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Urm valencia 2011

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Taller de reacciones cutáneas adversas a fármacos, en el contexto de unas Jornadas sobre uso racional del medicamento.

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Urm valencia 2011

  1. 1. REACCIONES CUTÁNEAS ADVERSAS A FÁRMACOS Roser Tamarit. Servicio de Dermatología. Hospital de la Ribera. Alzira.
  2. 2. INTRODUCCIÓN <ul><li>La piel es uno de los objetivos más habituales de las reacciones medicamentosas. </li></ul><ul><li>0.1-1% en estudios previos a comercialización. </li></ul><ul><li>5% si tratamiento con AINEs, antibióticos (penicilinas y sulfonamidas), anticonvulsionantes. </li></ul><ul><li>2% se consideran graves: </li></ul><ul><ul><li>Provocan muerte. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hospitalización o prolongación estancia hospitalaria. </li></ul></ul><ul><ul><li>Discapacidad o incapacidad significativa y persistente. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ponen en peligro la vida del sujeto. </li></ul></ul>
  3. 3. EPIDEMIOLOGÍA <ul><li>Más frecuente en mujeres, ancianos y polimedicados. </li></ul><ul><li>Formas clínicas más frecuentes: </li></ul><ul><ul><li>Exantemas maculopapulares. </li></ul></ul><ul><ul><li>Urticaria. </li></ul></ul><ul><li>Formas más graves: </li></ul><ul><ul><li>Síndrome por hipersensibilidad. </li></ul></ul><ul><ul><li>Sdr de Stevens-Johnson (SSJ)// Necrolisis epidermica tóxica (NET). </li></ul></ul>
  4. 4. PATOGENIA
  5. 5. REACCIONES CUTÁNEAS A FÁRMACOS MÁS FRECUENTES <ul><li>Erupciones exantemáticas: </li></ul><ul><ul><li>Eritrodermia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Reacción a fármacos con eosinofília y síntomas sistémicos. (Sdr por hipersensibilidad a fármacos, Sdr por hipersensibilidad a anticonvulsionantes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Síndorme de Stevens-Johnson (SSJ) / Necrolisis epidérmica tóxica (NET) </li></ul></ul><ul><li>Urticaria/angioedema/anafilaxia. </li></ul><ul><li>Fotosensibilidad. </li></ul><ul><li>Vasculitis. </li></ul>
  6. 6. <ul><li>Erupciones exantemáticas: </li></ul><ul><ul><li>Eritrodermia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Reacción a fármacos con eosinofília y síntomas sistémicos. (Sdr por hipersensibilidad a fármacos, Sdr por hipersensibilidad a anticonvulsionantes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Síndorme de Stevens-Johnson (SSJ) / Necrolisis epidérmica tóxica (NET </li></ul></ul>
  7. 7. EXANTEMAS MEDICAMENTOSOS (erupciones medicamentosas maculopapulares) <ul><li>Forma clínica más frecuente de reacción cutánea adversa a un fármaco. </li></ul><ul><li>Inicio: 7-14 días tras inicio de un medicamento. </li></ul><ul><li>Máculas eritematosas, a veces palpables de distribución simétrica. </li></ul><ul><li>Se inicia en tronco y EESS y va haciéndose confluente </li></ul><ul><li>Respeta mucosas. </li></ul><ul><li>Prurito leve-moderado. </li></ul>
  8. 11. EXANTEMAS MEDICAMENTOSOS (erupciones medicamentosas maculopapulares) <ul><li>Pueden evolucionas a formas graves: </li></ul><ul><ul><li>Eritrodermia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Reacción a fármacos con eosinofilia y síntomas sistémicos (síndrome por hipersensibilidad a fármacos). </li></ul></ul><ul><ul><li>SSJ/NET. </li></ul></ul><ul><li>Criterios de alarma: </li></ul><ul><ul><li>Aparición de edema facial. </li></ul></ul><ul><ul><li>Eosinofília en sangre periférica (sdr por hipersensibilidad a fármacos). </li></ul></ul><ul><ul><li>Lesiones en mucosas, piel oscura y/o dolorosa (SSJ/NET). </li></ul></ul>
  9. 12. Eritrodermia: Afecta más 90% de la superficie cutánea. Etiología: Dermatosis preexistente. Erupción cutánea adversa a fármaco
  10. 15. Sdr por hipersensibilidad a fármacos: Exantema Eosinofília en sangre periférica. Hepatitis. Fiebre. Linfadenopatía Fármacos implicados: Anticonvulsionantes. Alopurinol.
  11. 16. SSJ/NET: Prodromo de síntomas respiratorios y fiebre. Necrosis de 2 ó más mucosas (boca y ojos) Lesiones cutáneas: en diana o eritematovioláceas (evolucion a NET) Elevada morbilidad y mortalidad.
  12. 19. SSJ-NET. Etiología: <ul><li>Fármacos: Causa más frecuente. </li></ul><ul><ul><li>AINEs: Ibuprofeno naproxeno. </li></ul></ul><ul><ul><li>Sulfonamidas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Anticonvulsionantes: Lamotrigina, carbamacepina, fenitoína. </li></ul></ul><ul><ul><li>Penicilinas, doxiciclina, tetraciclinas. </li></ul></ul><ul><li>Infecciones: </li></ul><ul><ul><li>Bacterianas: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mycoplasma pneumoniae. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Yersinia. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Otros: Micobacterium tuberculosis, treponema pallidum, chlamydia. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Micóticas: Coccidiomicosis, histoplasmosis. </li></ul></ul><ul><ul><li>Víricas: Enterovirus. </li></ul></ul><ul><li>Otros: Enfermedad inflamatoria intestinal, vacuna BCG </li></ul>
  13. 20. EXANTEMAS MEDICAMENTOSOS (erupciones medicamentosas maculopapulares) <ul><li>Diagnóstico diferencial: Exantemas virales. </li></ul><ul><ul><li>No suelen ser pruriginosos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Erupción más monomorfa. </li></ul></ul><ul><ul><li>Suele asociar síntomas sistémicos. </li></ul></ul><ul><ul><li>En ausencia de pruebas definitivas: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Adultos: origen medicamentoso. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Niños: origen vírico. </li></ul></ul></ul><ul><li>Tratamiento: </li></ul><ul><ul><li>Retirar el fármaco causante. </li></ul></ul><ul><ul><li>Corticoides tópicos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Antihistamínicos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Desensibilización (?): sulfonamidas en pacientes VIH. </li></ul></ul><ul><li>Fármacos implicados con mayor frecuencia: </li></ul><ul><ul><li>AINEs </li></ul></ul><ul><ul><li>Antibióticos: aminopenicilinas, sulfonamidas, cefalosporinas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Anticomiciales </li></ul></ul>
  14. 21. EXANTEMAS MEDICAMENTOSOS (erupciones medicamentosas maculopapulares) <ul><li>Tratamiento de las formas gráves: </li></ul><ul><ul><li>Ingresar al paciente: control hidroelectrolítico. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Deshidratación. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pérdida de electrolítos. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Insuficiencia renal. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Insuficiencia cardiaca. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Corticoides orales (discutido). </li></ul></ul><ul><ul><li>Antibióticos sistémicos: sólo si sospecha de sobreinfección. </li></ul></ul>
  15. 22. <ul><li>Erupciones exantemáticas: </li></ul><ul><ul><li>Eritrodermia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Reacción a fármacos con eosinofília y síntomas sistémicos. (Sdr por hipersensibilidad a fármacos, Sdr por hipersensibilidad a anticonvulsionantes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Síndorme de Stevens-Johnson (SSJ) / Necrolisis epidérmica tóxica (NET </li></ul></ul><ul><li>Urticaria/angioedema/anafilaxia: </li></ul>
  16. 23. URTICARIA ANGIOEDEMA ANAFILAXIA. Urticaria: <ul><li>Aparición transitoria de pápulas y placas edematosas y eritematosas pruriginosas. </li></ul><ul><li>Tamaño, número y morfología variables. </li></ul><ul><li>Pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo, incluidas palmas, plantas y cuero cabelludo. </li></ul><ul><li>Característica: la duración de cada lesión de modo individual es menor a 24 horas. </li></ul><ul><li>Fármacos implicados: </li></ul><ul><ul><li>Antibióticos: penicilina, cefalosporinas, sulfonamidas, tetraciclinas. </li></ul></ul><ul><ul><li>AINEs (AAS, ibuprofeno, naproxeno) </li></ul></ul><ul><ul><li>Biológicos (anticuerpos monoclonales) </li></ul></ul><ul><li>Dos tipos: </li></ul><ul><ul><li>Agudas: Duración menor a 6 semanas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Crónicas: Persisten durante más de 6 semanas. (evitar AAS) </li></ul></ul>
  17. 24. URTICARIA ANGIOEDEMA ANAFILAXIA. Angioedema <ul><li>Inflamación del tejido subcutáneo. </li></ul><ul><li>Suele iniciarse en la cara. Lesiones generalmente unilaterales ó asimétricas. </li></ul><ul><li>Puede asociar afectación de epiglotis, orofaringe, pared intestinal. </li></ul><ul><li>50% de los casos asociados a urticaria. </li></ul><ul><li>Puede complicarse con una anfilaxia. </li></ul><ul><li>Fármacos más frecuentemente implicados: IECA. </li></ul><ul><li>Los casos más graves se inician unos pocos minutos tras la administración del fármaco, pero pueden aparecer tras varios años de administrar el fármaco. </li></ul>
  18. 25. URTICARIA ANGIOEDEMA ANAFILAXIA. Anafilaxia <ul><li>Manifestaciones cutáneas: </li></ul><ul><ul><li>Urticaria y/o angioedema </li></ul></ul><ul><li>Manifestaciones sistémicas: </li></ul><ul><ul><li>Hipotensión y taquicardia. </li></ul></ul><ul><li>Inicio a los pocos minutos de administrar el fármaco. </li></ul><ul><li>Más frecuente tras administración paraenteral. </li></ul><ul><li>Fármacos implicados: </li></ul><ul><ul><li>Antibióticos: penicilina. </li></ul></ul><ul><ul><li>Contrastes yodados </li></ul></ul><ul><ul><li>Tras exposición al látex. </li></ul></ul>
  19. 30. URTICARIA ANGIOEDEMA ANAFILAXIA. <ul><li>Diagnóstico: </li></ul><ul><ul><li>Historia clínica. </li></ul></ul><ul><ul><li>RAST: detección de IgE específicos. Solo comercializados para insulina, penicilina, aminopenicilinas, cefalosporinas, sulfametoxazol, eritromicina, tetraciclina. </li></ul></ul><ul><ul><li>Prick test: Puede inducir una reacción anafiláctica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Pruebas de provocación. </li></ul></ul><ul><li>Tratamiento: </li></ul><ul><ul><li>Retirar el fármaco. </li></ul></ul><ul><ul><li>Antihistamínicos anti H1. </li></ul></ul><ul><ul><li>Corticoides orales: NUNCA EN BOLO SIN PAUTA DESCENDENTE POSTERIOR </li></ul></ul><ul><ul><li>Adrenalina VSC </li></ul></ul>
  20. 31. <ul><li>Erupciones exantemáticas: </li></ul><ul><ul><li>Eritrodermia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Reacción a fármacos con eosinofília y síntomas sistémicos. (Sdr por hipersensibilidad a fármacos, Sdr por hipersensibilidad a anticonvulsionantes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Síndorme de Stevens-Johnson (SSJ) / Necrolisis epidérmica tóxica (NET) </li></ul></ul><ul><li>Urticaria/angioedema/anafilaxia. </li></ul><ul><li>Fotosensibilidad. </li></ul>
  21. 32. ERUPCIONES POR FOTOSENSIBILIDAD <ul><li>Lesiones que aparecen tras la administración de un fármaco por vía tópica o sistémica, y que están desencadenadas por la exposición solar. </li></ul><ul><li>Dos tipos de reacciones: </li></ul><ul><ul><li>Fototóxicas: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Predecibles. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pueden aparecer en cualquier persona que reciba cantidad suficiente de un fármaco fototóxico junto a una exposición a luz UV. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Fotoalérgicas: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>No predecibles. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Reacciones idiosincráticas. </li></ul></ul></ul>
  22. 33. ERUPCIONES POR FOTOSENSIBILIDAD Fototoxia <ul><li>Clínica característica: QUEMADURA SOLAR. </li></ul><ul><li>Administración tópica: lesión limitada a la zona de aplicación del fármaco. </li></ul><ul><ul><li>Fármacos implicados: AINEs, aciclovir, fotoprotectores (PABA), hidrocortisona. </li></ul></ul><ul><li>Administración sistémica: afecta a cualquier zona expuesta a la luz solar </li></ul><ul><ul><li>Fármacos implicados: Tetraciclinas (doxiciclina), AINEs, fluoroquinolonas. </li></ul></ul>
  23. 34. ERUPCIONES POR FOTOSENSIBILIDAD Fotoalérgia: <ul><li>Administración oral. </li></ul><ul><li>Clínica más inespecífica que las reacciones fototóxicas: Lesiones eczematosas, muy pruriginosas localizadas en áreas fotoexpuestas. Si se cronifican pueden afectar también a zonas cubiertas. </li></ul><ul><li>Fármacos implicados: Diuréticos tiazídicos, sulfonammidas, sulfonilureas, fenotiazidas, antidepresivos triciclicos, antipalúdicos AINEs. </li></ul>
  24. 35. Fototoxia: quemadura solar <ul><li>FARMACOS TÓPICOS FÁRMACOS SISTÉMICOS </li></ul>
  25. 36. Fotoalérgia: morfología eczematosa
  26. 37. ERUPCIONES POR FOTOSENSIBILIDAD Fototoxia y fotoalergia <ul><li>Diagnóstico: Fotoparche. </li></ul><ul><li>Tratamiento: </li></ul><ul><ul><li>Fototoxia: Se puede seguir administrando el fármaco disminuyendo la dosis y la exposición solar. </li></ul></ul><ul><ul><li>Fotoalergia: Retirar el fármaco. </li></ul></ul><ul><ul><li>Corticoides tópicos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Antihistamínicos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Corticoides orales. </li></ul></ul>
  27. 38. <ul><li>Erupciones exantemáticas: </li></ul><ul><ul><li>Eritrodermia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Reacción a fármacos con eosinofília y síntomas sistémicos. (Sdr por hipersensibilidad a fármacos, Sdr por hipersensibilidad a anticonvulsionantes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Síndorme de Stevens-Johnson (SSJ) / Necrolisis epidérmica tóxica (NET </li></ul></ul><ul><li>Urticaria/angioedema/anafilaxia. </li></ul><ul><li>Fotosensibilidad. </li></ul><ul><li>Vasculitis. </li></ul>
  28. 39. VASCULITIS <ul><li>Vasculitis de pequeños vasos: </li></ul><ul><ul><li>Idiopáticas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Secundarias a infecciones. </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedades autoinmunes. </li></ul></ul><ul><ul><li>Fármacos (10%). </li></ul></ul><ul><li>Clínica: </li></ul><ul><ul><li>Inicio: 1-3 sem tras ingesta del fármaco. Menos de 3 días al reintroducir el fármaco. </li></ul></ul><ul><ul><li>Pápulas purpúricas en EEII. </li></ul></ul><ul><ul><li>Lesiones urticariales, nódulos, ampollas hemorrágicas, necrosis digital. </li></ul></ul><ul><ul><li>Afectación sistémica: fiebre, mialgias, artralgias, cefalea, edema periférico, taquipnea. </li></ul></ul><ul><ul><li>Analítica, sedimento orina, ANCA. </li></ul></ul>
  29. 40. VASCULITIS <ul><li>Fármacos implicados: </li></ul><ul><ul><li>Penicilinas. </li></ul></ul><ul><ul><li>AINEs. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cefalosporinas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Sulfonamidas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Vasculitis ANCA+: FUNCIÓN RENAL </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Propiltiouracilo. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Minococlina. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hidralazina. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>PAN: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Vacunación VHB. </li></ul></ul></ul>
  30. 41. VASCULITIS Pápulas purpúricas palpables
  31. 42. VASCULITIS Lesiones hemorrágicas
  32. 43. VASCULITIS Urticaria vasculitis: Las lesiones persisten más de 24 horas. No blanquean a la diascopia. Presentan algunos puntos hemorrágicos
  33. 44. VASCULITIS PAN: Lívedo + nódulos
  34. 45. VASCULITIS <ul><li>Tratamiento: </li></ul><ul><ul><li>Retirar el fármaco: lleva a la resolución rápida del cuadro. </li></ul></ul><ul><ul><li>Corticoides orales: solo indicados en casos de afectación sistémica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Control de la función renal. </li></ul></ul>
  35. 46. OTRAS: Reacciones acneiformes Lesiones monomorfas Aparecen en edad atípica. Localización atípica. Múltiples lesiones.
  36. 47. OTRAS: Pustulosis exantemática aguda generalizada Cuadro muy agudo. Múltiples pustulas no foliculares sobre base eritematosa (escarlatiniforme). Síndrome febril asociado.
  37. 48. OTRAS: Eritema fijo medicamentoso. Lesiones eritematosas, a veces con ampolla central. Reaparecen siempre en el mismo sitio tras reintroducir el fármaco. Hiperpigmentación residual.
  38. 49. MANEJO DE LAS REACCIONES CUTÁNEAS ADVERSAS A FÁRMACOS <ul><li>1- Características clínicas: </li></ul><ul><ul><li>Tipo de lesión primaria. </li></ul></ul><ul><ul><li>Distribución y número de lesiones. </li></ul></ul><ul><ul><li>Afectación de mucosas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Signos y síntomas asociados: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fiebre. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Prurito. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Linfadenopatía. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Afectación visceral. </li></ul></ul></ul>
  39. 50. MANEJO DE LAS REACCIONES CUTÁNEAS ADVERSAS A FÁRMACOS <ul><li>2- Factores cronológicos: </li></ul><ul><ul><li>Documentar TODOS los fármacos a los que el paciente ha estado expuesto y la fecha de introducción. </li></ul></ul><ul><ul><li>Fecha de la erupción. </li></ul></ul><ul><ul><li>Intervalo transcurrido entre la administración inicial y la erupción cutánea. </li></ul></ul><ul><li>3- Busqueda de la literatura. </li></ul>
  40. 51. LA CRUDA REALIDAD…………

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