Efectos de la nutricion en el paciente con cancer de cabeza y cuello

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Efectos de la nutricion en el paciente con cancer de cabeza y cuello

  1. 1. EFECTOS DE LA NUTRICIÓN EN LA CALIDAD DE VIDA DEL PACIENTE CON CANCER DE CABEZA Y CUELLO Dra. Mª Isabel Rebollo Pérez Hospital Juan Ramón Jiménez de Huelva
  2. 2. Generalidades Cáncer de cabeza y cuello• Tumores malignos del tracto aerodigestivo superior: labio, cavidad bucal, lengua, glándulas salivales, hipofaringe, laringe, cavidad nasal, oído y la base del cráneo.• 80% - 90% son carcinomas de células escamosas.• 900.000 casos/año de cáncer de cabeza y cuello – 274 000 casos de cáncer oral (6º cáncer más frecuente en todo el mundo). 2/3 en hombres – Cáncer de la laringe supone 2,4% de los casos de cáncer en los hombres. – En general el cáncer nasofaríngeo es relativamente raro y representa un 0,7% de todos los cánceres• Antecedentes de ingesta elevada de alcohol y tabaco. (En los más jóvenes el VPH)• Sólo 30-40% se diagnostican en estadíos tempranos (I o II) y se tratan con CIA o RT radical con una supervivencia del 70-90 % a los 5 años.• Los estadíos avanzados se tratan con CIA, RT y/o QT como coadyuvante, con una supervivencia del 30-60% a los 5 años. Semple 2004, Devlin 2005, Specht 2001, Parkin 2005.
  3. 3. Calidad de vida en Cáncer de cabeza y cuello Respuesta tumoral Parámetros evolutivos tradicionales Supervivencia Calidad de vida Reciente interés (HR-QOL) El tratamiento del cáncer de cabeza y cuello debe incluir el mantenimiento o mejoría de la calidad de vida.
  4. 4. Calidad de vida y estado nutricional TRATAMIENTOS ENFERMEDADCALIDAD ESTADODE VIDA NUTRICIONAL ESTADO NUTRICIONAL INGESTA
  5. 5. Importancia de la malnutrición en el cáncer• Alta prevalencia: Síntomas nutricionales en pacientes con cáncer Variable Total Enfermedad – 15-40% en el momento del diseminada diagnóstico Disminución del apetito 54 % 59 % Disminución de la 61 % 67 % ingesta – 80% en enfermedad Por debajo del peso 49 % 54 % Peso normal 37 % 33 % avanzada Sobrepeso 14 % 13 % Pérdida de peso – 30-50% en cáncer de cabeza Cualquiera 74 % 76% Hasta de 5 % 15 % 15 % y cuello. De 5 - 10 % 22 % 20 % De 10 - 20 % 26 % 27 % Más de 20 % 11 % 15 % Ninguna 26 % 24 % Tchekmedyian, S et al. “Nutritional support and quality of life”. Nut. Oncol,1999;587-592.
  6. 6. Frecuencia de malnutrición según neoplasia MENOR FRECUENCIA • Mama • Sarcomas • Hematológicas • SNC FRECUENCIA INTERMEDIA • Colon • Próstata • Pulmón ALTA FRECUENCIA • Gastrointestinales • Cabeza y cuello
  7. 7. La causa de la desnutrición es multifactorial PACIENTE TRATAMIENTO Hábitos Tóxicos CIA-RT-QT 75% a un 80% de los pacientes experimentan Anorexia, Disfagia- Volúmenes pérdida de trismus durante el período de tratamiento odinofagia, peso Alt. Psicológicas: (30-50% es severa) Dosis/Fraccionamiento Miedo, ansiedad… TUMOR Mecánicas Funcionales MetabólicasEnteral feeding methods for nutritional management in patients with head and neck cancers being treated with radiotherapy and/orchemotherapy). Nugent B, Lewis S, O’Sullivan JM.The Cochrane Library 2010, Issue 3
  8. 8. Causas de malnutrición en el cáncer de cabeza y cuello Anorexia Disfagia/odinofagiaRELACIONADAS CON LA PRESENCIA DEL Estenosis/obstrucciónTUMOR Trismus Alteraciones gustativas y olfativas XerostomíaRELACIONADAS CON EL TRATAMIENTO Pérdida de piezas dentariasANTITUMORAL: RADIOTERAPIA Disfagia, odinofagia Mucositis Estenosis y obstrucción Anorexia Náuseas y vómitosRELACIONADAS CON EL TRATAMIENTO OdinofagiaANTITUMORAL: QUIMIOTERAPIA Mucositis Alteraciones de la motilidad gástrica Diarrea Alteraciones de la masticación/ deglución RELACIONADAS CON EL TRATAMIENTO Ayuno prolongadoANTITUMORAL: CIRUGIA Síndrome anorexia-caquexia ALTERACIONES METABOLICAS:
  9. 9. Caquexia cancerosa• Síndrome caracterizado por anorexia, pérdida progresiva e involuntaria de peso, a expensas sobre todo de masa magra corporal y alteraciones metabólicas en el contexto de un estado proinflamatorio.• Está presente en más de dos terceras partes de los pacientes que mueren con cáncer avanzado.• Mecanismo: – Anorexia – Alteraciones metabólicas: “ayuno acelerado” Head Neck 29: 401–411, 2007
  10. 10. Caquexia: mediadores• Citoquinas: IL-6, IL-1, TNF• Hormonas: cortisol, catecolaminas, glucagón, resistencia periférica a la insulina• Productos de las células tumorales RESULTADO Proceso similar a una reacción inflamatoria severa Se produce un hipermetabolismo que contrarresta la ingesta del paciente El soporte nutricional falla en revertir esta situación Se asocia con un reducción de la expectativa de vida.
  11. 11. TumorMecánicas (dolor, Metabólicas Inflamatorias obstrucción) Funcionales (deglución) Aumento Alteracion Citokinas demanda Metabolismo calórica glucosa Ayuno Resistencia Anorexia Acelerado a utilización de glucosa Caquexia
  12. 12. Importancia de la malnutrición en el cáncer Frecuencia de la pérdida de peso en los 6 meses previos en • Impacto negativo en la Tumor pacientes con cáncer (ECOG). Nº pacientes 0 0-5 5-10 >10 evolución: LNH favorable 290 % 69 % 14 % 8 % 10 – Menor calidad de vida Mama 289 64 22 8 6 – Pérdida funcional LMA 129 61 27 8 4 – Aumento del riesgo de Sarcoma 189 60 21 11 7 complicaciones (infecciones) LNH desfavorable 311 52 20 13 15 – Mayor estancia hospitalaria Colon 307 46 26 14 14 – Reducción de la respuesta al Próstata 78 44 28 18 10 tratamiento y aumento en la CMP 436 43 23 20 14 toxicidad del mismo CNMP 590 39 25 21 15 – Peor pronóstico Páncreas 111 17 29 28 26 – Menor supervivencia Gástrico no medible 179 17 21 32 30 Gástrico medible 138 13 20 29 38 Total 3.047 46 22 17 15ESPEN Guidelines on enteral Nutrition Clinical nutrition 2006, 25: 175-360Shashank G. Nutritional support for head and neck cancer patients receiving radiotherapy: a Dewys WD et al. “Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancersystematic review Support Care Cancer (2010) 18:667–677 patients”. Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Med 1980;69(4):491 -7.
  13. 13. Caquexia, calidad de vida y supervivencia en cáncer de cabeza y cuello• Ca de cabeza y cuello avanzado con QT o QT+RT: los niveles de fatiga previos al tto (QOL) se correlacionaron inversamente con la supervivencia (Fang F, Cancer 2004; 100:425–432)• Pacientes con Ca cabeza y cuello con pérdida de peso >10% durante el tto tienen índices de QOL inferiores a los que pierden < 10% y esta diferencia se mantienen al año. La supervivencia a 3 años Neck 29: 401–411, 2007 Marion Couch. Head es peor en este grupo (Petruson KM,Head Neck 2005;27:302–310).• La pérdida de peso >10% tiene un fuerte impacto pronóstico en la supervivencia a un año en pacientes con recidiva Ca cabeza y cuello (Nguyen TV,Cancer 2002;95:553–562)
  14. 14. Caquexia, calidad de vida y supervivencia en cáncer de cabeza y cuello• Ca de cabeza y cuello avanzado con QT o QT+RT: los niveles de fatiga previos al tto (QOL) se correlacionaron inversamente con la supervivencia (Fang F, Cancer 2004;caquexia cancerosa se asocia La 100:425–432) con disminución de la calidad de vida• Pacientes con Ca cabeza y cuello con pérdida de peso y de la supervivencia incluyendo >10% durante el tto tienen índices de QOL inferiores a los que pierden <con cáncer diferencia se cuello pacientes 10% y esta de cabeza y mantienen al año. La supervivencia a 3 años Neck 29: 401–411, 2007 Marion Couch. Head es peor en este grupo (Petruson KM,Head Neck 2005;27:302–310).• La pérdida de peso >10% tiene un fuerte impacto pronóstico en la supervivencia a un año en pacientes con recidiva Ca cabeza y cuello (Nguyen TV,Cancer 2002;95:553–562)
  15. 15. Efectos de la malnutrición en la calidad de vida en pacientes con cáncer de cabeza y cuello
  16. 16. Es evidente que….. El tratamiento nutricional en el cáncerde cabeza y cuello debe formar parte integral del abordaje de estos pacientes desde el momento del diagnóstico
  17. 17. Debe ir siempre precedido de… Valoración nutricional• La valoración nutricional en los pacientes con cáncer debe ser realizada frecuentemente y la intervención nutricional debe iniciarse de forma precoz en cuanto se detecten déficits (recomendación C). ESPEN Guidelines on enteral Nutrition Clinical nutrition 2006, 25: 175-360
  18. 18. Valoración nutricional• Uso rutinario de herramientas de screening nutricional Dº precoz.• Valoración nutricional completa de los individuos en riesgo. Huhmann MB, Cunningham RS. Importance of nutritional screening in treatment of cancer-related weight loss. Lancet Oncol 2005; 6:334-43
  19. 19. Valoración subjetiva global. Detsky 1987
  20. 20. Valoración Subjetiva Global Generada por el propio Paciente VSG-GP. Ottery 2000 • En pacientes con cáncer: – La VSG-GP presenta una sensibilidad del 96- 98% y una especificidad del 82-83% Eur J Clin Nutr, 2002,56:779-785. Palliat Med, 2002,16:33-42. – Correlación inversa entre la variación en PG- SGA y la calidad de vida Eur J Clin Nutr, 2003, 57:305-309. – Adecuada correlación entre PG-SGA y medidas antropométricas (κ = 0,76, p < 0,05) . Nutr Hosp 2003: 353-357 La GP-VSG. Permite la autovaloración por parte del paciente, además de la estimación del estado nutricional a través de la historia clínica y exploración física
  21. 21. Cálculo de requerimientos energético-proteicos • HARRIS-BENEDICT – GB= Varones: GER (Kcal) = 66.5 + 13.75 P + 5.0 A - 6.78 E (E= edad en años; P= peso en kg; A= altura en centímetros) – GT= GB x FE
  22. 22. Estrategias de tratamiento en cáncer de cabeza y cuello Consejos dietéticos Tratamiento sintomatico Dietas adaptadas Nutrición Suplementos parenteral nutricionales Nutrición enteral
  23. 23. Terapia nutricional en cáncer cabeza y cuello: Consejo dietético y Suplementos nutricionales Anorexia Disfagia/odinofagia Estenosis/obstrucción Trismus Alteraciones gustativas y olfativas Xerostomía Pérdida de piezas dentarias Disfagia, odinofagia Mucositis CONSEJO Estenosis y obstrucción DIETETICO Anorexia Náuseas y vómitos Y Odinofagia DIETA Mucositis Alteraciones de la motilidad gástrica ADAPTADA DiarreaAlteraciones de la masticación/ deglución Ayuno prolongado Síndrome anorexia-caquexia
  24. 24. Consejo dietético, suplementación enteral y calidad de vida en cáncer de cabeza y cuello• REVISIONES SISTEMÁTICAS – Sttratton 2003: • El consejo dietético consigue mejorar la ingesta y el peso, pero los suplementos enterales parecen ser más eficaces. • Los resultados del uso de suplementos enterales en los enfermos neoplásicos han sido menos concluyentes que en otras patologías: aunque aumentan la ingesta energética, los efectos sobre el peso, función y evolución han sido menos concluyentes. – Shashank Garg: Support Care Cancer (2010) • El consejo dietético impartido por dietistas experimentados ha mostrado mejorar la ingesta energético-proteica, permitir la ganancia de peso o detener la pérdida, en la mayoría de los ensayos clínicos, respecto a la dieta ad libitum o las recomendaciones dietéticas generales. • La suplementación enteral exclusiva ha mostrado resultados menos concluyentes, y es recomendable su uso en conjunción con consejo dietético y dieta terapéutica • Los resultados son más mantenidos en el tiempo con el consejo dietético que con el uso de suplementos enterales (Ravasco 2005) • Algunos estudios han mostrado también mejorar los efectos secundarios del tratamiento, la calidad de vida y reducir las interrupciones en el tratamiento. ONS. Revisión sistemática Sttratton 2003 Nutritional support for head and neck cancer patients receiving radiotherapy: a systematic review Support Care Cancer (2010) 18:667–677
  25. 25. Consejo dietético, suplementación enteral y calidad de vida en cáncer de cabeza y cuello• 75 pacientes con cáncer cabeza y cuello en RT.• 3 grupos: – Consejo dietético personalizado – Suplementos enterales – Dieta ad libitum• La calidad de vida mejora en grupos 1 y 2 (conforme mejora el estado nutricional) y empeora en el 3.• A los 3 meses sólo el grupo 3 mantiene o mejora la calidad de vida IMPACT OF NUTRITION ON OUTCOME: A PROSPECTIVE RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL IN PATIENTS WITH HEAD AND NECK CANCER UNDERGOING RADIOTHERAPY. Ravasco HEAD & NECK 2005: 659-668
  26. 26. Consejo dietético y suplementación enteral: Recomendaciones ESPEN 2006• Durante la RT y/o QT se debe usar el consejo dietético y suplementar de forma rutinaria. (RECOMENDACIÓN A)El uso de forma rutinaria de la NE en QT no está recomendado (RECOMENDACIÓN C)
  27. 27. Terapia nutricional en cáncer cabeza y cuello sometido a cirugía.– Los pacientes con riesgo nutricional severo* se benefician de un soporte nutricional 10-14 días antes de la cirugía, incluso si ésta tiene que posponerse. * Al menos 1 de los siguientes criterios: • Pérdida de peso> 10-15% en 6 meses • IMC< 18,5 kg/m2 • VSG grado C • Albúmina sérica < 3gr/dl (sin evidencia de disfunción hepática o renal • RECOMENDACION A– Deben utilizarse suplementos nutricionales en aquellos pacientes que no cubren sus requerimientos nutricionales con la dieta oral. • RECOMENDACIÓN C– La NE debe iniciarse en el postoperatorio inmediato de cáncer de cabeza y cuello, a ser posible antes de las 24 horas postcirugía • RECOMENDACION A Disminuye estancia GUIAS CLÍNICAS ESPEN 2006 hospitalaria y nº infecciones
  28. 28. Utilidad de las formulas inmunomoduladoras en cáncer de cabeza y cuello• Los pacientes intervenidos de cáncer de cabeza y cuello tienen elevada incidencia de complicaciones postoperatorias : infecciones de herida, fístulas, dehiscencia de anastomosis, sepsis y neumonías: 20- 50%• Provoca aumento de la estancia hospitalaria y peor pronóstico• La malnutrición contribuye aumentar dicha morbilidad (Reilly 1990, van bokhorst 1997, 1999))
  29. 29. Utilidad de las fórmulas inmunomoduladoras en cáncer de cabeza y cuello• Guias Clínicas ESPEN 2006 – Uso de fórmulas enriquecidas con inmnunonutrientes (arginina, omega-3 y nucleótidos) en CIA mayor de cabeza y cuello (pre y postoperatorio) RECOMENDACIÓN A• RCT (n= 44)inmnunonutrición en cáncer cabeza y cuello – Dos tipos de fórmulas inmunomoduladoras vs grupo control: tendencia no significativa a reducción de las infecciones generales postoperatorias respecto al grupo control. No diferencias en las infecciones herida, fístulas faringocutáneas o estancia hospitalaria
  30. 30. Utilidad de las fórmulas inmunomoduladoras en cáncer de cabeza y cuello II• Revisión sistemática de inmnunonutrición vs estándar en pacientes con Ca cabeza y cuello – Las fórmulas inmunomoduladoras mostraron reducción de la estancia hospitalaria (3,5 días) pero no modificaron la incidencia de infecciones de la herida, la calidad de vida, la estancia hospitalaria, la formación de fístulas o la mortalidad – ¿más útil en pacientes desnutridos? – ¿Efectos adversos?• RCT (n=72) con fórmula inmunomoduladora rica en arginina (20 gr/día) – Muestra disminución significativa de las infecciones de la herida y la estancia hospitalaria.
  31. 31. Utilidad de las fórmulas inmunomoduladoras en cáncer de cabeza y cuello II• Revisión sistemática de inmnunonutrición vs estándar en pacientes con Ca cabeza y cuello El uso de fómulas inmunomoduladoras en cáncer de cabeza y – Las fórmulas inmunomoduladoras mostraron reducción de la estancia cuello y la composición idónea es aún objeto de debate. Son hospitalaria (3,5 días) pero no modificaron la incidencia de infecciones de la herida, la necesarios más estudios. calidad de vida, la estancia hospitalaria, la formación de fístulas o la mortalidad – ¿más útil en pacientes desnutridos? coste-beneficio antes de decidir su Es necesario considerar el – ¿Efectos adversos? uso• RCT (n=72) con fórmula inmunomoduladora rica en arginina (20 gr/día) – Muestra disminución significativa de las infecciones de la herida y la estancia hospitalaria.
  32. 32. Tratamiento nutricional en el cáncer de cabeza y cuello con QT/RT.• Mejora la tolerancia y la tasa de respuesta a la radioterapia y a la quimiorradiación.• Mejora el estado inmune• Aumenta la cicatrización de heridas• Reduce las complicaciones• Disminuye la probabilidad de retrasos o interrupciones en el tratamiento que puede reducir la efectividad de la radioterapia (Beer 2005).• Mejora la calidad de vida Enteral feeding methods for nutritional management in patients with head and neck cancers being treated with radiotherapy and/or chemotherapy (Review)The Cochrane Library 2010
  33. 33. Suplementación durante RT/QT• El uso de suplementos disminuye las interrupciones del tto (Nayel Nutrition 1992)• El uso de suplementos y consejo dietético disminuye la incidencia de anorexia y mucositis, mejorando la calidad de vida. (Ravasco Head and Neck 2005)• En tto combinado la suplementación aumenta el peso y la calidad de vida (Brockstein J Clin Oncol 1998; Marcy Support Care Cancer 2000; Magné Eur Arch Otorhinolarygol 2001)
  34. 34. Impacto directo en supervivencia: ? No demostrado en RCTs PERO… Sí indirecto Soporte nutricionalQQL toxicidad Interrupciones Indice terapéutico
  35. 35. Vías de acceso en NE• Se puede utilizar SNG u ostomías• Gastrostomías de elección por la mucositis 2ª a la radiación RECOMENDACIÓN C GUIAS ESPEN 2006
  36. 36. Indicaciones de la NE en cáncer de cabeza y cuello sometidos a RT/QT• Indicación general:• Pacientes que no pueden ingerir adecuadamente los alimentos o los suplementos nutricionales por vía oral, o que no pueden comer o beber con seguridad (NICE 2006).• Revisión Cochrane 2010.• Se puede usar para proporcionar apoyo nutricional, durante y después del tratamiento, a los pacientes con cáncer de cabeza y cuello que no pueden satisfacer sus necesidades nutricionales debido a los efectos secundarios de su tratamiento Brenda Nugent Biblioteca Cochrane Plus 2010
  37. 37. Comparación NE vía oral/SNG• 1 RCT (Daly 1987). SNG profiláctica. – La pérdida de peso con la SNG fue significativamente inferior (0,6%) durante el tratamiento respecto a la nutrición oral (6,1%). P< 0.04 – No se encontraron diferencias entre la respuesta al tto o en la supervivencia.
  38. 38. Vías de acceso para NE.• SONDAS • SONDAS DE NASOGÁSTRICA ENTEROSTOMIAS • Quirúrgica o endoscópica o• NE < 6 semanas radiológica (PEG/PEJ) • ELECTIVA: NE > 6 semanas
  39. 39. Vías de acceso para NE. SNG• VENTAJAS • DESVENTAJAS• Generalmente se colocan en el • Irritación de la laringe y reflujo curso del tratamiento cuando gastroesofágico persistente (E, sea necesario (“reactivas”). retrospectivo: Baredes 2004)• Técnica sencilla y con pocas • Retraso en su colocación complicaciones.
  40. 40. Vías de acceso para NE. Gastrostomías• VENTAJAS GASTROSTOMIA • DESVENTAJAS GASTROSTOMIA• Se pueden colocar antes de comenzar el • Se pueden colocar durante el período de tratamiento: acceso inmediato a la tratamiento, pero el procedimiento puede alimentación enteral durante el período de ocasionar un retraso del comienzo de la tratamiento cuando se requiera alimentación. (“profilácticas”) • Requiere una técnica invasiva susceptible• Puede ser método preferido en los de presentar complicaciones (incidencia pacientes con mucositis inducida por muy variable entre estudios: 4-70%) radiación oral y esofágica (Arends 2006). • Resistencia de los pacientes a la colocación• Las GEP profilácticas (GEP-P) han de una sonda para la alimentación antes del mostrado que reducen significativamente desarrollo de efectos secundarios del la pérdida de peso media y la tasa de tratamiento (Corry 2008) hospitalización durante la radioterapia (E. prospectivos y retrospectivos: Beaver 2001; Lee 1998; Wiggenraad 2007) lo que • La PEG también puede producir ocasiona menos interrupciones no dependencia al tubo de alimentación en los programadas del tratamiento (Beer 2005) pacientes con disfagia (Chaudu 2003).
  41. 41. Comparación SNG/PEGLa PEG se asocia a mejor movilidad, mejor calidadde vida, mejor estética y uso de alimentos másenergéticos (estudios prospectivos y retrospectivosGibson 1992; Lees 1997; Piquet 2002)La SNG se asocia con mayor malestar de lospacientes, mayor riesgo del desplazamiento yobstrucción en los pacientes con cáncer de cabezay cuello (estudio prospectivo: Lees 1997).Las PEG y las sondas NG fueron igualmenteefectivas para mantener el peso corporal (RCT yprospectivos Corry 2008; Lees 1997).
  42. 42. Comparación SNG/PEGLos pacientes alimentados por vía NG tienen mayorprobabilidad de que se les retire la sonda dealimentación antes que a los pacientes alimentadoscon GEP (Al-Othman 2003; Corry 2008; Mekhail2001).Las GEP ocasionaron un período más largo dealimentación no oral secundaria aldesacondicionamiento de los músculos de la deglución(Baredes 2004, Corry 2009)La GEP se asocia con disfagia significativamás persistente a los tres y a los seis meses despuésdel tratamiento (Mekhail 2001,Corry 2009).
  43. 43. Comparación SNG/PEG• Revisión Cochrane 2010. Nugent B (basada en 1 RCT) – Seis semanas después del tratamiento los pacientes alimentados por GEP tuvieron un aumento de peso beneficioso significativo en comparación con los pacientes con alimentación NG (p = 0,001). A los seis meses después del tratamiento la diferencia del peso ya no fue estadísticamente significativa. – No hubo diferencias en las tasas de infección entre los dos grupos. No hay pruebas definitivas que permitan dar recomendaciones sobre el método óptimo de alimentación enteral durante el tratamiento y después del tratamiento de los pacientes con un diagnóstico de cáncer de cabeza y cuello que reciben radioterapia o quimiorradioterapia. Es necesario realizar más investigaciones en esta área.
  44. 44. La evidencia que soporta los beneficios y posibles perjuicios asociados a la gastrostomía profiláctica es débil, por lo que son necesarios más estudios antes de establecer indicaciones claras.
  45. 45. Estudios de calidad de vida en cáncer de cabeza y cuello a medio y largo plazo A los 6 meses del tto, los factores asociados a peor calidad de vida fueron la existencia de gastrostomía y haber recibido radioterapia Head and Neck Cancer HEAD & NECK September 2009 Al año del tto, la presencia de gastrostomía empeora los índices de calidad de vidaArch Otolaryngol Head Neck Surg. 2009;135(4):380-384 Uno de los mejores predictores de la calidad de vida a los 5 años de tto es la dieta que podía seguir el paciente al año de finalizar el Arch Otolaryngol Head Neck Surg. Published online January 16, 2012. mismo.
  46. 46. Conclusiones• La terapia nutricional tiene importantes efectos en la calidad de vida del paciente con cáncer de cabeza y cuello desde el mismo momento del diagnóstico hasta 5 años después de haber finalizado el tratamiento.• Estos pacientes pueden beneficiarse de un abordaje multidisciplinar que incluya una correcta valoración nutricional, consejo dietético, suplementación y nutrición artificial.• El abordaje nutricional debe incluir las experiencias y perspectivas tanto del paciente como de la familia y cuidador/a.

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