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Anestesia y Riñon. Junio 2017

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IRC y Anestesia.

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Anestesia y Riñon. Junio 2017

  1. 1. ANESTESIA Y RIÑON SERV. NEFROLOGIA . HOSP. E.G. LAS TUNAS. MAYO 2017
  2. 2. Revisión del Tema rev colomb anestesiol. 2013;41(2):139–145 Revista Colombiana de Anestesiología Colombian Journal of Anesthesiology www.revcolanest.com.co Revisión Valoración preanestésica en el paciente con enfermedad renal crónica (énfasis en riesgo cardiovascular)
  3. 3. INTRODUCCIONINTRODUCCION La cirugía urgente en pacientes con enfermedad renal crónica se asocia con mayor morbimortalidad, y no es diferible; en cambio, la cirugía programada se puede retrasar hasta optimizar la función renal al cursar con lesión aguda e inclusive se puede acelerar su resolución si se trata concomitantemente el evento precipitante.
  4. 4. NEFROLIGIA CLINICA LUIS HERNANDONEFROLIGIA CLINICA LUIS HERNANDO AVELDAÑO 1997AVELDAÑO 1997 EVALUACION NEFROLOGICA PREOPERATORIA  CONCEPTOS BASICOS El buen funcionamiento renal dependeEl buen funcionamiento renal depende de:de:  Perfusión renalPerfusión renal  Integridad del parénquima renalIntegridad del parénquima renal  Permeabilidad de las víasPermeabilidad de las vías secretorassecretoras
  5. 5. PAC.ANESTESIA.SOCIEDAD MEXICANA DEPAC.ANESTESIA.SOCIEDAD MEXICANA DE ANESTESIOLOGIA,2004ANESTESIOLOGIA,2004 FUNCIONES DEL RIÑONFUNCIONES DEL RIÑON  Regulación del volumen y composición del líquido corporal.  Equilibrio àcido - básico.  Metabolismo y excreción de materiales no esenciales, incluso drogas.  Elaboración de renina, la cual participa en los mecanismos reguladores extrarrenales.
  6. 6. ASPECTOS GENERALESASPECTOS GENERALES  PORCENTAJE DE MORTALIDAD :PORCENTAJE DE MORTALIDAD : – 4%4% – Aumenta 5 veces màs en Cirugías de emergencia.Aumenta 5 veces màs en Cirugías de emergencia. – Alta mortalidad en IR temprana y pacientes en diálisisAlta mortalidad en IR temprana y pacientes en diálisis crónica.crónica.  MORBILIDAD:MORBILIDAD: – 50 % por sobrecarga de volumen, un descontrol àcido50 % por sobrecarga de volumen, un descontrol àcido base, hiper o hipocalemia, intoxicación con drogasbase, hiper o hipocalemia, intoxicación con drogas – Hiperkalemia, sangramiento, infecciones, arritmias,Hiperkalemia, sangramiento, infecciones, arritmias, anemia, trombosis por absceso de DP.anemia, trombosis por absceso de DP. Perioperative Care of the Renal Patient. Arch Intern Med 2005
  7. 7. NEP ARMY MEDICAL CENTER.TRENEP ARMY MEDICAL CENTER.TRE PERIOPERATIVE MANAGEMEN OFPERIOPERATIVE MANAGEMEN OF PATIENTS WITH CRF AND ESRD 2001PATIENTS WITH CRF AND ESRD 2001  LAS CAUSAS MAYORES DE MUERTELAS CAUSAS MAYORES DE MUERTE PERIOPERTATORIA INCLUYEN:PERIOPERTATORIA INCLUYEN: – Sepsis, disfunción cardìaca y arritmias.Sepsis, disfunción cardìaca y arritmias.  TIEMPO HOSPITALARIO:TIEMPO HOSPITALARIO: – Mayor: UCI, mayor uso antidepresores deMayor: UCI, mayor uso antidepresores de volumen y ventilación mecánica, transfusiónvolumen y ventilación mecánica, transfusión sanguínea.sanguínea.
  8. 8.  La morbimortalidad peripoperatoria enLa morbimortalidad peripoperatoria en pacientes con enfermedad renalpacientes con enfermedad renal crónica soncrónica son heterogéneosheterogéneos..  La mortalidad tras la cirugía generalLa mortalidad tras la cirugía general en pacientes con ERC terminal oscilaen pacientes con ERC terminal oscila entre 1-4%entre 1-4%  La cirugía urgente està asociada a unLa cirugía urgente està asociada a un riesgo cinco veces mayor mortalidad.riesgo cinco veces mayor mortalidad. Perioperative Care of the Renal Patient. Arch Intern Med 2005
  9. 9.  La morbilidad postoperatoria también estàLa morbilidad postoperatoria también està incrementada, entre 14 y 64%.incrementada, entre 14 y 64%.  Los pacientes con ERC avanzada, que noLos pacientes con ERC avanzada, que no están en diálisis son los que tienen unestán en diálisis son los que tienen un riesgo màs alto de complicacionesriesgo màs alto de complicaciones postoperatorias.postoperatorias.  LasLas complicaciones màs frecuentescomplicaciones màs frecuentes son:son:  La infecciónLa infección  El sangradoEl sangrado  Eventos cerebrovasculares.Eventos cerebrovasculares. Perioperative Care of the Renal Patient. Arch Intern Med 2005
  10. 10. VALORACION DE LAVALORACION DE LA FUNCION RENALFUNCION RENAL  El mejor índice para evaluar la funciónEl mejor índice para evaluar la función renal es la estimación de larenal es la estimación de la filtraciónfiltración glomerular.glomerular.  La concentración deLa concentración de creatinina séricacreatinina sérica no debe ser utilizada como únicano debe ser utilizada como única magnitud biológica para evaluar lamagnitud biológica para evaluar la función renal.función renal. Perioperative Care of the Renal Patient. Arch Intern Med 2005
  11. 11. Individuos que siguen dietas especiales (vegetarianos estrictos, suplementos de creatinina ).  Individuos con alteraciones importantes en la masa muscular (amputaciones, pérdida de masa muscular, enfermedades musculares, parálisis).  Individuos con un índice de masa corporal inferior a 19 Kg/m2 o superior a 35 Kg/m2  Presencia de hepatopatía grave, edema generalizado o ascitis.  Embarazo.  Estudio de potenciales donantes de riñón.  Ajuste de dosis de fármacos con elevada toxicidad y de eliminación por vía renal. Perioperative Care of the Renal Patient. Arch Intern Med 2005 Situaciones clínicas en las que la estimación del filtrado glomerular mediante una ecuación es inadecuada
  12. 12. LA VALORACION DELLA VALORACION DEL PACIENTE DEPENDE DEPACIENTE DEPENDE DE  Historia clínica.Historia clínica.  Examen fìsico.Examen fìsico.  Exámenes: LaboratorioExámenes: Laboratorio GabineteGabinete Perioperative Care of the Renal Patient. Arch Intern Med 2005
  13. 13. DEFINICIÓN DE E.R.C (K/DOQI 2002) Disminución de la Función Renal Expresada por un Filtrado Glomerular FG < 60 ml/min/1,73m2 o/y Daño Renal (Albuminuria, hematuria, alteraciones histológicas o de las pruebas de imágenes). De forma Persistente Al menos 3 meses.
  14. 14. Levey, et al. Cronic Kidney Disease. Kidney Int, 2005; 1: Clasificación por estadiosClasificación por estadios Estadio FG ( mL/min/1.73 m2 )   Terminología 1* ≥ 90 Normal o alto 2* 60-89 Ligeramente disminuido 3a** 45-59 Ligero a moderadamente disminuido 3b** 30-44 Moderado a severamente disminuido 4** 15-29 Severamente disminuido 5** < 15 Fallo renal * Necesario la presencia de marcadores de daño renal para diagnóstico ** No necesario la presencia de marcadores de daño renal para diagnóstico
  15. 15. Los pacientes con ERC debenLos pacientes con ERC deben ser evaluados de acuerdo a:ser evaluados de acuerdo a:  El diagnòstico de la patología renal.  Condiciones comòrbidos asociadas  Severidad de la ERC según el filtrado glomerular.  Complicaciones asociadas a la ERC (anemia, hemostasia, dosificación de fármacos)  Factores de riesgo para la pèrdida de la función renal.  El riesgo de enfermedad cardiovascular asociado. Perioperative Care of the Renal Patient. Arch Intern Med 2005
  16. 16. PRUEBAS DELABORATORIO Y DE GABINETEPRUEBAS DELABORATORIO Y DE GABINETE PARA LA EVALUACION NEFROLOGICAPARA LA EVALUACION NEFROLOGICA PREOPERATORIAPREOPERATORIA EXAMENES DEEXAMENES DE RUTINARUTINA EX. DEEX. DE GABINETEGABINETE PRUEBAS DE FUNCIONPRUEBAS DE FUNCION RENALRENAL HemogramaHemograma GlucemiaGlucemia CreatininaCreatinina Electròlitos:Na. K. CL,Electròlitos:Na. K. CL, calcio, fósforo, BUN,calcio, fósforo, BUN, albúminaalbúmina Gases arterialesGases arteriales T P – TPTT P – TPT Tiempo de sangradoTiempo de sangrado PlaquetasPlaquetas Grupo sanguíneo y RhGrupo sanguíneo y Rh Ex. general de orinaEx. general de orina E C GE C G Rx de toral PARx de toral PA U S G renalU S G renal Índice de diuresisÍndice de diuresis Densidad urinaria especìficaDensidad urinaria especìfica Osmolaridad urinariaOsmolaridad urinaria Creatinina sèrica, BUNCreatinina sèrica, BUN Creatinina , BUNCreatinina , BUN Sodio urinarioSodio urinario Excreción fraccional de sodioExcreción fraccional de sodio Depuración de agua libreDepuración de agua libre Depuración de creatininaDepuración de creatinina
  17. 17. FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO POTENCIALES PARA AFECCIONPOTENCIALES PARA AFECCION RENAL AGUDA EN PACIENTESRENAL AGUDA EN PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGIASOMETIDOS A CIRUGIA  Edad avanzadaEdad avanzada  Enfermedades hepáticasEnfermedades hepáticas  Falla renal subyacenteFalla renal subyacente  Diabetes mellitus, con afecciónDiabetes mellitus, con afección vascular importantevascular importante Perioperative Care of the Renal Patient. Arch Intern Med 2005
  18. 18. INDICACIONES DE DIALISISINDICACIONES DE DIALISIS PREOPERATORIA EN EL PACIENTEPREOPERATORIA EN EL PACIENTE QUIRURGICO CON IR.QUIRURGICO CON IR.  Acidosis metabólica descompensada (PH<Acidosis metabólica descompensada (PH< 7.2)7.2)  Hiperkalemia >de 6.5 mEq/LHiperkalemia >de 6.5 mEq/L  Hipervolemia :Anasarca, insuficienciaHipervolemia :Anasarca, insuficiencia cardìaca, hipertensión arterial severacardìaca, hipertensión arterial severa  Síndrome urèmicoSíndrome urèmico  Neurológico: Encefalopatía.Neurológico: Encefalopatía.  Digestivo: Hematemesis, vòmito y diarreaDigestivo: Hematemesis, vòmito y diarrea  Piel: escarchaPiel: escarcha  Creatinina sèrica mayor de 5 mg/dl (IRA) oCreatinina sèrica mayor de 5 mg/dl (IRA) o mayor de 8 mg/dl (IRC)mayor de 8 mg/dl (IRC) Perioperative Care of the Renal Patient. Arch Intern Med 2005
  19. 19. TIPO DE ANESTESIATIPO DE ANESTESIA  Preferiblemente anestesia local o regional  Contraindicaciones para anestesia regional:  Alteraciones de la coagulación  Cirugías prolongadas. Clin Anaesthesiol 2006; 18(1): 129-44
  20. 20. USO DE ANESTESICOSUSO DE ANESTESICOS  Si se opta por anestesia general debenSi se opta por anestesia general deben evitarse relajantes musculares que seevitarse relajantes musculares que se eliminen por riñoneliminen por riñon  Los agentes inductores de primera elecciónLos agentes inductores de primera elección son: Tiopental y fentanylson: Tiopental y fentanyl  Otros inductores recomendados: El propofolOtros inductores recomendados: El propofol y sulfentanyly sulfentanyl  Opioides como la morfina y meperidina noOpioides como la morfina y meperidina no se recomiendan debido a su difícilse recomiendan debido a su difícil eliminacióneliminación Clin Anaesthesiol 2006; 18(1): 129-44
  21. 21. PAC-ANESTESIA.ASOCIACION MEXICANAPAC-ANESTESIA.ASOCIACION MEXICANA DE ANESTESIOLOGIA.2004DE ANESTESIOLOGIA.2004 ANESTESICOS HALOGENADOS Y PRODUCTOSANESTESICOS HALOGENADOS Y PRODUCTOS NEFROTOXICOSNEFROTOXICOS AGENTE FLUOR INORGANICOAGENTE FLUOR INORGANICO COMPUESTOCOMPUESTO HalotanoHalotano Menos de 5 micromolesMenos de 5 micromoles NoNo EnfluranoEnflurano Más de 30 micromolesMás de 30 micromoles NoNo IsofluranoIsoflurano Menos de 5 micromolesMenos de 5 micromoles NoNo DesfluranoDesflurano Menos de 5 micromolesMenos de 5 micromoles NoNo SevofluranoSevoflurano 30 a más de 50 micromoles*30 a más de 50 micromoles* Si**Si**
  22. 22. REVISTA CUBANA CIR2000; 36(2)REVISTA CUBANA CIR2000; 36(2) 153-160153-160 EFECTOS DE ALGUNAS DROGAS ANÉSTESICASEFECTOS DE ALGUNAS DROGAS ANÉSTESICAS SOBRE EL SISTEMA RENALSOBRE EL SISTEMA RENAL Agente /Agente / parámetrosparámetros TFGTFG FSRFSR RVSRVS ATAT GUGU MetoxifluoranoMetoxifluorano DD DD AA DD DD HalotanoHalotano DD DD AA NN DD EnfluoranoEnfluorano DD DD NN NN DD IsofluoranoIsofluorano NN NN AA NN DD SevofluoranoSevofluorano NN NN AA NN -- Leyendas: TFG: Tasa de filtración glomerular; FSR: Flujo sanguíneo renal; RVS: Resistencia vascular sistémica; AT: Autorregulación; GU: Gasto urinario; D: Disminuido; A: Aumentado; N: Normal. Clin Anaesthesiol 2006; 18(1): 129-44
  23. 23. RELAJANTES MUSCULARESRELAJANTES MUSCULARES  De primera elección: relajantes muscularesDe primera elección: relajantes musculares despolarizantes tipo succinilcolinadespolarizantes tipo succinilcolina  Uso mesurado de succinilcolina enUso mesurado de succinilcolina en pacientes con hiperkalemiapacientes con hiperkalemia  Los relajantes musculares noLos relajantes musculares no despolarizantes mas recomendados son:despolarizantes mas recomendados son: atracurio, vecuronio y pancuronioatracurio, vecuronio y pancuronio  Pancuronio cuidado en cirugíasPancuronio cuidado en cirugías prolongadasprolongadas Clin Anaesthesiol 2006; 18(1): 129-44
  24. 24. PAC-ANESTESIA.SOCIEDAD MEXICANA DEPAC-ANESTESIA.SOCIEDAD MEXICANA DE ANESTESIOLOLOGÍA.2004ANESTESIOLOLOGÍA.2004 RELAJANTES MUSCULARES YRELAJANTES MUSCULARES Y EXCRESION RENALEXCRESION RENAL Gallamina >90%Gallamina >90% Doxacurio 30%Doxacurio 30% Tubocurarina 45%Tubocurarina 45% Vecuronio 15%Vecuronio 15% Metacurina 43%Metacurina 43% Atracurio 10%Atracurio 10% Pancuronio 40%Pancuronio 40% Rocuronio 10%Rocuronio 10% Pipecuronio 38%Pipecuronio 38% Mivacurio <10%Mivacurio <10% Cisatracurio 10%Cisatracurio 10%
  25. 25. FARMACOCINETICA DE LOS RELAJANTESFARMACOCINETICA DE LOS RELAJANTES MUSCULARES NO DESPOLARIZANTESMUSCULARES NO DESPOLARIZANTES DrogaDroga Función RenalFunción Renal VMVM (min.)(min.) VD (Ixkg)VD (Ixkg) Cl.Cl. (ml xkg xmin)(ml xkg xmin) GallaminaGallamina NormalNormal 131131 0,210,21 1,21,2 FalloFallo    752752 0,290,29 0,240,24 MetacurinaMetacurina NormalNormal 366366 0,470,47 1,21,2 FalloFallo    684684 0,350,35 0,380,38 PancuronioPancuronio NormalNormal 133133 0,260,26 1,81,8 FalloFallo    257257 0,30,3 0,90,9 TubocurarinaTubocurarina NormalNormal 8989 0,30,3 33 fallofallo ?? ?? ?? AtracurioAtracurio NormalNormal 1010 0,120,12 7,67,6 FalloFallo    2323 0,170,17 6,76,7 VecuronioVecuronio NormalNormal 8080 0,190,19 33 FalloFallo    9797 0,240,24 2,52,5 Nota: VM: Vida media en minutos; VD: Volumen de distribución, CI: Aclaramiento. Clin Anaesthesiol 2006; 18(1): 129-44
  26. 26. CUADRO BASICO DE MEDICAMENTOS DE USO ENCUADRO BASICO DE MEDICAMENTOS DE USO EN PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS DEL HNSDSPROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS DEL HNSDS  ANALGESICOS NARCOTICOSANALGESICOS NARCOTICOS – FENTANILFENTANIL – CLORHIDRATO DE PETIDINACLORHIDRATO DE PETIDINA – NALBUFINANALBUFINA – CLORHIDRATO DE NALOXONACLORHIDRATO DE NALOXONA  ANESTESICOS GENERALESANESTESICOS GENERALES – ISOFLURANOISOFLURANO – CLORHIDRATO DE KETAMINACLORHIDRATO DE KETAMINA – HALOTONOHALOTONO – PROPOFOLPROPOFOL – SEVOFLURANOSEVOFLURANO – TIOPENTAL SODICOTIOPENTAL SODICO  BLOQUEANTES NEUROMUSCULARESBLOQUEANTES NEUROMUSCULARES – ATRACURIOATRACURIO – CISATRACURIOCISATRACURIO – BROMURO DE PANCURONIOBROMURO DE PANCURONIO – CLORURO DE SUCCINILCOLINACLORURO DE SUCCINILCOLINA
  27. 27. Ajuste terapéutico y optimización del estadoAjuste terapéutico y optimización del estado del paciente en circunstancias siguientesdel paciente en circunstancias siguientes  Nivel de potasio > 5,5 mEq/LNivel de potasio > 5,5 mEq/L  Anemia: Hemoglobina < 10 g/dLAnemia: Hemoglobina < 10 g/dL  Acidosis metabólica: Bicarbonato < 20 mmol/LAcidosis metabólica: Bicarbonato < 20 mmol/L  EdemasEdemas  Albuminemia < 2g/dLAlbuminemia < 2g/dL  Hipo/hipernatremia (< 130 mEq/L, > 148 mEq/L)Hipo/hipernatremia (< 130 mEq/L, > 148 mEq/L)  Hipocalcemia < 8,4 mg/dlHipocalcemia < 8,4 mg/dl  TA > 130/80 mmHgTA > 130/80 mmHg  LaLa cirugíacirugía sólo se demorará elsólo se demorará el tiempo necesariotiempo necesario para optimizar el estado del paciente.para optimizar el estado del paciente. Perioperative Care of the Renal Patient. Arch Intern Med 2005
  28. 28. EVALUACION PREOPERATORIAEVALUACION PREOPERATORIA FUNDAMENTAL PARA EVITARFUNDAMENTAL PARA EVITAR DETERIORO DE LA FUNCION RENALDETERIORO DE LA FUNCION RENAL  Evaluación preoperatoria delEvaluación preoperatoria del estado de la volemiaestado de la volemia:: Evitar estados de hipovolemia y asegurar laEvitar estados de hipovolemia y asegurar la reposición de las pèrdidas y del volumenreposición de las pèrdidas y del volumen intravascularintravascular  Mantener laMantener la perfusión renalperfusión renal: Asegurar la presión: Asegurar la presión arterial media y el gasto cardìacoarterial media y el gasto cardìaco Perioperative Care of the Renal Patient. Arch Intern Med 2005
  29. 29. EVALUACION PREOPERATORIAEVALUACION PREOPERATORIA FUNDAMENTAL PARA EVITARFUNDAMENTAL PARA EVITAR DETERIORO DE LA FUNCION RENALDETERIORO DE LA FUNCION RENAL  Evitar fármacos nefrotóxicos: 1. Especialmente en pacientes de alto riesgo 2. En el caso de ser necesaria la administración de un aminoglucósido, la utilización de una dosis única reduce la toxicidad renal manteniendo su eficacia 3. Si el paciente sigue tratamiento con AINES, sustituirlo en el postoperatorio por analgésicos como el paracetamol, tramadol, y/o opioides 4. Hidratación intravenosa y administración de N- acetilcisteina como profilaxis en exploraciones con contraste Perioperative Care of the Renal Patient. Arch Intern Med 2005
  30. 30. EVALUACION PREOPERATORIAEVALUACION PREOPERATORIA FUNDAMENTAL PARA EVITARFUNDAMENTAL PARA EVITAR DETERIORO DE LA FUNCION RENALDETERIORO DE LA FUNCION RENAL  En el momento actualEn el momento actual, no, no apoyan el uso general yapoyan el uso general y rutinario de: manitol, furosemida, dopamina yrutinario de: manitol, furosemida, dopamina y calcioantagonistas como prevención del desarrollocalcioantagonistas como prevención del desarrollo de IRA en el postoperatoriode IRA en el postoperatorio  Las 2 medidas profilácticas mas importantes paraLas 2 medidas profilácticas mas importantes para evitarla IRA postoperatoriaevitarla IRA postoperatoria tras una cirugía mayortras una cirugía mayor son:son:  El mantenimiento del estado hemodinámicoEl mantenimiento del estado hemodinámico  El mantenimiento del volumen intravascularEl mantenimiento del volumen intravascular Perioperative Care of the Renal Patient. Arch Intern Med 2005
  31. 31. NEPHROLOGY SERVICE.WALTER REEDNEPHROLOGY SERVICE.WALTER REED MEDICAL CENTER.2001MEDICAL CENTER.2001 INDICACIONES PREOPERATORIAINDICACIONES PREOPERATORIA ESPECIFICASESPECIFICAS  FG > 60 ml / min.: – No situaciones especiales  FG < 30 cc / min.: Evaluar por Nefrología . – Bicarbonato < 18, – Tiempo de sangramiento  ERITROPOYETINA, TRANSFUSION SANGUINEA: – Paciente no dializado, euvolemia, potasio de 4 mEq/L, presión sanguínea, pH y sodio sérico óptimos, riesgo de sangramiento para procedimiento es alto, anemia severa  INDICACION CLINICA DE DIALISIS: – Procedimiento quirúrgico retardado:  Desarrollar 4-5 sesiones de hemodiálisis ò 24-48 horas de diálisis peritoneal – IRC, sin indicación clínica de diálisis a realizar cirugía se recomienda: Diálisis 12 a 24 horas para disminuir la morbo-mortalidad.
  32. 32. RECOMENDACIONES INTRAOPERATORIARECOMENDACIONES INTRAOPERATORIA  RESTRINGIR LOS LIQUIDOS: Reemplazados según la pérdida sanguínea, pérdidas insensible, y gasto urinario, si están euvolèmicos.  MONITORIZAR: Niveles de K y disminuir K contenido en los fluidos de infusión IV  EVITAR NEFROTOXINAS: AINES; IECA; beta bloqueadores, heparina, succinilcolina,  DISMINUIR DOSIS: PANCURONIO, METOCURINA: evitarlo o disminuirlo, por VM alta en IR HALOTANO, OXIDO NITROSO: uso sin la reducción de dosis EUFLURANO Y METOXIFLURANO: disminuidos por sus tóxicos.  HEMODIALISIS O HEMOFILTRACION INTRAOPERATORIAMENTE: Durante casos prolongados o complicados, para mantener el control metabólico y de volumen Perioperative management of patients with chronic kidney disease 2005
  33. 33. VIGILANCIA ESTRICTA ENVIGILANCIA ESTRICTA EN CIRUGIACIRUGIA  PRESION ARTERIALPRESION ARTERIAL  FRECUENCIA CARDIACAFRECUENCIA CARDIACA  FRECUENCIA RESPIRATORIAFRECUENCIA RESPIRATORIA  CONTROL DE LÍQUIDOSCONTROL DE LÍQUIDOS  GASES ARTERIALESGASES ARTERIALES  ELECTROLITOSELECTROLITOS  SATURACION DE OXIGENOSATURACION DE OXIGENO  TIEMPO QUIRURGICOTIEMPO QUIRURGICO Perioperative Care of the Renal Patient. Arch Intern Med 2005
  34. 34. RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES POSOPERATORIASPOSOPERATORIAS  MONITORIZACIÓN DE LOS FLUIDOS, ELECTROLITOS Y EL ESTADOMONITORIZACIÓN DE LOS FLUIDOS, ELECTROLITOS Y EL ESTADO HEMODINÁMICOHEMODINÁMICO  DIALISIS PERITONEAL: 4-6 semanas en cirugía abdominalDIALISIS PERITONEAL: 4-6 semanas en cirugía abdominal  HEMODIALISIS: antes de 24 a 48 horasHEMODIALISIS: antes de 24 a 48 horas  HEPARINA: 1-2 semanas si es una cirugía vascular u ortopédicaHEPARINA: 1-2 semanas si es una cirugía vascular u ortopédica  MEDICAMENTOS DE ELECCION PARA EL DOLOR:MEDICAMENTOS DE ELECCION PARA EL DOLOR: – HIDROMORFINASHIDROMORFINAS – BUPREMORFINABUPREMORFINA – FENTANILFENTANIL  EVITAR LOS SIGUIENTES FARMACOS:EVITAR LOS SIGUIENTES FARMACOS: – AINESAINES – MORFINA: sensibles a los efectos sedantes y depresión respiratoria.MORFINA: sensibles a los efectos sedantes y depresión respiratoria. – CODEINA: similar a morfina, se incrementa el intervalo o se disminuye la dosis.CODEINA: similar a morfina, se incrementa el intervalo o se disminuye la dosis. – MEPERIDINA: metabolito es NORMEPERIDINA, tiene larga vida media enMEPERIDINA: metabolito es NORMEPERIDINA, tiene larga vida media en pacientes con IRpacientes con IR – PROPOXIFENO: metabolito es NORPROPOXIFENO causa arritmias ePROPOXIFENO: metabolito es NORPROPOXIFENO causa arritmias e hipoglucemias.hipoglucemias. – AMINOGLUCOSIDOSAMINOGLUCOSIDOS Perioperative management of patients with chronic kidney disease 2005
  35. 35. Perioperative Care of the Renal Patient. Arch Intern Med 2005
  36. 36. EVALUACION NEFROLOGICAEVALUACION NEFROLOGICA PREOPERATORIA ENPREOPERATORIA EN PACIENTES CON DAÑO RENALPACIENTES CON DAÑO RENAL ESTABLECIDOESTABLECIDO
  37. 37. PACIENTES ERC ESTADIO 1PACIENTES ERC ESTADIO 1 Y 2Y 2  Se solicitara el ECG y la radiografía deSe solicitara el ECG y la radiografía de tórax, según la edad, patología asociada ytórax, según la edad, patología asociada y tipo de cirugíatipo de cirugía  Analítica: Hemograma, ionograma,Analítica: Hemograma, ionograma, creatinina independientemente de la edad ycreatinina independientemente de la edad y el tipo de cirugíael tipo de cirugía  Otras pruebas: en función de la patologíaOtras pruebas: en función de la patología asociada, tipo de cirugía y estado delasociada, tipo de cirugía y estado del pacientepaciente Perioperative Care of the Renal Patient. Arch Intern Med 2005
  38. 38.  Para todos los pacientes con ERC en estadíos 3-5 se solicitará preoperatoriamente: - Electrocardiograma - Radiografía de Tórax - Analítica: hemograma, hemostasia básica (plaquetas, INR, TTPA), glucemia, creatinina, ionograma (sodio, potasio), calcio, equilibrio ácido-base, albúmina. Pruebas complementarias aPruebas complementarias a solicitar:solicitar: Perioperative management of patients with chronic kidney disease 2005
  39. 39. HOMEOSTASIS DEL SODIO Y LAHOMEOSTASIS DEL SODIO Y LA VOLEMIAVOLEMIA  La capacidad del riñón paraLa capacidad del riñón para eliminar agua yeliminar agua y electrolitoselectrolitos se mantiene hastase mantiene hasta fasesfases avanzadas de la ERC.avanzadas de la ERC.  La capacidad deLa capacidad de respuestarespuesta, tanto ante una, tanto ante una sobrecarga como ante una restricciónsobrecarga como ante una restricción brusca de sodio, estábrusca de sodio, está disminuida.disminuida. Perioperative management of patients with chronic kidney disease 2005
  40. 40. RecomendacionesRecomendaciones  La exploración de la piel y mucosas nos permitirá valorar el grado de hidratación.  Especial atención a los pacientes que siguen dieta hiposódica y tratamiento diurético por el riesgo de hipovolemia.  Es importante conocer la diuresis diaria (ml/24h) para el manejo de líquidos.  Analítica: valorar nivel de sodio en plasma. Si hipo/hipernatremia (Na+ 130-148) solicitar la osmolaridad plasmática  Indicar el aporte hidroelectrolítico adaptado a sus necesidades  Valorar en Rx de tórax: edema intersticial, derrame pleural Perioperative management of patients with chronic kidney disease 2005
  41. 41. Homeostasis del Potasio (K+)Homeostasis del Potasio (K+)  No se conoce cuáles son las cifras seguras de K+ sérico.  Las manifestaciones clínicas son inespecíficas y suelen aparecer con cifras de K+ > 6 mmol/L .  El primer indicador de hipercaliemia es la presencia de anomalías en el ECG.  Los cambios en el ECG son progresivos y en relación con la severidad de la hipercaliemia: ondas T altas y picudas, intervalo PR prolongado, aplanamiento o ausencia de ondas P, ensanchamiento del QRS (> 0,12”), bradicardia, taquicardia ventricular, arritmias. Perioperative management of patients with chronic kidney disease 2005
  42. 42. RecomendacionesRecomendaciones  No subestimar los efectos de la hipercaliemia enNo subestimar los efectos de la hipercaliemia en pacientes con ERC .pacientes con ERC .  Buscar cambios en el ECG asociados con laBuscar cambios en el ECG asociados con la severidad de la hipercaliemia .severidad de la hipercaliemia .  Objetivo preoperatorio: K+ < 5,5 mmol/L .Objetivo preoperatorio: K+ < 5,5 mmol/L .  Tratar preoperatoriamente si K+> 5,5 mmol/LTratar preoperatoriamente si K+> 5,5 mmol/L Perioperative management of patients with chronic kidney disease 2005
  43. 43. Nueva DefiniciónNueva Definición  En el año 2002, el grupo de trabajo ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative) propone la clasificación RIFLE (Risk,Injury, Failure, Loss, ESRD) de la Insuficiencia Renal Aguda.  Posteriormente, en el año 2007, un nuevo grupo de trabajo, AKIN (Acute Kidney Injury Network), redefinió la clasificación y una Nueva definición de la IRA y se fue validado en las guías KDIGO del 2012. Kellum JA, Levin N, Bouman C, Lameire N, et al: Developing a consensus classification system for acute renal failure. Curr Opin Crit Care 2002; 8: 509–514.
  44. 44. IRA Prerrenal o funcional INSJURIA RENAL AGUDA
  45. 45. IRA Prerrenal o funcionalIRA Prerrenal o funcional INJURIA RENAL AGUDA Se produce por la INCAPACIDAD PARA MANTENER LA PRESIÓN DE PERFUSIÓN GLOMERULAR (falla en la autorregulación) Se pierde la autorregulación si la PAM es menor a 60 mmHg.
  46. 46. Equilibrio Ácido-BaseEquilibrio Ácido-Base  El enfermo renal crónico estable desarrollaEl enfermo renal crónico estable desarrolla acidosisacidosis significativa en la fase avanzada de la enfermedadsignificativa en la fase avanzada de la enfermedad (Estadío 4).(Estadío 4).  Tienen alto riesgo de desarrollarTienen alto riesgo de desarrollar acidosis severaacidosis severa enen situaciones agudas.situaciones agudas. Perioperative management of patients with chronic kidney disease 2005
  47. 47. RecomendacionesRecomendaciones  Determinar el equilibrio ácido-base preoperatorio.Determinar el equilibrio ácido-base preoperatorio.  Mantener niveles de bicarbonato basales alrededorMantener niveles de bicarbonato basales alrededor de 20-22 mmol/L .de 20-22 mmol/L .  Evitar situaciones de hipoventilaciónEvitar situaciones de hipoventilación Perioperative management of patients with chronic kidney disease 2005
  48. 48. AnemiaAnemia  Repercusión especial sobre elRepercusión especial sobre el sistema cardiovascular,sistema cardiovascular, contribuye de forma importante al desarrollo de la hipertrofiacontribuye de forma importante al desarrollo de la hipertrofia ventricular izquierda, y sobre la hemostasia.ventricular izquierda, y sobre la hemostasia.  Recomendaciones:Recomendaciones:  Hemoglobina preoperatoria >10 g/dL.Hemoglobina preoperatoria >10 g/dL.  Si Hemoglobina < 10 g/dL remitir al nefrólogo para optimizarSi Hemoglobina < 10 g/dL remitir al nefrólogo para optimizar el tratamiento.el tratamiento.  Continuar su tratamiento con EPO, hierro y/o vitaminas en elContinuar su tratamiento con EPO, hierro y/o vitaminas en el perioperatorio.perioperatorio.  Los criterios transfusionales son los mismos que para losLos criterios transfusionales son los mismos que para los pacientes sin insuficiencia renal, teniendo en cuenta supacientes sin insuficiencia renal, teniendo en cuenta su patología cardiovascular y el riesgo de sobrecarga de volemiapatología cardiovascular y el riesgo de sobrecarga de volemia y de hipercaliemia postransfusional.y de hipercaliemia postransfusional. Perioperative management of patients with chronic kidney disease 2005
  49. 49. HemostasiaHemostasia  El paciente renal presenta un problema complejoEl paciente renal presenta un problema complejo de la hemostasia.de la hemostasia.  Se admite que existe un estadoSe admite que existe un estado protrombóticoprotrombótico enen estos pacientesestos pacientes  Se reconoce la existencia de unaSe reconoce la existencia de una disfuncióndisfunción hemostática,hemostática, con un aumento del riesgo decon un aumento del riesgo de sangrado en el período periquirúrgicosangrado en el período periquirúrgico.. Perioperative management of patients with chronic kidney disease 2005
  50. 50. RecomendacionesRecomendaciones  Valorar el riesgo de sangrado por clínica de diátesisValorar el riesgo de sangrado por clínica de diátesis hemorrágica.hemorrágica.  Si diátesis hemorrágica: consulta con hematologíaSi diátesis hemorrágica: consulta con hematología para decidir la mejor estrategia terapéutica en cadapara decidir la mejor estrategia terapéutica en cada caso.caso.  Manejo preoperatorio de fármacos antiagregantesManejo preoperatorio de fármacos antiagregantes según la guía correspondiente.según la guía correspondiente.  Seguir el protocolo de profilaxis tromboembólica delSeguir el protocolo de profilaxis tromboembólica del centro.centro.  Monitorizar la actividad de la heparina para ajustarMonitorizar la actividad de la heparina para ajustar la dosis.la dosis. Perioperative management of patients with chronic kidney disease 2005
  51. 51. Metabolismo fosfo-cálcicoMetabolismo fosfo-cálcico  Las alteraciones del calcio, fósforo y magnesio sonLas alteraciones del calcio, fósforo y magnesio son comunes en pacientes con ERC pero no suelencomunes en pacientes con ERC pero no suelen ocasionar complicaciones específicas en elocasionar complicaciones específicas en el perioperatorio.perioperatorio.  Al valorar la calcemia debemos tener en cuentaAl valorar la calcemia debemos tener en cuenta que un 40% del calcio en plasma está unido aque un 40% del calcio en plasma está unido a proteínas.proteínas.  Por cada 1g/dl de albúmina varía el calcio enPor cada 1g/dl de albúmina varía el calcio en plasma en 0,8-1 mg/dl.plasma en 0,8-1 mg/dl. Perioperative management of patients with chronic kidney disease 2005
  52. 52. RecomendacionesRecomendaciones  En todos los pacientes mantener niveles de calcioEn todos los pacientes mantener niveles de calcio en el rango normal :en el rango normal : 8,4-9,5 mg/dl8,4-9,5 mg/dl  El producto fosfocálcico < 55 mg/dlEl producto fosfocálcico < 55 mg/dl  Atención a las manifestaciones clínicas deAtención a las manifestaciones clínicas de hipocalcemia y corregir previo a cirugíahipocalcemia y corregir previo a cirugía Perioperative management of patients with chronic kidney disease 2005
  53. 53. AFECCION CARDIOVASCULARAFECCION CARDIOVASCULAR  Debemos considerar a todos los pacientes conDebemos considerar a todos los pacientes con ERC como pacientes deERC como pacientes de alto riesgo cardiovascularalto riesgo cardiovascular  Son aplicables las recomendaciones incluidas en elSon aplicables las recomendaciones incluidas en el documento de Evaluación Cardiovasculardocumento de Evaluación Cardiovascular  Especial precaución en aquellos pacientes queEspecial precaución en aquellos pacientes que deban ser sometidos a undeban ser sometidos a un estudio angiográficoestudio angiográfico perioperatorio: adoptar medidas preventivas deperioperatorio: adoptar medidas preventivas de nefrotoxicidadnefrotoxicidad Perioperative management of patients with chronic kidney disease 2005
  54. 54. Hipertensión arterialHipertensión arterial  Predomina la hipertensión sistólica, como resultadoPredomina la hipertensión sistólica, como resultado de la arterioesclerosis difusa.de la arterioesclerosis difusa.  El objetivo terapéutico es mantener cifras de TAEl objetivo terapéutico es mantener cifras de TA <130/80 mmHg.<130/80 mmHg. Perioperative management of patients with chronic kidney disease 2005
  55. 55. RecomendacionesRecomendaciones  Control de la presión arterial < 130/80 mmHg.Control de la presión arterial < 130/80 mmHg.  Existe controversia en torno a la conveniencia deExiste controversia en torno a la conveniencia de suspendersuspender el día previo a la cirugía los IECA/ARA IIel día previo a la cirugía los IECA/ARA II por el riesgo depor el riesgo de hipotensiónhipotensión  Se recomienda, en general,Se recomienda, en general, mantener el tratamientomantener el tratamiento farmacológico hasta el día de la cirugíafarmacológico hasta el día de la cirugía y valorary valorar individualmente la conveniencia de suspensión previa de losindividualmente la conveniencia de suspensión previa de los fármacos mencionados.fármacos mencionados.  En HTA severa (>180/110) se recomienda posponer la cirugíaEn HTA severa (>180/110) se recomienda posponer la cirugía si existe daño en órgano diana.si existe daño en órgano diana. Perioperative management of patients with chronic kidney disease 2005
  56. 56. Premedicación/profilaxisPremedicación/profilaxis  La ERC se altera la farmacocinética de muchos fármacos en mayor o menor grado, dependiendo de factores como: 1. Tipo de eliminación. 2. Grado de unión a proteínas 3. Alteraciones del volumen de distribución 4. Acidosis metabólica  Como norma general, en pacientes con ERC, al indicar un fármaco se debe tener en cuenta el nivel de función renal y ajustar la pauta ya sea por dosis o bien por intervalo.  Habitualmente no hay que modificar las dosis iniciales o si se trata de una dosis única. Perioperative management of patients with chronic kidney disease 2005
  57. 57. Profilaxis antibióticaProfilaxis antibiótica  Se deberán ajustar dosis posteriores si se continua su administración como tratamiento, por cantidad o por intervalo, según el antibiótico y el grado de función renal  Se evitarán los antibióticos nefrotóxicos.  En los pacientes portadores de prótesis arteriovenosa para diálisis está indicada la pauta antibiótica de profilaxis de endocarditis, si el tipo de cirugía lo requiere. Perioperative management of patients with chronic kidney disease 2005
  58. 58. Aspectos específicos del PacienteAspectos específicos del Paciente en Diálisisen Diálisis Los objetivos de la diálisis en el preoperatorio son:Los objetivos de la diálisis en el preoperatorio son:  Optimizar el estado deOptimizar el estado de hidrataciónhidratación  Optimizar el nivel deOptimizar el nivel de electrolitoselectrolitos  Reducir la urea plasmáticaReducir la urea plasmática en un intento deen un intento de disminuir el defecto de funcionalismo plaquetario.disminuir el defecto de funcionalismo plaquetario. Perioperative management of patients with chronic kidney disease 2005
  59. 59.  Idealmente laIdealmente la diálisisdiálisis debería realizarse eldebería realizarse el díadía anterior a la cirugíaanterior a la cirugía (24 horas antes).(24 horas antes).  Si la diálisis se realiza elSi la diálisis se realiza el mismo díamismo día de la cirugíade la cirugía aumenta elaumenta el riesgo de inestabilidad hemodinámicariesgo de inestabilidad hemodinámica,, especialmente durante la inducción anestésica,especialmente durante la inducción anestésica, debido al cambio brusco del volumen circulante,debido al cambio brusco del volumen circulante, alteraciones iónicas como hipocaliemiaalteraciones iónicas como hipocaliemia  Si en cambio la intervenciónSi en cambio la intervención se retrasa más de 48hse retrasa más de 48h después de la hemodiálisis, los pacientes puedendespués de la hemodiálisis, los pacientes pueden llegar al quirófano con sobrecarga de líquidos,llegar al quirófano con sobrecarga de líquidos, hipercaliemia y acidosis metabólica.hipercaliemia y acidosis metabólica. Perioperative management of patients with chronic kidney disease 2005
  60. 60. RecomendacionesRecomendaciones  La necesidad de diálisis en el preoperatorio debe valorarse individualmente.  La indicación de la diálisis corresponde al nefrólogo.  Informar al nefrólogo con antelación sobre la intervención propuesta para que pueda preparar adecuadamente al paciente (tratamiento de anemia, optimización hidroelectrolítica, hipertensión, etc.) y planificar la diálisis pre y postoperatoria.  En el caso de los pacientes con ERC terminal (estadío 5) que todavía no han iniciado diálisis: Valorar la conveniencia de iniciar diálisis el día anterior a la cirugía y/o contemplar la posible necesidad de diálisis durante el postoperatorio inmediato. Perioperative management of patients with chronic kidney disease 2005
  61. 61. Aspectos específicos en el PacienteAspectos específicos en el Paciente con Trasplantecon Trasplante  Recomendaciones:Recomendaciones:  No olvidar que el paciente trasplantado renal,No olvidar que el paciente trasplantado renal, aunque haya recuperado función renal, sigueaunque haya recuperado función renal, sigue siendo unsiendo un enfermo renal crónicoenfermo renal crónico y debe sery debe ser evaluado preoperatoriamente siguiendo lasevaluado preoperatoriamente siguiendo las recomendaciones expuestasrecomendaciones expuestas Perioperative management of patients with chronic kidney disease 2005
  62. 62. Complicaciones masComplicaciones mas frecuentes en elfrecuentes en el postoperatoriopostoperatorio  HiperkalemiaHiperkalemia  Trombosis venosa de la fístula A-VTrombosis venosa de la fístula A-V secundaria a alteraciones de la hemostasiasecundaria a alteraciones de la hemostasia  Hipotensión arterial por bajo gasto enHipotensión arterial por bajo gasto en insuficiencia cardìacainsuficiencia cardìaca  Insuficiencia respiratoria y neumoníasInsuficiencia respiratoria y neumonías  ArritmiasArritmias  Hemorragia de tubo digestivoHemorragia de tubo digestivo  Síndrome urèmicoSíndrome urèmico Perioperative management of patients with chronic kidney disease 2005
  63. 63. Gracias

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