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Tecnicas de reemplazo renal. Tecnicas Continuas .22 Jun 2018

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La terapia de reemplazo renal abarca el tratamiento de soporte para la insuficiencia renal, entendido éste como la eliminación de la sangre de residuos nitrogenados, y mantenimiento de la homeostasis hidroelectrolitica. Incluye:
Hemodialisis,
Dialisis peritoneal,
Hemo(dia)filtración,
Trasplante renal.

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Tecnicas de reemplazo renal. Tecnicas Continuas .22 Jun 2018

  1. 1. TECNICAS DE REEMPLAZO RENAL. TERAPIAS CONTINUAS CONFERENCIA PARA RESIDENTES Dr. José Luis Rodríguez Esp. Nefrología H.E.G. Las Tunas 2018
  2. 2. INDICE: 1. CONCEPTOS Y ASPECTOS TECNICOS TRR 2. INDICACIONES. 3. MECANISMOS DE DEPURACIÓN 4. MODALIDADES DE TRR. 5. MODALIDADES DE LA DP 6. TERAPÌAS CONTINUAS 7. EL FUTURO DE LAS TECNICAS DE DEPURACION EXTRACORPOREA
  3. 3. • La terapia de reemplazo renal abarca el tratamiento de soporte para la insuficiencia renal, entendido éste como la eliminación de la sangre de residuos nitrogenados, y mantenimiento de la homeostasis hidroelectrolitica. Incluye: • Hemodialisis, • Dialisis peritoneal, • Hemo(dia)filtración, • Trasplante renal. • Del concepto Reemplazo Renal, al concepto Depuración Extracorporea Concepto de TRR
  4. 4. Difusión Ley de Fick Transporta moléculas de bajo pm Liquido de diálisis a contracorriente “Coeficiente de difusión” Convección Presión transmembrana Tamaño del poro Fracción de filtración Adsorción Retrofiltracion Mecanismos de depuración de moléculas
  5. 5. Modalidades de TRR TECNICAS CONTINUAS: Hemofiltración continua Ultrafiltración lenta continua Hemodiálisis continua Hemodiafiltración continua TECNICAS INTERMITENTES: Hemodiálisis intermitente Diálisis diaria extendida TECNICAS HIBRIDAS: Diálisis lenta de baja eficiencia SLED OTRAS TECNICAS DE DEPURACION EXTRACORPOREA: Plasmaferesis Hemoperfusion Plasmaferesis-adsorcion continua
  6. 6. Principios básicos de funcionamiento de diálisis peritoneal • 1.- Difusión simple para clearance de solutos • 2.- Osmosis para la eliminación de exceso de líquidos o ultrafiltración
  7. 7. Ciclo de la PD Drenaje Infusión 1.- 2.-
  8. 8. Permanencia DwellPermanencia3.-
  9. 9. Situaciones en las cuales la DP es preferible a la HD • Pérdida de acceso vascular • HTA refractaria al tto médico • Enfermedad coronaria sintomática • Cardiopatía dilatada con FE baja. • Contraindicaciones para anticoagulación • Residencia apartada del centro HD • Incapacidad para cumplir con los horarios del centro de Hemodiálisis • Severidad de los síntomas asociados a la sesión de hemodiálisis.
  10. 10. Tipos de dialisis peritoneal • Diálisis Peritoneal Ambulatoria Continua ( CAPD) • Diálisis Peritoneal Cíclica Continua (CCPD) automatizada. • Diálisis Peritoneal Intermitente (IPD)
  11. 11. DIÁLISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA: • No obliga al paciente a acudir regularmente a un centro sanitario, excepto para los controles cada uno o dos meses. • La sangre se limpia dentro del cuerpo, utilizando la membrana peritoneal a través de un catéter peritoneal • La introducción de un líquido en la cavidad peritoneal hace que la sangre se esté limpiando continuamente.
  12. 12. DIÁLISIS PERITONEAL AUTOMATIZADA DPA: • La Diálisis Peritoneal Automatizada (DPA) es la modalidad más reciente de diálisis. • Consiste en la utilización de una silenciosa máquina que efectúa los cambios de líquidos por la noche, mientras duerme.
  13. 13. Régimen de diálisis • En el caso de la CAPD, el dializado queda en el abdomen entre 4 y 6 horas aproximadamente. El proceso de drenar el dializado y reemplazarlo con solución fresca toma de 30 a 40 minutos. La mayoría de las personas cambian la solución cuatro veces por día. • Con la CCPD, el tratamiento dura entre l0 y 12 horas, y se hace todas las noches. • Con la IPD, se hace el tratamiento varias veces por semana, por un total de 36 a 42 horas semanales. Las sesiones pueden durar hasta 24 horas.
  14. 14. Cómo funciona DPA ? Cicladora Drenaje + Infusión + Permanecia Paciente Soluciones DP 2.3% 1.5% 1.5% 1.5%
  15. 15. DP INTERMITENTE HOSPITALARIA.
  16. 16. TERAPIAS LENTAS CONTINUAS
  17. 17. Deterioro súbito de la función renal que condiciona pérdida del control de los electrolitos, el estado acido base y el balance de fluidos. Posteriormente se produce acumulo de productos nitrogenados habitualmente eliminados por el riñón Indicaciones de las TRR: La insuficiencia renal aguda
  18. 18. Criterios convencionales: • Sobrecarga de volumen que no responde a terapia diurética • Hiperpotasemia refractaria a tto medico • Acidosis metabólica refractaria a tto medico • Intoxicación con drogas o tóxicos dializables • Síntomas urémicos: encefalopatía, pericarditis, diátesis hemorrágica • Azoemia progresiva en ausencia de síntomas específicos
  19. 19. Modalidades continuas. CHF(AV/VV) SCUF(AV/VV) CHDF(AV/VV) CHD(AV/VV) Permeabilidad de la Mb (Kuf) Alto Alto Alto Bajo Reposición SI NO SI NO Difusión Baja Baja Alta Alta Conveccion Alta Baja Alta Baja
  20. 20. Modalidades contínuas: Hemofiltración continua Arteria Vena Reposición Vena Ultrafiltrado ( Qs ): 50-400 ml/min ( Qf ): 8-35 ml/min ( Aclaramiento: 12-48 L/24 h ). B
  21. 21. Modalidades contínuas: Ultrafiltración lenta continua Arteria Vena Vena Ultrafiltrado ( Qs ): 50-100 ml/min AV. Hasta 200ml/m VV ( Qf ): 2-5 ml/min AV, hasta 8ml/m VV B . CUF
  22. 22. Modalidades contínuas: Hemodialisis continua Arteria Vena Vena Ultrafiltrado + solución de diálisis ( Qs ): 50-200 ml/min ( Qf ): 2-4 ml/min Flujo dializado ( Qd ): 10-40 ml/min ( Aclaramiento 14-60 L/24h ) B Entrada liquido diálisis
  23. 23. Modalidades contínuas: Hemodiafiltración continua Arteria Vena Vena Ultrafiltrado + solución de diálisis Qs: 50-400 ml/min Qf: 8-25 ml/min Qd: 10-25 ml/min (Aclaramiento 20-40 L/24h) B . Entrada liquido diálisis ReposiciónReposición
  24. 24. Aspectos técnicos. Catéteres Características ideales: – Larga supervivencia – Permita flujos altos – Baja recirculación – Bajo riesgo de infección y trombosis • 13-14F • 20-25cm en femoral • Acceso 1º femoral, 2º yugular derecho (según algunos autores no hay diferencias significativas ni en la disfunción del catéter ni en las cª de la diálisis*) • Poliuretano • Usar ECO doppler para inserción • Minimizar recirculación: No invertir las luces!*Parienti JJ, et al. Crit Care Med. 2010
  25. 25. • INFUSIÓN CONTINUA: 300-600 ui./hra. • FRECUENTES LAVADOS DEL SISTEMA. • UNA BOMBA EXTRACORPÓREA PUEDE REDUCIR EL REQUERIMIENTO DE HEPARINA. • EL USO DE HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR Y MEMBRANAS RECUBIERTAS DE HEPARINA PARECE PROMETEDOR . Anticoagulación: Estrategias para mejorar la duración de los filtros
  26. 26. Anticoagulación con Citratos 1.-Infusión prefiltro con bomba de citrato trisódico ó ACD. 2.-Infusión continua postfiltro de soluciones con calcio, así como líquidos de dialisis y reposicion que compensen los desequilibrios ionicos. INCONVENIENTES: Alta carga de sodio Requiere monitorización estrecha de Ca, Na, Mg, pH y TCA. Requiere mas infraestructura. Caro. CI en la insuficiencia hepática No está claro que mejore la SV del filtro con respecto a Heparina. Ventajas: – Regional – Menos complicaciones hemorragicas
  27. 27. REINFUSIÓN DE LIQUIDOS DE REPOSICIÓN. • CALCIO. • MAGNESIO. • BICARBONATO. • NUTRICIÓN PARENTERAL PRECOZ. Todos los iones del plasma
  28. 28. • Menos hipotensión; mayor estabilidad hemodinámica • Evita cambios bruscos de la volemia y la concentración de electrolitos. Permite un manejo preciso de los balances • Mejora el intercambio gaseoso • La convección produce eliminación de mediadores e inmuno modulación. • Mejores tasas de recuperación renal a largo plazo • Ventajas logísticas: No requieren personal ni ubicación especifica. Única posibilidad en centros sin unidades de diálisis Técnicas intermitentes frente a contínuas: “Ventajas” de las TC
  29. 29. • Hacer “más continuas” las técnicas intermitentes • La técnica SLEDD (“Slow low-efficient daily dialysis”) consiste: HDI con bajo flujo sanguíneo y de líquido de diálisis, durante más tiempo (6-12 horas diarias). • Ventajas: – Mayor estabilidad hemodinámica, mejor corrección de la hipervolemia y un control metabólico más adecuado que la HDI. – Menos caros; Liquido de diálisis on line. – Precisan menos heparina – Facilitan la movilidad del paciente – Mejor aclaramiento que las TC – Pueden usarse en el destete de las TC • Inconvenientes: – Menos eficaces en la eliminación de moléculas de mediano tamaño – Precisan personal entrenado e infraestructura específica HDI frente a TC: Las Técnicas Hibridas: SLEDD
  30. 30. • En cuanto a mortalidad hospitalaria, no hay evidencia a favor de ninguna modalidad. • ¿Hay diferencias en cuanto a otros resultados relevantes? – Recuperación de la función renal y calidad de vida. – Costes • ¿En qué pacientes / situaciones debe elegirse una u otra modalidad? – Estabilidad hemodinámica – Disponibilidad. Infraestructura. Personal. • ¿Pueden usarse ambas técnicas de forma complementaria / secuencial? – Avances tecnológicos que aportan las ventajas de ambas técnicas: Técnicas híbridas. HDI frente a TC: CONCLUSIONES
  31. 31. CONCLUSION: No hay evidencia de mejoria en terminos de mortalidad ni severidad de los fallos organicos Indicaciones NO renales: SDMO ¿Podrían mejorar los resultados con un aumento de la eliminación convectiva o adsortiva? ¿Incrementando la permeabilidad? ¿Incrementando la adsorción (CPFA*, Toraymixin, etc)? ¿Incrementando la eliminación convectiva (Hemofiltración de alto flujo)? *Coupled Plasma filtration adsorption
  32. 32. a.-Pancreatitis aguda grave. (Jiang HL, World J Gastroenterol 2005;). Hemofiltracion de alto volumen (> 4 l/H) y precoz (<48 del inicio del dolor abdominal), mostró significativamente mejor tasa de supervivencia, que los grupos de bajo volumen e inicio tardío. b.-Parada cardiaca extrahospitalaria (Laurent I, J Am Coll Cardiol 2005). Comparan HF a 200ml/h/h, con HF a esta dosis + hipotermia, y con tto medico estándar y observan mejoría de la supervivencia a los 6 meses en los dos primeros grupos frente al tercero. c.-Insuficiencia cardiaca congestiva Técnicas de Reemplazo Renal Indicaciones NO renales:
  33. 33. d.-Intoxicaciones En las intoxicaciones por n-acetil-procainamida, litio y fenformina, las técnicas continuas son de eleccion, eliminando el efecto rebote que originan las técnicas intermitentes. e.-Alteraciones electroliticas f.-Tto de la hiper/hipotermia. De eleccion en la hipotermia grave. Indicado en la inducción de normotermia/hipotermia moderada en le TCE grave g.-Grandes quemados (Chung KK, Crit Care 2009) En este studio, la aplicacion precoz de HF en 29 pacientes quemados > 40% con IRA, disminuyó la mortalidad a los 28 dias comparados con controles históricos. Indicaciones NO renales:
  34. 34. • Las TC ofrecen ventajas frente a las TI en críticos con FRA (grado D) • Se recomienda una dosis de conveccion superior a 35ml/k/h (grado B) • En pacientes con FRA estables HD, en los que se use una TI, ésta deberá ser diaria (grado D) • Las TC se prefieren en pacientes con FRA y edema cerebral (grado C) • La técnica debe mantenerse mientras persistan los criterios de FRA (grado E) INDICACIONES. Recomendaciones basadas en la evidencia
  35. 35. Técnicas de reemplazo renal: ¿QUÉ DOSIS DEBEMOS APLICAR? (Ronco C, Lancet 2000). 425 criticos con IRA hemofiltrados con membranas de polisulfona. Un volumen de ultrafiltrado superior a 35ml/k/h mejora la mortalidad a los 15 dias de la suspensión del tto, frente a dosis de 20ml/k/h En este estudio se basó la recomendacion grado B de la HF de alto volumen Estudio con solo un 15% de sépticos, prolongado en el tiempo (5 años), unicentrico, no ciego. La medida pronóstica es poco habitual A pesar de los resultados de este estudio en el gran estudio observacional multicéntrico de Uchino solo el 11,7% de los pacientes tratados lo hicieron con la dosis recomendada por Ronco (Uchino S,. Intensive Care Med 2007)
  36. 36. TRASPLANTE RENAL
  37. 37. Trasplante Renal Introducción • Al principio un experimento, hoy la mejor alternativa para el paciente con IRCT. • En la actualidad se realizan 30,000 trasplantes por año en el mundo. En Arequipa se han realizado 165. • Supervivencia del 85% al primer año
  38. 38. Proceso del trasplante renal 1.- Preparación del receptor. 2.- Detección del donante. 3.- Mantenimiento del donante. 4.- Diagnóstico de muerte cerebral. 5.- Acta de comprobación de M.C. 6.- Donación de órganos.
  39. 39. Proceso del trasplante Renal 7.- Ablación de órganos. 8.- Preservación de órganos. 9.- Selección donante-receptor. 10.- Trasplante propiamente dicho. 11.- Evolución del trasplante. 12.- Manejo de complicaciones médico quirúrgicas.
  40. 40. Tipos de donante A) Donante vivo No relacionado Relacionado sanguíneo Relacionado sentimentalmente. B) Donante cadavérico o en M.C. C) Donante en asistólia.
  41. 41. Problemas prioritarios 1.- Escasez de órganos. 2.- Costos. 3.- Legislación.
  42. 42. El futuro del soporte extracorporeo 1.-Mejorar el aspecto inmunomodulador de las RRT, mejorando el aclaramiento de mediadores de la sepsis 2.-Soporte extracorpóreo de otros órganos 3.-Miniaturización y portabilidad, dispositivos intracorporeos. 4.-Órganos bioartificiales,
  43. 43. a.-Hemofiltracion de alto volumen b.-Membranas de alto “cutoff”, con poros > 10nm, que permitan el aclaramiento de moléculas 50-100kd, mas eficaces en la eliminación de citoquinas c.-CPFA: Coupled Plasma Filtration Adsorption: Un plasmafiltro separa el plasma de la sangre y lo hace pasar por un cartucho adsorbente de resina, retornándolo luego a la sangre, que continuara pasando por un hemofiltro normal. d.-Hemoperfusion con polimixina B fijada a una columna de poliestireno. Adsorbe la endotoxina. El soporte extracorporeo como inmunomodulador
  44. 44. e.-Plasma filtración- adsorción diálisis.
  45. 45. a.-Soporte cardiaco: La ultrafiltración mejora el balance de fluidos, reduce el edema, mejora la pre y la post carga, y reduce las tasas de hospitalizacion de los pacientes con ICC crónica b.-Soporte hepático: Remocion de sustancias tóxicas fijadas a la albúmina: Sistema MARS (Molecular Adsorbents Recirculating System): diálisis con albumina Sistema Prometheus: Plasmafiltracion y secundariamente adsorcion c.-Soporte pulmonar: Sistemas de oxigenacion de membrana extracorporea. Sistemas de remocion de CO2. El soporte extracorpóreo de otros órganos
  46. 46. El futuro del soporte extracorporeo 3.-Miniaturizacion y portabilidad, dispositivos intracorporeos. 4.-Organos bioartificiales, que llevan adosados a los dispositivos de filtración, celulas vivas que cumplen sus funciones secretoras, endocrinas y sinteticas (celulas tubulares renales, hepatocitos)
  47. 47. 5.-Sistema de depuración sanguínea extracorpóreo integrado
  48. 48. TENEMOS UNA SORPRESA ¡Muchas Gracias!

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