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Conferencia residentes nefrotoxicidad

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nEl uso de medios de contraste dentro del arsenal diagnóstico y terapéutico médico puedeocasionar efectos adversos como toxicidad renal e injuria renal aguda, conocida como nefro-patía inducida por contraste. Se estima que en la población con función renal normal laincidencia es del 0-5%; sin embargo, en personas con alteración de la función renal basalpuede llegar a un 12-27%. La nefropatía inducida por contraste se define como un aumentoabsoluto (≥ 0,5 mg/dl) o relativo (≥ 25%) de la creatinina sérica en 24-72 h postexposiciónal medio de contraste.

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Conferencia residentes nefrotoxicidad

  1. 1. Hospital Universitari Vall d’Hebron 1 Dr. Jose L Rodriguez López Dra. Zoraida Gonzalez Milán Dr. Aliuska Hidalgo Ponce Las Tunas Mayo 2018 CONFERENCIA DE RESIDENTES SEVICIO DE NEFROLOGIA NEFROTOXICIDAD INDUCIDA POR CONTRASTE. MANEJO POR NEFROLOGIA
  2. 2. Hospital Universitari Vall d’Hebron Temas a tratar:  Introducción  Definición de IRA inducida por Medios de Contraste  Clasificación Cronológica.  Mecanismos de Nefrotoxicidad  Principales Factores de Riesgos: -Factores de riesgo Propios del Paciente -Factores de riesgo que necesitan Manejo Médico -Factores de riesgo propios del MC - Factores de riesgo por el Volumen del MC -Factores de riesgo mayores  Medidas de Prevención de la NIC  Protocolos de la KDIGO 2
  3. 3. Hospital Universitari Vall d’Hebron Introducción  La nefropatía por contrastes, se ha convertido en una condición clínica frecuente a nivel intrahospitalario, con una significativa morbimortalidad.  El uso de medios de contraste dentro del arsenal diagnóstico y terapéutico médico puede ocasionar efectos adversos como toxicidad renal e injuria renal aguda, conocida como nefropatía inducida por contraste (NIC).  Se estima que en la población con función renal normal la incidencia es del 0-5%.  La prevalencia en pacientes con ERC en diversos estadios, diabetes mellitus o en quienes el protocolo estándar de hidratación no fue administrado oscila alrededor de 12% - 26%. En los pacientes sin factores de riesgo se ha reportado una prevalencia de 3.3% 3 Anales de Radiología México 2011;1:21-26.
  4. 4. Hospital Universitari Vall d’Hebron Definición NIC : 4  La nefropatía inducida por contraste se define como un aumento absoluto (≥ 0,5 mg/dl) o relativo (≥ 50%) de la Creatinina sérica basal en 24-72 h post exposición al medio de contraste.  El término NIC hace referencia a un deterioro abrupto de la función renal secundaria a la administración de un medio de contraste (MC), en ausencia de otra etiología que lo explique. Esta patología se encuentra con frecuencia en procedimientos asociados a servicios de diagnóstico por imágenes, especialmente aquellos de cardiología intervencionista (PCI.  Guías AKIN (Acute Kidney Injury Network): Reducción súbita de la función renal, dentro de un periodo de 48 horas, definido por el incremento absoluto de la creatinina sérica (Crs) ≥ a 0,3 mg/dl.
  5. 5. Hospital Universitari Vall d’Hebron Clasificación Cronológica:  Hiperosmolares (iónicos) o de alta osmolaridad (MCAO) (1.500-800 mOsmol/kg) incluyen el metrizoato, diatrizoato y el iothalamato . Nefrotoxicidad Hipoosmolares (no iónicos) o de baja osmolaridad (MCBO), (600-850 mOsmol/kg) incluyen el iopamidol, iopentol, ioversol, ioxaglate y el iohexol.  Isoosmolares (MCIO) (290 mOsmol/kg): incluyen el iotrolan, el iosimenol y, por último, el iodixanol. Los destacados en letra cursiva son los más usados. 5 El principal factor de riesgo es la osmolaridad alta, además del volumen total utilizado, su viscosidad, inyección intra arterial, múltiples inyecciones en <72 h
  6. 6. Hospital Universitari Vall d’Hebron Mecanismo de Toxicidad: Mecanismos involucrados en la Patogénesis :  Citotoxicidad directa del MC, que favorece fenómenos de inhibición de reabsorción tubular de proteínas, vacuolización, apoptosis y necrosis. Todo esto es mediado por los efectos de especies reactivas de oxígeno ,que causan estrés oxidativo y activación de citosinas pro inflamatorias por este mecanismo.  Obstrucción tubular: Los medios de contraste aumentan la excreción de uratos y, en presencia de deshidratación, estos se precipitan y producen obstrucción intratubular..  Isquemia medular Hipoxia medular renal como consecuencia de un desequilibrio en moléculas vasoactivas con un predominio de vasoconstricción (adenosina y endotelina) y disminución de vasodilatadores (óxido nítrico y prostaglandinas). Anales de Radiología México 2011;1:21-26. 6
  7. 7. Hospital Universitari Vall d’Hebron Mecanismos de toxicidad renal 7 Vena renal Prerenal Agentes anti-HTA Diuréticos Arteria renal Peq. Vasos *VC renal (IECA, ARA-II, AINE, Tacrolimus, Ciclosporina, Cocaína Radiocontraste Enf. Glomerular GMN RP D Penicilamina, HIdralazina Propiltiuracilo, Solventes orgánicos Necrosis tubular aguda Anfotericina, AMG,Foscarnet Tenofovir, Ciclofovir Cisplatino, Ifosfamida Acataminoafen, Metales pesados Hierbas medicinales Radiocontraste Pentamidina, Herbicidas, Ig ev Nefritis intersticial aguda ATB, Tiazidas Alopurinol, Mesalazina Cimetidina, Omeprazol AINE Obstrucción Intratubular Cristales Aciclovir Indinavir Etilenglicol Metotrexate Triamtereno Sulfonamidas Obstrucción postrenal Necrosis papilar (AINE) Retención de orina (anticolinérgicos, antidepresivos,etc)
  8. 8. Hospital Universitari Vall d’Hebron Principal Factor de Riesgo :Función renal basal 8 Función renal basal. El principal factor de riesgo antes del procedimiento para desarrollar NIC es la enfermedad renal crónica (ERC) previa con una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) < 60 ml/min/1,73 m219,24 Guidelines for the Prevention of Contrast Induced Nephropathy N e f r ol l a t i n o a m . 2 0 1 7;1 4(2):69–78
  9. 9. Hospital Universitari Vall d’Hebron Los factores de riesgo para el desarrollo de NIMC : Factores de riesgo Propios del Paciente:  - Diabetes mellitus tipo I  - Edad > 75 años  - Insuficiencia cardiaca  - Cirrosis  - Insuficiencia renal (depuración de Creatinina < 60 ml/min)  - Trasplante renal  - Mieloma múltiple  - Infarto agudo del miocardio  - Síndrome nefrótico 9
  10. 10. Hospital Universitari Vall d’Hebron Los factores de riesgo para el desarrollo de NIC : Factores de riesgo que necesitan Manejo Médico:  - Deshidratación  - Hipotensión  - Antiinflamatorios no esteroides  - Diuréticos  - Altas dosis del medio de contraste  - Aplicación repetida del medio de contraste en lapsos menores a 24 horas  - Hipoalbuminemia  - Antibióticos nefrotóxicos  - Anemia 10
  11. 11. Hospital Universitari Vall d’Hebron Factores propios del procedimiento (medios de contraste):  - Cuando la administración del medio de contraste es por vía arterial.  - Cuando la administración del medio de contraste es intrarrenal.  - Cuando se utiliza medio de contraste iónico.  -Cuando el medio de contraste usado es de alta osmolalidad.  - Cuando el medio de contraste usado es de alta viscosidad.  - Cuando se utilizan más de 140 mL por estudio.  - Cuando se aplica medio de contraste endovenoso y se han realizado estudios contrastados recientes (< de 24 horas). 11
  12. 12. Hospital Universitari Vall d’Hebron Factores de riesgo por el Volumen del MC:  El volumen de medio de contraste empleado está relacionado con el riesgo de NIMCY.  Para pacientes con creatinina sérica mayor de 2 mg/dL (176.7µmol/l) un volumen infundido menor de 125 mL se asoció con un incremento de 2% de riesgo de padecer NIMCY.  Un volumen mayor de 125 mL se asoció con un incremento de 19%.  Las dosis máximas de medio de contraste se han definido de diferente forma según cada autor como: <70 mL, <125 mL, <140 mL o 2mL/kg (a un máximo de 300 ml). 12
  13. 13. Hospital Universitari Vall d’Hebron Factores de riesgo mayores y son:  Creatinina sérica >1.5 mg/dL (135µmol/l)  - Diabetes mellitus tipo I  - Uso de >140 mL de medio de contraste  - Exposición repetida a medios de contraste en menos de 24 horas  - Edad > 70 años  - Insuficiencia cardiaca  - Hipertensión arterial  -Pacientes de Cardiologia: Revascularización Coronaria, Angiografia Percutaneas etc…  Pacientes que reciben Tomografia Computada 13
  14. 14. Hospital Universitari Vall d’Hebron Conceptos básicos en la prevención CIN: 14 Prevención de la NIC 1-Hidratación 2-Elección y la cantidad de contraste caliculada 3-Protección del Órgano Pre -intra y post procedimiento. 4- Monitoreo de la función renal post procedimiento.
  15. 15. Hospital Universitari Vall d’Hebron 15 INTERVENCIÓN DEL NEFROLOGO
  16. 16. Hospital Universitari Vall d’Hebron MEDIDAS DE PREVENCION NO FARMACOLOGICAS  Suspender fármacos nefrotóxicos no esenciales  Medicamentos utilizados de rutina tienen excreción renal y potencial de nefrotoxicidad, AINES/inhibidores de la ciclooxigenasa 2, aminoglucósidos, diuréticos de asa, antivirales como aciclovir, IECA y ARAII.  La metformina (antidiabético oral), que tiene excreción renal de un 90%, debe suspenderse 2 días antes y reiniciar 2 días después del MC, para reducir el riesgo de acidosis láctica que se puede producir sise disminuye la depuración de este fármaco. 16
  17. 17. Hospital Universitari Vall d’Hebron Determinación de Riesgos y Estrategias usar Calculo FG  FG > 60 mL/min: Muy bajo riesgo para NIC. Solo requieren profilaxis específica No Farmacológica.  FG 45- 59 mL/min: Bajo riesgo para NIC y sin presencia de F de riesgo solo Medidas Preventivas en AI y TC.  FG < 45 mL/min*: Moderado riesgo. Medidas preventivas solo Hidratación IV.  Enfermedad aguda y / o IRA: El FG no es confiable. Recomendamos evaluación clínica y las medidas preventivas completas.  * El FG 30-59 permanece en debate de riego NIC. 17
  18. 18. Hospital Universitari Vall d’Hebron Protocolo para la Angiografía Percutánea C.  1. Calcular eFG , el riesgo aumenta si el eGFR es < 60 mL/min/1.73 m2.  2. Chequeo del estatus del diabético : El riesgo es 5 veces más alto en pacientes diabéticos.  3. Discutir riesgo CIN en el proceso de consentimiento informado.  4. Suspender los nonsteroidal fármacos antiinflamatorios y otras drogas tóxicas renales.  5. Planificar con Nefrología para eGFR menos de 15 mL/min/1.73 m2 para la diálisis después de ACP.  6. Hidratación Sol. Salina 0.9% o ½ normalidad salina o el bicarbonato de sodio, 150 mL h 3 horas antes y 6 horas después del procedimiento  7. Asegure tasa de flujo de orina más gran que 150 mL h después de APC.  8. Iodixanol es el agente preferido de contraste.  9. Limite volumen de contraste para menos de 100 mL.  10. Administre N-Acetylcysteine, 600 mg en 30 cm3 de Agua o refresco : Dos dosis oralmente, dos veces / la d antes de APC y dos dosis / d oralmente, de dos veces después de APC. 18
  19. 19. Hospital Universitari Vall d’Hebron 19 1.- Evitar hipovolemia , tratamiento con AINES manitol, metformina y furosemida 2.- Debe utilizarse contraste no iónico de baja osmoloridad 3.- Tratamiento preventivo combinado con N-acetilcisteína iv ( hay evidencia de que la via oral no es efectiva) e hidratación con ( Nivel de evidencia 1 B): 1.- Si la sobrecarga salina y de volumen no implica riesgo: Solución de suero fisiologico a razón de 1,5 ml/Kg/h desde 12 h antes de la prueba hasta 12 horas tras la prueba. N acetil-cisteina 600 mg iv c/ 12 h desde 24 h antes hasta 24 h despues de la prueba. 2.- La expansión de volumen e hidratación descrita en el apartado anterior implica riesgo: N-acetil cisteina 150 mg/Kg disueltos en 500 ml de SF administrados en 30 minutos, inmediatamente antes de la prueba, seguidos de 50 mg/Kg en 500 ml SF durante las 4 h siguientes a la prueba ( No se dispone de grado de evidencia) 3.- En enfermos en los que no es posible ninguna sobrecarga de volumen: N-acetil-cisteina 150 mg/Kg en 100 ml de SF inmediatamente antes de la prueba, seguidos de una perfusión continua de 150 mg/Kg en 100 ml de SF durante las 6 h posteriores a la prueba. ( No se dispone de grado de evidencia). Protocolo de un Hospital Español
  20. 20. Hospital Universitari Vall d’Hebron 20 ¨La Diferencia puede a veces unir conciencias y pensamiento y muchas veces los que nos diferencia puede unirnos y de cumplirse, hubiera de seguro mas Paz en el Mundo¨ … anónimo…
  21. 21. Hospital Universitari Vall d’Hebron 21
  22. 22. Hospital Universitari Vall d’Hebron Gracias 22

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