panorámica de viejos medicamentos, con nuevos riesgos

1. Dr. José Leonardo Piscoya Arbañil
Emeritus Member, American College of Rheumatology N º 15143
Fellow American College of Physicians N° 046247
Lima, 31 de marzo de 2016
”¿AINES?:
primero evalúe
los riesgos”

2. U.S. Food and Drug Administation. Safety Alerts: Non-aspirin nonsteroidal
antiinflammatory Drugs (NSAIDs): Drug Safety Communication –
FDA strengthens warning of increased change of heart attack or stroke. 2015 july 9.
• Alertar IM /ACV
•  riesgo uso prolongado
• ¿Cuál AINE es más riesgoso?
• IM o ACV previo más riesgo
• Uso de AINE, aumenta riesgo de IC
• En evaluación todos los AINE de venta
sin receta en USA.
• AINEs, excepto naproxeno
 riesgo de mortalidad
por afectación cardiovascular
Pharmacotherapy 2015;35(5):520–535

3. FDA Strengthens Warning
of Heart Attack and Stroke
Risk for Non-Steroidal
Anti-Inflammatory Drugs

4. • DOLOR: similar efecto de los “CLÁSICOS” y los
“MODERNOS”
• GASTROINTESTINAL:“MODERNOS” menos
úlceras sintomáticas que “CLÁSICOS”
• CARDIOVASCULAR: “MODERNOS” más riesgo
que “CLÁSICOS”
• Altas dosis  riesgo y no mejoran beneficio
¿Existen importantes diferencias entre AINEs?

5. Historia del Dolor *
Medicina Tradicional china: disbalance térmico
Galeno: el corazón es el centro
Siglo XIX: neurología y neuroanatomía
¿Es el dolor una respuesta inmune?
o inhibición TNFα
o niveles de citocinas en ciático, médula, etc.
o respuestas funcionales de células inmunes
* The Rheumatologist: march 15, 2016

6. ¿Cual es el Riesgo? *
*

7. • Inhibidores bomba protones mejor que
inhibidores H2
• Baja evidencia de efecto de Inhibidores
bomba protones
• Baja evidencia de efecto de misoprostol
contra Inhibidores bomba protones
¿Reducen los cotratamientos
Riesgos Gastrointestinales?

8. * Clinical Therapeutics Sep 2012;34(9):1954–1963
• Décadas p. dolor leve/moderado, agudo/crónico
• Problema: seguridad y tolerancia p. médicos y pac.
• FDA: en inserto:  efectos cardiovasculares,
gastrointestinales, mortales.
• Mantenimiento de la eficacia clínica de dosis estándar de
AINE sigue siendo un desafío.
• Desarrollar nuevos y eficaces AINE:
o Reducir problemas de seguridad y tolerabilidad
o Manteniendo eficacia en control de inflamación y dolor
Need to Develop New Nonsteroidal Anti-
Inflammatory Drug Formulations *

9. * Current Opinion in Rheumatology July 2013;25(4):524-531
• Inflamación es esencial en fracturas,
con prostaglandinas vía COX-2
• En animales
o Inhibición de COX-2, afecta consolidación de fractura
o Inhibición de vía endocondral (tiempo, duración, dosis)
• Dada la limitada evidencia en humanos
o Corto tiempo AINEs
o Evitando riesgos previsibles.
AINEs y Fracturas*

10. * GUÍA CENETEC: IMSS 558-12
• Primera elección paracetamol
• AINEs cuando fracasa paracetamol
• Ibuprofeno/Naproxeno + inhibidor bomba protones
• Con factores de riesgo: inhibidor COX-2 + inhibidor BP
• No más de un AINE
Manejo Farmacológico del Dolor*

11. * Clinical Therapeutics
• CG100649 (CrystalGenomics) nuevo inhibidor selectivo Cox-
2 /anhidrasa carbónicaI/II, atenúa riesgos cardiovasculares
comparativamente (Vol 36 N° 1 Jan 2014, p 115 - 125)
• Pacientes reciben inadecuada información sobre RAM,
monitoreo y manejo (más en adultos mayores) (Vol 37 N° 8S,
Aug 2015)
• 800 mg Ibuprofeno, infusión 5-10 min inducción anestesia,
opción segura en cirugía. (Vol 37 N° 2, Jan 2015, p 368-375)
• Metaregresión con bajas dosis de diclofenac aminoran
efectos CV/GI (Vol 36 N° 6 Mar 2014, p 906 - 917 )
¿NUEVOS AINEs o nuevos usos?*

12. AINEs, Inh. Bomba protons (PPIs): daño gástrico e intestinal
(metanálisis 31 ensayos, 116,429 pacientes)*
* Mayo Clin Proc. n December 2014;89(12):1699-1709
AINEs/+PPIs
Alteración Microbioma
Daño de Mucosa
Exotoxemia Metabólica
Enf. Hígado y corazón
Enf. Crónica riñón
Aterosclerosis
Función del SNC y
percepción de dolor
Sindrome metabólico
Cáncer y respuesta a
quimioterapia
IBS y IDB
IBD= enfermedad inflamatoria ósea, IBS=síndrome de irritabilidad ósea

13. Yin y Yang de la
Terapia con PPI
Tto crónico con AINEs Tto crónico con AINEs + PPIs

17. AINEs: consideraciones útiles
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GRUPOS ALTO
RIESGO
NO RECOMENDADOS Epidemiología
Historia IM /ACV Embarazo y Lactancia 17´ usan diariamente (USA)
˃ 75 años Historia de enf. renal  predictivo (CDC)
Diabéticos Historia de enf. hepática
5 - 7% ingresos por RAM
11 a 12% por AINEs
Fumadores Úlcera gástrica activa 70´ prescripciones/año USA
Hipertensión arterial Alto riesgo de úlcera gástrica 30´dosis OTC
The Arthritis, Rheumatism, and Aging Medical Information System (ARAMIS) system has estimated that
more than 100,000 hospitalizations and more than 16,000 deaths in the United States each year are due to
NSAID-related complications with costs greater than $2 billion. Gastrointestinal (GI), renal, central
nervous system (CNS), hematologic, and dermatologic symptoms may ensue (see Complications).

18. Coxibs and traditional NSAIDs for pain relief
www.thelancet.com Vol 383 January 11, 2014
*Martina A van de
Ketterij-de Ridder
Peter W Park
peter.park@pfi zer.com
*Christian Cadet, Emmanuel
Maheu, on behalf of the
French AGRHUM group
Riesgos CV similares
Cuestiona dosis altas, que
no se usan en artritis
Metanálisis no responde si
AINES se pueden usar en
geriatría
Muy pocos datos no
publicados
Riesgo CV 1/3 + ↑, dosis
coxibs no eran iguales
Se incluyen mínimos estudios
en pacientes de edad avanzada
(OA)
¿Fueron desfavorables
los no publicados?
Se usó dosis diaria
supraterapéutica + 800mg
88000 pacientes, edad media
61 años
Riesgo relativo de un
evento sería
subestimado
Cualquier dosis de grandes
metanálisis deben mirarse
con paciente individual.
Debieron estratificarse: 60 a 69,
70 a 79, 80 o más
Evitar selección sesgada
para metanálisis
No se puede concluir sobre
riesgos.

19. Riesgo de eventos vasculares con
Agentes selectivos COX-2 vs AINEs
Kearney PM et al. BMJ 2006;332:1202

20. Estimaciones de las tasas para AINEs en comparación con placebo
Sven Trelle et al. BMJ 2011;342:bmj.c7086
©2011 by British Medical Journal Publishing Group

21. Riesgo de perforación/sangrado gastrointestinal alto con
AINEs individuales de estudios publicados desde 1990
Massó González EL et al. Arthritis Rheum 2010;62:1592

22. Un enfoque teórico para la receta electrónica:
lección aprendida de revisión de la literatura *
* Iran Red Crescent Med J. 2013 Oct;15(10):e8436.
*
Administración
Prescripciones
Transmisión
Dispensar
Recarga y
renovación

23. Un enfoque teórico para la receta electrónica:
lección aprendida de revisión de la literatura *
* Iran Red Crescent Med J. 2013 Oct;15(10):e8436.
*
Administración
Prescripciones
Transmisión
Dispensar
Recarga y
renovación
• Recordatorios al paciente
online
• Peticiones del paciente
online
• Solicitud de renovación
para personal médicos
• Educación del paciente
• Alertas de no adherencia
médico/paciente
• Consultas electrónicas
de pacientes
• Eliminar transcripción
• Enrutamiento
automático
• Generado por un
ordenador
• Revisión de
interacciones
• Verificación de
dosis
• Soporte de
decisión disponible
• Formulario

24. * Mayo Clin Proc. December 2014;89(12):1699-1709
• Prescripción de PPIs con la mejor evidencia
• Más baja dosis efectiva el menor tiempo de PPIs
• Alto riesgo: adultos mayores, hospitalizados,
Helicobacter pilori, crónicamente tratados con
AINEs, Inmunodeprimidos.
• Considerar probióticos como adyuvantes
CONCLUSIONES*

25. Dr. José Leonardo Piscoya Arbañil
Emeritus Member, American College of Rheumatology N º 15143
Fellow American College of Physicians N° 046247
Lima, 31 de marzo de 2016
”¿AINES?:
primero evalúe
los riesgos”

26. Dr. José Leonardo Piscoya Arbañil
jlpiscoya@gmail.com
99992-0948