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Nefropatia Asociada a VIH. HIVAN

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Nefropatia Asociada a VIH. HIVAN

  1. 1. NEFROPATIA ASOCIADA A VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA. HIVAN DR JOSE L. RODSRIGUEZ . NEFROLOGO
  2. 2. NAVIH DEFINICIO N  Afección renal relacionada con el virus VIH.  Caracterizada por esclerosis focal glomerular y dilatación microquística de los túbulos.  > frecuencia en afrodescendientes  Combinación de factores genéticos, ambientales y del hospedero HIV-1 and Kidney Cells: Better Understanding of Viral Interaction, Nephron Experimental Nephrology, 2010
  3. 3. NEFROPATIA ASOCIADA A VIH La enf. Renal descrita como complicació n de SIDA 1 vez en 1984 Describieron GEF, en ptes con SIDA. Afroamerica n. Se convirtió en alta causa de ERC estadio final Llegó a una meseta después de terapia HAART The spectrum of kidney disease in patients with AIDS in the era of antiretroviral therapy International Society of nephrology, 2009
  4. 4. NAVIH Fisiopatológicamente el ingreso del virus VIH en cel. Renal Demostrado in vitro y cultivos. HIV-1 and Kidney Cells: Better Understanding of Viral Interaction, Nephron Experimental Nephrology, 2010
  5. 5. NAVIH INFECCION DIRECTA EN CELULAS RENALES Se ha encontrado RNAm, en epitelio biopsia renal HAART ↓la progresión de falla renal en NAVIH. Sugiere efecto viral directo Recaídas posterior a suspender HAART The spectrum of kidney disease in patients with AIDS in the era of antiretroviral therapy International Society of nephrology, 2009
  6. 6. NAVIH FACTORE S GENETIC OS Gen MYH9 relac. miosina no muscular asociado al desarrollo de Glomérulo esclerosis focal 3 Localizaciones en el genoma que regula red de genes de los podocitos. 2 confieren susceptibilidad a la enfermedad The spectrum of kidney disease in patients with AIDS in the era of antiretroviral therapy International Society of nephrology, 2009
  7. 7. NAVIH FACTORES DEL HUESPED RAAS, especialmente Ang II se han encontrado implicados en la patogenia Bloqueo efecto de la Ang II ha demostrado retrasar la progresión de la NAVIH en seres humanos, así como en modelos animales experimentales Infusión Ang II ratones. Acelera progresión
  8. 8. NAVIH Factores que confluyen para el desarrollo de NAVIH HIV-1 and Kidney Cells: Better Understanding of Viral Interaction, Nephron Experimental Nephrology, 2010
  9. 9. La capa protectora envoltura vírica : 2 capas de moléculas lipídicas. Superficie : proteína del complejo VIH llamada proteína Env. Consta de una cabeza denominada gp120 y una prolongación llamada gp41. Estructura del VIH
  10. 10. Núcleo viral se llama cápside Dos únicas hebras de ARN del VIH enzimas necesarias para la replicación del virus. ESTRUCTURA DEL VIH
  11. 11.  1.Virus infecta : LT CD4, CD8, Macrof. 2. gp120 unión a CD4 3. gp120 cambia estructura interacción con Receptor CXCR4, CCR5. 4. gp 41 cambia estructura, unión para fusión 5. fusión de la envoltura con mbrana cel. LT. Ingresa al citoplasma 3 enzimas y dos cadenas de ARN viral
  12. 12. 1.Transcriptasa reversa integra nucleosidos saca doble cadena ARN-ADN 2. ARNasa separa el ARN de La cadena de ADN. 3. polimerasa, completa doble cadena de ADN, viral. 4. integrasa, transfiere ADN viral al núcleo celular. REPLICACION VIRAL
  13. 13. 1. ADN viral transcribe RNA m viral. 2. sale citoplasma proteasa saca proteinas largas y prot core cortas. 3. ARN viral, prot core y enzimas se reunen. 4. se fusionan y forman la capside. 5. salen a través de la membrana viriones 6. viriones infectantes a la circulación REPLICACION VIRAL
  14. 14. NAVIH FISIOPATOLOGIA Dado que las células renales no expresan convencionales del VIH-1 Receptores no convencionales El papel de las lectinas de tipo C en la patogénesis del VIH-, estudios que demuestran su capacidad para unir el VIH- 1 de una manera independiente de CD4 HIV-1 and Kidney Cells: Better Understanding of Viral Interaction, Nephron Experimental Nephrology, 2010
  15. 15. NAVIH Células dendríticas con moléculas de adhesion ICAM-3 no integrina Receptores de los macrófagos manosa (MMR) DEC-205 Receptor de endocitosis,papel importante en la presentación de Ag. DEC-205 Sirve como receptor para la entrada VIH-1 en cel. tubulares renales HIV-1 and Kidney Cells: Better Understanding of Viral Interaction, Nephron Experimental Nephrology, 2010
  16. 16. NAVIH VIA NO INFECCIOS A Con los nuevos hallazgos del Receptor de Manosa la porción glicosilada de VIH-1 gp120 inicia la entrada fagocítica No resulta en replicación viral HIV-1 and Kidney Cells: Better Understanding of Viral Interaction, Nephron Experimental Nephrology, 2010
  17. 17. NAVIH. Vía no infecciosa. Receptor de manosa
  18. 18. NAVIH VIA DE ENTRADA A PODOCITO Membranas cel. Ricas en lípidos tipo colesterol y glicoesfingolípidos VIH-1 usa estos acumulos para ingreso a las celulas (ej. LT a través de la mbrana lipídica) HIV-1, usa vías de acumulos lipídicos de mbrana para ingresar al podocito humano HIV-1 and Kidney Cells: Better Understanding of Viral Interaction, Nephron Experimental Nephrology, 2010
  19. 19. NAVIH VIA A TRAVEZ DEC-205 Células tubulares proximales se ha demostrado que expresan receptores DEC- 205 in vivo In vitro, interacción del VIH-1 con el DEC- 205 → internalización de virus →infección no replicativa persistente estado reservorio El virus puede ser rescatado de las cel. tubulares en coocultivos con presencia de macrófagos o cel HIV-1 and Kidney Cells: Better Understanding of Viral Interaction, Nephron Experimental Nephrology, 2010
  20. 20. NAVIH VIH-1 disminuye la expresión de ApoE ApoE estimula → perlecan (prote oglicano inhib. proliferación mesangial) por podocitos Proliferacion de celulas mesangiales Precursor glomeruloescle rosis HIV-1 and Kidney Cells: Better Understanding of Viral Interaction, Nephron Experimental Nephrology, 2010
  21. 21. NAVIH CUADRO CLINICO  Proteinuria rango nefrótico a veces masiva  Insuficiencia renal.  manifestación del sx nefrótico  Edema  hipoalbuminemia  hipercolesterolemia  HTA(variable)  Algunos ptes: proteinuria en rango subnefrótico  sedimento urinario: microhematuria y Piuria estéril  Eco renal ecogenicidad y tamaño normal o ↑12 cm, a pesar de la insuf. renal grave Barry M. Brenner, The Kidney, Eigth Edition
  22. 22. glomeruloesclerosis focal y segmentaria : proliferacion mesangial. Engrosamiento de los capilares. DIAGNOSTICO : Histopatología Barry M. Brenner, The Kidney, Eigth Edition
  23. 23. FSG colapsante: Colapso de capilares glomerulares. Meteramina Plata Histopatología Barry M. Brenner, The Kidney, Eigth Edition
  24. 24. Enfermedad túbulo intersticial con cambios degenerativos. Los túbulos son a menudo muy dilatada en microquistes que contienen cilindros proteinaceos Histopatología Barry M. Brenner, The Kidney, Eigth Edition
  25. 25. Inclusiones tubulares reticulares dentro de las células endoteliales frecuente en HIVAN. En respuesta altos niveles de interferón α GLOMERULO ESCLEROSIS FOCAL Barry M. Brenner, The Kidney, Eigth Edition
  26. 26. NAVIH OTROS TIPOS DE NAVIH 73% NAVIH clásico GNMP 10% Enfermedad de cambios mínimos 6% Nefritis Lupus-like 3% GN aguda post infecciosa 2% Nefropatía membranosa 2% microangiopatía trombótica, nefropatía IgA y la nefropatía inmunotactoide 1%
  27. 27. NAVIH TRATAMIENTO TRATAMIEN TO Mantener T.A < 125/75 Terapia con antirretrovirales: mejores resultados, terapia combinada. • Disminuye progresión a ERC • Mejoria de hallazgos histológicos. Guidelines for the Management of Chronic Kidney Disease in HIV- Infected Patients, IDSA. 2009
  28. 28. NAVIH TRATAMIEN TO Uso de ARA II o IECA para paciente con NAVIH +HTA. ↓Proteinuria. Esteroides: en ptes que no mejoran la fcion renal a pesar de tto antirretroviral Sin evidencia de infección oportunista • Dosis: 1 mgr/kg p.c por 2 meses , • ↓progresiva en los sgtes 2-4m. Guidelines for the Management of Chronic Kidney Disease in HIV- Infected Patients, IDSA. 2009
  29. 29. NAVIH TRATAMIEN TO ANTIRRETROVIRALES ↓ de dosis en ptes con ERC, medicamentos que tienen eliminación renal Inhibid transcriptasa nucleosidos DIDANOSINA, ESTAVUDINA , LAMIVUDINA excepto ABACAVIR Guidelines for the Management of Chronic Kidney Disease in HIV- Infected Patients, IDSA. 2009
  30. 30. NAVIH TRATAMIEN TO Indinavir: hidratación, evitar litiasis Seguimiento periódico de la función renal y cristaluria /mes en primeros 6 meses cada dos años a partir de entonces Guidelines for the Management of Chronic Kidney Disease in HIV- Infected Patients, IDSA. 2009
  31. 31. NAVIH TRATAMIENT O Ptes que reciben Tenofovir y TFG <90 ml/min/1.73 Que además: reciban otras med. De eliminación renal ( ganciclovir, aciclovir) Con otras comorbilidades (DM, HTA) Seguimiento 2v/año: Proteinuria, depuración 24h
  32. 32. NAVIH ANTIRRETR O VIRALES No requieren reajuste de dosis: IT Nucleosidos: Abacavir IT N Nucleosidos: Nevirapina, efavirenz I. Proteasa: Indinavir, saquinavir, lopinavir/ritonavir, fosapenavir Guidelines for the Management of Chronic Kidney Disease in HIV- Infected Patients, IDSA. 2009
  33. 33. NAVIH ZIDOVUDINA • Dosis: 300mgrx2 • TFG >15 no ajustar • TFG: <15 100mgrx3 LAMIVUDINA • Dosis: 150mgrx2/300mgrx1 • TFG: >50 no • 30-49: 150 mgrx1 • 15-29:150 mg 100mgrx1 • 5-14: 150mg- 50mgrx1 • >5: 50 mgr-25mgrx1 Guidelines for the Management of Chronic Kidney Disease in HIV- Infected Patients, IDSA. 2009
  34. 34. NAVIH DIDANOSINA • Dosis: 200 mgrx2 • TFG >60: no • 30-59: 200mgx1 • 10-29: 150mgrx1 • >10: 100mgrx1 TENOFOVIR • Dosis: 200mgrx1 • TFG:>50: no • 30-49: 300mgc/48h • 10-29: 300mgrc/72h • Hemodial: 300 c/7dias Guidelines for the Management of Chronic Kidney Disease in HIV- Infected Patients, IDSA. 2009
  35. 35. Guidelines for the Management of Chronic Kidney Disease in HIV- Infected Patients, IDSA. 2009
  36. 36. NAVIH  NAVIH. Infección directa sobre tejido renal.  Control adecuado paciente Proteinuria 1+, <TFG <60ml/min/1.73m2 Dx con biopsia renal. FSG  Terapia antirretroviral alta efectividad para el manejo  Tener en cuenta que hay lesión por infección, puede haber lesión por toxicidad medicamentosa. CONCLUSION ES
  37. 37. BIBLIOGRAFIA

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