la Psiquiatria y de la Asistencia Psiquiátrica en Europa y en España desde sus origenes hasta la actualidad. Valladolid. 1992. (Tesis Doctoral publicada por SmithKline Beecham). Pag. 66. 5 En Huertas R. Del Manicomio a la Salud Mental. Madrid 1992. Pag 92-95 6
  7. 7. Esta evidencia que una atención satisfactoria, humana y tolerante con el enfermo mental produce mejoría, al menos del estado deprimido, también cobra fuerza en los Estados Unidos dando lugar a un movimiento nacional de atención y tratamiento de los enfermos mentales, cuyo iniciador Adolf Meyer desde 1909 propone un enfoque amplio de salud mental en la comunidad.6 En esta dinámica de reformas, la psiquiatría francesa de los años cuarenta dará un paso importante hacia el modelo comunitario al acordar que, en la asistencia, hay una unidad indivisible entre “prevención, profilaxis, cura y postcura”. El modelo de atención psiquiátrica extrahospitalaria, que se irá extendiendo desde entonces, reúne dos ideas básicas: el concepto de tratamiento integral, tratamiento pleno7 , y, el principio que pretende separar lo menos posible al enfermo de su familia y su medio. Si bien el espíritu de la reforma venía gestándose desde principios de siglo, -con la atención extrahospitalaria del enfermo mental en Francia y el desarrollo de la psiquiatría comunitaria en Estados Unidos8 -, su materialización solo comenzaráa ser efectiva de forma generalizada, es decir, al nivel de legislación en los estados, a 6 Freedman, A, M,.- Kaplan, H, I,.- Sadock. B,J,. Tratado de Psiquiatría. Ed. Salvat. 1982. Tomo II pag 2603. 7 Para Lucien Bonnafé -teórico de la psiquiatría de sector-, esto quiere decir: “la puesta en marcha sistemática de todos los medios susceptibles de influir favorablemente en el curso de la enfermedad con el fin de obtener la máxima readaptación social. El factor de cohesión, el elemento estructurante de este planteamiento no es el tratamiento medicamentoso, sino la relación cuidador cuidado, La continuidad de esta relación es la regla de la eficacia ….. El principio de continuidad coloca en primer plano el carácter personal de la relación independientemente de la hospitalización. Antes, durante y después o sin hospitalización el enfermo se mantiene sobre todo en función de lo que se convendrá en llamar el “sostén” psicoterapéutico”. En Huertas R. “Del Manicomio a la Salud Mental”. Madrid 1992. Pag 92-95. 8 El aspecto conceptual del modelo comunitario fue desarrollado por G. Caplan hacia los años 60 en los E.E.U.U. Pensado desde la salud pública, toma en cuanta la comunidad como una totalidad y se centra en detección, prevención y tratamiento precoz de los trastornos mentales. Quiere prevenir a través de prácticas educativas, intenta tratar precozmente para evitar el deterioro; y, si es posible, conserva las estructuras familiares y evita la institucionalización para permitir un lazo social más continuado. El desarrollo de la psiquiatría comunitaria se extendió de manera general en los países desarrollados a partir de la aprobación de la “ley de centros comunitarios de salud mental” bajo la administración Kennedy. Freedman, A, M,.- Kaplan, H, I,.- Sadock. B,J,. Tratado de Psiquiatría. Ed. Salvat. 1982. Tomo II pag 2603-2619. 7
  8. 8. partir del descubrimiento de los neurolépticos y los antidepresivos. Aunque es cierto que ese descubrimiento, coincide con el éxito de las experiencias de hospitalización parcial y, también, con los inicios de la asistencia en los centros ambulatorios. En la década de los sesenta las evidencia acumuladas sobre las deficiencias del hospital psiquiátrico, unida a la aparición del “institucionalismo”, esto es, de discapacidades surgidas como consecuencia del aislamiento social, dará origen al movimiento de desistitucionalización. 9 En estos momentos, la consolidación del cambio de paradigma que lleva al enfermo mental del hospital a la comunidad es un hecho, reconocido por la Organización Mundial de la Salud, que ha supuesto importantes modificaciones en las políticas sanitarias de diversos países. 1.1.1 EN ESPAÑA . Para algunos autores, entre ellos Ullersperger10 , España fue el primer lugar donde se abrió un manicomio en el sentido asistencial, de tratamiento curativo, no de asilo o centro de reclusión, adelantándose cuatro siglos a la “psiquiatría moral” que se iniciará por Pinel al final del XVIII. Cuando, en el resto de Europa, todavía dominaba la creencia en el demonio como causa de la locura, aquí en España y en nuestra comunidad, los Hermanos de la Merced, una orden acostumbrada a liberar presos de las cruzadas en cárceles musulmanas, abrieron en Valencia, a principios del siglo XV, el Hospital de Innocents, Folls y Orats, lugar donde el trato humanitario y la terapia ocupacional, fueron sus recursos fundamentales. 9 Organización Mundial de la Salud. Ginebra 2001. Informe sobre la Salud en el mundo “Salud mental: nuevos conocimientos, nuevas esperanzas”. Pag 21. 10 Ullersperger J.B. La historia de la Psicología y de la Psiquiatría en España desde los más remotos tiempos hasta la actualidad. Ed. Alhambra. Madrid 1954. 8
  9. 9. Sin embargo, lo pionero e innovador en el ámbito asistencial no fue seguido en el teórico clínico, y el espíritu científico racional que comenzó a crecer en Europa a final del XVII no prosperó en España 11 . Diversas causas, fundamentalmente sociopoliticas, podemos encontrar para comprender el olvido en el que poco a poco fue cayendo el progreso asistencial que tuvo España hacia los enfermos mentales y que a finales del XIX estaba prácticamente extinguido. Entre la desamortización de Medizabal, que dejo sin tierra para la laborterapia y el atraso científico de la época, el manicomio del XIX quedó reducido a un asilo de reclusión y hacinamiento. No obstante, en la década de los veinte, -desde de 1920, con la creación de la revista Archivos de Neurobiología, hasta el 1933, año en que se crean las primeras Cátedras de Psiquiatría y Neurología en la Autónoma de Barcelona- otro empuje innovador, esta vez en unión lo asistencial y lo clínico, tomará fuerza con los primeros neurólogos y psiquiatras españoles formados en Alemania. Uno, entre otros, de los personajes proactivos que contribuyeron al asentamiento de las bases de una psiquiatría científica en España, y también para que el Estado tomase a su cargo la asistencia mental, fue José Sacristán con su denuncia, en 1921, de las prácticas obsoletas de internamiento que primaban el criterio jurídico sobre el médico y obstaculizaban cualquier tratamiento precoz de la enfermedad.12 El avance asistencial que promovieron esta primera generación de psiquiatras españoles, llegó incluso 11 Marañón arremete, en su polémica con Menendez Pelayo a propósito de la ciencia española del XVIII, contra lo que era el espíritu de la época en las universidades españolas,: “ no se enseña a discutir sino a disputar… y los médicos, no quieren aprender teoría sino solo la práctica, están cerrados a la teoría fecunda y abiertos de par en par a los grotescos sistemas que no hay que confundir con las teorías…. Así fueron los científicos del XVIII, mientras en Europa se aprende botánica, física, geografía, en las aulas españolas nos quebrábamos la cabeza diputando si el ente es unívoco o análogo, sobre si trascienden las diferencias sobre si la relación se distingue del fundamento”. Marañón G,. Vida e Historia. Madrid 1958 Ed Espasa calpe Pag 54. 12 Sacristán, J.M. Para la reforma de la asistencia de los enfermos mentales en España (1921) Asociación Española de Neuropsiquiatria 2000 Pag 519 9
  10. 10. hasta la propuesta de W. López Albo que, en 1926, diseña un Servicio Abierto de Hospitalización.13 Seguramente, fue el “Decreto sobre la asistencia de enfermos mentales” de 1931 lo que favoreció que se abriese, en 1935, el hospital de día de la Dehesa de la Villa de Madrid, pero la guerra y las posteriores condiciones políticas volvieron a retrasar, en la práctica, un modelo de asistencia sectorializado y comunitario que en los países occidentales se desarrolló con la sociedad del bienestar, pero que en España no se concretizo hasta la aprobación de la Ley General de Sanidad de 1986 donde dice: “La atención a los problemas de salud mental de la población se realizará en el ámbito comunitario, potenciando los recursos asistenciales a nivel ambulatorio y los sistemas de hospitalización parcial y atención a domicilio…..” Los principios básicos que apoyados por esa Ley han servido de marco referencial, en España, para la reforma psiquiátrica se sintetizan en14 : • Crítica al hospital psiquiátrico en un intento de trasformarlo, recuperando su papel terapéutico, o incluso suprimirlo sustituyéndolo por dispositivos alternativos. • Un proceso de transformación del hospital psiquiátrico que ha llevado a avanzar, de un modo mas o menos decidido, la desinstitucionalización de parte de la población crónica internada buscando su reinserción social en la comunidad. • Desplazamiento del eje de atención del hospital a la comunidad. • Una apuesta por el nuevo modelo de atención basado en la comunidad poniendo en marcha servicios capaces de atender los problemas de salud mental en el propio entorno social donde vive el sujeto, reconociendo los factores 13 Lopez Albo. W,. Plan moderno de asistencia a los alienados (1926). Asociación Española de Neuropsiquiatría 2000. Pag. 551. 14 Rehabilitación psicosiocial del trastorno mental severo. Situación actual y recomendaciones. Cuadernos Técnicos de la AEN 2002.nº 6 pag 16. 10
  11. 11. psicosociales que inciden en el proceso de enfermar y en el curso y evolución del trastorno. • Un intento de articular una gama de servicios y dispositivos alternativos en la comunidad que den respuesta a las diferentes necesidades para facilitar la desinstitucionalización del sujeto como el mantenimiento de sus lazos sociales. • La idea de que la hospitalización debe de perder su papel preponderante como respuesta a la cronicidad. La hospitalización debe ser un complemento de los servicios comunitarios y no al revés. • Un enfoque integrado de la atención en salud mental que tenga en cuenta los tres niveles de prevención, atención y rehabilitación, desde un modelo de atención multidimensional bio-psico-social. • La vinculación con los modelos de atención sanitaria basados en la salud pública o comunitaria y la territorialización como marco para la organización de los servicios comunitarios de salud mental. • Un intento de articular una lógica de continuidad de cuidados que asegure la atención integral y coordinada a la población con trastornos mentales. En pocas palabras, el cambio que propone una concepción bio-psico-social15 adecuada en el tratamiento de la locura se apoya en los siguientes principios: • El hospitalismo produce cronicidad y másenfermedad. • El enfermo puede ser activo en su curación. 15 En los años 80, G. Engels propone un cambio de paradigma y el paso del modelo biomédico al biopsicosocial. Este pensamiento biopsicosocial pretende proporcionar un marco conceptual apropiado para desarrollar una aproximación científica a lo que los pacientes han de decirnos sobre sus experiencias relativas a la enfermedad. Para ello resalta la dependencia de la ciencia y del científico del lenguaje escrito y hablado, y comprueba como admitir que el paciente es a la vez iniciador y colaborador en el proceso de la cura y no solo un objeto de estudio es fundamental en el diagnostico y tratamiento. El modelo biopsicosocial introduce la necesidad del trabajo en equipo por la complejidad de los niveles implicados en los que se ha de intervenir ya que este modelo toma la interacción del sujeto y entorno significante la unidad explicativa y de intervención en las enfermedades mentales. Engel, G. L. (1997) From Biomedical to Biopsychosocial. Being Scientific in the Human Domain. Psychother Psychosom ; 66:57-62 11
  12. 12. • La familia y el medio deben de formar parte en la cura. • La locura es compatible con la vida en sociedad. • Se debe de escuchar al que habla aunque esa palabra esté emitida por un sujeto mentalmente enfermo. En resumen, la hospitalización parcial (HP) es una consecuencia del movimiento de reforma que desde principios de siglos se fue configurando a partir de una serie de acontecimientos que favorecieron su realización. La reconversión del hospital psiquiátrico, que se produjo de forma mayoritaria después de la segunda guerra mundial, se inició a partir de las comunidades terapéuticas con resocialización y reinserción apoyadas por el estado en Inglaterra, de la psiquiatría de sectorialización geodemográfica en Francia y de la psiquiatra comunitaria en los USA16 . Hacia los años sesenta se extiende de forma generalizada y supone un cambio en la concepción del tratamiento de la enfermedad mental grave. Sobre las causas interrelacionadas que contribuyeron a este cambio se pueden señalar algunas: la introducción de la noción sujeto en medicina, el descubrimiento de los neurolépticos, la demostración por estudios sociológicos de los efectos iatrogénicos17 del hospitalismo, factores económicos ante carencia de camas, como en el caso del primer hospital de día de Moscú; o, como ocurrió en España, el deseo de sacar del ostracismo la frenopatía y al enfermo mental. 1.2 DEFINICIÓN Y PRINCIPIOS. En 1991 la Asociación Americana de Hospitalización Parcial publicó una definición y estándares de funcionamiento que pretende servir de guía amplia para el conjunto de prácticas que recoge la H.P. “La hospitalización parcial es un programa de tratamiento 16 Gonzalez Duro, E. (2000). De la psiquiatría a la salud mental. Asociación Española de Neuropsiquiatria, nº74. Pag 249. 17 La iatrogenia hace referencia a los trastornos psíquicos precipitados por la actitud del médico u otras personas a cargo de la atención médica del enfermo. Cortada J.F. Diccionario Médico Labor. Argentina 1970. 12
  13. 13. ambulatorio, activo y de tiempo limitado que ofrece servicios clínicos estructurados, coordinados y terapéuticamente intensivos dentro de un ambiente (milieu) terapéutico estable. Emplea un esquema integrado, global y complementario de enfoques reconocidos de tratamiento. Los programas están designados para servir a personas con deterioro significativo secundario a un trastorno psiquiátrico, emocional o conductual, y también para tener un impacto clínico significativo sobre el sistema de apoyo del paciente. El programa debe de ser una unidad organizada, separada e identificable aunque integrada dentro de la continuidad de servicios de salud mental” 18 La definición propone la H.P como un programa, es decir, un nivel intermedio en la jerarquía del modelo sistémico para la organización y gestión de redes asistenciales19 ; activo, intensivo y de tiempo limitado, o sea, se le demanda efectividad y eficiencia en tiempo limitado y se le separa de otros programas como el centro de día en su vertiente de mantenimiento; se señala la conveniencia de que se realice en un “milieu” terapéutico20 ; y se le reconoce al programa autonomía organizativa pero integrado en la red comunitaria de continuidad de cuidados. Los principios básicos necesarios para el buen funcionamiento de la HP se pueden sintetizar en los siguientes: 18 Block BM, Lefkovitz PM. (1991) American association of partial hospitalization standards and guidelines for partial hospitalization. En Del Olmo, F,.- Ibañez, V,. Hospitalización Parcial: Conceptos y tendencias actuales. Archivos de Neurobiología. Madrid. 1998; 61(1): 9-29. 19 Dentro de esa jerarquía de organización está el Plan que son criterios y directrices generales que abarcan de acuerdo con un modelo conceptual, objetivos, indicaciones, tipos de servicios y evaluación; Programas que es la adecuación del plan en el contexto especifico de un territorio y de una comunidad determinada, de acuerdo con una organización concreta; Proyecto Adecuación del programa al caso individualizado; Procedimientos que son las técnicas de intervención concretas. (Cabrero Avila. Conferencia dictada en el Congreso de Rehabilitación en Salud Mental. Salamanca 2001). 20 En el año 1953 el Comité de Expertos en Salud Mental de la OMS en su tercer informe reconoce que el ambiente terapéutico es el “factor másimportante en la eficacia del tratamiento”. Expert Committes on Mental Healt. 3rd Report, Genova 1953. 13
  14. 14. - Acompañamiento, escucha y tolerancia hacia los pacientes ya que eso fomenta la responsabilidad y adhesión al tratamiento. - Claridad en las reglas y normas, explícitamente formuladas en el contrato terapéutico. - Estructuración del tiempo que implica un ambiente predecible y seguro. - Establecimiento de relaciones significativas entre pacientes y con el personal que contribuyen al afianzamiento del lazo social. El logro de estos principios, se apoya en el trabajo en grupo del equipo terapéutico (E.T.) y, para desarrollar la tarea, hace falta que se establezca un encuadre de trabajo claro con la finalidad de poder producir el cambio de lo individual a lo grupal. Pero en el transcurso de ese trayecto, distintos tipos de ansiedades se pondrán en juego. Ansiedades lógicas, que manifiestan resistencia al cambio y que reclamaran una contención que el grupo mismo deberáser capaz de asumir. Aceptar, negar, rechazar, racionalizar, elaborar son fenómenos que se dan en el grupo, y constatarlos ya es un paso necesario en la elaboración y ejecución de tareas. El trabajo en equipo se nutre de la interdisciplinariedad, es decir, de la complementación de los aspectos clínicos y sociales del tratamiento. Pero para que los saberes se integren, manteniendo su heterogeneidad, es necesario que el equipo elabore su práctica ya que, cuando esto no es así, se puede caer en el riesgo de que cada profesional reivindique su enfoque como totalidad. 21 En la Guía de Gestión del Hospital de Día Psiquiátrico, publicada por el INSALUD (Instituto Nacional de la Salud, 1999), se define el hospital de día (HD) como “un dispositivo asistencial de tratamiento activo de trastornos mentales en régimen de día. Es por lo tanto un instrumento de prevención secundaria”22 . Después, se especifica lo 21 Gonzalez Duro. El Trabajo en equipo. ¿Es posible en la sociedad actual?. (1991) Medifan. Vol. 1 Num 3. 22 La prevención secundaria consiste en la detección precoz y el tratamiento inmediato de un trastorno para evitar o reducir el deterioro permanente, en ella se intenta fortalecer a la familia y crear el mejor 14
  15. 15. que se entiende por dispositivo asistencial (institución sanitaria integrada en la red de prestaciones de cuidados médicos del sistema de salud), tratamiento activo (aplicación de todas aquellas técnicas y procedimientos terapéuticos que el avance científico y la experiencia clínica han demostrado como efectivas para el alivio, mejoría o curación de un proceso patológico que se encuentra en actividad), trastorno mental ( los contenidos en el CIE-10) y régimen de día (asistencia prestada durante la jornada diurna lo que ha de suponer, la posibilidad de que el paciente permanezca en el dispositivo al menos durante cinco horas.). Además el HD se diferencia de otros dispositivos de la red asistencial, como el centro o programas ambulatorios cuyo objetivo será mas bien proporcionar tratamiento y seguimiento puntuales en régimen ambulatorio a pacientes psiquiátricos, del centro de día cuya finalidad es proporcionar un programa de rehabilitación a pacientes estabilizados o también se diferencia, el HD, del club de enfermos o centro psicosocial que se destina sobre todo a favorecer el ocio o la resocialización de pacientes estabilizados. Un HD puede desarrollar algún programa de rehabilitación especifico pero su actividad básica debe de estar focalizada en el tratamiento activo. 23 1.3. MODELO DE COMPRENSIÓN EN LAS PSICOSIS. Entre las teorías explicativas másextendidas en la actualidad para la comprensión de los trastornos esquizofrénicos se encuentra la hipótesis de vulnerabilidad 24 y el modelo diathésis-estrés.25 , éste es un modelo de comprensión interactivo que permite la integración de una causalidad estructural o poligenética del trastorno26 . La entorno posible para mitigar el deterioro emocional. Ob. cit. Tratado de Psiquiatría. pag 2604. 23 Conde Lòpez, V.J.M., Blanco Garrote J.A. Franch Valverde J.I. 2002 . El hospital de día psiquiátrico en el hospital general. Madrid. Update:Psiquiatria. 97-117. 24 Zubin J. Y Spring B. Vulnerability. A new view of schizophrenia. Journal of Abnormal Psychology. 1977. 86,103-126. 25 Gottesman, I. Y Shields, J. Schizophrenia. (1982). The epigenetic puzzle. Cambridge University Press. 1982. 26 Galeno construiráhacia el siglo v la doctrina etiológica que va a servir de canon a la medicina ulterior. La diathesis es un termino que utilizara para definir la enfermedad (nosos) como la disposición perternatural del cuerpo por obra de la cual padecen inmediatamente las funciones vitales. La diathesis 15
  16. 16. hipótesis vulnerabilidad estrés plantea la relación dialéctica entre recursos del sujeto y circunstancias a las que se enfrenta. De manera simple, en esta hipótesis existiría un umbral de vulnerabilidad que una vez sobrepasado se desencadenan los síntomas, las crisis. Aquello que hace se sobrepase el umbral son los estresores ambientales, generalmente acontecimientos vitales (trabajo, familia, etc.) que el sujeto no puede sobrellevar27 . En esta hipótesis también contempla unas variables moderadoras que sirven, o bien, de protección contra la vulnerabilidad (una red de apoyo y contención), o, por el contrario, o disposición es un estado más o menos duradero acaso crónico e incurable del cuerpo. Para Galeno tres son los momentos que se integran en la causación de una enfermedad: causa externa o mediata, la causa interna o diathesica (dispositiva) y la causa conjunta o inmediata. La causa externa solo produce enfermedad cuando actúa sobre un individuo que por obra de su constitución es morbosamente sensible a ella. Juntas y combinadas entre si, la causa externa y la causa dispositiva dan lugar al trastorno patológico de la enfermedad…; y a tal primer desorden anatómico funcional del proceso morboso Galeno lo llama causa conjunta continente, sinéctica (unión de elementos desconocidos). Lain Entralgo, P,. Historia de la Medicina. Barcelona 1978. Masson,S.A. pag 103-104. 27 En su obra “Afectividad, sugestibilidad y paranoia” editada en castellano por Agilar en Madrid en 1962 pero escrita a princpios de siglo (1909) “…Bleuler encuentra la explicación del delirio en las reacciones del sujeto a situaciones vitales… y pone de manifiesto estos mecanismos reaccionales mediante el estudio minucioso de la vida del enfermo. El enfermo, en efecto, está implicado en una situación vital (sexual, profesional) que sobrepasa sus medios de hacerle frente y que influye sobre su afectividad de manera profunda, muy frecuentemente humillándolo en el plano ético. El enfermo reacciona como reaccionaria un sujeto normal, ya sea negándose a aceptar la realidad (delirio de grandeza), ya explicando su fracaso por una malevolencia del exterior (delirio de persecución). La diferencia con el normal es que, al paso que el individuo sano corrige muy pronto sus ideas bajo la influencia de una mejora relativa de la situación o de una atenuación secundaria de la reacción afectiva, el enfermo perpetúa esta reacción mediante una estabilidad especial de su afectividad. La enfermedad depende ante todo de una situación a la cual reacciona el enfermo con su psicosis, y del conflicto interior entre una inferioridad sentida y una exaltación reaccional del sentimiento de sí mismo, sin olvidar, naturalmente, que este conflicto está exacerbado por las circunstancias externas. No obstante, Bleuler se ve obligado a admitir, al lado de esas condiciones eventuales, ciertas predisposiciones, como por ejemplo: una afectividad de fuerte acción de circuito; una estabilidad de las reacciones afectivas; y una resistencia proporcional de las funciones lógicas.” Lacan J,. De la psicosis paranoica en su relación con la personalidad. 1975. Siglo XXI. pag 69. 16
  17. 17. potenciadores de la vulnerabilidad (sobreexigencia, sobreestimulación, falta de apoyo social o familiar etc.) Desde un criterio amplio, la vulnerabilidad (que viene del vulnus, herida) se entiende como la condición antecedente necesaria para que se desarrolle un trastorno. Independientemente de la clínica desde la que se diagnostica el trastorno, biológica (cambios en la estructura cerebral), cognitiva (alteración individual en el procesamiento de la información) o psicoanalitica-significante (imposibilidad de sostener una identificación simbólica), se puede acordar en esta hipótesis que el carácter de la vulnerabilidad: es endógeno, puede estar presente en personas asintomáticas, guarda relación causal con la aparición de síntomas y, para que estos se desencadenen, es necesario la presencia de factores precipitantes (estresores para el sujeto) que sirven de potenciadores. Desde el modelo vulnerabilidad-estrés las psicosis son trastornos episódicos donde la cronicidad puede ser debida a factores iatrogénicos28 . Un abordaje bio-psico-social de los trastornos mentales graves tendrá en cuenta: a) las disposiciones biológicas, b) la relación del sujeto a sus identificaciones psicológicas, c) su modo de conocimiento de la realidad y, d) la posición como ser relacional en su contexto ecológico y social. Es decir, lo hará tomando el proceso salud-enfermedad desde una consideración poligenetista que agrupa la variabilidad causal que interviene en el desarrollo y constitución del ser humano. Este modelo de comprensión de las psicosis, al ser una hipótesis que se apoya en una base empírica, clínica, de tratamiento, es integradora en lo asistencial; así, por ejemplo, no es incompatible realizar cualquier objetivo dentro de un plan de rehabilitación psicosocial y tener en cuenta, al mismo tiempo, -si se tiene una capacitación para ello- la relación transferencial que se pone en juego en esa 28 Vaillina. Fernandez, O,. –Lemos Giráldez, S,. Dos décadas de intervenciones familiares en la esquizofrenia. Psicothema 2000. Vol 12, nº4, pp. 671-681. 17
  18. 18. actividad y cuya comprensión y manejo ayudara al profesional a realizar mejor su trabajo. Esta forma de actuación es adecuada a una asistencia comunitaria actual, donde las terapéuticas combinadas posibilitan una sinergia que permite optimizar y priorizar el tratamiento másconveniente en cada momento evolutivo de la enfermedad. 1.4 LA INTERVENCIÓN. Las psicosis es el grupo de mayor demanda de servicios dentro de la hospitalización parcial y al ser una enfermedad que se desarrolla por crisis produce, generalmente, en aquel que la padece: déficit funcional (dispersión, dificultades de concentración etc.); invalidez, por la inmensa dificultad en asumir las identificaciones normales que demanda la vida cotidiana (roles familiares, sociales y laborales) y discapacidad como consecuencia social de la invalidez.29 Estos tres niveles estánarticulados entre sí y una intervención integral apuntaría a: posibilitar el funcionamiento social e interpersonal del paciente, promover la vida independiente y el mantenimiento de los lazos en la comunidad, disminuir la gravedad de los síntomas y, potenciar el manejo de la enfermedad. Hoy, la rehabilitación se ha convertido en una práctica en vías de conceptualización que quiere ser superponible a la prevención y terapéutica, y que centra su eje en el trabajo en equipo. La rehabilitación, dirigida a las personas con trastornos mentales severos, asume el avance que ha hecho la asistencia en Medicina de Familia al cambiar el paradigma de una medicina centrada en la enfermedad a una medicina centrada en el paciente30 . En las prácticas rehabilitadoras este cambio se deja ver al adoptar un estilo más interactivo y de cooperación, “hacer con el paciente “ en lugar del “hacer por el paciente”31 . Matiz importante que busca, más allá del mero entrenamiento, una habilitación subjetiva en el encuentro con otro, dentro de una 29 Cardamone G., Sisti E. (1997). Trabajo y rehabilitación social: una perspectiva histórica. Asociación Española de Neuropsiquiatría nº64. Documento de Internet. 30 Mcwhinney, I.R., Medicina de Familia. 1995. Mosby/Doyma 44-74. 31 Ob. cit. Trabajo y rehabilitación social:… 18
  19. 19. comunidad protegida y donde la relación terapéutica adquiere un peso importante. Esto hacia la mayoría de edad ya que el tipo de intervención en el que se apoya la rehabilitación no puede olvidar, como apuntaba Gonzalez Duro que, - en la enfermedad mental sea del tipo que sea, generalmente hay conflictos subyacentes no solo pretéritos sino actuales. Conflictos subyacentes que no se trabajan y que se espera que con la medicación y entrenamiento en habilidades se solucionen. Esa falta de abordaje subyacente se convierte en iatrogénico y con eso el conflicto se enquista, los síntomas -aún aliviados- se cronifican y el paciente se convierte en un usuario crónico de los servicios de salud mental con el riesgo de dependencia regresiva.32 1.4.1 LA INTERVENCIÓN FAMILAR. En 1911 Bleuler separa la esquizofrenia de las demencias y abre nuevamente la esperanza de la curabilidad de esa afección. Al privilegiar mas el contenido que la forma encuentra la vía de entrada a un deseo terapéutico, inexistente en la clínica psiquiátrica alemana de la época. Influido por las ideas de Freud (dar la palabra y la escucha al paciente), produce una renovación que cambia la vida en el interior del hospital introduciendo la ergoterapia, la psicoterapia, y el trabajo de «contratransferencia» del personal, y al señalar que el medio familiar incide en el transcurso y el pronostico del tratamiento prepara el camino de la terapia familiar. Pero fue en los años cincuenta, los neofreudianos (Abram Kardiner, Erich Fromm), con la escuela de Palo Alto y bajo la dirección Gregory Bateson, cuando tomaron cuerpo las primeras experiencias de terapia familiar que apuntaban a tratar colectivamente a los miembros de la familia del enfermo. 32 Gonzalez Duro, E. (2000). De la psiquiatría a la salud mental. Asociación Española de Neuropsiquiatria, nº74. 19
  20. 20. En los años sesenta, Brown33 y sus colaboradores realizaron un trabajo de campo donde constataron que los pacientes que regresaban a sus casas después de una hospitalización volvían a ser ingresados, a los nueve meses, en un 50% más que aquellos que establecían su lugar de residencia fuera del hogar familiar. Ante esa observación el grupo de investigadores desarrolló una serie escalas para medir la calidad de interacción social entre el paciente y cuidador. A través de una entrevista semiestructurada valoraban: la actitud critica, la hostilidad, la sobreimplicacion emocional y los afectos del cuidador. Al resultado de esa medición lo llamaron expresividad emocional, (E.E.) Diversos estudios han mostrado, desde entonces, que la expresividad emocional alta es un factor de riesgo general en algunos trastornos psiquiátricos además de un predictor de recaída en la esquizofrenia. A partir de estas conclusiones experimentales, desde los años 80 se añade, al tratamiento farmacológico convencional, una serie de intervenciones con la intención de reducir el estrés emocional en el seno de las familias de esquizofrénicos. Lo que se pretende aminorar es la tasa de EE, ya que estácomprobado la relación entre EE alta y mayor numero ingresos hospitalarios. Sin embargo la relación entre EE, recidivas e intervención es compleja y en ella intervienen diversos factores.34 Se sabe hace tiempo, por la clínica psicoanalítica, que el trabajo de contención y elaboración con las familiares de los pacientes psicóticos tiene una incidencia importante en el devenir de la enfermedad misma. Ahora se ha demostrado experimentalmente35 que las terapias combinadas: intervención familiar con 33 Brown, G.W.; Monck, E. M.; et alt. Influence of family life on the course of schizophenic illness. 1962. En Cabrero Avila. L., Familia y tratamiento integral en la esquizofrenia. Conferencia dictada en el Congreso de Rehabilitación en Salud Mental Salamanca 2001 34 Montero, I., Asencio, A.,. La intervención familiar en el tratamiento integral de la esquizofrenia. Archivos de Psiquiatría( Madrid) 2000; 65 (1):39-54. 35 Dixon, L., Adams, C.,& Lucksted, A. (2000). Update of family psychoeducation for schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 26, 5-20. 20
  21. 21. medicación neuroléptica a dosis bajas, contribuye a la calidad de vida del paciente y sus familiares y en general son rentables para los servicios sanitarios. Sobre las modalidades de intervenciones con las familias, los distintos enfoques teóricos contemplan elementos terapéuticos comunes que se puede resumir en: elaboración del impacto que supone para el entorno familiar el diagnóstico de una enfermedad mental grave, contención ante la angustia y la carga familiar que implica el cuidado de un paciente esquizofrénico y, ayuda en la búsqueda de estrategias para resolver la problemática que la enfermedad conlleva para la vida cotidiana del enfermo y sus familiares. Un estudio en los años 9036 sintetiza los beneficios psicoterapéuticos que se obtienen a partir del trabajo con el grupo familiar: • Simbolización de la violencia. • Reorganización de la mitología familiar ante la emergencia a la luz de zonas secretas. • Reinscripción de la filiación genealógica. • Separación entre locura y enfermedad mental. • Instauración y modificación de sistemas de alianzas y de coaliciones afectivas. • Posibilidad de abordar y de resolver ciertos conflictos y de salir de impases relacionales. • Mejoría de las modalidades de comunicación. • Aumento de grados de libertad y autonomía en el comportamiento del paciente y sus próximos. 36 Miermont, J,. Sternschuss-A.S., Neuburger, R., et Segond, P. Thérapies Familiales. Editions Techniques. Encycl. Mèd. Chir. (Paris- France), Psychiatrie,37819f10,4-1990,8p. 21
  22. 22. En estos momentos, la psicoeducación es una pieza importante de los programas que se llevan a cabo en el trabajo con familias. La psicoeducación son modelos que, a través de la información, pretenden incentivar la comprensión de la enfermedad en los familiares y con ello contribuir a la disminución de angustia y, también, de las tasas elevadas de EE. Pero sobre la información a las familias hay que saber que, en si misma no cambia los resultados37 y, además, para que la información tenga un valor terapéutico, sirva de algo, es conveniente tener en cuenta: el cómo, el para qué y en qué momento esta se trasmite; de no ser así, el impacto emocional, traumático que puede ocasionar la recepción de la información puede ser un factor de ansiedad y estrés mas que una herramienta de contención y esperanza para los familiares. Además, la aplicación de programas psicoeducativos breves ha mostrado no ser eficaz, ni en la reducción de recidivas, ni en la mejora de las estrategias de manejo. Se precisa de intervenciones entre nueve y doce meses como mínimo, donde tengan cabida otros elementos terapéuticos38 . Las intervenciones psicoeducativas de duración intermedia mantiene sus efectos durante un periodo de tiempo y luego remiten; por eso, la indicación más frecuente es de un periodo de tiempo a largo plazo o indefinida. En todo caso hay un consenso de una duración mínima de dos años con un apoyo posterior donde la familia perciba que puede acceder al recurso.39 Es por ello que la psicoeducación, que en origen pretende aliviar la angustia y reducir en los familiares las tasas de EE, se puede convertir en un elemento no beneficioso si se desconoce cuál es su fundamento y no se tiene en cuenta al receptor como un sujeto. 1.5 LOS RESULTADOS. Hacia la década de los setenta diversos estudios controlados sobre efectividad mostraron que alternativas como la Hospitalización Parcial (hospital de día 37 LaCruz M, Masanet Mj, Bellver F, et al. Modificaciones de los conocimientos del cuidador sobre la esquizofrenia tras un programa de intervención familiar. Archivos de Neurobiología (Madrid) 1999; 62:49-64. 38 Ob. cit. La intervención familiar en el tratamiento integral de la esquizofrenia 39 Ob. cit. . Dos décadas de intervenciones familiares en la esquizofrenia.. 22
  23. 23. psiquiátricos) arrojaban resultados prometedores al disminuir las tasas de rehospitalización con respecto a la hospitalización estandar dejando zanjada la cuestión sobre la coveniencia, por efectividad, de la H.P. y la hospitalización breve sobre la prolongada.40 También, que la hospitalización breve (menos de tres semanas) era al menos tan efectiva como la estándar para la mayoría de los pacientes y que si a esta seguía una hospitalización parcial, como estancia de transición a la comunidad, el paciente salía beneficiado. Otros estudios más actuales 41 siguen mostrando la conveniencia y efectividad de la hospitalización parcial también con trastornos limite y planeamientos dinámicos. Se puede decir que la H.P es un recurso idóneo para que terapia y rehabilitación se complementen y articulen en una secuencia donde la rehabilitación sea más efectiva al ser consecuencia de una habilitación subjetiva (entendiendo ese proceso como todo aquello que es posible recomponer en relación al narcisismo, y al yo de sujeto, posterior a la experiencia psicótica) y que se realiza en la psicoterapia individual y/o grupal y facilitado por el trabajo de intervenciones con los familiares. En este sentido la experiencia de Burdeos es significativa.42 En definitiva la H.P. se muestra un espacio ideal para la integración de enfoques distintos e individualizados ya que ambiente terapéutico y rehabilitación son tendencia mas sinérgicas que antagónicas y con ella se amplia el campo diagnostico y los objetivos de tratamiento43 40 Ob. cit. Hospitalización Parcial: Conceptos y tendencias actuales. 41 Bateman, A., Fonagy, P,. Health Service Utilization Costs for Borderline Personality Disorder patients Treated With Psychoanalytically Oriented Partial Hospitalization Versus General Psychiatric Care. Am J Psychiatry 2003; 160:169-171. 42 Demangeat T M. Et coll.- Thérapie et readaptation. Expérience de huit années d´un hôpital de jour intersecteur a Bordeeux.- Actuak. Psychiatr., 1983, 13nº4, 23-26 43 Ob. cit. Hospitalización Parcial: Conceptos y tendencias actuales. 23
  24. 24. 24
  25. 25. 2 - HOSPITAL DE D ÍA . 2.1 DEFINICIÓN El hospital de día (H.D.) es un dispositivo intermedio, en la red de servicios comunitarios, que permite un abordaje intensivo e integral bio-psico-social a enfermos que no requieren internamiento, pero que se encuentran en una situación clínica y social de alta inestabilidad y con patología severa. El funcionamiento de este dispositivo es en régimen de hospitalización parcial comprobada la conveniencia de que el enfermo, durante el periodo de tratamiento, no rompa los lazos que le unen a su familia y comunidad. Como su nombre indica el H.D. es un recurso terapéutico que utiliza el paciente y por extensión sus familiares durante una parte del día y por un período limitado de tiempo; periodo cuya duración queda concretado una vez se establece el “proyecto terapéutico individualizado” propio de cada paciente. La utilización de este dispositivo sigue un proceso en cuatro tiempos: • Admisión-Ingreso-Adaptación. Es el primer momento de admisión de la solicitud y adaptación al centro. Es el tiempo de entrevistas con el paciente y los familiares hasta que se acuerde el ingreso a través del equipo. Si se produce el ingreso es el momento del contrato terapéutico. • Tratamiento. A nivel general este tiempo es de intervenciones: psicofarmacológica, psicoterapéutica individual y grupal, con las familias, de cuidados de enfermería y rehabilitadoras. • Prealta. Es el tiempo donde el trabajo que se puede hacer en el hospital centro está concluido y se requiere un duelo ya que la permanencia del paciente se puede convertir en iatrogenica. • Alta y derivación. 25
  26. 26. El H.D. es un dispositivo que ofrece un contexto cotidiano de interrelación humana, donde se produce una “convivencia asistida”, con una amplia gama de situaciones que favorecen la expresión de afectos y de conflictos encubiertos y donde existe la posibilidad de un trabajo de elaboración simbólica al desarrollarse en un ambiente terapéutico. A nivel general, el trabajo terapéutico se dirige al control de síntomas en una dirección que le permita al paciente insertarse en su propio devenir histórico-social adecuando, reescribiendo, la relación entre su mundo interior y la realidad exterior. En la fuente de ese trabajo hay un objetivo secuencial que pretende la habilitación subjetiva y la rehabilitación social; es decir, por un lado que el paciente reconstruya su narcisismo fragmentado como consecuencia del episodio, brote o fase psicótica y por otro lado retome su posición como sujeto en el entramado de la comunidad. El H.D quiere ser, por tanto, una herramienta que contribuya a tomar conciencia de las limitaciones que vienen determinadas por la propia enfermedad (por su propia estructura psíquica), y por otro lado para el aprendizaje de ciertas estrategias de afrontamiento y de relación que permitan una prevención de posibles recaídas. El H.D. comparte con el Centro de Día su estatuto de recurso intermedio y son complementarios, pero se diferencia en sus fines, ya que el primero es más psicoterapéutico que rehabilitador y sus objetivos están mas cerca de la prevención secundaria al estar su trabajo dirigido a una población con trastornos graves pero no crónica. 2.2 OBJETIVOS Y FUNCIONES. Según el plan de Salud Mental para la Comunidad Valenciana (1991) son funciones propias de HD: 26
  27. 27. a) “Reducir las necesidades de hospitalización completa actuando como nivel intermedio entre la asistencia ambulatoria (USM) y la hospitalaria”. b) Ampliar la oferta de intervenciones intensivas y diferenciadas en las actuaciones ambulatorias para aquellos casos con patología activa cuyo tratamiento, por su complejidad rebase el marco de posibilidades de aquellos. c) Desarrollar los programas individuales y grupales de tratamiento, en función de proyectos terapéuticos establecidos y continuados. d) Mantener una coordinación sostenida con el resto de dispositivos asistenciales comunitarios, especialmente con las Unidades de Salud mental, de Rehabilitación, los Servicios Sociales y Unidades de Hospitalización. Así como aquellos otros que recoge el Decreto 81/1998 de 4 de Junio, del Gobierno Valenciano, por el que se definen y estructuran los recursos sanitarios dirigidos a la Salud Mental y asistencia psiquiátrica en la Comunidad Valenciana: a) Ofrecerán asistencia sustitutiva y/o complementaria al ingreso hospitalario para enfermos con apoyo familiar adecuado lo que disminuirá la necesidad de prolongar la estancia hospitalaria y evitará la desvinculación total de su medio sociofamiliar. b) El equipo del Hospital de Día además desempeñará funciones propias y participará, en función de las necesidades que determina el responsable del área, en todas las actividades de los dispositivos con los que se articule, así como en docencia e investigación. Siendo el objetivo fundamental terapéutico bio-psico-social se concreta en: • Ayudar a aquellos enfermos que todavía tienen posibilidades de lograr un grado de reestructuración y de autonomía que haga posible una actividad personal, laboral o académica aceptable. 27
  28. 28. • Evitar, en lo posible, el deterioro que la evolución de la enfermedad produce en el enfermo mental. El Hospital de Día tiene como objetivo fundamental el TRATAMIENTO BIO-PSICO- SOCIAL DEL PACIENTE Y SU ENTORNO FAMILIAR. 2.3 MARCO LEGAL. El marco legal en el que se desarrolla el futuro Hospital de Día debe tener en cuenta la normativa vigente: • La atención de Salud mental y Asistencia Psiquiátrica se integra en el Sistema Sanitario General. Ley General de Sanidad 14/86 del 25 de Abril. • El Articulo 2 del Decreto 148/86, de 24 de Noviembre, de la Generalitat Valenciana por el que se regula la prestación de servicios en materia de salud mental en la Comunidad Valenciana, establece que la promoción y asistencia en salud mental se integrará en el Servicio Valenciano de Salud, conforme a lo previsto en el articulo art. 50 de la Ley 14/1986, del 25 de Abril, General de Sanidad. Que la Ley 8/87 de la Genneralitat Valenciana, del 4 de Diciembre del Servicio Valenciano de Salud establece como funciones del Servicio Valenciano de Salud la promoción y mejora de la Salud Mental y Asistencia Psiquiátrica. • Que la citada Ley 14/1986 General de Sanidad de 25 de Abril, en su art. 20 determina la plena integración de la asistencia de los enfermos mentales en la 28
  29. 29. red del sistema sanitario general, indicando que esa atención especializada se realizaráde forma preferente en el ámbito comunitario. • Que la citada ley 14/1986 General de Sanidad de 25 de Abril, en su art. 50.1 dispone: que los Servicios de Salud que se constituyan en cada Comunidad Autónoma, estarán integrados por todos los Centros, Servicios y Establecimientos de la propia Comunidad, Diputaciones, Ayuntamientos y cualquiera otras Administraciones territoriales intracomunitarias y que estarán gestionados bajo la responsabilidad de la respectiva comunidad autónoma. No obstante el carácter integrado del Servicio, cada Administración Territorial podrán mantener la titularidad de los centros y establecimientos dependientes de la misma, si bien con adscripción funcional al Servicio de Salud de la correspondiente Comunidad Autónoma (art. 50.2 de la 14/1986 General de Sanidad de 25 de Abril). • El art. 79.2 de la Ley general de Sanidad dispone que la participación en la financiación de los servicios de las Corporaciones Locales que deben de ser asumidos por las Comunidades Autónomas se llevará a efecto, de un lado por las propias comunidades y, de otro con cargo al Fondo Nacional de Cooperación con las Corporaciones Locales. Hay que señalar que el art.2 del Decreto 148/1986, de 24 de Noviembre del Gobierno Valenciano por el que se regula la prestación de servicios en materia de salud mental, señala que la atención a la salud mental se integrará en el Servicio Valenciano de Salud, conforme a lo previsto en el art.50 de la Ley 14/1986 General de Sanidad de 25 de Abril. • El decreto 81/1998, de 4 de Julio de la Generalitat Valenciana, por el que se definen y estructuran los recursos sanitarios dirigidos a la salud mental y asistencia psiquiátrica en la Comunidad Valenciana establece en su Disposición Adicional 1 ª, que las distintas funciones, programas y actuaciones previstas en esta norma se realizaran de forma coordinada con las instituciones que tengan atribuidas competencias en las diferentes materias. 29
  30. 30. En el mismo sentido, la Ley 30/ de 1992, de 26 de Noviembre de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, modificada por la Ley 4/1999, de 13 de Enero, en su art. 4 establece los principios de las relaciones entre las Administraciones Públicas y prevé la colaboración entre las mismas en el ejercicio de sus competencias, contemplándose como uno de los mecanismos para articular esta colaboración el de los Convenios Interadministrativos regulados en los artículos 6,8 y9 de la citada Ley 30/1992, de 26 de Noviembre. Por otra parte hay que indicar que el artículo 37.1 de la Ley 7/1985, de 2 de Abril, reguladora de las Base de Régimen Local, en concordancia con el articulo 15.4 de la Ley 30/1992, de 26 de Noviembre, y artículos 5,6 y 8 de la Ley 12/ 1983, de 14 de octubre del Proceso Autonómico, establece la posibilidad de que las Comunidades Autónomas puedan encomendar a las Diputaciones Provinciales la gestión ordinaria de servicios propios, actuando estas Entidades Locales con sujeción plenas a las Instrucciones Generales y particulares de las Comunidades Autónomas. • Art. 34 de la Ley 7/1985, de 2 de Abril, reguladora de las Bases de Régimen Local, modificada por la Ley 11/1999, de 21 de Abril en cuanto a atribuciones del Presidente de la Diputación y demásdisposiciones concordante de aplicación. Y demásLeyes: • Real Decreto 1612/1987, de 27 de Noviembre, sobre traspaso de funciones y servicios. • Ley 5/1983, de 30 de Diciembre del Gobierno Valenciano, Texto Refundido de la Hacienda Publica de la Generalitat Valenciana. • Ley 12/1983, de 14 de Octubre del Proceso Autonómico. • Decreto 20/1993, de 8de Febrero por el que se regula el Registro de Convenios. 30
  31. 31. • Real Decreto 63/1995 de 20 de Enero sobre ordenación de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud. • Decreto 81/1998, de 4 de Junio donde se define y estructura los recurso dirigidos a la salud mental y asistencia psiquiátrica. • Plan Director de Salud Mental y Asistencia Psiquiátrica año 2001 de la Comunidad Valenciana elaborado por las Consellería de Bienestar Social y Sanitat. • Decreto 81/1998 de 4 de Junio, del Gobierno Valenciano, por el que se definen y estructuran los recursos sanitarios dirigidos a la Salud Mental y asistencia psiquiátrica en la Comunidad Valenciana. 2.4 ESTRUCTURA: UBICACIÓN Y RECURSOS (HUMANOS, MATERIALES Y ORGANIZATIVOS). La ubicación del futuro HD se realiza en el actual edificio (planta baja) del Servicio de Salud Mental, próximo a la Unidad de Hospitalización Breve de Psiquiatría del hospital Clínico de San Juan y al dispositivo socio-asistencial del Centro Dr. Esquerdo, creando con ello sinergias asistenciales, ya que el fraccionamiento de los recursos, a veces impide impulsar determinados programas. Los recursos humanos con los que se dota el futuro hospital de día (20 plazas) se componen de: - Un psiquiatra. − Un psicólogo/a. − Un ATS o DUE con experiencia en salud mental. − Un trabajador/a social (a tiempo parcial). − Tres auxiliares de clínica. − Dos monitores/as ocupacionales. − Un auxiliar administrativo. 31
  32. 32. − La coordinación de dicha unidad se llevará a cargo por el Responsable de Dispositivos Hospitalarios. Dentro de los recursos materiales se precisa una infraestructura arquitectónica acorde con un servicio hospitalario sin camas y con el número de plazas adjudicadas. Equipamiento para actividades de entretenimiento, rehabilitación, reinserción, terapéuticas y de cuidados de enfermería. Creemos que debe disponer de zonas de recepción, información y espera, teléfono público, servicios de WC, tres despachos para facultativos (de 12 m2 cada uno), una zona amplia y proporcional al número de pacientes para uso de comedor y ocio (televisión, descanso), salas de tratamientos: salas diferenciadas para terapias grupales, rehabilitadoras y ocupacionales (mínimo de 3 m2 por persona), luz directa al exterior y ventilación suficiente para su aforo. Ventanas y salidas de emergencia y mobiliario normalizado. El HD tendráunos recursos organizativos que consta de • un plan anual de objetivos con procedimientos de actuación y organización • un organigrama donde queda delimitada las funciones y responsabilidades de los distintos miembros del equipo interdisciplinario. • Una protocolarización tanto de los tratamientos biológicos como de las intervenciones psicoterapéuticas y actividades de rehabilitación y reinserción. El horario que se considera oportuno del Hospital seráde 10 horas a 17 horas. 32
  33. 33. 2.5 PERFIL DE PACIENTES 2.5.1 INDICACIONES MAS FRECUENTES Los requisitos generales para considerar a un paciente susceptible de beneficiarse del Hospital de Día son: • Padecer trastorno mental grave. • Que tengan suficiente autonomía personal para vivir en la comunidad, con o sin apoyo familiar, y poder desplazarse al centro por sus propios medios. • Se requiere una capacidad de introspección mínima como para asumir voluntariamente su asistencia y permeabilidad a los tratamientos. Entre los criterios de inclusión se establece: • Primeros brotes, episodios o fases psicóticas. • Pacientes con patología activa no estable subaguda o subcrónica. • Pacientes que se beneficien de un tratamiento psicoterapéutico individual y grupal intensivo, así como de intervenciones de reinserción que se puedan realizar de una forma más beneficiosa para el enfermo que en otros dispositivos de la red asistencial. • Pacientes muy vulnerables con alto riesgo de recaídas e ingresos hospitalarios frecuentes “puerta giratoria”. Entre los criterios de inclusión, el Plan Director de Salud Mental y Asistencia Psiquiátrica de la Comunidad precisa por patología las indicaciones másfrecuentes:  “Esquizofrenia sin déficit cognitivo-definitivo”, especialmente en los periodos de comienzo del cuadro.  Trastornos muy graves de personalidad, para tratar situaciones subagudas, es decir, pacientes difíciles de manejar y tratar en las USM y/o 33
  34. 34. crónicamente conflictivos, generalmente con una historia previa de sobreutilización de los servicios de urgencia e ingresos repetidos.  Trastornos afectivos.  Trastornos adaptativos de la adolescencia, trastornos del comportamiento alimentario y otros. Otras patologías que podrían beneficiarse del Hospital de Día son : • Trastornos neuróticos graves, fundamentalmente: • Trastornos de pánico muy invalidante. • Cuadros de conversión o disociativos. • Trastornos obsesivo-compulsivos. • Otros trastornos psicóticos. • Y pacientes graves en los que es preciso hacer un diagnóstico diferencial. 2.5.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN. Como criterio principal no es posible tratar pacientes de forma involuntaria, ni aquellos otros cuyo comportamiento perjudica al resto de compañeros sin obtener un beneficio importante. Otros criterios: • Pacientes con demencias y trastornos mentales de base orgánica conocida. • Trastornos por uso de sustancias (con la excepción que tenga patología dual y que hayan iniciado un programa de deshabituación). • Riesgo suicida sin el suficiente control externo. • Clínica psicótica aguda o subaguda grave que obligase a internamiento por auto o heteroagresividad. 34
  35. 35. • Falta de apoyo familiar y/o social que impide la adecuada atención durante las horas en que el enfermo permanece en su domicilio o que enfermo no acepte el régimen de Hospitalización parcial. • Otras contraindicaciones sería la personalidad antisocial estructurada (no sólo rasgos), retraso mental moderado-grave y problemas de salud que obliguen a permanecer en un centro hospitalario (ejemplo: diabetes descompensada). 2.6 METODOLOG Í A. (FUNCIONAMIENTO DEL HOSPITAL). Sobre la organización interna del hospital se puede consultar el Esquema II (Funcionamiento del Hospital de Día). 2.6.1. VIAS DE ENTRADA Las derivaciones al H.D se realizarán siempre desde las Unidades de Salud Mental (USM), salvo aquellos pacientes que hayan presentado un primer brote, fase o episodio psicótico que podrá ser derivados directamente desde las Unidades de Hospitalización Psiquiátrica (UHP), como paso intermedio antes del retorno a la comunidad. 2.6.2. PROTOCOLO DE DERIVACIÓN AL HOSPITAL DE D ÍA. La derivación desde las unidades se realizará mediante la Hoja de Derivación (a confeccionar por el futuro equipo terapéutico (E.T.) del hospital de día.) 2.6.3. RECEPCIÓN DE LA DEMANDA. Para que la demanda del paciente y su familia sea acogida de manera adecuada, debemos atender: • Acogida emocional del paciente y la familia. 35
  36. 36. • Recepción de la demanda propiamente dicha: peticiones, quejas, datos, etc… • Proporcionar la información básica del funcionamiento del hospital al paciente y su familia. Esta recepción se realizará preferentemente por el personal de enfermería (auxiliares de enfermería y ATS/DUE). Si por cualquier razón no se encontrara presente dicho personal, la recepción serárealizada por cualquier otro miembro del equipo. 2.6.4. VALORACIÓN DEL INGRESO. Una vez recibida la Hoja de Derivación desde las unidades (USM y/o UHP) y habiendo sido acogida la demanda del paciente, se realizará una valoración por el equipo de la correcta derivación y de la pertinencia de la demanda recurriendo a los criterios de inclusión o admisión. Para que la aceptación llegue a su término se deberáformalizar el Contrato Terapéutico entre paciente y equipo terapéutico. 2.6.5. ACEPTACIÓN Y/O DERIVACIÓN. Una vez valorada la derivación y la demanda se procede a: • Aceptación del paciente e ingreso en el hospital. • Aceptación del paciente pero, sino existiera plaza, paso a la lista de espera. • No- aceptación de la derivación. (En el supuesto de que la derivación no reuniese las condiciones de ingreso hospitalario se explicitarálas razones en la Hoja de Respuesta a la Propuesta Recibida). Aceptado el paciente se rellenara la Ficha de Recepción y se abre la Historia Clínica, donde se recoge: la fecha de la intervención, los datos de identificación, escritos en la portada de la historia clínica y en la hoja de curso, -lo que le ha dicho el paciente, impresión que le ha causado, observaciones. En el caso de tratarse de un reingreso: se consultarála historia previa. 36
  37. 37. 2.6.6. VALORACIÓN DIAGNÓSTICA INICIAL. . La incorporación del paciente al hospital de día supone la valoración completa por parte del equipo asistencial (psiquiatra, enfermería, psicólogo/a, trabajo social, monitor ocupacional) de la patología y necesidades bio-psico-sociales. 2.6.7. PROYECTO TERAPÉUTICO INDIVIDUALIZADO. (P.T.I.) Una vez hecha la valoración diagnóstica inicial y de necesidades asistenciales, se realizan la formulación de los objetivos terapéuticos y la estimación del tiempo de duración. Quedando todo el proyecto reflejado en las Hojas del PTI. 2.6.8. INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS. Las intervenciones terapéutica siguen el modelo bio-psico-social. Así la prescripción psicofarmacológica, la psicoterapia individual, grupal y familiar, la psicoeducación y la rehabilitación se consideran actividades integradas en el proyecto terapéutico. El Hospital contempla cuatro grupos de actividades terapéuticas: 1 psicofarmacológicas, programa de cumplimiento y adherencia al tratamiento. 2 Psicoterapéuticas, individual y grupal y familiar. 3 Socioterapéuticas y rehabilitadoras: encuentro de buenos días, asambleas, debates, coloquios y programas específicos (habilidades, psicomotricidad y expresión corporal etc). 4 Ergoterapéuticas: talleres diversos. 2.6.9 EVALUACIÓN EL DIAGNOSTICO Y EL TRATAMIENTO REALIZADO. 37
  38. 38. Una vez que el equipo terapéutico da por concluido los objetivos trazados en el proyecto individual se procede a la evaluación del trabajo realizado, quedando constancia en la historia clínica. 2.6.10 INFORME DE ALTA Y DERIVACIÓN. Una vez dado de alta el paciente se remite a su unidad con su informe correspondiente. Las USM son las responsables de la búsqueda de recursos comunitarios y del tratamiento del enfermo desde el momento que es dado de alta del HD. 2.7. EVALUACIÓN (INDICADORES DE CALIDAD). Este epígrafe se desarrollara de forma pormenorizada una vez esté formado el equipo terapéutico ateniéndose a las normas de Sistemas de Gestión de Calidad. 2.8 RELACIONES CON LA COMUNIDAD E INSTITUCIONES. El Hospital de Día al ser un recurso intermedio del sistema asistencial estará coordinado a: 2.8.1. NIVEL INTRASECTORIAL Se incluye los servicios o recursosde rehabilitación psicosocial o prevención terciaria (red asistencial). 2.8.2. NIVEL EXTRASECTORIAL Servicios sociales, justicia, asociaciones, educación etc. 2.9 DOCENCIA E INVESTIGACIÓN. El Hospital de Día puede llevar a cabo tareas de docencia a varios niveles: 38
  39. 39. a) Del personal de las USM para educadores que ejerzan su labor en Escuelas de Familiares y Escuelas de Enfermos desde las USM. b) De Médicos Internos Residentes en Medicina Familiar y Comunitaria y Psicólogos Internos residentes c) De otros colectivos de la comunidad que lo soliciten: formación de voluntariado, fuerza de seguridad, servicios sociales, CRUZ ROJA, SAMU, y cualquier otro colectivo que solicite un programa de formación. d) Escuelas de Familiares y Escuelas de Enfermos para los pacientes que estén dentro el programa de HD y sus familiares. La investigación se supeditaráa los temas de interés científico personal y grupal que surjan de la labor asistencial. 3. ANEXOS. La confección y ordenación de los Anexos señalados en el índice se realizarápor el futuro equipo terapéutico. 4. ESQUEMAS 39
  40. 40. 5 BIBLIOGRAFIA DE REFERENCIA. • Plan de Salud Mental para la Comunidad Valenciana. Serie: Programas Especiales nº 4. Generalitat Valenciana. Año 1991. • Plan Director de Salud Mental y Atención Psiquiátrica de la Comunidad Valenciana. Año 2001. • Ordre 10 de juliol de 1991 donde se regula la acreditació dels Centres Hospitalaris. DOGC 1477/7 juliol de 1991. • Departament de Sanitat y Seguritat Social: Definició D’estándar basic d’obligat cumpliment, Registre de dispositivos sanitaris de Salut Mental, 1998. • Profesor Dr. Seva. La Calidad de la Asistencia Psiquiátrica y la Acreditación de los Servicios. Zaragoza, 1993. • Abordaje psicoterapéutico de la psicosis. Juan A. Yeria. Ed. Paidos, 1982. • Dr. Enrique Rivas. Psiquiatría – Psicoanálisis. Ed. Miguel Gómez Pavia. Año 2000. • Dr. Pedro Ruiz Romero. El papel de los dispositivos “intermedios” en la atención de los pacientes crónicos en la Comunidad. • Dr. Isidro Vegh. Fundamentos de la práctica en el Hospital de Día. Una cita con la psicosis. Ed. Homo Sapiens, 1993. • Laura R. D’Agostino. Acerca de la clínica diaria con pacientes psicóticos. Una cita con la psicosis. E. Homo Sapiens, 1993. • Decreto 148/1986, de 24 de noviembre del Consell de la Generalitat Valenciana por el que se regula la prestación de servicios en materia de Salud Mental de la Comunidad Valenciana. • La atención a la Salud Mental en Madrid, hoy. Asociación Madrileña de Salud Mental. AEN nº 70. 40
  41. 41. • Del Hospital Psiquiátrico a la atención en la Comunidad: el plan de reforma de Leganés (1986) Dr. Manuel Desviat. • Hospitalización parcial: conceptos y tendencias asistenciales actuales. Archivos de Neurobiología, 1998. • Grupo Hospitales de Día. Representantes de la AEN, SEP y SEPB e INSALUD. Elaborar una “Guía para la gestión de la hospitalización psiquiátrica de día para adultos”. AEN nº 73 y nº 74. Año 2000. • Hospital de Día para niños. Dña. María Jiménez Pascual. AEN nº 77. Año 2001. • Congreso de la Asociación Andaluza de Neuropsiquiatría. Vivir y trabajar sin manicomios. Sevilla, del 8 al 10 de febrero de 2001. • In memoriam “M. Siota”. Habilidades en Salud Mental para médicos generales. Ed. ENE Publicidad, S.A., 1993. • Dr. Rubén J. Díaz González. Guía de actuación en la Clínica Psiquiátrica. Ed. You & Us, S.A., 1999. • Grupo de Trabajo Especifico del Futuro Hospital de Día. Comisión Multidisciplinar del C.H.D. Septiembre del 2001. Excelentisima Diputación Provincial de Alicante. D. Jose Luis Serra Hurtado. (Psicólogo) Dr. D. Ignacio José Villaplana Saval. (Coordinador). Alicante , Febrero de 2003. 41

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