Condroprotectores Una revisión de sus indicaciones Mara Sempere Manuel Médico Residente de MFYC  CS Algemesí-Hospital de l...
Folleto de la SER (accesible desde www.ser.es) ARTROSIS DE LOS DEDOS:  “ Hay evidencias clínicas de eficacia y seguridad d...
<ul><li>ARTROSIS DE CADERA:  </li></ul><ul><li>“ El uso a largo plazo de sulfato de glucosamina, condroitín sulfato y diac...
Objetivos de esta sesión <ul><li>Revisar que evidencias hay para la indicación de fármacos “condroprotectores” en la artro...
Fuentes de información <ul><li>Uptodate 19.1 </li></ul><ul><li>Cochrane Library Plus </li></ul><ul><li>Dynamed </li></ul><...
¿A qué nos referimos cuando hablamos de “condroprotectores”? <ul><li>Ácido hialurónico </li></ul><ul><li>Glucosamina </li>...
<ul><li>HYALGAN  Sol. iny. Jeringa prec. 20 mg/2 ml  </li></ul><ul><li>HYALART  Sol. iny. 20 mg en jeringa </li></ul>63.86...
Ácido hialurónico en la rodilla <ul><li>Ac.hialurónico vs placebo </li></ul><ul><li>2003: Inyecciones de ác hialurónico> i...
<ul><li>Ac.hialurónico vs AINES </li></ul><ul><li>  Placebo  +(++) </li></ul><ul><li>495 Pacientes Ácido hialurónico  ++ <...
<ul><li>Ac.hialurónico vs corticoides intraarticulares </li></ul><ul><li>inyecciones de ác. hialurónico </li></ul><ul><li>...
<ul><li>Estudio A </li></ul><ul><li>100 pacientes  </li></ul><ul><li>Ácido hialurónico  (Hylan G-F 20)  x3   Betametasona ...
<ul><li>Ac.hialurónico: Efectos adversos </li></ul><ul><li>Inflamación articular (1-5%): algunas veces sugiere artritis sé...
Ácido hialurónico en la cadera <ul><li>2003:  En un estudio realizado sobre 57 pacientes se observó que tras las inyeccion...
<ul><li>No parece recomendable su utilización en la artrosis en base a: </li></ul><ul><li>Eficacia similar a  AINES orales...
Glucosamina Droglican Cáps. dura 200 mg/250 mg 19.4€  Activecomplex Articuflex Comp.  19.5€ Glufan Comp. recub. 625 mg  8....
Condroitín sulfato Condrosulf Cáps. 400 mg  19.37€  Condrosan Cáps. 400 mg 19.37€ Droglican Cáps. dura 200 mg/250 mg 19.4€...
Glucosamina   +   Condroitín sulfato  vs Placebo <ul><li>Glucosamina + Condroitín sulfato  Placebo en la reducción del dol...
<ul><li>Basado en la revisión sistemática de ensayos de baja calidad </li></ul><ul><li>Revisión sistemática de 20 ensayos ...
<ul><li>El sulfato de glucosamina no es más eficaz que el placebo para el dolor, el funcionamiento, o el estrechamiento de...
<ul><li>La glucosamina no ha demostrado mejorar el dolor ni la función en pacientes con artrosis </li></ul><ul><li>  Los r...
<ul><li>¿La  glucosamina   o el  condroitín sulfato ,  solos o combinados reducen el dolor articular en la artrosis de rod...
<ul><li>No parece recomendable su utilización en la artrosis en base a: </li></ul><ul><li>Ineficacia para reducir el dolor...
Diacerína GLIZOLAN Cáps dura 50mg  10.85€
ÚNICOS ESTUDIOS A LARGO PLAZO CONTROLADOS CON PLACEBO QUE INCLUYEN LOS EFECTOS RADIOGRÁFICOS DE LA DIACERINA   NO DIFERENC...
<ul><li>La diacerína puede retardar la progresión radiográfica de la artrosis de cadera </li></ul>Diacerína 50 mg dos vece...
<ul><li>2006: revisión sistemática de 7 ensayos que </li></ul><ul><li>incluyeron 2069 pacientes con artrosis: </li></ul>Di...
<ul><li>2006: metaanálisis de ensayos randomizados que comparan la diacerína con placebo, AINES… </li></ul>DIACERÍNA >PLAC...
<ul><li>La diacereína puede ser una alternativa terapéutica para la artrosis en los pacientes que no pueden tomar paraceta...
<ul><li>No parece recomendable su utilización en la artrosis en base a: </li></ul><ul><li>Eficacia similar a las medidas f...
<ul><li>MEDIDAS CONDROPROTECTORAS </li></ul><ul><li>No sobrecargar rodillas o caderas con grandes caminatas o deportes pra...
España es el segundo país que más medicamentos consume del mundo El Economista 2 de Agosto de 2010 <ul><li>En España, el g...
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Condroprotectores. Una revisión de sus indicaciones

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Sesión de los martes docentes en Algemesí, impartido por nuestra residente Mara Sempere, el 22 de Junio del 2011

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  • Sustancia secretada por las células de la membrana sinovial para mantener la viscosidad del líquido sinovial, lubricar el cartílago y amortiguar choques Pero… ¿que efecto tiene proporcionarla a cartílagos deficitarios en esta sustancia?
  • 2003: Metaanálisis de 22 ensayos =
  • In summary, the available evidence suggests that intraarticular hyaluronans have a small pain relieving advantage when compared to intraarticular placebo injections or oral NSAID therapy. There may be subpopulations of patients with osteoarthritis that respond well to this type of therapy Se necesitan ensayos clínicos más grandes para determinar si existe un subgrupo con artrosis al cual las inyecciones intraarticulares de ácido hialurónico son beneficiosas
  • The risk of a postinjection flare may be related to injection technique. In a retrospective review of 336 patients with 1,537 injections administered over the course of 2.5 years, the lowest incidence of postinjection flares (1.5 percent) occurred with injections via a lateral approach [ 45 ]; by comparison, higher rates of flares were observed with medial approaches with flexed or extended knees (5.2 and 2.4 percent, respectively).
  • viscosuplementación con Hylan G-F20 es factible, fácil de realizar y bien tolerado en la OA de cadera. Un estudio doble ciego, controlado se debe realizar para confirmar los datos sobre su eficacia.
  • Es un aminoácido que interviene como sustrato en la biosíntesis de los proteoglucanos del cartílago
  • Es uno de los elementos naturales que intervienen en la síntesis de proteoglucanos que forman el cartílago, confiriéndole sus propiedades mecánicas y elásticas
  • Después de 24 semanas de tratamiento no se observaron diferencias significativas en la proporción de pacientes que tenían al menos un 20 por ciento de disminución en el dolor (una respuesta predeterminada) al placebo, la glucosamina, el sulfato de condroitina, y los grupos de combinación se compararon Sin embargo, en dos años, ninguno de los tratamientos resultaron en una diferencia estadísticamente significativa o clínicamente importante en el dolor o la función en comparación con el placebo. Los eventos adversos fueron similares entre los grupos de tratamiento. Estos hallazgos sugieren que la glucosamina y la condroitina tiene poco beneficio en pacientes con artrosis. La glucosamina no debe administrarse a pacientes que son alérgicos a los mariscos.
  • This analysis of 10 trials involving 3803 patients 6 trials evaluated glucosamine vs. placebo 3 trials evaluated chondroitin vs. placebo 1 trial evaluated glucosamine vs. chondroitin vs. glucosamine plus chondroitin vs. placebo (GAIT trial)
  • resultados contradictorios en la mejora de los síntomas tanto en la artrosis de cadera como de rodilla (diferentes resultados según escalas, formas farmacéuticas, financiación de los estudios, etc.);
  • Se metaboliza a rina, un agente que tiene propiedades antiinflamatorias y analgésicas .En condrocitos cultivados, estimula la síntesis de prostaglandina E2, mientras que inhibe la producción de interleucina-1 beta .
  • withdrawal due to adverse events 18% for diacerein vs. 13% for placebo
  • 19 estudios entraron de un total de 23
  • Symptomatic efficacy and safety of diacerein in the treatment of osteoarthritis: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Bartels EM , Bliddal H , Schøndorff PK , Altman RD , Zhang W , Christensen R . Osteoarthritis Cartilage. 2010 Mar;18(3):289-96. Epub 2009 Oct 14.
  • Condroprotectores. Una revisión de sus indicaciones

    1. 1. Condroprotectores Una revisión de sus indicaciones Mara Sempere Manuel Médico Residente de MFYC CS Algemesí-Hospital de la Ribera José Luis Gonzálvez Perales Médico de Familia CS Algemesí
    2. 2. Folleto de la SER (accesible desde www.ser.es) ARTROSIS DE LOS DEDOS: “ Hay evidencias clínicas de eficacia y seguridad del uso del condroitín sulfato en la artrosis de los dedos”.
    3. 3. <ul><li>ARTROSIS DE CADERA: </li></ul><ul><li>“ El uso a largo plazo de sulfato de glucosamina, condroitín sulfato y diacereína puede enlentecer la progresión de la enfermedad tanto a nivel sintomático como la evolución del deterioro del cartílago hialino”. </li></ul>Fuente: Folleto de la SER (accesible desde www.ser.es)
    4. 4. Objetivos de esta sesión <ul><li>Revisar que evidencias hay para la indicación de fármacos “condroprotectores” en la artrosis. </li></ul>
    5. 5. Fuentes de información <ul><li>Uptodate 19.1 </li></ul><ul><li>Cochrane Library Plus </li></ul><ul><li>Dynamed </li></ul><ul><li>Pubmed </li></ul>
    6. 6. ¿A qué nos referimos cuando hablamos de “condroprotectores”? <ul><li>Ácido hialurónico </li></ul><ul><li>Glucosamina </li></ul><ul><li>Condroitín sulfato </li></ul><ul><li>Diacerína </li></ul>
    7. 7. <ul><li>HYALGAN Sol. iny. Jeringa prec. 20 mg/2 ml </li></ul><ul><li>HYALART Sol. iny. 20 mg en jeringa </li></ul>63.86€ Ácido hialurónico
    8. 8. Ácido hialurónico en la rodilla <ul><li>Ac.hialurónico vs placebo </li></ul><ul><li>2003: Inyecciones de ác hialurónico> inyec. salinas, pero tienen poco efecto. </li></ul><ul><li>2005: Ác. Hialurónico >placebo para disminuir el dolor entre la semana 10-14 y la 22-30 de tratamiento. Pero la función no mejoró. </li></ul><ul><li> NO ES CLÍNICAMENTE EFICAZ, PUEDE ESTAR ASOCIADO CON MÁS EFECTOS ADVERSOS </li></ul>-Intra-articular hyaluronic acid in treatment of knee osteoarthritis: a meta-analysis.Lo GH, LaValley M, McAlindon T, Felson DT.JAMA. 2003;290(23):3115-3121. -Intra-articular hyaluronic acid for the treatment of osteoarthritis of the knee: systematic review and meta-analysis.Arrich J, Piribauer F, Mad P, Schmid D, Klaushofer K, Müllner M.CMAJ. 2005;172(8):1039-1043.
    9. 9. <ul><li>Ac.hialurónico vs AINES </li></ul><ul><li> Placebo +(++) </li></ul><ul><li>495 Pacientes Ácido hialurónico ++ </li></ul><ul><li>Naproxeno ++ </li></ul>Ácido hialurónico en la rodilla -Intraarticular sodium hyaluronate (Hyalgan) in the treatment of patients with osteoarthritis of the knee: a randomized clinical trial. Hyalgan Study Group. Altman RD, Moskowitz R.J Rheumatol. 1998;25(11):2203-2212. -Hyaluronate sodium injections for osteoarthritis: hope, hype, and hard truths. Felson DT, Anderson JJ Arch Intern Med. 2002;162(3):245-247.
    10. 10. <ul><li>Ac.hialurónico vs corticoides intraarticulares </li></ul><ul><li>inyecciones de ác. hialurónico </li></ul><ul><li>~ </li></ul><ul><li> inyecciones de corticoides </li></ul><ul><li> </li></ul>Ácido hialurónico en la rodilla -Intra-articular hyaluronan treatment for osteoarthritis.. George E. Ann Rheum Dis. 1998;57(11):637-640.
    11. 11. <ul><li>Estudio A </li></ul><ul><li>100 pacientes </li></ul><ul><li>Ácido hialurónico (Hylan G-F 20) x3 Betametasona fosfato sódico (Celestone Soluspan®) x1 </li></ul><ul><li>No hay diferencias ni en el dolor ni en la función articular </li></ul><ul><li>Estudio B </li></ul><ul><li>195 pacientes: </li></ul><ul><li>Ácido hialurónico > Corticoides en la reducción del dolor </li></ul><ul><li> 43% > 14% tras un año de tto </li></ul> -Leopold SS, Redd BB, Warme WJ, Wehrle PA, Pettis PD, Shott . Corticosteroid compared with hyaluronic acid injections for the treatment of osteoarthritis of the knee. A prospective, randomized trial. J Bone Joint Surg Am. 2003;85-A(7):1197-1203. -Raynauld, JP, Olszynski, WP, Goldsmith, CH, et al. Effectiveness and safety of hylan G-F 20 compared to steroid injections in patients with knee arthritis. Arthritis Rheum 2003; 48:S484 .
    12. 12. <ul><li>Ac.hialurónico: Efectos adversos </li></ul><ul><li>Inflamación articular (1-5%): algunas veces sugiere artritis séptica por la presencia de leucocitosis, pero el cultivo es estéril y no hay cristales. Este riesgo parece estar relacionado con la técnica de infiltración (el abordaje lateral tiene más riesgo que el medial) </li></ul><ul><li> </li></ul>Ácido hialurónico en la rodilla
    13. 13. Ácido hialurónico en la cadera <ul><li>2003: En un estudio realizado sobre 57 pacientes se observó que tras las inyecciones de ácido hialurónico el dolor durante la marcha se redujo significativamente . </li></ul><ul><ul><li>10% tuvo dolor tras las inyecciones. </li></ul></ul><ul><ul><li>Se ocasionaron 2 derrames sinoviales asépticos tras la 1ª inyección </li></ul></ul><ul><li>2009: Ácido hialurónico ~ Placebo: Estudio randomizado con 85 pacientes >30a. </li></ul><ul><ul><li>No diferencias en el dolor a los 3 meses </li></ul></ul><ul><ul><li>No diferencias en las tasas de respuesta </li></ul></ul><ul><ul><li>No diferencias en la rigidez, discapacidad </li></ul></ul>-Effect of hyaluronic acid in symptomatic hip osteoarthritis: a multicenter, randomized, placebo-controlled trial. Richette P, Ravaud P, Conrozier T, et al. Arthritis Rheum 2009 Mar;60(3):824-830.
    14. 14. <ul><li>No parece recomendable su utilización en la artrosis en base a: </li></ul><ul><li>Eficacia similar a AINES orales </li></ul><ul><li>Eficacia similar a corticoides intraarticulares </li></ul><ul><li>Eficacia similar a placebo </li></ul><ul><li>El ácido hialurónico no mejora la función articular </li></ul>Conclusiones sobre el ácido hialurónico
    15. 15. Glucosamina Droglican Cáps. dura 200 mg/250 mg 19.4€ Activecomplex Articuflex Comp. 19.5€ Glufan Comp. recub. 625 mg 8.18 €. Acenam Comp. efervescente 625 mg/ 1250 mg Arafisio Comp. efervescente 625 mg/ 1250 mg
    16. 16. Condroitín sulfato Condrosulf Cáps. 400 mg 19.37€ Condrosan Cáps. 400 mg 19.37€ Droglican Cáps. dura 200 mg/250 mg 19.4€ Activecomplex Articuflex Comp. 19.5€
    17. 17. Glucosamina + Condroitín sulfato vs Placebo <ul><li>Glucosamina + Condroitín sulfato Placebo en la reducción del dolor ni en la mejora funcional de la gonartrosis (ensayo GAIT). </li></ul><ul><li> </li></ul><ul><li> Placebo </li></ul><ul><li> Glucosamina HCl (500mg 3 al día) </li></ul><ul><li>1583 pacientes Condroitín sulfato (400mg 3 al día) </li></ul><ul><li> Glucosamina+ Condroitín sulfato </li></ul><ul><li> Celecoxib 200 mg/día </li></ul><ul><li>24 sem: </li></ul><ul><li> NO HAY DIFERENCIAS en el control del dolor entre los grupos de condroprotectores y el placebo. </li></ul><ul><li> Celecoxib reduce el dolor frente a placebo. </li></ul><ul><li> Hay un p osible beneficio de glucosamina + condroitín sulfato vs el placebo en un análisis del subgrupo con dolor moderado a severo (20% de reducción del dolor en el 79% y el 54%, respectivamente). </li></ul><ul><li>2 años: </li></ul><ul><li>TODOS LOS TRATAMIENTOS son similares. </li></ul>Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis. Clegg DO, Reda DJ, Harris CL, et al. N Engl J Med. 2006;354(8):795-808.
    18. 18. <ul><li>Basado en la revisión sistemática de ensayos de baja calidad </li></ul><ul><li>Revisión sistemática de 20 ensayos aleatorios o cuasialeatorios de condroitín vs placebo o ningún tratamiento en 3.846 pacientes con artrosis de rodilla o cadera </li></ul><ul><li>Meta-análisis limitado por la calidad y heterogeneidad de los estudios </li></ul><ul><li>Los estudios asociados con mayores efectos fueron ensayos pequeños, con un ocultamiento poco claro… </li></ul><ul><li>Ningún efecto significativo en el meta-análisis  </li></ul><ul><li>No hay evidencia de efectos adversos en el meta-análisis de 12 ensayos </li></ul>El condroitín sulfato parece tener poco o ningún beneficio en la artrosis de cadera y de rodilla Ann Intern Med 2007 Apr17;146(8):580-590 Ann Intern Med 2007 Apr17;146(8):611-612 ACP J Club 2007 Sep-Oct;147(2):44 Ann Intern Med 2007 Dec 18;147(12):883-884
    19. 19. <ul><li>El sulfato de glucosamina no es más eficaz que el placebo para el dolor, el funcionamiento, o el estrechamiento del espacio articular en la OA de la cadera </li></ul>Effect of Glucosamine Sulfate on Hip Osteoarthritis. Rianne M Rozendaal, Bart W Koes, Gerjo JVM van Osch. An n Intern Med 2008 Feb 19;148(4):268-277
    20. 20. <ul><li>La glucosamina no ha demostrado mejorar el dolor ni la función en pacientes con artrosis </li></ul><ul><li>  Los resultados del WOMAC de dolor, rigidez y función no mostraron una superioridad de la glucosamina sobre el placebo </li></ul><ul><li>La glucosamina es tan segura como el placebo. </li></ul>  Cochrane Database Syst Rev 2009 Oct 7;(4):CD002946
    21. 21. <ul><li>¿La glucosamina o el condroitín sulfato , solos o combinados reducen el dolor articular en la artrosis de rodilla o de cadera? </li></ul><ul><li>La glucosamina reduce más el dolor que el placebo aunque la diferencia no es clínicamente relevante. </li></ul><ul><li>El condroitín sulfato solo o combinado con el placebo no reduce el dolor más que el placebo </li></ul>Effects of glucosamine, chondroitin, or placebo in patients with osteoarthritis of hip or knee: network meta-analysis. Wandel S, Jüni P, Tendal B, et al. BMJ. 2010;341:c4675  Los ensayos clínicos financiados por las empresas farmacéuticas muestran mayores diferencias entre el fármaco a estudiar y el placebo que los que son independientes de éstas.  Los efectos adversos se presentan con la misma frecuencia en los “condroprotectores” y en el placebo. NO (Metaanálisis de 10 ensayos clínicos. 3803 pacientes)
    22. 22. <ul><li>No parece recomendable su utilización en la artrosis en base a: </li></ul><ul><li>Ineficacia para reducir el dolor en pacientes con artrosis de cadera y de rodilla </li></ul><ul><li>eficacia no demostrada en el resto de articulaciones </li></ul><ul><li>desconocimiento de su eficacia a largo plazo </li></ul><ul><li>desconocimiento de la repercusión que el retraso en la alteración estructural en la rodilla puede tener en la modificación del curso de la enfermedad y en la necesidad de artroplastias. </li></ul>Conclusiones sobre glucosamina y condroitín sulfato
    23. 23. Diacerína GLIZOLAN Cáps dura 50mg 10.85€
    24. 24. ÚNICOS ESTUDIOS A LARGO PLAZO CONTROLADOS CON PLACEBO QUE INCLUYEN LOS EFECTOS RADIOGRÁFICOS DE LA DIACERINA NO DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS EN EL DESCENSO DEL DOLOR DURANTE NINGÚN MOMENTO DEL TTO 301 pacientes con artrosis de rodilla 1er ESTUDIO -Evaluation of the symptomatic and structural efficacy of a new hyaluronic acid compound, NRD101, in comparison with diacerein and placebo in a 1 year randomised controlled study in symptomatic knee osteoarthritis.Pham T, Le Henanff A, Ravaud P, Dieppe P, Paolozzi L, Dougados M.Ann Rheum Dis. 2004;63(12):1611-1617. NO DIFERENCIAS EN LA PROGRESIÓN RADIOGRÁFICA NI LA MEDIA DE DISMINUCIÓN DE LA ANCHURA DEL ESPACIO ARTICULAR
    25. 25. <ul><li>La diacerína puede retardar la progresión radiográfica de la artrosis de cadera </li></ul>Diacerína 50 mg dos veces al día 507 pacientes Placebo El estrechamiento del espacio articular fue modesta pero significativamente menor en aquellos que reciben la diacereína que los del grupo placebo (0,18 mm frente a 0,22 mm por año, respectivamente). La importancia clínica de una diferencia de 0,04 mm no se conoce. 2º ESTUDIO Evaluation of the structure-modifying effects of diacerein in hip osteoarthritis: ECHODIAH, a three-year, placebo-controlled trial. Evaluation of the Chondromodulating Effect of Diacerein in OA of the Hip.Dougados M, Nguyen M, Berdah L, Maziéres B, Vignon E, Lequesne M, ECHODIAH Investigators Study Group.Arthritis Rheum. 2001;44(11):2539-2547.
    26. 26. <ul><li>2006: revisión sistemática de 7 ensayos que </li></ul><ul><li>incluyeron 2069 pacientes con artrosis: </li></ul>Diacerína vs Placebo <ul><li>Beneficio clínicamente modesto pero estadisticamente significativo de la diacerína en comparación con el placebo en el alivio del dolor. </li></ul><ul><li>Eficacia similar en el dolor por artrosis de cadera y de rodilla. Diacerína= Medidas funcionales en 1006 pacientes </li></ul><ul><li>Redujo la progesión radiográfica de la artrosis de cadera pero no la de rodilla </li></ul><ul><li>La diarrea fue un efecto adverso reportado en el 42% de quienes tomaron diacerína. </li></ul><ul><ul><ul><li>Diacerein for osteoarthritis.Fidelix TS, Soares BG, Trevisani F.Cochrane Database Syst Rev. 2006 </li></ul></ul></ul>
    27. 27. <ul><li>2006: metaanálisis de ensayos randomizados que comparan la diacerína con placebo, AINES… </li></ul>DIACERÍNA >PLACEBO DIACERÍNA ~ AINES A meta-analysis of controlled clinical studies with diacerein in the treatment of osteoarthritis. Rintelen B, Neumann K, Leeb BF. Arch Intern Med. 2006;166(17):1899-1906. La diacereína, pero no los AINEs , mostraron un efecto hasta 3 meses después del tto La diacerína tiene más efectos adversos que los AINES auque los efectos de estos son más graves
    28. 28. <ul><li>La diacereína puede ser una alternativa terapéutica para la artrosis en los pacientes que no pueden tomar paracetamol o AINEs debido a efectos adversos o la falta de beneficio. Sin embargo, se asocia con mayor riesgo de diarrea, y la mejora de los síntomas después de 6 meses sigue siendo desconocida </li></ul>Symptomatic efficacy and safety of diacerein in the treatment of osteoarthritis: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Bartels Em, Bliddal H, Schondorff Pk, et al. Osteoarthritis Cartilage. 2010 Mar;18(3):289-96.
    29. 29. <ul><li>No parece recomendable su utilización en la artrosis en base a: </li></ul><ul><li>Eficacia similar a las medidas funcionales en la reducción del dolor en pacientes con artrosis de cadera y de rodilla </li></ul><ul><li>Desconocimiento de su eficacia a largo plazo </li></ul><ul><li>Eficacia similar a AINES </li></ul><ul><li>Efectos adversos más frecuentes que en AINES </li></ul>Conclusiones sobre diacerína
    30. 30. <ul><li>MEDIDAS CONDROPROTECTORAS </li></ul><ul><li>No sobrecargar rodillas o caderas con grandes caminatas o deportes practicados de pie. Nadar y hacer bici </li></ul><ul><li>Bastón en la mano opuesta a la rodilla o cadera dolorosa </li></ul><ul><li>Gimnasia de cuádriceps </li></ul><ul><li>Normalizar el peso </li></ul>
    31. 31. España es el segundo país que más medicamentos consume del mundo El Economista 2 de Agosto de 2010 <ul><li>En España, el gasto farmacéutico representa aproximadamente el 2% del total producido en la economía (PIB) </li></ul><ul><li>Como parte del gasto sanitario, el gasto farmacéutico en España representa el 21% </li></ul>http://ecodiario.eleconomista.es/espana/noticias/2354445/08/10/Espana-es-el-segundo-pais-que-mas-medicamentos-consume-del-mundo.html

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