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Cateter Venosos Central

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Cateter Venosos Central

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Cateter Venosos Central

  1. 1. ACCESOS VENOSOS CATETERES ∆ Dr. Jose Luis Rodriguez Nefrologo. Hospital Oshakati Namibia
  2. 2. OBJETIVOS Reconocer las complicaciones Control Radiologico Reducir los riesgos de Infeccion Maniquies de entrenamiento Examen de autoevaluacion Consideraciones anatomicas Cuestiones Pre Procedimiento Puncion de Vena Yugular Int. Puncion de Vena Subclavia Tipos de Cateteres venosos
  3. 3. Lograr un acceso venoso significa, comunicar una estructura venosa con el exterior mediante un dispositivo tubular, por maniobras de punción o individualización quirúrgica, con el objetivo de administrar soluciones parenterales, medicinas, realizar determinaciones hemodinámicas o extraer sangre para analizar Definición ACCESO VENOSO
  4. 4. YUGULAR INTERNA YUGULAR EXTERNA VENA SUBCLAVIA Consideraciones Anatomicas
  5. 5. Vena Yugular Interna Consideraciones Anatomicas
  6. 6. •La vena yugular interna y la vena subclavia son las mas comunmente usadas para obtener accesos al sistema venoso central. •La vena yugular interna derecha es preferida, respecto de la izquierda, dado que “cae” mas directamente en la vena cava superior Consideraciones Anatomicas
  7. 7. VYI AC Consideraciones Anatomicas •La vena yugular interna es relativamente superficial y se encuentra cercana, anterior y lateral a la arteria carotida. •El conducto toracico esta muy proximo a la vena yugular interna izquierda. Su puncion accidental puede causar un quilotorax •El vertice pulmonar esta cercano y posterior a la vena subclavia y a la arteria carotida Yugular Interna v. Subclavia v. Carotida a Conducto Toracico
  8. 8. Consideraciones Anatomicas La vena subclavia se extiende desde el borde lateral de la primera costilla hasta la articulacion esterno-cavicular para luego formar un tronco comun con la vena yugular interna La vena subclavia se situa por debajo de la clavicula y por arriba de la arteria subclavia No es infrecuente encontar un par de valvulas en la terminacion de la vena subclavia Observe la proximidad del nervio frenico con la vena subclavia en ambos lados
  9. 9. Consideraciones Anatomicas Para acceder a la vena yugular interna son muy buenas referencias las inserciones claviculares y esternales del musculo esternocleidomastoideo Observe la proximidad de la traquea y el esofago Traquea Esofago
  10. 10. Vena Yugular Interna derecha a Vena CavaVena Yugular Interna derecha a Vena Cava** 16.0 cms.16.0 cms. Vena Subclavia derecha a Vena CavaVena Subclavia derecha a Vena Cava** 18.4 cms.18.4 cms. Vena Yugular Interna izquierda a Vena CavaVena Yugular Interna izquierda a Vena Cava 19.1 cms.19.1 cms. Vena Subclavia izquierda a Vena CavaVena Subclavia izquierda a Vena Cava 21.2 cms21.2 cms Distancias Aproximadas Consideraciones Anatomicas
  11. 11. VENA FEMORAL ARTERIA FEMORAL Consideraciones Anatomicas
  12. 12. Vena Femoral  Dos traveces de dedo (aprox 4 cm) por debajo del ligamento inguinal y por dentro de la arteria  A medio camino entre la Sinfisis Pubiana y la Espina Iliaca Antero- Superior Consideraciones Anatomicas
  13. 13. BASILICA CEFALICA Consideraciones Anatomicas
  14. 14. Venas Basilica y Cefalica Consideraciones Anatomicas
  15. 15. Pre-Procedimiento Rx de Torax Coagulograma Rx de Torax Coagulograma
  16. 16. Elementos del Cateter
  17. 17. 10/07/17 Lugar Pro’s Con’s Yugular Externa Facil visualizacion Segura para pacientes con coagulopatias Bajo riesgo de neumotorax Dificil de punzar Posibilidad de pasar el cateter al brazo Sitio de Eleccion
  18. 18. Yugular externa
  19. 19. 10/07/17 Sitio de Eleccion Lugar Pro’s Con’s Yugular Interna Gran vaso Facil de localizar Facil acceso Corto trayecto a la vena cava superior Bajo riesgo de neumotorax Incomodo para el paciente Dificil cura y mantenimiento Cerca de la arteria carotida Facil contaminación Dificultad para el maintenimiento en las lesiones de traquea y cuello
  20. 20. Puncion de la Yugular Interna Aspectos Tecnicos Rote la cabeza hacia el lado izquierdo. Cubra el cabello del paciente con un gorro quirurgico Afeite si hubiera bello en el cuello Prepare un amplio campo quirurgico esteril Pinte con clorhexidina (u otro antiseptico) desde la mandibula inferior y cuello hasta la clavicula. Hagalo desde el centro del area y en forma circular hacia afuera
  21. 21. Cubra totalmente al paciente incluyendo cabez, torax y abdomen. Palpe el pulso carotideo y reconozca los demas reparos anatomicos: – Traquea – Vena yugular externa – M. esternocleidomastoideo Yugular Externa Pulso Carotideo Traquea M. esternocleidomastoideo Puncion de la Yugular Interna Aspectos Tecnicos
  22. 22. Coloque al paciente en una leve posicion de Trendelenburg Continuamente palpe y sostenga la arteria carotida. Anestesie desde lo alto del cuello hasta por encima de la vena yugular externa. Realice una anestesia adecuada y profunda pero evite borrar los reparos anatomicos con volumenes importantes de lidocaina Puncion de la Yugular Interna Aspectos Tecnicos
  23. 23. Mientras palpa la arteria carotida avance con la aguja atraves de la piel Coloque la aguja-jeringa a 30° teniendo como referencia el angulo formado entre los haces esternal y clavicular del esternocleidomatoideo Avance lentamente siguiendo el margen lateral del musculo y ejerciendo una leve succion con la jeringa Si la presion venosa es baja no habra dificultad en atravesar la vena yugular y entonces no observaremos el “flash” de sangre en la jeringa. Puncion de la Yugular Interna Aspectos Tecnicos
  24. 24. Este seguro que la sangre fluye facilmente al aspirar. Si es posible, antes de retirar la jeringa pidale al paciente que interrumpa durante unos segundos la respiracion. Esto minimiza la posibilidad de entrada de aire atraves de la aguja al retirar la jeringa Si accidentalmente se punzara la arteria carotida, retire la aguja y presione sobre la arteria sin ocluirla Puncion de la Yugular Interna Aspectos Tecnicos
  25. 25. Puncion de la Yugular Interna Aspectos Tecnicos Avance el alambre guia atraves de la aguja. Este deberia pasar facilmente a la vena. Si asi no fuera, rote el alambre guia y avance suavemente. Si no progresa, retire el alambre y la aguja al unisono!! Si se intenta sacar el alambre atraves de la aguja se podria cortar
  26. 26. Dejando el alambre en su lugar quite cuidadosamente la aguja. Luego avance con un dilatador teniendo al alambre como guia. Una pequeña insicion el la piel ayudara a intriducir el dilatador. Avance con este hasta que este totalmente introducido. Luego quitelo cuidadosamente . . Puncion de la Yugular Interna Aspectos Tecnicos
  27. 27. Avance con el cateter sobre el alambre guia. Una vez introducido el cateter retire el alambre Puncion de la Yugular Interna Aspectos Tecnicos
  28. 28. Corrobore que puede aspirar sangre atraves del lumen (es). Luego lavelos con solucion salina. Puncion de la Yugular Interna Aspectos Tecnicos
  29. 29. Asegure el cateter con varios puntos de sutura Selle la zona de insercion con gasas estriles y secas o apositos transparentes Ordene una Rx de torax para corroborar la correcta localizacion del cateter. Puncion de la Yugular Interna Aspectos Tecnicos
  30. 30. Puncion de la Yugular Interna Aspectos Tecnicos
  31. 31. 10/07/17 Sitio de Eleccion Lugar Pro’s Con’s Subclavia Gran vaso Tolera altos flujos Facil curacion y mantenimiento Sin restriccion para el paciente Baja tasa de infeccion Cerca del vertice pulmonar Cerca de la arteria subclavia Dificil control del sangrado Riesgo de neumotorax
  32. 32. Una vez confirmado el procedimiento y si no fuera una emergencia, Ud. debe hacer firmar a la familia el Consentimiento Informado Solicite una rutina de laboratorio donde debe priorizar el estudio de la coagulacion Cubra al paciente con un campo esteril Reconozca siguientes reparos anatomicos: – Clavicula – Primera costilla – Hueco supraesternal – Proceso Coracoideo Puncion de la Vena Subclavia Aspectos Tecnicos Primera costilla Proceso Coracoideo Hueco supraesternal Clavicula
  33. 33. Puncion de la Vena Subclavia Aspectos Tecnicos Cubra el cabello del paciente con un gorro quirurgico Afeite, suavemente, si tuviera bello en el cuello y region supra e infraclavicular Prepare un amplio campo quirurgico esteril Pinte con clorhexidina desde la mandibula inferior y cuello hasta aprox. 15 cm por debajo de la clavicula. Hagalo desde el centro del area y en forma circular Rote la cabeza hacia el lado contralateral a la vena que va a punzar. La extensión del brazo omolateral puede enderezar una vena subclavia tortuosa y facilitar el pasaje del alambre de guía
  34. 34. Puncion de la Vena Subclavia Aspectos Tecnicos Coloque al paciente en posición de Trendelenburg leve. Un rollo pequeño entre los hombros puede abrir el espacio entre la clavícula y la primera costilla y facilitar el procedimiento. Anestesiar el tejido y las estructuras adyacentes al hueso. Estas incluyen la primera costilla y la clavícula.
  35. 35. Puncion de la Vena Subclavia Aspectos Tecnicos Dirija la aguja hacia el hueco supraesternal, succionado suave y permanentemente. Esta debe pasar por debajo de la clavicula. Haga al paciente contener la respiracion, esto puede alejarnos de la pleura pulmonar Si el paciente estuviera en ARM, en el momento de pasar por debajo de la clavicula haga que quien lo asista desconecte el respirador Una vez que la sangre está presente en la jeringa, rote el bisel de la aguja 90° en dirección caudal.
  36. 36. Es importante que la direccion de la aguja, y sobretodo cuando se esta por debajo de la clavicula, sea de abajo hacia arriba para evitar punzar la pleura y generar un neumotorax La aparicion de burbujas en la jeringa durante el procedimiento puede estar denunciando una puncion pulmonar Clavicula Subclavia V. 1st Costilla Neumotorax Puncion de la Vena Subclavia Aspectos Tecnicos Subclavia V.
  37. 37. •Pase el alambre guía lentamente si no nota resistencia. •Algunas veces el alambre puede pasar a la vena yugular. Si es así, retire unos centimetros el alambre y girelo suavemente. Esta maniobra facilitará el pasaje a la vena cava superior Puncion de la Vena Subclavia Aspectos Tecnicos
  38. 38. •Haga una pequeña incisión con un bisturi •Tracciónando del alambre guía introduzca el dilatador hasta el vaso sanguíneo. •Puede tener alguna resistencia al pasar el dilatador o el catéter entre la clavícula y la primera costilla. •Tome cuidados especiales para no doblar el alambre guía o retorcer o mellar el dilatador al pasar por debajo de la clavicula Puncion de la Vena Subclavia Aspectos Tecnicos
  39. 39. Asegure el cateter con varios puntos de sutura Corrobore que puede aspirar sangre atraves del lumen (es). Luego lavelos con solucion salina. Selle la zona de insercion con gasas estriles y secas o apositos transparentes Ordene una Rx de torax para corroborar la correcta localizacion del cateter. Puncion de la Vena Subclavia Aspectos Tecnicos
  40. 40. Puncion de la Vena Subclavia Aspectos Tecnicos
  41. 41. 1 2 3 5 6 Puncion de la Vena Subclavia Aspectos Tecnicos
  42. 42. Puncion del Confluente Yugulo-Subclavio
  43. 43. Puncion del Confluente Yugulo-Subclavio
  44. 44. 10/07/17 Lugar Pro’s Con’s Femoral Facil acceso Gran vaso Buen acceso durante la reanimacion Movilidad disminuida Riesgo aumentado de trombosis, flebitis e infección Facil contaminación Cerca de la arteria femoral Dificil mantenimiento y curacion Sitio de Eleccion
  45. 45. V= Vena Femoral / A= Arteria Femoral / N= Nervio Femoral 1= Abductor largo / 2= Abductor corto / 3= Pectineo / 4= Psoas Iliaco 5= Sartorio
  46. 46. Puncion Femoral Tecnica esteril Anestesie con Lidocaina al 2% Introduzca la aguja a 45o respecto de la piel y apunte el bisel hacia el ombligo
  47. 47. Para que un cateter, colocado en una vena, sea considerado CVC, su extremo distal debe estar situado en la vena cava superior CATETER VENOSO CENTRAL (CVC) Definición
  48. 48. CATETERES Material POLIETILENO TEFLON PVC ELASTOMERO HIDROGEL SILICONA POLIURETANO
  49. 49. Polietileno  Ventajas: Duro y firme; resistente a las grasas y aceites, así como a otros agentes químicos. Desventajas: Puede hacerse demasiado rígido. Al hacerse un nudo, el material mantiene memoria Material
  50. 50. Teflón  Ventajas: Resistente a los agentes químicos. Muy flexible.  Desventajas: Memoria; alta incidencia de trombosis; puede hacerse rígido. Material
  51. 51. PVC  Ventajas: Firme en la inserción pero flexible dentro del vaso; resistente a la abrasión.  Desventajas: Alta absorción de algunas drogas; alta incidencia de trombosis Material
  52. 52. Elastómero Hidrogel (gomas o cauchos)  Ventajas: es previsible un ablandamiento y cambio de tamaño en contacto con la sangre; rígido en la inserción.  Desventajas: debe ponerse en contacto con líquido antes de su inserción. Material
  53. 53. Silicona  Ventajas: Es el más biocompatible; tromborresistente; muy flexible y manejable. Resistente a las mezclas químicas.  Desventajas: Puede hacer nudos; tolera mal las presiones. Algunos de ellos no pueden colocarse por técnica percutánea. Material
  54. 54. Poliuretano  Ventajas: Alto grado de biocompatibilidad; duradero; tromborresistente; resistente a la mayoría de los químicos; poca tendencia a hacer nudos; las paredes del catéter pueden ser muy finas. Material
  55. 55. CATETERES VENOSOS CENTRALES • Pacientes que requieran múltiples accesos venosos periféricos. • Pacientes con limitado capital vascular periférico. • Pacientes que precisan monitorización de Presión Venosa Central. • Pacientes que requieren Nutrición Parenteral • Pacientes que necesitan recibir grandes cantidades de Fluidos ó Sangre. • Pacientes a los que se extraen muestras sanguíneas frecuentes. • Pacientes bajo técnicas depuradoras renales (dialisis). • Pacientes que reciben infusiones hiperosmolares, con valores de PH extremos o sustancias causticas INDICACIONES
  56. 56. CATETERES VENOSOS PERIFERICOS CENTRALES TEMPORALES (no tunelizados) PERMANENTES (tunelizados) SEMI-IMPLANTABLES ( ej:Hickman, Broviac ) IMPLANTABLES ( Port-a-cath ) PICC
  57. 57. CATETER ATRAVES DE UNA CANULA Ej: PICC
  58. 58. CATETER ATRAVES DE AGUJA DE METAL Ej: Trocar Enelsen
  59. 59. CATETER ATRAVES DE ALAMBRE GUIA Ej: Tecnica de Seldinger
  60. 60. Ej: Abbocath CATETER SOBRE AGUJA
  61. 61. CANALIZACION VENOSA ?
  62. 62. PICC Tunelizado Implantado ACCESOS VENOSOS
  63. 63. ALGORITMO PARA LA ELECCION DEL CATETER TIPO DE TERAPIA A INFUNDIR OSMOLARIDAD PH CAUSTICA <500 >500 <5 5-9 >9 NO SI ACCESO PERIFERICO ACCESO CENTRAL DURACION DE LA TERAPIA DURACION DE LA TERAPIA <3 DIAS <4 SEMANAS >4 SEMANAS <4 SEMANAS >4 SEMANAS PICC CVC PICC CVC Tunelizado PORTACAT La relacion entre el Paciente y el Disposivo son factores que inducen tambien la eleccion CANULA CANULA Cambio cada 48 a 72 hs
  64. 64. ELECCION DEL DISPOSITIVO DE ACCESO Estado anatomo-vascular Enfermedad del paciente  Numero, tipo y osmolaridad de las soluciones a infundir  Flujo requerido  Frecuencia de uso Duracion del uso (dias, semanas o meses)  Preferencias - Medico / Paciente
  65. 65. VELOCIDAD DE FLUJO (F) F = d ( P – P ) 16 L 1 2 µ µ d = diametro interno P = presion en la entrada P = presion en la salida L = longitud = viscosidad 2 1
  66. 66. 1 Fr = 0,33 mm Velocidad de Flujo
  67. 67. CVC impregnado en ATBCVC impregnado en ATB Minocycline (Tetraciclina) y RifampicinaMinocycline (Tetraciclina) y Rifampicina
  68. 68.  La Lubricacion se activaLa Lubricacion se activa instantaneamente al ponerse eninstantaneamente al ponerse en contacto con la sangrecontacto con la sangre  Con la temperatura corporalCon la temperatura corporal aumenta la complianceaumenta la compliance Facilita la insercion y la tolerenciaFacilita la insercion y la tolerencia en los de larga duracionen los de larga duracion  Disminuyen los mecanismos deDisminuyen los mecanismos de trauma tisulartrauma tisular  Reduce la adhesion plaquetaria yReduce la adhesion plaquetaria y la aglomeracion bacterianala aglomeracion bacteriana Aumenta la tromborresistenciaAumenta la tromborresistencia Cateteres Autolubricados y con HeparinaCateteres Autolubricados y con Heparina
  69. 69.  Reduce el trauma sobre el endotelioReduce el trauma sobre el endotelio vascularvascular  Reduce la incidencia en la formacion deReduce la incidencia en la formacion de trombostrombos  Minimiza las infeccionesMinimiza las infecciones  Facilita la insercionFacilita la insercion  Aumenta la tolerancia en los de largaAumenta la tolerancia en los de larga permanenciapermanencia Extremo del CateterExtremo del Cateter
  70. 70. CVC PERCUTANEO ( no tunelizable )
  71. 71. CVC PERCUTANEO (no tunelizado)
  72. 72. CATETERES VENOSOS CENTRALES PERCUTANEOS (no tunelizables) VENTAJAS • INSERCION, CAMBIO Y REMOCION FACILES • PROCEDIMIENTO AL LADO DE LA CAMA • FACIL CONTROL DE INFECCIONES • DISPONIBLES EN VARIOS LUMENES DESVENTAJAS • REMOCION ACCIDENTAL . > PROPENSION A LAS INFECCIONES • RIESGOS EN LA INSERCION • TERAPIAS A CORTO PLAZO (< A 4 SEMANAS) • DIFICULTAD PARA LA ACTIVIDAD DEL PACIENTE • IRRIGACION DIARIA CON HEPARINA 3 a 12 Fr / varios largos / 1 a 4 lumenes3 a 12 Fr / varios largos / 1 a 4 lumenes
  73. 73. C A T E T E R E S M U L T I L U M E N
  74. 74. MULTILUMEN ?? SE REQUIERE CVC ? SI NO ARBOL VENOSO ADECUADO ACCESO PERIFERICO SI NO TERAPIA MULTIPLE CATETER MULTILUMEN SI NO CATETER MULTILUMEN CATETER UNA SOLA VIA Usar una via exlusiva para Nutricion Parenteral
  75. 75. Proximal Muestras sanguíneas Medicación Administración de sangre Distal Monitorización PVC Altos flujos de líquidos viscosos Coloides Medicación Nutricion Parenteral * Sugerencias para el uso de las distintas luces en los cateteres multilumen * En caso de administrar Nutricion Parenteral, se debe usar esta luz exclusivamente para dicho fin
  76. 76. Cateteres Centrales de Insercion Periferica / PICC 1. Silicona o Poliuretano 2. Simple o doble lumen 3. Bajo flujo 4. Corta o larga duracion 5. Facil acceso
  77. 77. PICC
  78. 78. CVC DE INSERCION PERIFERICA / PICC
  79. 79. CATETERES VENOSOS CENTRALES CON INSERCION PERIFERICA (PICC) VENTAJAS • BAJOS COSTOS DE INSERCION • SIN RIESGO DE NEUMOTORAX • < RIESGO DE INFECCION • REMOCION FACIL • SE COLOCAN AL PIE DE LA CAMA • PARA CORTO Y LARGO PLAZO DESVENTAJAS • SISTEMA VENOSO PERIFERICO INTACTO • BAJO FLUJO DEBIDO AL PEQUEÑO LUMEN Y GRAN LONGITUD • DIFICULTAD PARA LA EXTRACCIOIN DE SANGRE • INFUSIONES DIARIAS DE HEPARINA • CAMBIO DIARIO DE VENDAJES 3 a 5 Fr / 60 cm / 1 y 2 lumenes3 a 5 Fr / 60 cm / 1 y 2 lumenes
  80. 80. CATETER TUNELIZADO 1. Simple o doble lumen 2. Flujo variable 3. Larga permanencia 4. Facil acceso 5. Cuff – Dacron / Plata / ATB
  81. 81. CATETER TUNELIZADO - COLOCACIONCATETER TUNELIZADO - COLOCACION
  82. 82. VARILLA PARA TUNELIZACION INTRODUCTOR DESCARTABLE (“Chaucha”)
  83. 83. CVC SEMI-IMPLANTABLE PARA TUNELIZACION
  84. 84. “MANGUITO” CVC SEMI-IMPLANTABLE PARA TUNELIZACION
  85. 85. CVC SEMI-IMPLANTABLE TUNELIZADO
  86. 86. CATETER GROSHONG Con Valvula Sensible a la Presion
  87. 87. CATETERES VENOSOS CENTRALES SEMI-IMPLANTABLES (Túnelizados) VENTAJAS • < FRECUENCIA DE INFECCIONES • MENOR RIESGO DE REMOCION • DURACION INDEFINIDA • EL PACIENTE LO PUEDE UTILIZAR • DISPONIBLE EN VARIOS LUMENES DESVENTAJAS • TROMBOSIS VENOSA • REMOCION MAS DIFICIL • INFUSIONES RUTINARIAS DE HEPARINA • RESTRICCION A LAS ACTIVIDADES DEL PACIENTE • IMPOSIBILIDAD PARA CULTIVAR LA PUNTA 3 a 13 Fr / 40 a 90 cm / 1 y 2 lumenes3 a 13 Fr / 40 a 90 cm / 1 y 2 lumenes
  88. 88. PUERTO SUBCUTANEO 1.Simple o doble lumen 2. Flujo – habitualmente bajo 3. Larga permanencia 4. Su utilizacion requiere puncion con aguja CATETER TOTALMENTE IMPLANTABLE
  89. 89. COLOCACION QUIRURGICA DEL PUERTO
  90. 90. PUERTO TOTALMENTE IMPLANTABLE
  91. 91. AGUJAS HUBER
  92. 92. Dispositivo para Localizacion y Fijacion del Puerto
  93. 93. Plastico/Titanio Titanio Plastico Doble Lumen PUERTOS SUBCUTANEOS
  94. 94. CATETERES VENOSOS CENTRALES IMPLANTABLES VENTAJAS • MENOR TASA DE INFECCION • NO REQUIERE CUIDADO DIARIO • SE HEPARINIZAN MENSUALMENTE • NO LLEVA APOSITOS • POCA LIMITACION A LA ACTIVIDAD DEL PACIENTE • DISPONIBLES CON UNA Y DOS VIAS • < COSTO DE MANTENIEMENTO • FACILMENTE DISIMULABLES DESVENTAJAS • PUEDEN MIGRAR EN EL BOLSILLO • DIFICULTAD PARA EL ACCESO • PUNCION CON AGUJA NO CORTANTE • DIFICIL CONTROL DE LA INFECCION • > PROPENSION A LA EXTRAVASACION • > COSTO DE INSERCCION • DURACION LIMITADA 1000- 2000 PUNCIONES
  95. 95. Maniquies para Entrenamiento
  96. 96. Oclusion del Cateter
  97. 97. Stephens L, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1995;19:75-79.Stephens L, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1995;19:75-79. Causas Potenciales de Oclusion del Cateter No tromboticas (42%)No tromboticas (42%) •MecanicasMecanicas •PrecipitadosPrecipitados •Depositos LipidicosDepositos Lipidicos Tromboticas (58%)Tromboticas (58%)
  98. 98. TERAPIA FIBRINOLITICA EN CATETERES OCLUIDOS UROQUINASA: De una dilucion de 5000 UI/ml tomar 1 ml, e inyectarlo dentro del cateter ocluido ESTREPTOKINASA: Instile lentamente 250.000 UI en 2 ml de solucion dentro del cateter, cierrelo durante 2 hs. Luego aspire el contenido y lave con solucion salina Craig Feied MD. G.Washington University Febrero 2001 ALTEPLASA: Es un activador del plasminógeno tisular, induce la conversión de plasminógeno a plasmina lo cual está intimamente involucrado en la fibrinolisis y la disolución del coágulo Ensayos clínicos que utilizaron t-PA para la limpieza de catéteres demostraron que es significativamente mejor que la uroquinasa para resolver completamente la oclusión e inducir un rápida funcionalidad del catéter Haire WD, Atkinson JB, Stephens LC Thromb Haemost 72: 543-547, 1994. Alfimeprasa (estudio en fase III)
  99. 99. Set para Reparacion de Cateteres de Larga Permanencia
  100. 100. Reconozca las Complicaciones del Procedimiento
  101. 101. • Puncion arterial – Yugular interna 6.3-9.4 % – Subclavia 3.1-4.9 % •Mucho más común al intentar punzar la yugular externa. •Fácil de reconocer por el flujo sanguineo. •Se debe realizar compresion manual sin llegar a ocluir la arteria carotida • Si la arteria subclavia es punzada, aplicar presión por arriba y por debajo de la clavícula. Complicaciones del Procedimiento
  102. 102. • Puncion arterial • Neumotorax – Yugular interna .1-.2% – Subclavia 3.1-4.9% •Más comun con la puncion subclavia. •Tambien puede ocurrir con la yugular interna si el sitio de puncion esta muy cerca del vertice pulmonar •Frecuentemente se observa dolor, tos y dificultad para respirar. Estos síntomas pueden estar ausentes en un paciente intubado o sedado. •No siempre se observa ingreso de aire o burbujas en la jeringa Complicaciones del Procedimiento
  103. 103. Puncion arterial Neumotorax Arritmias •Se pueden registrar bradicardias por estimulo del seno carotideo al hacer presion en la colocacion de un cateteren en la yugular interna •Las arritmias ventriculares pueden ser un signo cuando el alambre guía o el catéter está en el ventrículo derecho. •La posición prolongada en Trendelenburg puede aumentar la precarga cardiaca y empeorar una isquemia miocardica que queda ahora al descubierto como una arritmia ventricular Complicaciones del Procedimiento
  104. 104. • Puncion arterial • Neumotorax • Arritmias • Embolos de aire • Frecuentemente ocurre en pacientes hipovolemicos. • Se puede observar disnea, broncoespasmo, desasosiego • Coloque al paciente en Trendelenburg, y haga que contenga la respiracion Complicaciones del Procedimiento
  105. 105. • Puncion arterial • Nneumotorax • Arritmias • Embolos de aire • No puede avanzar el alambre guia • La razon mas comun es no haber ingresado a la vena. • No progrese el alambre en contra de alguna resistencia. • Rotar el alambre guía mientras avanza puede ayudar, si estamos dentro de una vena muy tortuosa. • Extender el brazo homolateral al sitio de puncion puede ser útil ante la dificultad de poder avanzar en la vena subclavia. • Si no progresa retire el alambre y la aguja al unisono!! • Si se intenta sacar el alambre atraves de la aguja se podria cortar Complicaciones del Procedimiento
  106. 106. • Puncion arterial • Nneumotorax • Arritmias • Embolos de aire • No puede avanzar el alambre guia • Sangrado Hematoma – Yugular interna.1-2.2 % – Subclavia 1.2-2.1 % • Si sangrara alrededor del catéter podria sugerir una canulación arterial. • Alteraciones de la coagulacion? • El sangrado persistente aumenta el riesgo de infección. • NO CONTINÚE reemplazando la curacion • QUITE EL CATETER Complicaciones del Procedimiento
  107. 107. Cuestiones Pre Procedimiento • Una vez finalizado el procedimiento deje una curacion, con gasa seca esteril, “sellando” el sitio de insercion. • Es de buena practica dejar escrito, sobre la curacion, la fecha de la colocacion. • Para cumplir con el protocolo de curaciones tambien debe dejarse escrita la fecha de la ultima cura • SOLICITE RX DE CONTROL!!!
  108. 108. Anormalidades Radiologicas Observe que el cateter ingreso por la vena subclavia pero, luego avanzo por la yugular interna (o externa?)
  109. 109. Observe que el alambre guia esta en la arteria pulmonar, luego de haberse cortado por intentar retirarlo atraves de la aguja Anormalidades Radiologicas
  110. 110. Este cateter en la vena subclavia derecha fue colocado atraves de una puncion demasiado profunda por lo cual quedo “montado” sobre la primera costilla. Seguramente se tapara en corto tiempo Anormalidades Radiologicas
  111. 111. Este es un neumotorax que se genero luego de varios intentos fallidos al punzar la vena subclavia derecha Observe la falta de trama pulmonar del lado derecho Anormalidades Radiologicas
  112. 112. Este es un neumotorax “a tension” con desplazamiento del mediastino Anormalidades Radiologicas
  113. 113. El catéter subclavio ha perforado la vena cava superior por lo que ingreso al mediastino Anormalidades Radiologicas
  114. 114. Manejo del CVC Recomendaciones Elegir CVC con el menor numero de luces necesarios En adultos con uso uso estimado > 30 dias colocar PICC, cateter tunelizado o implantable. En niños < de 4 años implantable Si el cateter fue colocado en situacion de emegencia reemplazar dentro de las 24hs En CVC no tunelizado para NP usar preferentemente la vena subclavia (o la que el operador realice habitualmente!!!) Usar siempre tecnica aseptica, incluyendo gorro, barbijo, camisolin y guantes, en la colocacion y recambio Para la nutricion parenteral se debe usar siempre una via exclusiva!!! Heparinizar los cateteres semi-implantables tipo Hickman o Broviack Los cateteres tipo Groshons no deben heparinizarse y los implantables (Port-a.Cath) solo una vez al mes
  115. 115. cont….. Recomendaciones La experiencia del operador reduce claramente la incidencia de complicaciones. Los operadores no deben realizar mas de tres intentos de puncion. Esto puede variar segun la situacion clinica del paciente (anatomía difícil, movimientos voluntarios e involuntarios, coagulopatias, etc.) Conozca los reparos anatomicos Escoja la técnica teniendo en cuenta, tambien, al paciente. Evite cateteres en las femorales Use técnica estéril escrupulosa. Pida asistencia si tiene dificultades. Reduzca el número intentos. Solicite una Rx y reconozca las complicaciones tempranamente. Siga un protocolo si sospecha infeccion relacionada con el cateter Deje registro escrito del procedimiento.
  116. 116. CATETER VENOSO CENTRAL IDEALCATETER VENOSO CENTRAL IDEAL PACIENTEPACIENTE Impacto mínimo en la imagen corporalImpacto mínimo en la imagen corporal Fácil de usarFácil de usar CómodoCómodo Libre de complicacionesLibre de complicaciones Mantenimiento mínimo y económicoMantenimiento mínimo y económico PERSONALPERSONAL Fácil de colocar/accederFácil de colocar/acceder Libre de complicacionesLibre de complicaciones PAGADORPAGADOR Inserción y mantenimiento económicosInserción y mantenimiento económicos Libre de complicacionesLibre de complicaciones
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