Julio Víquez Universidad de Panamá Facultad de medicina Cátedra de cirugía

1. DISECCIÓN AÓRTICA
JULIO VÍQUEZ
UNIVERSIDAD DE PANAMÁ
FACULTAD DE MEDICINA
CÁTEDRA DE CIRUGÍA

2. ANATOMÍA DE LA AORTA
 Formada por 2 segmentos:
 Aorta proximal: Abarca la aorta ascendente y porción transversa del cayado
aórtico
 Inicio en válvula aórtica y finaliza en el origen del tronco braquiocefálico
 3 porciones:
 Raíz aórtica: Anillo de la válvula aórtica y los tres senos de Valsalva
 Porción tubular
 Porción transversa del cayado aórtico: Origen de ramas
braquiocefálicas
 Aorta distal:
 Aorta torácica: comienza en un punto distal al origen de la arteria
subclavia izquierda y se extiende hasta el hiato diafragmático
 Aorta abdominal: Inicia en el hiato diafragmático

3. DEFINICIÓN
“Separación progresiva de las capas de la pared aórtica, que casi siempre
sobreviene tras la formación de un desgarro en las capas íntima y media
interna.”
 El aumento del área de separación entre las capas de la media ocasiona la formación de dos o más
conductos.
 Lumen verdadero: lumen original, conserva su capa íntima como recubrimiento.
 Lumen falso: conducto de reciente formación entre las capas de la media.
 Membrana disecante: Entre ambos lúmenes.
 Sitios de reentrada: Puntos que permiten la comunicación de ambos conductos debido a roturas
adicionales de la membrana disecante.
 La separación progresiva de las capas avanza de manera primordial en sentido distal a lo largo de
la aorta.
 Disección retrógrada: Disección en sentido proximal

4. REPERCUSIONES ANATÓMICAS
1. Pared externa del lumen falso extremadamente frágil y
delicado: La torna sensible a expansión o rotura en caso de que
persista la tensión hemodinámica.
2. Síndrome de perfusión anómala: El lumen falso en expansión
puede comprimir el lumen, lo que provoca interferencia con el
flujo sanguíneo en la aorta o en cualquiera de sus ramas,
incluidas las arterias coronarias, carótidas, viscerales, renales e
iliacas.
3. Insuficiencia valvular aórtica aguda: Cuando la separación de
las capas afecta la raíz aórtica, las comisuras de la válvula se
desplazan.

5. EPIDEMIOLOGÍA
 Incidencia: 2.6-3.5 /100 000 habs
 Predominancia de sexo y edad:
Hombres 65%, Mujeres 35%
Factores de riesgo
 Hipertensión (77% de los pacientes)
 Ateroesclerosis (31% de los pacientes)
 Edad
 Historia familiar de aneurisma o
disección de aorta
 Historia de cirugía cardiaca,
reemplazo valvular, cateterización
intraaórtica
 Trastornos del colágeno (Sx de
Marfan, Sx de Ehlers-Danlos)
 Inflamación vascular
 Coartación de la aorta, válvula
aórtica bicúspide
 Sx de Turner
 Abuso de cocaína (Usualmente 12
horas luego de su último uso)
 Trauma
Edad entre los 60 a 80 años, con un pico de incidencia a los 63 años

6. CLASIFICACIÓN
 Cronicidad: Según el tiempo que pasa desde la rotura inicial. Permite tomar decisiones sobre las
estrategias terapéuticas perioperatorias y las técnicas quirúrgicas y además, valorar los resultados
quirúrgicos.
 Agudo: < 14 días
 Crónico: > 14 días
 Subagudo: 15 a 60 días
 Aún tienen tejido aórtico muy frágil, lo cual podría complicar el tratamiento quirúrgico y aumentar los riesgos inherentes a la
intervención quirúrgica.
 Localización anatómica: Permite orientar en el tratamiento
 Stanford: Tipo A (aorta proximal), Tipo B (aorta distal).
 DeBakey: Tipo I (aorta proximal y distal), Tipo II (aorta ascendente), Tipo III (aorta descendente)

7. SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DE LA
DISECCIÓN AÓRTICA
Stanford
DeBakey

8. VARIANTES
Síndrome aórtico agudo: abarca la disección aortica clásica,
hematoma intramural (IMH) y la úlcera aórtica penetrante (PAU).
Deben de tratarse de manera idéntica.
 IMH: es una acumulación de sangre dentro de la pared aórtica, sin
un desgarro en la íntima, y se cree que se debe a la rotura de los
vasa vasorum dentro de la túnica media. La acumulación de sangre
puede originar un desgarro secundario en la íntima, el cual al final
conduce a la disección.
 PAU: es una placa ateroesclerótica que se proyecta a la pared
aórtica y se acompaña de un hematoma circundante. Al final, la
úlcera puede penetrar la pared aórtica, lo cual origina disección o
rotura.

9. ILUSTRACIÓN DE CORTES LONGITUDINALES
DE LA PARED Y EL LUMEN AÓRTICOS
La sangre fluye con libertad en el tejido aórtico normal. En la disección aortica típica, la
sangre que entra en la media a través de un desgarro crea un conducto falso en la pared. Los
hematomas intramurales se forman cuando la hemorragia de los vasa vasorum produce
acumulación de sangre dentro de la media; la intima permanece intacta. Las ulceras aorticas
penetrantes son lesiones ateroescleróticas profundas que horadan la pared aortica y
permiten que la sangre ingrese a la media. En todos estos trastornos, la pared aortica exterior
se debilita mucho y tiende a la rotura.

10. HALLAZGOS FÍSICOS Y PRESENTACIÓN CLÍNICA
 Dolor de inicio súbito, que el enfermo suele describir como muy intenso y con carácter desgarrador
que se acompaña de diaforesis, que migra en dirección distal al tiempo que la disección avanza a lo
largo de la aorta.
 La disección indolora ocurre en aproximadamente el 6.4% de los casos.
 Dolor torácico anterior (85% tipo A, 67% tipo B).
 Dolor de espalda, dolor abdominal (43% tipo A, 70% tipo B). A menudo en región interesccapular
 Síncope (19% tipo A, 3% tipo B), generalmente secundario a taponamiento cardíaco o accidente
cerebrovascular.
 Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC).
 Puede presentarse con hipertensión (28% para el tipo A, 66% en la disección del tipo B), aunque el 25%
presenta hipotensión (presión arterial sistólica <100 mm Hg), que puede indicar sangrado,
taponamiento cardíaco o insuficiencia aórtica severa.
 Diferenciales de pulso y presión arterial (> 20 mm Hg entre brazos) en el 19% al 31% de los casos
causados por la compresión parcial de las arterias subclavias.

11. HALLAZGOS FÍSICOS Y PRESENTACIÓN CLÍNICA
 Insuficiencia aórtica en 18% a 50% de los casos de disección proximal, a menudo con soplo diastólico en
decrescendo.
 Isquemia miocárdica causada por oclusión de la arteria coronaria, que afecta más comúnmente a la arteria
coronaria derecha. Puede enmascarar la disección aórtica.
 Accidente cerebrovascular en 5% a 10% de los pacientes (secundario a disección o disminución del flujo
sanguíneo a las carótidas).
 Signos neurológicos por obstrucción de la arteria carótida (hemiplejía, hemianestesia)
 La isquemia mesentérica ocurre en 3% a 5% de los casos, con compresión externa, prolapso del colgajo o
afectación de ostia arterial.
 Insuficiencia renal
 Síndrome de Horner (ptosis, miosis, anhidrosis).
 Parálisis de la cuerda vocal o ronquera (causada por la compresión del nervio laríngeo recurrente izquierdo).
 Isquemia de extremidades o pérdida de función motora

12. COMPLICACIONES ANATÓMICAS DE LA
DISECCIÓN AÓRTICA Y SUS SÍNTOMAS Y
SIGNOS RELACIONADOS

13. DIAGNÓSTICO

14. DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
Conocido como el gran imitador: embolia pulmonar,
síndrome coronario agudo, estenosis / insuficiencia aórtica,
aneurisma no disecante, pericarditis, colecistitis, úlcera
péptica, pancreatitis, dolor musculoesquelético
Considere la disección aórtica en pacientes con accidente
cerebrovascular inexplicable, dolor torácico, síncope,
insuficiencia cardíaca aguda de inicio agudo, dolor abdominal,
dolor de espalda y mala perfusión de extremidades u órganos
internos.

15. PRUEBAS DE LABORATORIO
 ECG: útil para descartar IM, aunque la disección puede conducir a isquemia coronaria
 El dímero D tiene un valor predictivo 100% negativo en la disección, pero carece de especificidad en el
contexto de la disección aórtica aguda. Sin embargo, un dímero D negativo no descarta hematoma
intramural o úlcera aórtica penetrante.
 Se pueden usar tres biomarcadores con diferentes ventanas de diagnóstico en el diagnóstico de
disección aórtica:
 La proteína de la cadena pesada de miosina del músculo liso (liberada del músculo liso dañado de la túnica
media) se puede utilizar para detectar disecciones aórticas proximales (91% de sensibilidad y 93% de
especificidad). Las cadenas pesadas de miosina alcanzarán su punto máximo dentro de las 3 horas posteriores a la
disección y desaparecerán dentro de las 24 horas posteriores a la lesión aórtica.
 La isoenzima CK-BB también alcanza su punto máximo dentro de las 6 horas posteriores a la disección.
 La calponina, una contraparte de troponina del músculo liso, aumenta en la disección aórtica con una ventana de
diagnóstico más amplia en comparación con la cadena pesada de miosina del músculo liso y la CK-BB.
 La proteína C reactiva, el fibrinógeno y los fragmentos de elastina soluble están bajo investigación.

16. ESTUDIOS DE IMAGEN
Radiografía de tórax
 Es la primera prueba que se debe realizar ante
la sospecha clínica.
 La radiografía de tórax puede mostrar mediastino
ensanchado (52% en disecciones de tipo A y 39%
en disecciones de tipo B) y desplazamiento de
calcio intimal aórtico. Es normal en 29% a 36% de
los pacientes con disección aórtica.
 En las disecciones que abarcan la aorta ascendente,
puede aparecer derrame pleural, por lo común, del
lado izquierdo, y de manera típica es
serosanguinolento y no denota la rotura acaecida,
salvo que se acompañe de hipotensión y
disminución de las concentraciones del
hematocrito.
 En disecciones de la aorta torácica descendente, la
aorta descendente puede parecer más ancha que
la porción ascendente.
Ensanchamiento mediastínico en disección de aorta
ascendente

17. ESTUDIOS DE IMAGEN
Tomografía computarizada con medio
de contraste
 La característica diagnóstica clásica es la
duplicación del lumen de la aorta. Por otra
parte, la CT aporta información fundamental con
respecto a los segmentos de la aorta que están
afectados; el tiempo de evolución de la
disección; la dilatación aórtica, incluida la
presencia de aneurisma degenerativo
preexistente, y el surgimiento de complicaciones
graves, como derrame pericárdico, rotura
temprana de la arteria y alteración de las ramas
vasculares.
 Se considera el estándar de oro, pero su uso
puede estar limitado en pacientes con
insuficiencia renal, ya que implica el uso de
contraste IV.
Imagen CT de corte delgado de una disección ascendente
clásica con dilatación aneurismática
Sensibilidad de 98%
Especificidad de 88%

18. ESTUDIOS DE IMAGEN
Angiografía por resonancia magnética
(MRA)
 Es la técnica diagnóstica de referencia para el
diagnóstico y la planificación de la cirugía; no
obstante, dada su escasa disponibilidad y la
imposibilidad de realizarse de forma urgente en
la mayoría de centros, no se considera la técnica
de elección y se reserva para pacientes estables
con dudas diagnósticas mediante otras técnicas.
 Detecta el flujo sanguíneo, dato que puede ser
útil para definir la disección anterógrada, en
comparación con la retrógrada.
Sensibilidad de 98%
Especificidad de 98%

19. ESTUDIOS DE IMAGEN
Ecografía transesofágica
 Es una técnica excelente para determinar y
distinguir la presencia de disección, aneurisma y
hematoma intramural en la aorta abdominal.
 Ofrece información importante sobre la función
ventricular y la suficiencia de la válvula aortica.
 Es la modalidad diagnostica de elección en sujetos
con inestabilidad hemodinámica en quienes se
sospecha el diagnostico de disección de la porción
ascendente; lo ideal es llevar a estos pacientes al
quirófano, donde puede efectuarse la ecografía y si
esta confirma el diagnostico, la intervención
quirúrgica puede comenzarse de inmediato.
Ecografía transtorácica
 Aunque la sensibilidad diagnóstica de la
ecocardiografía transtorácica es subóptima (31% a
55%), es útil para evaluar las características o
complicaciones potenciales de alto riesgo, como el
derrame pericárdico, y hacer otros diagnósticos
potenciales. Una ecocardiografía transtorácica
negativa, sin embargo, no excluye la disección
aórtica.
 Tiene la ventaja de su elevada disponibilidad en
urgencias.
Sensibilidad de 98%
Especificidad de 95%

20. ESTUDIOS DE IMAGEN
 La angiografía tomográfica computarizada
coronaria (CTA) puede ser un estudio de
diagnóstico alternativo y útil cuando se evalúa la
embolia pulmonar, el síndrome coronario agudo
y la disección aórtica.
 Arteriografía percutánea.:Actualmente no se
utiliza en el diagnóstico del SAA por ser mucho
más invasiva que las anteriores, comportando un
mayor riesgo de complicaciones.
 Con un pretest elevado, se debe realizar una
segunda prueba de diagnóstico si la primera es
negativa.

21. TRATAMIENTO
LA ATENCIÓN INICIAL ES LA MISMA PARA TODOS LOS INDIVIDUOS CON
SOSPECHA O CONFIRMACIÓN DE DISECCIÓN AORTICA AGUDA
SE DEBE INICIAR SIN TARDANZA UN TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
INTENSIVO, QUE CONTINUA DURANTE TODA LA VALORACIÓN DX

22. MANEJO
 Se debe obtener una consulta quirúrgica urgente para toda disección aórtica torácica independientemente de
la ubicación anatómica.
 Las disecciones proximales (tipo A agudo) requieren cirugía de urgencia para evitar la ruptura o el derrame
pericárdico.
 Las disecciones distales (Stanford tipo B) generalmente se tratan médicamente a menos que se produzca
afectación de órganos distales o ruptura inminente.
1. La intervención quirúrgica para las disecciones distales está reservada para pacientes que tienen un curso
complicado, incluida la oclusión de una rama aórtica mayor, la propagación de la disección, el aneurisma
agrandado y evidencia de rotura aórtica.
2. La reparación aórtica endovascular torácica (TEVAR) es una opción menos invasiva para disecciones aórticas
tipo B complicadas y está asociada con menor mortalidad a corto y mediano plazo que la terapia médica. El
análisis retrospectivo demostró una menor mortalidad y morbilidad en el hospital en disecciones complicadas
de tipo B sometidas a endovascular reparar en lugar de cirugía abierta.
3. Los predictores independientes de complicaciones y mortalidad en las disecciones distales incluyen
hematoma periaórtico y diámetro aórtico descendente >5,5 cm, trombosis parcial de luz falsa, rotura primaria
>10 mm, rotura de una entrada y luz falsa >22 mm.
4. Existe un debate en curso sobre un posible papel beneficioso de TEVAR para las disecciones de tipo B sin
complicaciones.

23. MANEJO DE DISECCIÓN AÓRTICA DESCENDENTE AGUDA
 Admitir a la UCI para el monitoreo.
 Presión arterial sistólica objetivo de 100 a 120 mm Hg o tan bajo como sea tolerado; frecuencia cardíaca <60
latidos/min para reducir el estrés de la pared aórtica.
 Los betabloqueantes IV son piedras angulares del tratamiento, pero pueden ser necesarios múltiples
medicamentos.
1. Propranolol 1 mg cada 3 a 5 min, metoprolol 5 mg IV cada 5 min, o labetalol 20 mg IV, luego 20 a 80 mg cada 10 min,
seguido de nitroprusiato 0.3 a 10 mcg / kg / min.
2. Los vasodilatadores directos (hidralazina) no deben usarse sin bloqueo beta porque pueden inducir estimulación
simpática refleja y aumentar el estrés por cizallamiento aórtico.
3. Se pueden usar bloqueadores de los canales de calcio IV con inotropía negativa (es decir, verapamilo, diltiazem) si los
bloqueadores beta están contraindicados. También se considera la adición de un inhibidor de la enzima convertidora de
angiotensina
 Control del dolor, a menudo con morfina.
Las medidas mencionadas se orientan a disminuir la contractilidad cardiaca y la presión arterial sistémica y con ello las fuerzas de
cizallamiento.

24. MANEJO DE DISECCIÓN AÓRTICA CRÓNICA
 Disección aórtica crónica (> 2 semanas) manejada con control agresivo de la presión arterial: objetivo
<120/80 mm Hg en la mayoría de los pacientes.
 Objetivo de lipoproteínas de baja densidad <70 mg / dl.
 Dejar de fumar.
 Minimizar la actividad física extenuante, como levantar objetos pesados.
 Las imágenes seriales de la aorta, con TC o resonancia magnética multidetector, se deben realizar en la
presentación, a las 1 semana y a las 6 semanas, dado el mayor riesgo de inestabilidad desde el principio,
seguido de un seguimiento clínico y de imágenes anual.
 Como se indicó anteriormente, la reparación endovascular debe considerarse en las disecciones crónicas
complicadas de tipo B, es decir, cuando el diámetro aórtico excede los 5,5 cm, cuando hay dolor o
presión arterial no controlados, o cuando hay un rápido crecimiento del aneurisma de disección (> 4
mm por año).

25. REPARACIÓN DE DISECCIÓN AÓRTICA ASCENDENTE AGUDA
A. Esta reparación requiere esternotomía media y derivación cardiopulmonar. La aorta ascendente se abre durante
el paro circulatorio hipotérmico, mientras la perfusión cerebral anterógrada se mantiene a través de un injerto
arterial axilar.
B. Se retira la membrana disecante para exponer el lumen verdadero.
C. Se usa adhesivo quirúrgico para obliterar el lumen falso y fortalecer la aorta para la anastomosis distal. Se coloca
un catéter con globo de 30 ml en el conducto verdadero para comprimir la porción distal del conducto falso; tal
maniobra conserva el adhesivo (que refuerza la reparación) dentro de la zona proximal del conducto falso e
impide el paso de émbolos distales del material adhesivo a los sitios de reentrada. Se coloca una esponja
húmeda en el lumen verdadero para impedir que el adhesivo corra hacia los vasos braquiocefálicos.

26. REPARACIÓN DE DISECCIÓN AÓRTICA ASCENDENTE AGUDA
D. Una anastomosis distal abierta previene la lesión por la pinza del tejido del cayado y hace posible la
inspección del lumen del cayado. Un catéter con globo para perfusión en la arteria carótida primitiva izquierda
asegura la perfusión anterógrada de la circulación cerebral izquierda. Si el origen de la disección (o sea,
desgarro o interrupción de la intima) no afecta mucho la curvatura mayor del cayado aórtico y si no hay
evidencia de un aneurisma preexistente en el cayado, se realiza una reparación biselada de la mitad del
cayado, con conservación de la mayor parte de la curvatura mayor de este ultimo. La aorta se corta, a partir de
la curvatura mayor, justo proximal al origen del tronco braquiocefálico y con extensión distal hacia la
curvatura menor hasta el nivel de la arteria subclavia izquierda. Por consiguiente, se retira la mayor parte del
segmento transverso del cayado aórtico, excepto el segmento dorsal que contiene las arterias
braquiocefálicas. Se elige un tubo de dacrón sellado (con colágeno o gelatina) del tamaño apropiado y se
hace la anastomosis distal biselada con un punto continuo con material de sutura monofilamentos de calibre
3-0 o 4-0.
E. Después de cubrir la anastomosis con adhesivo adicional y reanudar la derivación cardiopulmonar, se valora la
válvula aortica. Las comisuras rotas se suspenden de nuevo con puntos de colchonero taponadas para
restaurar la suficiencia valvular.
F. Por lo general, la aorta se corta en la unión sino tubular y se usa adhesivo para obliterar el lumen falso dentro
del muñón aórtico proximal. Se coloca una esponja de gasa húmeda dentro del lumen verdadero para impedir
que el adhesivo lesione las valvas de la válvula aortica o que ingrese a los orificios de las arterias coronarias.
G. Cuando el adhesivo seca, se realiza la anastomosis proximal en la unión sinotubular, con incorporación del
margen distal de las comisuras.

27. ILUSTRACIÓN DE REPARACIÓN
AORTICA PROXIMAL PARA
DISECCIÓN AGUDA DE LA
PORCIÓN ASCENDENTE DE LA
AORTA.

28. ALGORITMO USADO PARA
FACILITAR LAS DECISIONES
SOBRE EL TRATAMIENTO DE LA
DISECCION AORTICA AGUDA

29. HISTORIA
NATURAL
Tasa de mortalidad del 90% en 2 semanas para una disección de
tipo A no tratada.
La disección proximal es una emergencia quirúrgica. El tiempo
es crítico. la tasa de mortalidad es del 1% al 3% por hora,
acercándose al 70% después de 48 horas.
En general, la tasa de mortalidad hospitalaria es del 22% con
disecciones proximales (27% tratadas quirúrgicamente y 56%
tratadas médicamente) y del 10% al 17% con disecciones
distales.

30. PERLAS Y CONSIDERACIONES
 El control de la presión arterial es esencial; los beta bloqueadores son los medicamentos de primera
línea.
 La disección proximal es una emergencia quirúrgica.
 El taponamiento cardíaco no es infrecuente en pacientes con disección aórtica aguda tipo A. El síncope,
el estado mental alterado y un mediastino ensanchado en la radiografía de tórax en la presentación
sugieren taponamiento, lo que garantiza una terapia quirúrgica urgente.
 La cirugía para la disección aórtica aguda tipo A en pacientes ≥70 años se puede realizar con resultados
aceptables.
 Debido a la alta tasa de mortalidad, el síndrome aórtico agudo (SAA) debe considerarse y diagnosticarse
de inmediato en pacientes que presentan dolor torácico o de espalda agudo y presión arterial alta. La
tomografía computarizada, la resonancia magnética y la ecocardiografía transesofágica son
herramientas confiables para diagnosticar SAA. Los datos disponibles sugieren que la reparación
quirúrgica abierta es óptima para tratar el SAA tipo A (aorta ascendente), mientras que la reparación
aórtica endovascular torácica puede ser óptima para tratar el SAA tipo B (aorta descendente). Sin
embargo, la evidencia está limitada por la escasez de ensayos aleatorios.

31. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Mé́xico, D.F.: McGraw-Hill Interamericana.
 Ferri, F. (2018). Ferri's clinical advisor 2018 (20th ed., pp. 113-115). Elsevier.
 Harrison., & Jameson, L. (2016). Harrison Principios de medicina interna (19th ed., pp. 1640-1642).
México D. F.: McGraw-Hill.
 Díez del Hoyo, F., Bañeras Rius, J., & Bringos Figuero, S. (2018). Manual CTO de medicina y cirugía.
Cardiología y cirugía cardiovascular (10th ed., pp. 136-139). Madrid: CTO.