Reanimacion CardioPulmonar Ahogamiento

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Reanimacion CardioPulmonar Ahogamiento

  1. 1. Reanimación Cardiopulmonar en Condiciones Especiales de Rescate Ahogamiento
  2. 2. Ahogamiento (AH) Proceso de Ahogamiento Dr. Enrique Lelo de Larrea
  3. 3. Mas de 500,000 muertes al año en todo el mundo. Principal causa prevenible de morbimortalidad no intencional 50% en menores de 20 años de edad
  4. 4. Factores Contribuyentes • Descuido de niños en albercas • Alcohol/drogas • Habilidad de nado limitada • Agotamiento • Trauma, juegos rudos • Submersión deliberada y prolongada • Exacerbación de problemas médicos • Intentos suicidas
  5. 5. Las víctimas de AH frecuentemente aspiran pequeñas cantidades de agua DEFINICIONES: AHOGAMIENTO Proceso que resulta en un deterioro respiratorio debido a la submersión/inmersión en un medio líquido Implícito: interfase líquido/aire
  6. 6. DEFINICIONES: PROCESO DE AHOGAMIENTO Es un “continuum” que inicia cuando la víctima queda por debajo de un líquido (generalmente agua), detiene voluntariamente la ventilación, laringoespasmo, depleción de oxígeno (hipoxemia), hipercapnea y acidosis
  7. 7. PROCESO DE AHOGAMIENTO Debajo de Un líquido Detención voluntaria de la Ventilación Laringoespasmo involuntario ↓ O₂ , ↑ CO₂ , Acidosis Deglución de agua Movimientos respiratorios muy activos Hipoxemia severa, libera laringoespasmo Aspiración activa de líquido Cambios: pulmonares, líquidos corporales, A/B y ES Lavado de surfactante HTP, C-C, + hipoxemia Efectos CV: ↑ T/A, taquiarritmias Reflejo de “Boqueo” e hiperventilación bajo el agua Rescate en el agua RCP o No-RCP Detención del Proceso
  8. 8. Conceptos de Fisiopatología
  9. 9. Conceptos de Fisiopatología • El intercambio gaseoso anormal por la alteración pulmonar causa hipoxemia severa, hipoxia cerebral seguido de edema cerebral. • La hipoxia resulta en VD y disminución del punto de activación de la zona termo-neutral (hipotermia sin estremecimientos) • El consumo de oxígeno disminuye 11% por cada grado centígrado que baje • Autopsias de 578 pacientes: 98.6% con agua en los pulmones • Muerte en el agua sin evidencia de aspiración: por otras causas
  10. 10. Conceptos de Fisiopatología 2 • Hipoxia: anormalidad única mas importante en casos de muerte por submersión • Acidosis e hipercapnea: contribuyen secundariamente al evento terminal • Aspiración de 1 a .2.2 ml/kg: profunda alteración de la oxigenación arterial • Aspiración: la hipoxia se hace mas persistente
  11. 11. Conceptos de Fisiopatología 3 • Aspiración de agua de mar: aumento del vol. de líquido intra alveolar, EAP e hipovolemia. • Aspiración de agua dulce: se absorbe rápido • Agua dulce: también produce EAP - Alteración de la tensión de superficie - Inestabilidad y colapso alveolar - Aumento de la permeabilidad - Hipervolemia transitoria
  12. 12. Conceptos de Fisiopatología 4 • EP por agua salada: por gradiente osmótico, resulta en alveolos ocupados pero perfundidos • Agua dulce o salada: resultan en EP • Se ha encontrado: - Disminución de la compliance pulmonar - Desajuste (mismatch) de la relación V/Q - Aumento del gradiente A/a de oxígeno - Aumento de los C-C Así que la hipoxemia se debe a una alteración de la relación V/Q
  13. 13. Conceptos de Fisiopatología 5 • La mayoría de las víctimas por AH no aspiran suficiente líquido para causar cambios fatales en el volumen sanguíneo o los ES • Aspiracion de agua dulce > 1 ml/kg, con la reanimación ocurre la redistribución e hipervolemia en 1 hora. • Aspiración de gran cantidad de líquido hipertónico puede provocar hipovolemia • Rara vez se aspira mas de 3ml/kg
  14. 14. Conceptos de Fisiopatología 6 • La mayoría de los pacientes sufren inconciencia por la hipoxia cerebral • El estado de conciencia al arribar al hospital, factor pronóstico • Pacientes que llegan conscientes y orientados: sobreviven sin secuelas neurológicas • Pacientes que llegan obnubilados: 90-100% sin daño neurológico • Pacientes que llegan en coma: 10-23% con secuelas neurológicas severas y persistentes • Reportes de alta mortalidad 34-39%
  15. 15. Todas las víctimas de ahogamiento (AH) que requieren alguna forma de Reanimación: Deben ser Evaluadas y Monitorizadas en un hospital (Clase I, LOE C)
  16. 16. Para reportar los casos de AH: Definiciones de UTSTEIN Submersión prolongada y/o RCP prolongada: Sobrevida inusual Ocasionalmente resucitación y recuperación neurológica total en submersiones prolongadas en agua helada
  17. 17. Reporte tipo “Utstein”
  18. 18. ESCENA: Siempre iniciar la Reanimación y el traslado, a menos que: Datos obvios de muerte: Rigor mortis, descomposición, hemisección, decapitación, livideces
  19. 19. MODIFICACIONES EN EL SVB (BLS)
  20. 20. MODIFICACIONES EN EL SVB (BLS) Consecuencia mas importante y perjudicial de la submersión: HIPOXIA Por lo que se debe: Restaurar lo más rápido posible la oxigenación, ventilación y circulación
  21. 21. La restauración de una ventilación y oxigenación adecuadas antes del paro circulatorio y el daño neurológico irreversible, resulta en una dramática reactivación de la función
  22. 22. Rescate en los primeros 2 minutos de la submersión, cuando no ha ocurrido la aspiración, la restitución de la ventilación y la circulación, resulta en una inmediata reversión de la hipoxemia
  23. 23. MODIFICACIONES EN EL SVB (BLS) Lo mejor: Atención inmediata por un rescatador y la activación de la Emergencia. RCP ACTUAL: Empieza con compresiones torácicas Secuencia C-A-B Pero…………
  24. 24. MODIFICACIONES EN EL SVB (BLS) Individualizar Secuencia tradicional: A-B-C Por la naturaleza hipóxica del paro Víctimas con sólo Paro Respiratorio responden después de algunas ventilaciones
  25. 25. RESCATE EN EL AGUA
  26. 26. RESCATE EN EL AGUA El rescatador debe llegar a la víctima lo más rápido posible Atención constante en su propia seguridad durante el proceso de rescate
  27. 27. RESCATE EN EL AGUA Incidencia de lesión cervical en AH: Bajísima, 0.009% No se requiere inmovilización cervical Estabilización cervical rutinaria NO se recomienda (Clase III) Cuando SI : signos obvios de lesión, intoxicación, nado en aguas agitadas, buceo o accidentes
  28. 28. VENTILACION EN EL RESCATE
  29. 29. VENTILACION EN EL RESCATE Tratamiento inicial y mas importante: Proveer de inmediato la VENTILACION (Aumenta la oportunidad de sobrevida) Ventilación inmediata (Clase I, LOE C)
  30. 30. VENTILACION EN EL RESCATE La Ventilación se realiza cuando: Víctima inconsciente en agua poco profunda o fuera de ella
  31. 31. VENTILACION EN EL RESCATE Ventilación BOCA-NARIZ Alternativa (Dificultad para ocluir la nariz, detener la cabeza y abrir la vía aérea en el agua) El manejo de la VA y la Ventilación similar a cualquier víctima en PCR
  32. 32. VENTILACION EN EL RESCATE La ventilación con buena técnica Peligro de distensión gástrica, regurgitación, aspiración y neumonitis por aspiración
  33. 33. VENTILACION EN EL RESCATE • No se requiere aspirar el agua • Se absorbe rápidamente a la circulación • Compresiones abdominales o Heimlich INNECESARIAS Y PELIGROSAS (Indicación Clase III, LOE C) Lesiones, vómitos, aspiración y retardo de la RCP
  34. 34. COMPRESIONES TORACICAS
  35. 35. COMPRESIONES TORACICAS En cuanto se extrae del agua, se debe: • Abrir la vía aérea • Verificar ventilación • Si no: 2 ventilaciones de rescate (que eleven el tórax) • Iniciar compresiones torácicas • Ciclos Compresiones/Ventilaciones 30X2X5 • Rescatador único: 5 ciclos antes de activar la emergencia
  36. 36. USO DEL DEA
  37. 37. USO DEL DEA • Una vez fuera del agua • Paciente sin respuesta y sin ventilación • Luego de 2 Ventilaciones Entonces: Colocar el DEA y desfibrilar si se recomienda (sólo secar el tórax)
  38. 38. VOMITOS DURANTE LA RESUCITACION
  39. 39. VOMITOS DURANTE LA RESUCITACION Estudios reportaron: • 2/3 víctimas que recibieron ventilaciones • 86% que recibieron C/V En caso de vómitos: Decúbito lateral y remover el vómito (dedo, paño o succión)
  40. 40. MODIFICACIONES EN EL AVCA (ACLS)
  41. 41. MODIFICACIONES EN EL AVCA (ACLS) El paciente con AH puede presentar: Asistolia, AESP, TV/FV sin pulso Tratamiento: Seguir las guías de PALS o ACLS
  42. 42. Conceptos de Tratamiento
  43. 43. Conceptos de Tratamiento • El Tx hospitalario debe ser enfático en el apoyo pulmonar • O2 suplementario continuo, oximetría y gases • Hipoxia persistente: CPAP o intubación + PEEP • Mantener saturación > 95% • Comatosos: intubación traqueal • Vena permeable • Sospecha cambios en volumen IV: PVC y SW • Control estricto de la glucosa (100-140) Lab: BH, QS, CPK, EGO, EKG, TORAX, Antidoping
  44. 44. AHOGAMIENTO EN AGUA FRIA • Hipotermia severa cuando la temperatura corporal es < 30°c • Hay una marcada depresión de las funciones corporales críticas, la víctima puede parecer clínicamente muerta. • Los procedimientos para salvar la vida se deben iniciar inmediatamente, a menos que haya datos inequívocos de muerte. Adagio: “Las víctimas hipotérmicas no están muertas hasta que ellas estén tibias y muertas” • El traslado lo más rápido posible es fundamental, para iniciar un recalentamiento “agresivo”
  45. 45. MANEJO INICIAL • Prevenir evaporación inicial: quitar ropa mojada, evitar mas exposición. • Hipotermia moderada (30-34°c) con ritmo perfusorio: técnicas de calentamiento externo • Hipotermia severa (<30°c) con ritmo perfusorio: recalentamiento central • Hipotermia severa y paro cardíaco: recalentamiento inmediato con bypass CP., o lavado de cavidad torácica con agua caliente. • Otras técnicas de calentamiento central: soluciones IV o IO calientes, infusiones vesicales, oxígeno caliente y humedificado. • La intubación es esencial en pacientes sin respuesta. • La recomendación de administrar o detener el uso de medicamentos no es claro. • Es razonable considerar la administración de vasopresores de acuerdo a los estándares de los algoritmos de ACLS (Clase IIb)
  46. 46. RESUMEN: • La prevención es fundamental • Reconocer al AH como un proceso complejo • La hipoxia es la causa de daños irreversibles y muerte • La aspiración de líquido modifica la evolución y el pronóstico • El rescate, la reanimación (ventilación) agresiva y el traslado deben ser lo mas rápido posible • El tratamiento definitivo debe enfatizar el apoyo pulmonar
  47. 47. Gracias
  48. 48. Bibliografía: - Layon J., Modell J., Drowning. Anesth., V 110, No 6, Jun 2009, pp 1390-1403 - Vanden Hoer T., et al. Cardiac arrest in special situations., Circulation, Nov 2 2010, pp 5829- 5855 - Steinman A., Giesbrecht G., The four stages of cold-water immersion., Fall 2006 - Lord SR., Davis PR., Drowning, near drowning and inmmersion syndrome; Army Med Corps 2005, vol 151, pp 250-255 - Harris M., Near drowning; ABC of resucitation, 5th Ed., BMJ books - Olshaker J., Submersion; Emerg Med Clin N Am., 22(2004), pp 357-367 - Kuo D., Jerraud D., Enviromental insults., Emerg Med Clin N Am. 21(2003) pp 475-497 - Idric A.H., et al., The Utstein Style Circulation 2003; 108, pp 2565-2585

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