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Conferencia riñon y embarazo ii 2017

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Riñon y embarazos. Cambios fisiologicos durante el embarazo.
Sindrome hipertensivo duarante el Embarazo. Pre Eclampsia y Eclampsia.

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Conferencia riñon y embarazo ii 2017

  1. 1. DR. JOSE LUIS RODRIGUEZ NEFROLOGO. HEG. JUNIO 2017 RIÑON Y EMBARAZO II
  2. 2. INDICE: MINISTERIO DE SALUD Normativa — 109. Guía de intervenciones basada en evidencias que reducen morbilidad y mortalidad perinatal y neonatal , Nov 2014.. Tratado de cuidados criticos y Emergencia  Cambios Fisiológicos , Bioquímicos y Anatómicos en el Embarazo.  Síndromes Hipertensivo del Embarazo  Nefropatías Gravídicas: • Infecciones Urinarias • Nefrolitiasis • Glomerulopatias • Insuficiencia Renal Aguda • Enfermedad Renal Crónica • Diálisis y Embarazo • Tx Renal y embarazo
  3. 3. INTRODUCCION MINISTERIO DE SALUD Normativa — 109. Guía de intervenciones basada en evidencias que reducen morbilidad y mortalidad perinatal y neonatal , Nov 2014.. Tratado de cuidados criticos y Emergencia El embarazo normal se caracteriza por una serie de cambios profundos en casi todos los órganos del cuerpo humano con el fin de suplir las necesidades de la unidad fetoplacentaria. Los cambios que se producen a nivel renal y del tracto urinario van dirigidos al manejo del volumen de líquidos corporales. En condiciones normales el riñón funciona por debajo de su capacidad máxima de FG. La posibilidad del riñón de aumentar su velocidad de FG ante determinados estímulos se denomina reserva funcional renal (RFR).
  4. 4. Riñón durante el embarazo normal Riñones aumentan 1 cm de longitud Por el incremento del volumen vascular y por la hipertrofia renal y del sistema colector Hidronefrosis fisiológica de la gestante
  5. 5. Cambios fisiológicos en el embarazo MINISTERIO DE SALUD Normativa — 109. Guía de intervenciones basada en evidencias que reducen morbilidad y mortalidad perinatal y neonatal , Nov 2014.. Tratado de cuidados criticos y Emergencia
  6. 6. Cambios fisiológicos en el embarazo MINISTERIO DE SALUD Normativa — 109. Guía de intervenciones basada en evidencias que reducen morbilidad y mortalidad perinatal y neonatal , Nov 2014.. Tratado de cuidados criticos y Emergencia El FPR es de 800 ml/min en el primer trimestre; de 700 ml/min en las últimas semanas de gestación y de 480 ml/min después del parto. El FG fue de 143ml/min en el primer trimestre y de 122 a 170 ml/min desde la 8° a la 32° sdg. Descenso en los valores normales de urea, creatinina y ácido úrico plasmáticos.
  7. 7. MINISTERIO DE SALUD Normativa — 109. Guía de intervenciones basada en evidencias que reducen morbilidad y mortalidad perinatal y neonatal , Nov 2014.. Tratado de cuidados criticos y Emergencia
  8. 8. URETERES MINISTERIO DE SALUD Normativa — 109. Guía de intervenciones basada en evidencias que reducen morbilidad y mortalidad perinatal y neonatal , Nov 2014.. Tratado de cuidados criticos y Emergencia • La dilatación de los uréteres y la pelvis renal (Hidrourteter e Hidronefrosis) son más frecuentes en el lado derecho que en el izquierdo, en cerca de un 80% durante el embarazo. • Estos cambios pueden ser visualizados por USG a partir del segundo trimestre y pueden no resolver hasta las 6 a 12 semanas postparto.
  9. 9. Acido Úrico elevado en le Embarazo MINISTERIO DE SALUD Normativa — 109. Guía de intervenciones basada en evidencias que reducen morbilidad y mortalidad perinatal y neonatal , Nov 2014.. Tratado de cuidados criticos y Emergencia Los niveles de ácido úrico disminuyen normalmente al comienzo del embarazo, manteniéndose bajos durante el segundo trimestre, para aumentar después lentamente a lo largo del tercer trimestre hasta alcanzar al término del embarazo niveles cercanos a los de las no gestantes. El ácido úrico, un producto del metabolismo de las purinas, funciona como marcador de estrés oxidativo y daño endotelial asociado con disfunción renal, además de considerarse un factor independiente para enfermedad cardiovascular e inflamación.
  10. 10.  Síndromes Hipertensivo del Embarazo MINISTERIO DE SALUD Normativa — 109. Guía de intervenciones basada en evidencias que reducen morbilidad y mortalidad perinatal y neonatal , Nov 2014.. Tratado de cuidados criticos y Emergencia
  11. 11. Síndromes Hipertensivo del Embarazo Hipertensión que se inicia o se diagnostica durante la gestación en una paciente previamente normotensa. El CLAP también define la preeclampsia por una aumento de 30 mmHg o más en la presión arterial sistólica ó de 15 mmHg ó más en la presión arterial diastólica habitual, todo esto asociado con proteinuria y en ocasiones edema o lesión de órgano blanco. Concepto MINISTERIO DE SALUD Normativa — 109. Guía de intervenciones basada en evidencias que reducen morbilidad y mortalidad perinatal y neonatal , Nov 2014.. Tratado de cuidados criticos y Emergencia
  12. 12. Síndromes Hipertensivo del Embarazo Definiciones Básicas: Hipertensión arterial: 1. Presión arterial sistólica (PAS) mayor o igual a 140 mmHg y/o Presión arterial diastólica (PAD) mayor o igual a 90 mmHg, en al menos 2 ocasiones con un intervalo de 4 horas. 2. Una sola presión arterial diastólica mayor o igual a 110 mmHg. 3. Una presión arterial media (PAM) mayor o igual a 106 mmHg. MINISTERIO DE SALUD Normativa — 109. Guía de intervenciones basada en evidencias que reducen morbilidad y mortalidad perinatal y neonatal , Nov 2014.. Tratado de cuidados criticos y Emergencia
  13. 13. Síndromes Hipertensivo del Embarazo Definiciones Básicas: Proteinuria: 1. Excreción urinaria de proteínas es mayor o igual a 300 mg/lt en orina de 24 horas o proteinuria cualitativa con cinta reactiva de 1 cruz (+) o más, en al menos 2 ocasiones con un intervalo de 4 a 6 horas. MINISTERIO DE SALUD Normativa — 109. Guía de intervenciones basada en evidencias que reducen morbilidad y mortalidad perinatal y neonatal , Nov 2014.. Tratado de cuidados criticos y Emergencia
  14. 14. Síndromes Hipertensivo del Embarazo Definiciones Básicas: Para el diagnóstico de la proteinuria significativa con cinta reactiva de orina que detecta 30mg de proteína por decilitro, (300mg por litro) equivalente a una cruz. Debe verificarse siempre la cinta reactiva que se este empleando detecte 30mg por decilitro MINISTERIO DE SALUD Normativa — 109. Guía de intervenciones basada en evidencias que reducen morbilidad y mortalidad perinatal y neonatal , Nov 2014.. Tratado de cuidados criticos y Emergencia
  15. 15. Síndromes Hipertensivo del Embarazo Definiciones Básicas: MINISTERIO DE SALUD Normativa — 109. Guía de intervenciones basada en evidencias que reducen morbilidad y mortalidad perinatal y neonatal , Nov 2014.. Tratado de cuidados criticos y Emergencia
  16. 16. MINISTERIO DE SALUD Normativa — 109. Guía de intervenciones basada en evidencias que reducen morbilidad y mortalidad perinatal y neonatal , Nov 2014.. Tratado de cuidados criticos y Emergencia
  17. 17. SHG HTA Crónica HTA Crónica con Preeclampsia Sobre Agregada Hipertensión Gestacional Preeclampsia - Eclampsia Clasificación de los Estados Hipertensivos del Embarazo MINISTERIO DE SALUD Normativa — 109. Guía de intervenciones basada en evidencias que reducen morbilidad y mortalidad perinatal y neonatal , Nov 2014.. Tratado de cuidados criticos y Emergencia
  18. 18. Hipertensión Arterial Crónica HTA c, Esencial o secundaria desde antes de iniciar el embarazo HTAc Con o sin Proteinuria que aparece antes de las 20S DG HTA que persiste despues de 6 semanas de Puerperio MINISTERIO DE SALUD Normativa — 109. Guía de intervenciones basada en evidencias que reducen morbilidad y mortalidad perinatal y neonatal , Nov 2014.. Tratado de cuidados criticos y Emergencia
  19. 19. Hipertensión Gestacional Hipertensión crónica: Paciente persiste con hipertensión arterial luego de 6 semanas del puerperio Hipertensión transitoria: Si se normaliza la presión arterial luego de la resolución del embarazo, en un período menor a 6 semanas de puerperio. MINISTERIO DE SALUD Normativa — 109. Guía de intervenciones basada en evidencias que reducen morbilidad y mortalidad perinatal y neonatal , Nov 2014.. Tratado de cuidados criticos y Emergencia
  20. 20. Preeclampsia - Eclampsia Preeclampsia Leve Preeclampsia Grave Eclampsia
  21. 21. Preeclapsia -Eclampsia MINISTERIO DE SALUD Normativa — 109. Guía de intervenciones basada en evidencias que reducen morbilidad y mortalidad perinatal y neonatal , Nov 2014.. Tratado de cuidados criticos y Emergencia El riñón es el órgano diana de la preeclampsia – eclampsia. Farquhar en 1959 describió la “endoteliosis”. Desaparición de la luz capilar con células endoteliales y mesangiales hinchadas, sin engrosamiento de la membrana basal y con proliferación mesangial. Esta lesión afecta a todo el glomérulo. En la clínica se caracteriza por proteinuria, edema e hipertensión.
  22. 22. PREECLAMPSIA • El síndrome de preeclampsia es una complicación grave del embarazo y la primera causa de muerte materna en países de A. Latina , es causa importante de morbilidad y mortalidad perinatal.
  23. 23. Principales síntomas de la preeclampsia • Los síntomas más comunes son: Dolores muy fuertes de cabeza, edema de manos cara y tobillos (hinchazón), aumento repentino de peso, dolor abdominal, agitación, taquicardia, disminución de la cantidad de orina, vómitos y cambios en la visión. • Suele presentarse en mujeres con factores de riesgo como ser: Mujeres con familiares cercanos que sufrieron de preeclampsia, embarazos múltiples, mujeres adolescentes o mujeres mayores de 40 años, en mujeres con antecedentes de presión arterial alta, problemas renales, diabetes y enfermedades autoinmunes.
  24. 24. Características Anatomopatologicas • En las gestaciones normales, una subpoblación de células progenitoras de citotrofoblastos ejecuta un programa de diferenciación inusual que lleva a la invasión del útero y de su vasculatura. • Mecanismos patogénicos El fenómeno patogénico básico de la PE es la disfunción endotelial (DE) condicionada por un “disbalance” de factores angiogénicos que producen anomalías de la placentación e isquemia placentaria. No es un proceso limitado que se resuelva con el parto, ya que la DE puede persistir y convertirse en un factor de riesgo cardiovascular futuro.
  25. 25. Preeclampsia • Presión arterial sistólica ≥ 140 mmHg y/o diastólica ≥ 90 mmHg que ocurra después de 20 semanas de gestación en mujer previamente normotensa, sin evidencia de daño a órgano blanco. • (PAM) se encuentra entre106-125mmHg. • Proteinuria significativa excreción de 300 mg o más de proteínas por litro en orina de 24 horas o 1 cruz (+) en cinta reactiva en 2 tomas con un intervalo de 4 horas, en ausencia de infección del tracto urinario o sangrado. Preeclampsia Leve: MINISTERIO DE SALUD Normativa — 109. Guía de intervenciones basada en evidencias que reducen morbilidad y mortalidad perinatal y neonatal , Nov 2014.. Tratado de cuidados criticos y Emergencia
  26. 26. Preeclampsia Pacientes con hipertensión arterial y proteinuria significativa que presentan uno o más de los siguientes criterios de daño a órgano blanco: Preeclampsia Grave: • Presión arterial sistólica ≥ 160 mmHg y/o diastólica ≥ 110 mmHg y/o Presión Arterial Media ≥ 126 mmHg. • Proteinuria ≥ 5 gr en orina de 24 horas o en cinta reactiva ≥ 3 cruces (+++). • Oliguria menor a 500 ml en 24 horas o creatinina ≥ 1.2 mg/dl. • Trombocitopenia menor a 100,000 mm³ o evidencia de anemia hemolítica microangiopática (elevación de LDH mayor a 600 U/L). MINISTERIO DE SALUD Normativa — 109. Guía de intervenciones basada en evidencias que reducen morbilidad y mortalidad perinatal y neonatal , Nov 2014.. Tratado de cuidados criticos y Emergencia
  27. 27. Preeclampsia Pacientes con hipertensión arterial y proteinuria significativa que presentan uno o más de los siguientes criterios de daño a órgano blanco: Preeclampsia Grave: • Elevación de enzimas hepáticas TGO o TGP o ambas mayor o igual 70 UI. • Síntomas neurológicos: cefalea fronto occipital persistente o síntomas visuales (visión borrosa, escotomas), tinnitus o hiperreflexia. • Edema agudo de pulmón o cianosis • Epigastralgia o dolor en cuadrante superior derecho. • Restricción del crecimiento intrauterino (RCIU). MINISTERIO DE SALUD Normativa — 109. Guía de intervenciones basada en evidencias que reducen morbilidad y mortalidad perinatal y neonatal , Nov 2014.. Tratado de cuidados criticos y Emergencia
  28. 28. Eclampsia Eclampsia Se define como la ocurrencia de convulsiones en el embarazo, parto o puerperio en pacientes con preeclampsia y que no son explicadas por otra etiología; un 16% ocurren hasta 48 horas posteriores al parto. MINISTERIO DE SALUD Normativa — 109. Guía de intervenciones basada en evidencias que reducen morbilidad y mortalidad perinatal y neonatal , Nov 2014.. Tratado de cuidados criticos y Emergencia
  29. 29. Protocolos MINISTERIO DE SALUD Normativa — 109. Guía de intervenciones basada en evidencias que reducen morbilidad y mortalidad perinatal y neonatal , Nov 2014.. Tratado de cuidados criticos y Emergencia Existen dos tipos de protocolos para inducir el parto en función de la gravedad: •Preeclampsia leve: • Si la gestación supera las 37 semanas, el parto es la opción más segura para la madre y el bebé • Si la gestación se encuentra por debajo de las 37 semanas puede esperarse si las condiciones maternas fetales son favorables •Preeclampsia grave: • Si la gestación es de 32 semanas o mayor lo mejor es provocar el parto • Si la gestación se encuentra por debajo de la semana 32 y si la situación no es crítica puede intentarse prolongar el embarazo para mejorar la madurez pulmonar fetal e impedir el distress respiratorio y la enterocolitis necrotizante en el recién nacido
  30. 30. Diagnóstico Identificar los Factores de Riesgo Clasificar de Bajo y alto Riesgo en cada consulta Interpretar IMC, Peso Materno, Altura Uterina Interpretar USG Examenes de Laboratorio Graficar las tablas en el Carnet de toda embarazada MINISTERIO DE SALUD Normativa — 109. Guía de intervenciones basada en evidencias que reducen morbilidad y mortalidad perinatal y neonatal , Nov 2014.. Tratado de cuidados criticos y Emergencia
  31. 31. Las indicaciones para terminar el embarazo son: •- Preeclampsia en pacientes con embarazos menores de 26 semanas o mayores de 36 semanas. •- Pacientes con dos o más órganos disfuncionantes sin interesar la edad gestacional. •- Pacientes con disfunción de un órgano en embarazos mayores de 34 semanas. •Entre las semanas 26-34, la terminación del embarazo debe decidirse por un grupo multidisciplinario con experiencia en el área, de acuerdo con el recurso humano disponible. •Los parámetros a tener en cuenta para esta decisión probablemente son: el curso clínico con tendencia progresiva al empeoramiento y/o la presencia de hallazgos patológicos en la vigilancia fetal.
  32. 32. SÍNDROME DE HELLP H emolysis = H emólisis. E levated = E elevación de L iver enzymes = Enzimas Hepáticas. L ow = Disminución. P latelets = P laquetas. MINISTERIO DE SALUD Normativa — 109. Guía de intervenciones basada en evidencias que reducen morbilidad y mortalidad perinatal y neonatal , Nov 2014.. Tratado de cuidados criticos y Emergencia Trastorno severo del estado gravídico puerperal, reconocido en relación con las formas graves, que ha sido también considerado una preeclampsia “atípica”.
  33. 33. SÍNDROME DE HELLP MINISTERIO DE SALUD Normativa — 109. Guía de intervenciones basada en evidencias que reducen morbilidad y mortalidad perinatal y neonatal , Nov 2014.. Tratado de cuidados criticos y Emergencia TRATAMIENTO El tratamiento principal para el síndrome HELLP es dar a luz al bebé. Esto puede suceder antes de la fecha prevista para el parto, 2 días después la mayoría de las mujeres que padecen la enfermedad comienzan a sentirse mejor. Estarán indicados los Esteroides y Transfusión de Sangre en caso que lo requiera la paciente
  34. 34. Nefropatías y Embarazo MINISTERIO DE SALUD Normativa — 109. Guía de intervenciones basada en evidencias que reducen morbilidad y mortalidad perinatal y neonatal , Nov 2014.. Tratado de cuidados criticos y Emergencia
  35. 35. Infección Urinaria y Embarazo • Pielonefritis aguda: La mayoría de las veces la ITU en la mujer Embarazada es asintomática. Se trata de una infección del tracto urinario que compromete al parénquima renal, cuya sintomatología clínica se manifiesta en algún momento de la gestación. Se presenta en el 2 al 4% de las gestantes. El comienzo de la pielonefritis en general es bastante brusco. Los síntomas incluyen fiebre, escalofríos y dolor en una o ambas regiones lumbares. Puede haber anorexia, náuseas y vómitos Estas infecciones severas en general responden rápidamente a la hidratación intravenosa y al tratamiento antimicrobiano. CLINICAL TREATMENT GUIDELINES - GYNECOLOGY AND OBSTETRICS .September 2012
  36. 36. Manejo de la Gestante con una Pielonefritis • Pielonefritis aguda: Diagnostico. • Sedimento Urinario • Cultivo de Orina • Cultivo de Sangre • Test F Renal -Ingreso , Hidratación, Monitoreo de la Diuresis. -Control frecuente de signos Vitales y signos de Bacteriemia. Tratamiento antibiótico EV: -Basado en el cultivo y de acuerdo a la sensibilidad. - Iniciar con una Cefalosporina de 3ra. Generación o un Aminoglucósido en 1 dosis /día mantener 7ª 10 días. y Chequear FR al tercer día. - Cultivo Urinario 1-2 S despues de terminado el Tto. ATB.
  37. 37. ENFERMEDAD LITIÁSICA EN EL EMBARAZO El tratamiento depende de los síntomas y de la edad gestacional. Siempre se administran analgésicos e hidratación intravenosa. La infección asociada se trata enérgicamente. En más de la mitad de los casos el cálculo es eliminado en forma espontánea, pero alrededor de una tercera parte de las mujeres embarazadas con cálculos sintomáticos requerirán una Cistoscopia, el sondeo ureteral, una Nefrostomía percutánea, la extracción con canastilla o la exploración quirúrgica (Hendricks y col. Aunque durante el embarazo aumenta la absorción intestinal de calcio, la evolución clínica de los cálculos no varía en relación con las no embarazadas. El tratamiento es el mismo que en la mujer no grávida, las piedras se eliminan si su diámetro lo permite, casi siempre por la dilatación del uréter.
  38. 38. Glomerulopatias y Embarazo Se incluyen tanto las formas Aguas y Crónicas. Siendo la Glomeruloesclerosis Focal y la GN Membranoproliferativas, en las que el embarazo parece afectar el curso de su Enfermedad las mas frecuentes. La Excreción de proteína se verá incrementada proo el incremento del FPR. La evolución de la función renal se realizará por determinación de Cr y calculo del FG . Monitereo de la Proteinuria de 24 hrs. Albuminuria y Sedimento urinario. Complicaciones: Los resultados perinatales son: Aborto Espontaneo Parto pre termino Retardo del crecimiento fetal De agravarse la función Renal se deberá interrumpir el Embarazo.
  39. 39. Nefropatía Lúpica y Embarazo http://www.medigraphic.com/inper Los reportes en la literatura indican que el LES en el embarazo tiene un mal pronóstico. Se ha sugerido que inducido por el embarazo, en enfermedades como el LES, se incrementan los factores y la actividad, por un ambiente de linfocitos T2-helper. El LES incrementa de manera significativa la frecuencia y la severidad de las complicaciones maternas y neonatales. Entre éstas se encuentran como preponderantes el parto pretérmino y la preeclampsia severa, denotando la inminente necesidad de evaluación detallada y constante por un equipo interdisciplinario constituido por obstetras especializados en el cuidado y tratamiento del embarazo de alto riesgo, médicos maternos- fetales, internistas y reumatólogos durante todo el embarazo, así como también, ser atendidas en una institución con adecuadas instalaciones para el manejo crítico materno y neonatal.
  40. 40. Nefropatía Lúpica y Embarazo http://www.medigraphic.com/inper Durante el embarazo, la exacerbación de las manifestaciones del lupus es 3 veces más frecuente en las primeras 20 semanas y 8 veces en el puerperio inmediato, no hay variaciones entre la semana 20 y la 40. Para establecer un pronóstico sobre la evolución del embarazo es importante conocer cómo se comportó la enfermedad en los 6 meses previos a la gestación. De cada 10 pacientes con lupus, 8 desarrollan nefropatías, de los que el 30 % se exacerba con el embarazo y el 10 % es sustancial y regresa después del parto.
  41. 41. Nefropatía Lúpica y Embarazo http://www.medigraphic.com/inper En toda paciente con LES o nefritis lúpica el seguimiento por reumatología y nefrológico es básico; nunca se debe suspender la terapia inmunosupresora durante la gestación. Un gran metaanálisis en 1 842 pacientes y 2 751 embarazos, demuestra que en el contexto de la gestación puede desencadenarse el LES o exacerbarse y hacer progresar el daño renal. También que tanto el LES como la nefritis lúpica se asocian a exacerbación de la nefritis, a incremento de la hipertensión o desarrollo de pre-eclampsia, a la presentación de aborto espontáneo, de muerte fetal intra-útero y nacimientos prematuros. La tasa de FGe disminuidos por debajo de 60 mL/min/1.73m2 de SC, puede provocar hasta 73% de partos prematuros y 57% de bajo peso al nacer.El consejo pre concepcional debe ser ofrecido siempre ante toda paciente con LES. En mujeres con ERC en progresión, ERC- 3b, o con activa proteinuria, en especial de coexistir todas ellas por lo cual se debe desaconsejar.
  42. 42. Embarazada con Daño Renal Agudo (DRA) o Fracaso Renal Agudo (FRA) La presencia de DRA o FRA en el contexto del embarazo puede ocurrir por similares causas que en la población general, pero se asocia a eventos obstétricos que ponen en riesgo vital tanto a la madre como al feto, por lo cual su presencia constituye una emergencia y un desafío, en su mayoría evitables. Las principales causas que la provocan son las hemorragias graves, la sepsis, la hipertensión gestacional (pre-eclampsia y eclampsia) y otras complicaciones en el parto. Hasta 0,2% y 1% de las embarazadas requieren ingresos en cuidados intensivos. La mejoría en la disminución de la mortalidad materna está dada por el empleo de las clasificaciones de diagnóstico temprano de la DRA empleadas en otros enfermos criticos, tales como el RIFLE (Risk, Injury y Failure) o el AKIN (Acute Kidney Injury Network). En ambas se aplican dos criterios básicos: el incremento de la creatinina, Cr, (>0,3 mg/dl en 48 horas o el incremento de la Cr basal> 1,5 veces, documentado o presumible) y la disminución del volumen urinario, (<0,5 ml/kg/h durante 6 horas), con existencia o no de oliguria (< de 400 mL/24 h o < 20 mL/h), y permiten establecer la correlación gravedad/pronóstico.
  43. 43. Embarazada con Daño Renal Agudo (DRA) o Fracaso Renal Agudo (FRA) Revista Habanera de Ciencias Médicas 2016; 15(5):834-858 http://scielo.sld.cu
  44. 44. Embarazada con Daño Renal Agudo (DRA) o Fracaso Renal Agudo (FRA) Revista Habanera de Ciencias Médicas 2016; 15(5):834-858 http://scielo.sld.cu El diagnóstico de esta entidad en la mujer embarazada En el primer trimestre, su origen más importante es la infección post aborto. En el tercer trimestre son: la hemorragia peri y postparto (40-60%), el síndrome HELLP, (Hemolysis elevated liver enzymes low platelet), el hígado graso del embarazo, y la pre-eclampsia grave. De coincidir ellos, el riesgo se incrementa. La coagulación intravascular diseminada está presente habitualmente, de ahí su gravedad. Ante el diagnóstico positivo de FRA, la precocidad en iniciar los métodos dialíticos puede ser salvadora para la madre. Los antiguos criterios considerados "clásicos" para iniciar la hemodiálisis: la presencia de acidosis metabólica con pH < 7.15; o la hiperpotasemia (>6 mEq/L); o la hipermagnesemia (>8 mEq/L, 4 mmol/L); o los niveles de urea (>27 mmol/L); con sobrecarga de volumen sin respuesta diurética, aisladas o asociados entre sí, acompañadas de anuria e hiporreflexia, hoy no son aceptados. En cuanto a las drogas antimicrobianas, algunas están contraindicadas durante el embarazo, (aminoglucósidos, tetraciclinas, quinolonas y ácido nalidixico), no así en el puerperio, donde son seguras y eficaces en infecciones puerperales, de la herida quirúrgica, mastitis, neumonía etcétera (aminoglucósidos y quinolonas).
  45. 45. Enfermedad Renal Crónica y Embarazo El embarazo en una paciente con enfermedad renal crónica avanzada tiene alto riesgo de complicaciones significativas, como: anemia, polihidramnios, oligohidramnios, diabetes gestacional, abortos, partos prematuros, hipertensión, preeclampsia, eclampsia, peritonitis eosinofílica estéril, bajo peso al nacer, anormalidades congénitas fetales, muerte fetal, sufrimiento fetal respiratorio y muerte neonatal temprana El embarazo en pacientes con enfermedad renal crónica puede llevarse a término mediante la atención integral del ginecoobstetra y nefrólogo, con lo que se reducen las complicaciones maternas al optimizar el tratamiento en búsqueda de metas objetivas que permitan el desarrollo adecuado del feto. Revista Habanera de Ciencias Médicas 2016; 15(5):834-858
  46. 46. Dialisis y Embarazo Aunque las mujeres en diálisis suelen ser infértiles, algunas de ellas pueden iniciar una gestación. La mayoría de los estudios son recopilaciones de casos aislados. Otros autores refieren un 36% de viabilidad fetal. Los embarazos en pacientes en diálisis son poco frecuentes y difíciles de estudiar. Éstos ocurren en diferentes unidades, por lo que la mayoría de los nefrólogos tratan a una o dos pacientes embarazadas en su práctica clínica. Se realiza a embarazadas que padecen de insuficiencia renal crónica, hay que monitorear a la paciente pues está muy baja la resistencia vascular periférica y la tensión arterial. Es común que las embarazadas presenten hipoglicemia durante estas técnicas. Con frecuencia la función renal significativamente alterada se acompaña de infertilidad. Sin embargo, con diálisis peritoneal o hemodiálisis la fertilidad puede restablecerse. Algunas mujeres sometidas a hemodiálisis quedaron embarazadas y fueron manejadas así durante todo el embarazo.
  47. 47. Hemodiálisis y embarazo La sustitución de la función renal mediante hemodiálisis se ha convertido en la forma más práctica y rápida de remover la urea y corregir los desequilibrios electrolíticos en las mujeres embarazadas con enfermedad renal crónica avanzada. Los criterios de selección y parámetros de prescripción de esta opción de tratamiento son de exclusiva competencia del nefrólogo y escapan al objetivo de este artículo. Se prefiere la hemodiálisis diaria, para mantener una adecuada homeostasis y un ambiente fetal lo más próximo a lo normal, para permitir su crecimiento y desarrollo intrauterino. La eritropoyetina se puede utilizar durante la gestación aunque el paso trasplacentario es pobre. La heparina no atraviesa la placenta ni tampoco es teratogenica; ha de usarse para evitar que se coagulen los accesos. Se debe utilizar en todas las pacientes, salvo las que cursan con sangrado activo. Se prefiere una membrana de menor superficie combinada con un aumento del tiempo de diálisis para minimizar pérdidas excesivas de líquido y evitar episodios de hipotensión y cambios bruscos en la Osmolaridad. Nefrologia 2012;32(3):287-94
  48. 48. Recomendaciones para optimizar el tratamiento en mujeres embarazadas en hemodiálisis Nefrologia 2012;32(3):287-94 1.Coordinación entre los servicios de ginecología, nefrología y nutrición 2. Manejo del embarazo en unidad de ginecología especializada en embarazos de alto riesgo que cuente con unidad de cuidados intensivos neonatales 3. Control de tensión arterial Evitar diuréticos, IECA y ARA II De preferencia la alfa metildopa Mantener tensiones diastólicas por debajo de 90 mmHg y no menores de 80 mmHg Evitar hipotensores y contracción de volumen 4. Prevenir la acidosis metabólica 5. Intensificación de la diálisis Aumentar la frecuencia de las sesiones de diálisis (5-7 por semana) Mantener una urea prediálisis menor de 45-50 mg/dl 6. Utilizar la mínima heparinización posible(La heparina no atraviesa la placenta ni tampoco es teratogénica) 7. Usar membranas biocompatibles y evitar esterilización con óxido de etileno 8. Metabolismo calcio fósforo Evitar hipocalcemias e hiperfosfatemia 9. Anemia Aportar suplementos de hierro y ácido fólico Ajustar dosis de eritropoyetina Mantener hemoglobina entre 10-11 g/100 ml y hematocrito en cifras entre 30-35% 10. Nutrición Ingesta proteica 1-1,2 g/kg/peso pregestacional/día + 10-20 g/día Ingesta calórica: 35 kcal/kg peso gestacional/día + 300 kcal/día Suplementación de vitaminas hidrosolubles y ácido fólico
  49. 49. Embarazo y Trasplante En general el embarazo en las mujeres trasplantadas tiene un buen resultado logrando llegar al término con feto vivo en cifras cercanas al 80% de los casos reportados en la literatura . ¿Cuál es el riesgo para el trasplante ? Con función renal normal al momento del embarazo no afecta la función del injerto ni la sobrevida. • Con función renal deteriorada, alto riesgo de pérdida del injerto a 2 años post parto. • La incidencia de rechazo no está influenciada por el embarazo. • Subsecuentes embarazos no aumenta las complicaciones ni incidencia de rechazo. Trasplante Renal 1983 Hay que tener en cuenta que la decisión de la concepción es un asunto que debe discutirse cuidadosamente entre el médico, la paciente y la pareja.
  50. 50. Criterios para trasplantadas que desean embarazarse Esperar 2 años es hoy controvertido. • Pacientes con Trasplantes exitosos no expuesto a infecciones con gérmenes complejos y sin drogas teratógenos pueden Tx después de un año. • Función renal estable, creatinina menor de 2 mg/dl. • Sin episodio de rechazo reciente. • Proteinuria menor de 500 mg/día. • Presión arterial con 140/90 mmHg con medicamentos. • Análisis individual ( riesgo de rechazo, infecciones complejas ( Ej: CMV), terapias concomitante peligrosa Manejo de una trasplantada embarazada • Toda receptora Tx debe ser considerada que tiene insuficiencia renal independiente de la creatinina y debe ser manejada como una embarazada conriñones nativos con algún grado de Insuficiencia renal • Su embarazo debe ser considerada de alto riesgo Revista Habanera de Ciencias Médicas 2016; 15(5):834-858
  51. 51. Riesgos para la madre En cuanto a las complicaciones renales maternas se reportó una tasa de rechazo de 4.2% durante la gestación, la tasa de pérdida del injerto fue de 5.8% un año después del embarazo, 8.1% a los dos años y 6.9% a los cinco años. Se debe individualizar el consejo y de aparecer un embarazo en una trasplantada que no siguió el consejo pre-concepcional se debe trabajar intensamente y en equipo multidisciplinario, dada las potenciales complicaciones. El término del embarazo es a predominio de cesárea, electiva o de urgencia, ante la presencia de una complicación obstétrica, el deterioro de la función renal materna o una disfunción placentaria aguda. Revista Habanera de Ciencias Médicas 2016; 15(5):834-858
  52. 52. MUCHAS GRACIAS

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