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Soporte Nutricional en el Paciente Quemado

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Sesion Clinica del 28 de Junio

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Soporte Nutricional en el Paciente Quemado

  1. 1. Pilar Serrano Aguayo María Tous Romero Unidad de Nutrición Clínica y Dietética Unidad de Gestión Clínica de Endocrinología y Nutrición Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla
  2. 2. <ul><li>“ Los grandes quemados son de todos los traumatizados los que experimentan mayor desorden en su metabolismo” </li></ul><ul><li>H.Robert, 2002 </li></ul><ul><li>La lesión térmica induce un estado inflamatorio-hipermetabólico que predispone a los pacientes a la malnutrición con aumento de complicaciones infecciosas y de retraso de cicatrización </li></ul>Soporte nutricional: Previene la pérdida de masa magra Resistencia a la infección Acelera la curación de las heridas Disminuye complicaciones y estancia hospitalaria Aumenta supervivencia
  3. 3. Respuesta metabólico - endocrina adaptativa al estrés Adaptado de Long Cl et al. JPEN 1979 CIRUGÍA MAYOR
  4. 4. Fisiopatología <ul><li>1ª fase: shock o resucitación </li></ul><ul><li>2ª fase: hipermetabolismo </li></ul><ul><li>3ª fase: convalescencia y recuperación </li></ul>Circulación hiperdinámica Marcado catabolismo proteico Lipólisis acelerada Gluconeogénesis Pérdida de masa magra y peso Alteración distribución fluidos Resistencia a la insulina Hipertermia Inmunosupresión Alt cicatrización
  5. 5. FISIOPATOLOGIA DEL HIPERMETABOLISMO EN EL PACIENTE QUEMADO Liberación de mediadores inflamatorios e inmunológicos: IL-6, IL-1, TNF, Interferón-Ý Liberación de mediadores hormonales: catecolaminas, glucagón y cortisol. Translocación de bacterias y endotoxinas desde las quemaduras y el intestino Evaporación del agua de la superficie quemada
  6. 6. Fisiopatología Gluconeogénesis Glucogenolisis Lipólisis Proteolisis Resistencia insulínica Glucagón Cortisol Catecolaminas
  7. 7. HIPERMETABOLISMO Pérdida rápida de MASA CELULAR CORPORAL CATABOLISMO PROTEICO Pérdida de proteínas por la piel Reacción de fase aguda Retraso en la cicatrización Dism. de prot. plasmáticas transportadoras Disfunciones orgánicas (respiratoria, osteomuscular, intestinal, inmune…) Alteraciones en disponibilidad de nutrientes Aumento de consumo energético Aumento requerimientos de nutrientes Aumento de infecciones
  8. 8. MALNUTRICION EN EL QUEMADO <ul><li>Rápida pérdida de peso </li></ul><ul><li>Proteolisis muscular </li></ul><ul><li>Balance Nitrogenado negativo </li></ul><ul><li>Deficiente cicatrización de la superficie quemada </li></ul><ul><li>Deterioro de la función inmune </li></ul>
  9. 9. PAPEL DEL SOPORTE NUTRICIONAL <ul><li>Aportar nutrientes, cuyas demandas están aumentadas </li></ul><ul><li>Prevenir la deplección de masa corporal celular y sus consecuencias </li></ul><ul><li>Proporcionar materia para la reconstrucción, cicatrización, lucha contra la infección </li></ul><ul><li>Prevenir déficits de micronutrientes </li></ul><ul><li>Minimizar las consecuencias sobre el estado nutricional de la intensa reacción de fase aguda </li></ul><ul><li>Modular la reacción de fase aguda </li></ul>
  10. 10. EVOLUCION HISTORICA DEL SOPORTE NUTRICIONAL EN EL GRAN QUEMADO DECADAS HITOS 1950-1960 Descripción de la malnutrición en el quemado Descripción de la respuesta hipermetabólica a la agresión térmica Dieta oral como soporte nutricio Inicio de la NPP con soluciones de glucosa e hidrolizados de proteínas 1970 Introducción de la NPT Inicio de la Nutrición Enteral con dietas elementales y SNG de calibre fino 1980 Utilización de la calorimetría Importancia de la NE frente a la NPT Gran avance en las técnicas de NE Desarrollo de fórmulas enterales 1990 Importancia de nuevos substratos en NE Modulación la respuesta inflamatoria e inmunológica del quemado Beneficios de la NE precoz
  11. 11. REQUERIMIENTOS <ul><li>Energéticos </li></ul><ul><li>Proteicos </li></ul><ul><li>Micronutrientes </li></ul>
  12. 12. REQUERIMIENTOS ENERGETICOS <ul><li>FACTORES METABÓLICOS </li></ul><ul><li>Trastornos metabólicos por reacción de fase aguda (universal y proporcional a la severidad del trauma) </li></ul><ul><li>FACTORES CLÍNICOS </li></ul><ul><li>Pérdidas de calor por evaporación (proporcional a superficie abierta, profundidad de la lesión) </li></ul><ul><li>Dolor </li></ul><ul><li>Ansiedad y miedo </li></ul><ul><li>Infección, fiebre </li></ul><ul><li>Cirugía </li></ul><ul><li>Ventilación mecánica </li></ul>
  13. 13. REQUERIMIENTOS ENERGETICOS <ul><li>REDUCIR HIPERMETABOLISMO </li></ul><ul><ul><li>Excisión e injerto precoces, y uso de apósitos oclusivos </li></ul></ul><ul><ul><li>Manejo adecuado del dolor </li></ul></ul><ul><ul><li>Manejo de ansiedad y miedo (muy importantes las medidas no farmacológicas) </li></ul></ul><ul><ul><li>Diagnostico y tratamiento precoz de infecciones </li></ul></ul>
  14. 14. Cálculo de los requerimientos energéticos <ul><li>CALORIMETRIA INDIRECTA. Es el método de elección </li></ul><ul><li>ECUACIONES PREDICTIVAS: </li></ul><ul><ul><li>Ahorra costes y son simples de realizar </li></ul></ul><ul><ul><li>Son inexactas </li></ul></ul><ul><ul><li>Solo tienen en cuenta algunos de los factores que influyen en el gasto metabólico </li></ul></ul>
  15. 15. Calorimetría indirecta en Quemados <ul><li>VENTAJAS: </li></ul><ul><ul><li>Permite conocer de forma más precisa los requerimientos energéticos </li></ul></ul><ul><ul><li>Su realización de forma secuencial se aproxima con mas precisión al cambiante gasto energético </li></ul></ul><ul><ul><li>Permite una aproximación a la oxidación de substratos, mediante el cociente respiratorio, evitando la sobrecarga calórica y el aporte insuficiente de nutrientes. </li></ul></ul><ul><li>INCONVENIENTES : </li></ul><ul><ul><li>Alto coste </li></ul></ul><ul><ul><li>Necesidad de personal entrenado </li></ul></ul><ul><ul><li>Difícil de realizar en pacientes intubados o quemaduras faciales </li></ul></ul><ul><ul><li>No es exacta, no valora factores que no se presentan en el momento de la calorimetría </li></ul></ul><ul><ul><li>Solo refefleja “un breve momento de tiempo” </li></ul></ul>
  16. 16. ECUACIONES PREDICTIVAS AUTOR Gasto Energético Total (Kcals/24 horas) CURRERI GET = (peso en Kg x 25) + (% SCQ total x 40) DAVIES GET = (20 x kg peso) + (70 x % SCQ) LONG WILMORE GET = 2000 x ASC (Area Superficie Corporal) BURKE 2 x GEB (Fórmula Harris Benedict) DEITCH 15-30% SCQ: GET = 1,4 x GEB 31-50% SCQ: GET = 1,5-1,8 x GEB < 50% SCQ GET = 1,8-2,1 x GEB GEB (Gasto energético basal según Harris-Benedict) Factor de actividad: Paciente encamado: 1,2 Paciente no encamado. 1,3 Factor de agresión según Porcentaje de SCQ: 0-20% 1-1,5 20-40% 1,5-1,85 40-100% 1,85-2,05 Fiebre: Por cada grado > 37º, GEM x 1,13
  17. 17. REQUERIMIENTOS ENERGETICOS <ul><li>NO SOBREPASAR EL 200 % del gasto basal </li></ul>EXCESO DE ENERGÍA  Aumento grasa sc Esteatosis hepática Hiperglucemia Sobrecarga de fluidos No preserva músculo >complicaciones, >mortalidad
  18. 18. REQUERIMIENTOS DE PROTEINAS Premisas <ul><li>Aumento de requerimientos para: </li></ul><ul><ul><ul><li>Reparación tisular </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Producción de proteínas de fase aguda </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Inmunidad celular </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Gluconeogénesis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Reponer pérdidas por piel </li></ul></ul></ul><ul><li>NO SE PUEDE DISMINUIR COMPLETAMENTE EL EXCESO DE </li></ul><ul><li>CATABOLISMO PROTEICO AUMENTANDO EL APORTE DE PROTEINAS . </li></ul><ul><li>NO HAY BENEFICIO EN APORTAR MAS DE CIERTA CANTIDAD </li></ul>
  19. 19. REQUERIMIENTOS DE PROTEINAS EN EL SOPORTE NUTRICIONAL DE LOS PACIENTES CON QUEMADURAS AUTOR PROTEINAS/DIA CURRERI 3 gr/kg peso/día BURKE Adultos: 2,5 gr/kg peso/día Niños: 3-5 gr/kg peso/día DAVIES Adultos: (1 gr/kg peso/día) + (3 gr x % SCQ/día) Niños: (3 gr/kg peso/día) + (1 gr x % SCQ/día) WILMORE 94 gr/ ASC (Area superficie corporal en m2) DEITCH SCQ 15-30%: 1,5 gr/kg/día SCQ 31-49%: 1,5-2 gr/kg/día SCQ  50%: 2-2,3 gr/kg/día
  20. 20. ESTRATEGIAS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUEMADO <ul><li>DIETA ORAL: </li></ul><ul><li>En todos los pacientes (siempre que tracto digestivo funcionante) </li></ul><ul><li>NUTRICION ENTERAL por BOCA: </li></ul><ul><li>Pacientes que comen por boca, y en los que un aporte extra como </li></ul><ul><li>suplemento les facilita alcanzar requerimientos </li></ul><ul><li>NUTRICION ENTERAL por SONDA : </li></ul><ul><li>Pacientes con > 20% de SCQ (15 % en niños). Mixta junto con dieta oral </li></ul><ul><li>Pacientes con otras indicaciones de nutrición enteral </li></ul><ul><li>(bajo nivel de conciencia, afectación peribucal o facial, ingesta espontanea </li></ul><ul><li>insuficiente, disfagia, alt. deglución etc) </li></ul><ul><li>NUTRICION PARENTERAL : </li></ul><ul><li>Nutrición enteral contraindicada </li></ul><ul><li>Combinada con Nutrición enteral si ésta no cubre requerimientos </li></ul>
  21. 22. NUTRICION ENTERAL <ul><ul><li>La presencia de alimentos en la luz del intestino es el mayor estímulo trófico para preservar su integridad y función </li></ul></ul><ul><ul><li>Puede prevenir la translocación bacteriana resultante de el aumento de permeabilidad intestinal por stress (?) </li></ul></ul><ul><ul><li>Importante efecto sobre la inmunidad (GALT) </li></ul></ul><ul><ul><li>Minimiza la liberación de mediadores intestinales que activan la cascada inflamatoria con lesión por radicales libres (implicación del intestino en isquemia-reperfusión y sepsis y FMO) </li></ul></ul><ul><ul><li>Menor riesgo de complicaciones infecciosas </li></ul></ul><ul><ul><li>Mejor coste/efectividad que NP </li></ul></ul><ul><ul><li>Generalmente bien tolerada </li></ul></ul>
  22. 23. Efectos de la NPT en animales de experimentación sin aporte digestivo de nutrientes. Dieta oral NPT <ul><li>Atrofia de la mucosa intestinal y disminución de la producción de moco y de la actividad enzimática </li></ul><ul><li>Disminuye la respuesta adaptativa del intestino tras una resección intestinal </li></ul><ul><li>Favorece la traslocación de gérmenes del tracto gastrointestinal a la circulación, favoreciendo una sepsis. </li></ul>La NPT disminuye la producción de mucus e incrementa la permeabilidad del intestino lboshi et al. JPEN 1994
  23. 24. NUTRICION ENTERAL POR SONDA <ul><li>INICIO </li></ul><ul><ul><li>Precoz, en primeras 24 horas </li></ul></ul><ul><ul><li>Valorar al ingreso capacidad de recibir NE </li></ul></ul><ul><ul><li>Precaución: Riesgo de perfusión intestinal pobre si </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Se necesita resucitación agresiva </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Shock </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Se requieren altas dosis de vasopresores </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>DA 10-20 mcg/Kg/min; Ep 0,5 mg/Kg/min </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Proporcionar solo NE trófica </li></ul></ul></ul>
  24. 25. NUTRICION ENTERAL POR SONDA <ul><li>VIA DE ACCESO </li></ul><ul><li>Gástrica </li></ul><ul><ul><li>Fácil colocación y recolocación </li></ul></ul><ul><ul><li>Más fisiológica, conservando la respuesta hormonal del aparato digestivo como la secreción biliar/pancreática. </li></ul></ul><ul><ul><li>La infusión intragástrica permite administrar mayores velocidades de infusión que la intrayeyunal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mas riesgo de reflujo y broncoaspiración. </li></ul></ul><ul><ul><li>Requiere interrupción para sedación profunda y anestesia </li></ul></ul>
  25. 26. NUTRICION ENTERAL POR SONDA <ul><li>VIA DE ACCESO </li></ul><ul><li>Yeyunal </li></ul><ul><ul><li>Menor riesgo de reflujo y broncoaspiración </li></ul></ul><ul><ul><li>No requiere interrupción para sedación profunda y anestesia </li></ul></ul><ul><ul><li>Permite NE ininterrumpida durante la cirugía </li></ul></ul><ul><ul><li>Mayores requerimientos técnicos para colocación, comprobación, recolocación (malposición frecuente) </li></ul></ul>
  26. 27. NUTRICION ENTERAL POR SONDA <ul><li>PROGRESION </li></ul><ul><ul><li>Iniciar volúmenes pequeños si la situación hemodinámica del paciente lo permite (0,5-1 ml/Kg/h) </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumentar progresivamente según tolerancia digestiva </li></ul></ul><ul><ul><li>Retrasar o mantener velocidad baja si: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Distensión abdominal (valorar perímetro abdominal basal y en la evolución) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ausencia de ruidos intestinales </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Débito gástrico mayor de 200 ml o doble de la velocidad de inf. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Nauseas, vómitos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tener en cuenta efectos de medicación sobre función digestiva (opiaceos, AINES, corticoides, gastroirritantes en general) </li></ul></ul></ul>
  27. 28. NUTRICION ENTERAL POR SONDA <ul><li>SELECCIÓN DE FORMULA ENTERAL </li></ul><ul><ul><ul><li>Polimérica hiperproteica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Formulas especiales con “propiedades en cicatrización o inmunológicas” no han mostrado beneficio en quemados </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>En menores de un año: Leche materna, en su defecto, fórmula de inicio o continuación </li></ul></ul></ul>
  28. 29. ARGININA <ul><li>Deplección inducida por stress: Aa semiesencial </li></ul><ul><li>Papel en la cicatrización e inmunidad </li></ul><ul><li>Potente secretagogo: GH, PRL, insulina, glucagón somatostatina, catecolaminas. </li></ul><ul><li>Efecto deletereo por producción incontrolada de NO, </li></ul><ul><li> especialmente en pacientes sépticos </li></ul><ul><li>FALTAN DATOS PARA HACER UNA RECOMENDACIÓN </li></ul>Ornitina Citrulina Argininosuccinato Arginina NO Urea Sintesis de proteinas peptidos creatina NO: Oxido nítrico
  29. 30. Effect of a Fish Oil and Arginine-Fortified Diet in Thermally Injured Patients J Burn Care Res 2006;27:694–702 <ul><ul><ul><li>-Doble ciego randomizado. 23 pacientes </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>-Dietas estándar o enriquecida en omega 3 y arginina, en primeras 48 horas postagresión </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Objetivo principal: tiempo de cicatrización de sitio donante </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>RESULTADOS: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Grupo estudio: tendencia a mas complicaciones infecciosas y de la lesion inhalatoria. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sin tendencia a cicatriz. mas rápida (NS), especialmente en grupo con SCQ < 30% (9 vs 12) </li></ul></ul></ul>
  30. 31. GLUTAMINA <ul><li>Es sustrato energético de cels de que se dividen rapidamente (enterocito, linfocito…) </li></ul><ul><li>Precursor de glutation (reduce daño oxidativo) </li></ul><ul><li>Actúa sobre el tejido linfoide del intestino (GALT incrementando la Ig A y los linfocitos. </li></ul><ul><li>Transportador de nitrógeno </li></ul><ul><li>Evidencia de beneficios de suplementación en pacientes quemados: </li></ul><ul><ul><ul><li>Atenuación de catabolismo proteico </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mejoría cicatrización </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Reducción de infección, estancia, coste y mortalidad </li></ul></ul></ul><ul><li>DOSIS: 0,35-0,6 g/Kg/día </li></ul>
  31. 32. Ensayos randomizados NE-Glu vs NE n Mortalidad UCI Sepsis Dias Hosp. Garrel et al, 2003 45 Glu Stand 2/21 (10%)* 12/24 (50%) 7/19 (37%) 10/22 (45%) 33 ± 17 29 ± 17 Zhou et al, 2003 41 Glu Stand 0/20 (0%) 0/20 (0%) 2/20 (10%)* 6/20 (30%) 67 ± 4 73 ± 6 Peng et al, 2004 48 Glu Stand NR NR 46.6 ± 12.9 55.7 ± 17.4
  32. 33. NUTRICION PARENTERAL <ul><li>Indicaciones: </li></ul><ul><ul><li>La NE está contraindicada </li></ul></ul><ul><ul><li>La NE no se puede proporcionar en cantidad suficiente </li></ul></ul><ul><li>Composición: </li></ul><ul><ul><li>Según cálculo de requerimientos, y NE complementaria </li></ul></ul><ul><ul><li>Aminoacidos </li></ul></ul><ul><ul><li>Glucosa (no pasar de 5 mg/Kg/min) </li></ul></ul><ul><ul><li>Lípidos (algunos centros no los usan) </li></ul></ul><ul><ul><li>micronutrientes </li></ul></ul><ul><ul><li>Glutamina </li></ul></ul>
  33. 34. Valoración y Monitorización Nutricional en el Quemado <ul><li>Ningún parámetro nutricional aislado tiene sensibilidad y especificidad. Sólo el análisis conjunto de varios de ellos, así como su interpretación en el contexto de reacción de fase aguda, puede aproximarse al estado nutricional </li></ul><ul><li>Peso corporal y parámetros antropométricos difíciles de realizar en la práctica clínica, pudiendo ser distorsionado por edemas, escarectomía, vendajes compresivos. Es útil ver la evolución. </li></ul>
  34. 35. Valoración y Monitorización Nutricional en el Quemado <ul><li>ALBÚMINA, PREALBÚMINA. Se alteran por diversos factores: </li></ul><ul><ul><li>incremento del catabolismo y síntesis proteica, </li></ul></ul><ul><ul><li>aumento del espacio de distribución, </li></ul></ul><ul><ul><li>perdida de proteína a través de la quemadura y transfusiones. </li></ul></ul><ul><ul><li>Reactante de fase aguda “negativo”. Relación inversa a PCR . PEDIRLAS JUNTAS. Prealbumina persistentemente baja con PCR en descenso, puede indicar déficit calórico o proteico </li></ul></ul><ul><ul><li>No validadas en pacientes críticos </li></ul></ul>
  35. 36. Valoración y Monitorización Nutricional en el Quemado <ul><li>BALANCE NITROGENADO es la diferencia entre la ingesta y las pérdidas de nitrógeno: </li></ul><ul><ul><li>Por piel </li></ul></ul><ul><ul><li>Por heces </li></ul></ul><ul><ul><li>Por orina. Nitrógeno ureico, no ureico </li></ul></ul>
  36. 37. CALCULO DEL BALANCE NITROGENADO EN PACIENTES CON QUEMADURAS <ul><li>BALANCE N2 = N2 Administrado - N2 Eliminado </li></ul><ul><li>N2 Administrado = Aporte proteínas/AA (grs) ÷ 6,25 </li></ul><ul><li>N2 Eliminado = N2 Urinario + N2 Fecal (2 gr/día) + </li></ul><ul><li> N2 perdido por SCQ. </li></ul>
  37. 38. CALCULO DEL BALANCE NITROGENADO EN PACIENTES CON QUEMADURAS <ul><li>Nitrógeno perdido a través de SCQ: </li></ul><ul><li>Fórmula de Kien: < 10% de quemadura abierta = 0.02 gr N2/kg/día 11-30% de quemadura abierta = 0,05 gr N2/kg/día > 31% de quemadura abierta = 0,12 gr N2/kg/día </li></ul><ul><li>Fórmula de Waxman: N2 día 1-3 postquemadura = 0,3 x ASC x % SCQ N2 día 4-16 postquemadura = 0,1 x ASC x % SCQ </li></ul>
  38. 39. CALCULO DEL BALANCE NITROGENADO EN PACIENTES CON QUEMADURAS <ul><li>Nitrógeno perdido por orina= </li></ul><ul><li>Excreción de urea en orina en 24 horas x 0,56 </li></ul><ul><li>Se debe hacer secuencialmente </li></ul><ul><li>Aproximación imprecisa al catabolismo proteico </li></ul><ul><li>Error por variable y elevada proporción de N2 </li></ul><ul><li> no ureico en situación de stress </li></ul><ul><li>También refleja ingesta de proteínas </li></ul><ul><li>Imposible mantenerlo neutro durante la fase aguda </li></ul><ul><li> </li></ul>
  39. 40. VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS <ul><li>Requerimientos aumentados pero no definidos </li></ul><ul><li>Difícil detección de déficits subclínicos </li></ul><ul><li>Niveles séricos de vitaminas y oligoelementos </li></ul><ul><li>complejos y difíciles de interpretar. </li></ul>
  40. 41. VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS Micronutrientes Gottschlich and Warden 10-20%SCQ Suplemento polivitamínico diario >20% SCQ Suplemento polivitamínico diario Cu 254 mcg ; Se 228 mcg Ácido ascórbico 250mg/12h (>3 años) 500mg/12h (>3 años) Vitamina A 5000UI/d (<3 años) 10.000UI/d (>3 años) Sulfato de zinc 100mg/d (22,5 mg) (< 3años) 220 mg/d (50 mg) (> 3 años)
  41. 42. Tratamientos complementarios <ul><li>Anabolizantes : </li></ul><ul><li>- Insulina </li></ul><ul><li>- Oxandrolona  masa magra </li></ul><ul><li>- GHr  cicatrización </li></ul><ul><li>- IGF-1  masa magra y estructura y función intestinal </li></ul><ul><li>Betabloqueantes </li></ul><ul><li>resultados controvertidos en niños </li></ul>
  42. 43. Controles nutricionales Al ingreso Peso, talla, hábitos dietéticos, enfermedades previas. Valoración del estado nutricional previo Diarios o cada 2 días: Glucosa, urea creat ,Na, K, P, Proteínas totales Gasometría venosa Iones, urea y creatinina en orina 24h Balances energéticos y nitrogenados Semanalmente Calorimetría indirecta o fórmula predictiva Perfil básico, renal, hepático, prealbúmina, albúmina, PCR, hemograma Anotar % superficie corporal abierta
  43. 45. Guías de práctica clínica <ul><li>Valoración prospectiva del estado nutricional (A) </li></ul><ul><li>Adecuado aporte calórico para frenar el hipermetabolismo sin sobrepasar el 200% GEB (A) </li></ul><ul><li>Cuando sea posible, calorimetría indirecta (B) </li></ul><ul><li>Empleo preferente de NE , siempre que sea posible (A) </li></ul><ul><li>La NE debe administrarse tan pronto como sea posible (A) </li></ul><ul><li>Aporte proteico elevado hasta completa resolución de las heridas (A) </li></ul>
  44. 46. Guías de práctica clínica <ul><li>NP se reserva para cuando NE esté contraindicada (A) o no se alcancen >50% requerimientos vía enteral en primera semana (B) </li></ul><ul><li>Empleo de fármaconutrientes (glutamina) (A) </li></ul><ul><li>Dosis adicionales de vitaminas A,C, Cu, Se y Zn (A) </li></ul><ul><li>No existe suficiente evidencia para recomendar formulaciones lipídicas modificadas (C) </li></ul><ul><li>No se recomienda el uso rutinario de insulina y anabolizantes (B) </li></ul><ul><li>Podría considerarse el empleo de betabloqueantes en niños (B) </li></ul>

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