Sesión casos Clínicos

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Sesiones de casos

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  • Unidad de Calidad y Formación Area 18 Alicante.
  • Sesión casos Clínicos

    1. 1. J. Javier Blanquer 2013Las sesiones de San BlasLas sesiones de San Blas“Recéteme el ibuprofeno”me lo tomo por el dolor de cabezaJ. Javier Blanquer GregoriCentro de Salud San Blas –Alicante-23 Mayo 2013
    2. 2. Nombre: Ramón. Edad: 39 años;Características: Ucraniano, trabajador de la construccióninmigrado a España hace 6 años.• Motivo consulta: Vengo por recetas delIbuprofeno• Descripción: Por su cefalea.• Contexto: En historia clínica constanvarias consultas por el mismo problema(noviembre 2009; marzo 2010; ) en las quese ha prescrito este fármaco por cefaleasimple sin otra sintomatología asociada,con exploración física normal en 2010 yepisodios aislados autolimitados.PacientePaciente11
    3. 3. 3Pregunta clínica 11. Realizamos la recetas sin más esto nospermitirá adelantar tiempo.2. Realizamos la receta tras descartar signosde alarma de cefalea sintomática.3. Planteamos cambio tratamiento porparacetamol.4. Realizamos la recetas e intervenciónpreventiva oportunista.
    4. 4. 4Opción 1• Realizamos la receta y adelantamos tiempo en laconsulta pero hemos perdido la oportunidad de:• Realizar una intervención preventiva oportunista.• Exfumador de 12 años paquete (2004); IMC: 27,4; PA:140/80;• Bebedor de riesgo (620); diagnostico en control analíticode empresa (enero 2010) de hipertransaminasemia conglucemia basal elevada.• Correcta situación vacunal; diagnóstico previo de Herniadiscal L4-L5 con compresión saco tecal y raíz L5 derecha(RNM 2005).• Reconociendo el paciente su relación de la cefaleacon los abusos de alcohol de fin de semana.
    5. 5. 5Opción 2• Estos ya habían sido valorados, perdimos laoportunidad de:• Realizar una intervención preventiva oportunista.• Exfumador de 12 años paquete (2004); IMC: 27,4; PA:140/80;• Bebedor de riesgo (620); diagnostico en controlanalítico de empresa (enero 2010) dehipertransaminasemia con glucemia basal elevada.• Correcta situación vacunal; diagnóstico previo deHernia discal L4-L5 con compresión saco tecal y raíz L5derecha (RNM 2005).• Reconociendo el paciente su relación de lacefalea con los abusos de alcohol de fin desemana.
    6. 6. 6Opción 3• El paciente no acepta de buen grado elcambio ante el uso ocasional, perdimos laoportunidad de:• Realizar una intervención preventiva oportunista.• Exfumador de 12 años paquete (2004); IMC: 27,4; PA:140/80;• Bebedor de riesgo (620); diagnostico en controlanalítico de empresa (enero 2010) dehipertransaminasemia con glucemia basal elevada.• Correcta situación vacunal; diagnóstico previo deHernia discal L4-L5 con compresión saco tecal y raíz L5derecha (RNM 2005).• Reconociendo el paciente su relación de lacefalea con los abusos de alcohol de fin desemana.
    7. 7. 7Opción 4• Intervención preventiva oportunista.• Exfumador de 12 años paquete (2004);• IMC: 27,4; PA: 140/80;• Bebedor de riesgo (620g/sem); diagnostico encontrol analítico de empresa (enero 2010) dehipertransaminasemia con glucemia basalelevada.• Correcta situación vacunal;• Diagnóstico previo de Hernia discal L4-L5 concompresión saco tecal y raíz L5 derecha (RNM2005).• Reconociendo el paciente su relación de lacefalea con los abusos de alcohol de fin desemana.
    8. 8. Consumo alcohol• Cualquier ocasión dentro de la práctica clínica sepuede aprovechar para preguntar sobre elconsumo de alcohol.• La intervención debe dirigirse a conseguir lareducción del consumo hasta límites “de riesgobajo”.• Patrones de consumo: UBE Unidades de Bebida Estándar.• “Riesgo bajo” ≤ 280 g/sem (≤ 28 UBE) varón; ≤ 168 g/sem (≤17 UBE) mujer.• “Riesgo” > 280 g/sem (> 28 UBE) varón; > 168 g/sem (> 17UBE) mujer.• También debe considerarse peligroso consumir 50 g (5 U)en 24 horas, una o más veces al mes.8Intervenciones efectivas en el tratamiento de los problemas de alcohol. FMC 2005
    9. 9. Intervención Breve (IB)• Ha demostrado ser de utilidadpara inducir la toma deconciencia y conseguir lareducción del consumo.• “IB-oportunista”. realizada conpacientes que no acuden porproblemas de alcohol.• El uso de la entrevista motivacionalpuede mejorar su efectividad.• Son efectivas cuando las aplica elpersonal de enfermería u otrosprofesionales entrenados, yademás son coste-efectivas.• Instrumentos:• Recomendado AUDIT-C;• Otros AUDIT; CAGE; ISCA.9Ballesteros J, et. al. Eficacia del consejo médico para la reducción delconsumo excesivo de alcohol. Metaanálisis de estudios españoles enatención primaria. Gac Sanitaria 2003.http:www.alcoholalcoholcme.comAUDIT: The Alcohol Use Disorders IdentificationTestProporcionar feedback sobreel estado de salud y losriesgos.Evaluar el estadio de cambio.Dar consejo, si lo requiere elpaciente.Negociar objetivos yestrategias.Controlar el progresoProporcionar feedback sobreel estado de salud y losriesgos.Evaluar el estadio de cambio.Dar consejo, si lo requiere elpaciente.Negociar objetivos yestrategias.Controlar el progresoResaltar laresponsabilidadResaltar laresponsabilidadComunicarempatíaComunicarempatíaPromoverautoeficaciaPromoverautoeficacia
    10. 10. 10Actividades Preventivas PAPPS• Se recomienda la exploración sistemática delconsumo de alcohol, como mínimo cada 2 años, enmayores de 14 años sin límite superior de edad.• … al abrir una historia, al actualizar la historia clínica o antecualquier indicio de sospecha.• Puede hacerse indistintamente en la consulta médica o deenfermería.• Para esta exploración se recomienda el manejo de unaencuesta semiestructurada de cantidad/frecuencia,compuesta por unas preguntas básicas que analizan elconsumo en días laborables y festivos.• El uso de marcadores biológicos no se recomienda de formahabitual.Marqués F. Recomendaciones sobre el estilo de vida PAPPS Actualización 2009
    11. 11. 11Conclusión/Acción• Le realizamos la receta de ibuprofeno.• Estrategia oportunista de intervención preventiva.• Situación vacunal; tóxicos; toma de presión arterial; talla ypeso.• Intervención breve “contexto entrevista motivacional”• Sintomatología referida como motivo de consulta.• Hallazgos analíticos en revisión de empresa.• Se incluye consejo mínimo orientado a la reducción delconsumo.• Se programa seguimiento del hábito y control analítico comorefuerzo positivo del objetivo.• Consejo sobrepeso sobre ante proceso “hernia discal”.
    12. 12. Nombre: LUIS. Edad: 28años;Características: Viene con su pareja embarazada de 3 mesesdesde granada-ESPAÑA.• Motivo consulta: Me han mandadodesde el Centro de Acogida (CAI)• Descripción: Por tratamiento Alcohol.• Contexto: Hábito alcohólico de 12 añosevolución, niega otras drogas en laactualidad (cannabis previo), tabaquismo14 años/paquete. Se ha desplazadodejando a su hijo de 2 años con los padresde su pareja para “cambiar”, le han dichoque debe dejar el hábito y así lo estáintentando desde hace un mes.PacientePaciente22
    13. 13. 13Pregunta clínica 11. Realizamos hoja de interconsulta UCAlegales y No iniciamos tratamiento.2. Realizamos hoja de interconsulta USM dereferencia e iniciamos tratamiento.3. Realizamos hoja de interconsulta UCAlegales e iniciamos tratamiento.4. Remitimos al CAI indicando que se derivedesde allí a la UCA de Legales.CAI: Centro de Acogida e Inserción. UCA: Unidad deConductas Adictivas; USM: Unidad de Salud Mental
    14. 14. 14Opción 1,2 ó 4• Si optamos por algunas de estas tres opciones, Luis y sumujer pueden empezar a preparar su maleta para volvera Granada, y verán su intento de “cambio” fracasado:• Uno de los requisitos para ser admitido en el programa deinserción del C.A.I. En caso de situación de alcoholismo esestar en tratamiento...• Existe una demora hasta que estos son atendidos por laUnidad de Conducta Adictiva de 15 a 25 días segúnperiodos.• Solo con iniciar nosotros el tratamiento desdeAtención Primaria estos estarían admitidos....
    15. 15. 15Opción 3• Al optar por esta opción, Luis y su mujer pueden empezara vaciar su maleta que han traído desde Granada, yverán como su intento de “cambio” empieza a hacerserealidad.• Uno de los requisitos para ser admitido en el programa deinserción del C.A.I. En caso de situación de alcoholismo esestar en tratamiento...• Existe una demora hasta que estos son atendidos por laUnidad de Conducta Adictiva de 15 a 25 días segúnperiodos.• Solo con iniciar nosotros el tratamiento desdeAtención Primaria estos estarían admitidos....
    16. 16. Tratamiento farmacológico del alcoholismo en APS• La asociación de fármacos a la psicoterapia en eltratamiento del alcoholismo mejora la adherenciadel paciente al tratamiento.• El tratamiento de la desintoxicación alcohólica enun paciente con dependencia del alcohol debeestar dirigido a evitar el síndrome de abstinencia yser el primer paso hacia la deshabituación.• Las benzodiazepinas, las de semivida larga, soneficaces en el tratamiento del síndrome deabstinencia alcohólica.• Además, utilizar vitaminoterapia (tiamina) de formacoadyuvante, prevenir el síndrome de Wernicke-Korsakov.J. Javier Blanquer 2013AMF 2013;9(2):97-103
    17. 17. Tratamiento farmacológico del alcoholismo en APS• El tratamiento de la dependencia al alcohol:• Primera fase de desintoxicación, que consiste en lasupresión brusca y programada del consumo de alcohol, lacual tiene una duración de entre 2 y 3 semanas.• Establecer un plan de abstinencia absoluta del consumo dealcohol• Una vez finalizado el período de desintoxicación, y de formaseguida, se inicia el• Segundo período de deshabituación, dirigido a laprevención de recaídas en el consumo de alcohol.J. Javier Blanquer 2013AMF 2013;9(2):97-103
    18. 18. La desintoxicación ambulatoria,DESDE APS• Cuando se cumplen las siguientes condiciones:• Existe una persona responsable que acompañe al pacienteen todo momento.• No hay problemática social o familiar grave.• No hay patología psiquiátrica asociada, como depresiónmayor, ideación suicida o politoxicomanía activa.• No hay patología orgánica grave.• No se evidencia riesgo de síndrome de abstinencia grave.• No hay antecedentes de delirium tremens o crisis comicialesen anteriores síndromes de abstinencia..J. Javier Blanquer 2013AMF 2013;9(2):97-103
    19. 19. La desintoxicación ambulatoria,DESDE APS• Benzodiazepinas:• Diazepam. Se recomiendan dosis iniciales entre 30 y 80mg/día, con reducción progresiva durante las 3 semanassiguientes (10 o 5 mg cada 2 días)..• Oxcarbazepina:• Análogo de la carbamazepina. En dosis de 900 mg/día (p. ej., 300 mg/8 h,con disminución de una cápsula semanal hasta la tercera semana,proporciona similar eficacia que las benzodiazepinas en casos leves-moderados de síndrome de abstinencia de alcohol, con menor ataxia ysomnolencia.• Tiaprida:• Neuroléptico atípico, de gran utilidad en pacientes con dependencia leveo moderada. Inicio dosis entre 600 y 1.200 mg/d (de 6 a 12 comprimidos de100 mg) y se reduce un comprimido cada 1 o 2 días hasta la suspensióncompleta. No tiene potencial adictivo.J. Javier Blanquer 2013AMF 2013;9(2):97-103
    20. 20. La desintoxicación ambulatoria,DESDE APS• Vitaminoterapia:• Actuar dando por supuesto la presencia de un déficitvitamínico del complejo B.• Por vía oral, se aconsejan dosis de 200 o 300 mg/d,repartidas en varias tomas (p. ej., cada 8 horas) parafacilitar su absorción.• Siempre deben incluirse las vitaminas como tratamientocomplementario (grado de recomendación B). Dada laausencia de efectos adversos, puede plantearse laadministración diaria de tiamina como tratamiento establey a largo plazo en el paciente alcohólico.J. Javier Blanquer 2013AMF 2013;9(2):97-103
    21. 21. La desintoxicación ambulatoria,DESDE APSJ. Javier Blanquer 2013AMF 2013;9(2):97-103
    22. 22. La desintoxicaciónambulatoria,ESCALA CIWAJ. Javier Blanquer 2013AMF 2013;9(2):97-103
    23. 23. La desintoxicación ambulatoria,DESDE APSJ. Javier Blanquer 2013AMF 2013;9(2):97-103
    24. 24. La DESHABITUACION ambulatoria,DESDE APS• No existe una estrategia de elección.... eltratamiento psicoterapéutico:• En servicios especializados (programa de prevención derecaídas; programas de motivación para el cambio,abordaje sistémico) o ...• En AP (psicoterapia breve; entrevista motivacional),constituye el eje primordial de la deshabituación.• Los mejores resultados en la deshabituación dealcohol se logran a partir de una combinación deestrategias farmacológicas y de intervenciones detipo psicoterapéutico.J. Javier Blanquer 2013AMF 2013;9(2):97-103
    25. 25. La DESHABITUACION ambulatoria,DESDE APS• Cianamida Cálcica (Colme®): Oral gotas.• Produce un bloqueo reversible de la acetaldehído-deshidrogenasa yrequiere una administración cada 12 horas.• Cada gota equivale a 3 mg de cianamida y se recomienda unaposología de 36-75 mg/d (12-25 gotas/día), en dos tomas.• Está contraindicada en caso de enfermedad tiroidea.• Disulfiram (Antabus®): Oral comprimidos.• Bajo supervisión de un familiar...• Dosis de 250-500 mg/d, 1 o 2 comprimidos/d. Se debe iniciar al menos12 horas después de la última ingesta de alcohol, y hay que advertirque su efecto puede persistir varios días (7 o más).• Está contraindicado en la psicosis, las enfermedades cardiovasculareso cerebrovasculares, la epilepsia, la diabetes, la insuficiencia renalcrónica y en la gestación.J. Javier Blanquer 2013AMF 2013;9(2):97-103
    26. 26. La DESHABITUACION,DESDE APSJ. Javier Blanquer 2013AMF 2013;9(2):97-103
    27. 27. La DESHABITUACION ambulatoria,DESDE APS: Fármacos anticraving.• Naltrexona: actúa como antagonista de los receptores opioides,interfiriendo el sistema de recompensa cerebral.• La dosis habitual de naltrexona es de 50 mg/d, con una duración de 12 semanas..• Acamprosato: (derivado del aminoácido taurina) normaliza laexcitación glutamatérgica que se produce en la abstinencia de alcohol.• Su posología es de 2 comprimidos de 333 mg, 3 veces al día. El número de comprimidosde acamprosato al día (6 comprimidos/d), es un argumento que favorece elincumplimiento del tratamiento a largo plazo en la deshabituación del pacientealcohólico.• Topiramato: fármaco antiepiléptico, que puede reducir el craving y elconsumo de alcohol.• Se inicia con 25 mg, 1 o 2 veces al día, y se aumenta otros 25 mg/d, cada 3 a 7 días,hasta llegar a los 200-300 mg/d.• A partir de los 100 mg/d, el incremento se puede hacer de 50 mg cada vez.• Los efectos adversos más frecuentes fueron parestesias, mareo, enlentecimientopsicomotriz y adelgazamiento.J. Javier Blanquer 2013AMF 2013;9(2):97-103
    28. 28. La DESHABITUACION ambulatoria,DESDE APS: Fármacos anticraving.• Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): El fármacomás estudiado es la fluoxetina.• La dosis empleada de fluoxetina en el tratamiento de la depresión o la ansiedadasociadas al alcoholismo suele ser entre 20 y 40 mg/d;• la de citalopram entre 30 y 40 mg/d y la de sertralina, entre 50 y 100 mg/d.• También se han empleado otros antidepresivos, como escitalopram, venlafaxina yduloxetina.• Tiaprida: puede emplearse durante la fase de deshabituación. Losestudios sobre su empleo en la deshabituación no han podido encontrarun efecto específico sobre el craving, pero puede ser un fármaco útilpara la prevención de recaídas en la dependencia del alcohol (gradode recomendación C).J. Javier Blanquer 2013AMF 2013;9(2):97-103
    29. 29. J. Javier Blanquer 2013aranhd@ono.comGracias por la atención

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