Programa de Salud del Adulto

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Criterios y Seguimiento del paciente en el Programa de Salud de l Adulto

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Programa de Salud del Adulto

  1. 1. Programa de Salud del Adulto Criterios y seguimiento: Programa Salud Adulto Centro de Salud de San Blas, 2011 Diabetes Mellitus: American Diabetes Association (ADA) 2011Criterios: a) Glucemia al azar ≥200 mgr/dl en presencia de síntomas de diabetes (poliuria, polidipsia o pérdida de peso inexplicada); b) Presencia, al menos en dos ocasiones: • Glucemia en ayunas (al menos durante 8 horas) ≥126 mgr/dl. • Glucemia ≥200 mgr/dl a las 2 horas tras la sobrecarga oral con 75 grs. de glucosa (SOG). • Hemoglobina glucosilada (HbA1c) ≥ 6,5% (con método trazable al de la International Federation of Clinical Chemistry) / Diabetes tipo 1 (DM 1): Autoinmune , idiopática. / Diabetes tipo 2 (DM 2):/ Otros tipos específicos: Diabetes tipo MODY, Diabetes secundaria./ Diabetes Gestacional: Tras positividad de O’Sullivan > 140 mg/dl. • Test SOG con 100 g. (1ºh: > 190; 2º h: > 165; 3º h: > 145 mg/dl)./ Alteraciones del metabolismo de la Glucosa: Categorías de riesgo: • Glucemia basal alterada (GBA): glucemia en ayunas entre 100-125 mg/dl. • Intolerancia a la Glucosa (ITG): niveles a las 2 horas: Test SOG entre 140-199 mg/dl. • Riesgo elevado de desarrollar diabetes: pacientes con HbA1c entre 5,7-6,4%. Criterios control Bueno Aceptable DeficienteGlucemia basal 80 - 110 ≤ 126 > 126HBA1 c < 6,5 < 7,5 > 7,5 OBESIDAD: World Health Organitation 2000Criterios: Presencia de un IMC ≥ 27 (equivalente a un exceso de peso superior al 20% del teórico). Clasificación de Garrow. Obesidad Sobrepeso Obes. Clase I Obes. Clase II Obes. Clase III 25 – 29.9 30 – 34.9 35 – 39.9 ≥ 40Circunferencia de cintura 8cm) asociada con aumento del riesgo de complicaciones metabólicas. Riesgo aumentado Riesgo muy elevado Mujer ≥ 80 ≥ 88 Hombre ≥ 94 ≥ 102 1
  2. 2. Programa de Salud del Adulto HIPERTENSION ARTERIAL: Guía europea de práctica clínica para el tratamiento HTA 2007Criterios: En población adulta, media de dos o más determinaciones de PAD en dos visitas sucesivas es ≥ 90 mmHg y/o PAS ≥ 140 mmHg. Las cifras de PAS entre 130 y 139 mmHg y de PAD entre 85-89 mmHg se consideran como “normales altas”; (Guía ESH/ESC 2003*)Brazo control, aquel cifras TA más elevada tomas sucesivas.Cuantificación del riesgo cardiovascular total: Se debe clasificar a todos los pacientes no sólo en relación con los grados de hipertensión, sino también en cuanto al riesgo cardiovascular derivado de la concomitancia de de diferentes factores de riesgo, lesiones de órganos y enfermedades: ver tablas anexos. Las decisiones de estrategia de tratamiento, objetivo, umbral de presión arterial y combinación de tratamientos y/o asociación de estatinas dependerá de este riesgo inicial. Entre otras se recomienda la clasificación del riesgo total como riesgo adicional bajo, moderado, alto o muy alto, considerando como “riesgo adicional” el riesgo añadido al riesgo medio. Grado 1 (Ligera)* G:2 (moderada)* G:3 (severa)* HTAs aislada* PAS: 140 - 159 PAS: 160 - 179 PAS: ≥ 180 PAS: ≥ 140 PAD: 90 - 99 PAD:100 - 109 PAD: ≥ 110 PAD: ≤ 90 Umbrales de PA (mmHg) para definir HTA con diferentes tipos de determinaciones PAS PAD Presión Arterial 24 horas 125 – 130 80 Presión Arterial Diurna 130 – 135 85 Presión Arterial Nocturna 120 70 Presión arterial Domiciliaria 130-135 85 HIPERCOLESTEROLEMIA: Ministerio Sanidad Y Consumo, 2000;Criterios: Casificación simplificada de las hiperlipidemias (Mantilla T, 2007):• Hipercolesterolemia límite: colesterol total 200-249 mg/dl (5.17-6.45 mmol/l) y triglicéridos <200 mg/dl (2.26 mmol/l)• Hipercolesterolemia definida: colesterol total >250 mg/dl (6.45 mmol/l) y triglicéridos <200 mg/dl (2.26 mmol/l). En prevención secundaria y en pacientes diabéticos hablamos de hipercolesterolemia definida para valores de colesterol >200 mg/dl (5.17 mmol/l).• Hipertrigliceridemia: colesterol total <200 mg/dl (5.17 mmol/l) y triglicéridos >200 mg/dl (2.26 mmol/l). En prevención secundaria y en pacientes diabéticos hablamos de hipertrigliceridemia para valores >150 mg/dl (1.69 mmol/l).• Hiperlipidemia mixta: colesterol total >200 mg/dl (5.17 mmol/l) y triglicéridos >200 mg/dl (2.26 mmol/l).Factores Riesgo: > 45 años en varones; > 55 años o menopausia en mujeres; Antecedentes personales de CI, AVC, o arteriopatía; Antecedentes personales de CardiopatíaIsqémica prematura (< 60 a.); Tabaquismo actual; HTA; cHDL < 35 mg/dl; Diabetes Mellitus (DM); Hiperlipemia familiar con elevado riesgo aterogénico (HFA).Tabla SCORE: http://www.samfyc.es/pdf/GdTCardioHTA/200928.pdf Prevención Primaria Dieta Si LDL-c Fármacos si LDL-c Objetivo LDL-c Riesgo moderado (3-5%) > 160 mm/dl > 190 mm/dl < 160 mm/dl Riesgo alto (> 5%) > 130 mg/dl > 160 mg/dl < 130 mg/dl Prevención Secundaria-DM Dieta Fármacos Objetivo LDL-c > 100 Si Si < 100 2
  3. 3. Programa de Salud del Adulto Seguimiento: Programa Salud Adulto PRIMERA VISITA ENFERMERIA Hipertensión HTA Dislipemias Diabetes Mellitus• talla, peso, IMC • talla, peso, IMC • talla, peso, IMC• Perímetro cintura • Perímetro cintura • Perímetro cintura• Toma Tensión Arterial. • Toma Tensión Arterial. • Toma Tensión Arterial.• Riesgo cardiovascular total • Riesgo cardiovascular total • Riesgo cardiovascular total• Frecuencia cardíaca • Glucemia capilar. • Exploración pies y boca• Citar para ECG • Citar para ECG • Citar para ECG• Solicitud analítica. • Solicitud analítica. • Derivar Fondo Ocular.• Educación Sanitaria I • Educación Sanitaria I • Educación Sanitaria I• Situación vacunal ATT • Situación vacunal ATT • Situación vacunal ATT• Ejercicio físico. • Ejercicio físico. • Ejercicio físico.• Hábitos dietéticos • Hábitos dietéticos • Hábitos dietéticos• Identificar otros Factores • Identificar otros Factores • Identificar otros Factores Riesgo Cardiovascular Riesgo Cardiovascular Riesgo Cardiovascular PRIMERA VISITA MEDICA Hipertensión HTA Dislipemias Diabetes Mellitus• Riesgo cardiovascular total • Riesgo cardiovascular total • Riesgo cardiovascular total• Índice Masa Corporal • Índice Masa Corporal • Índice Masa Corporal• Toma Tensión Arterial. • Toma Tensión Arterial. • Toma Tensión Arterial.• Antecedentes Fam. • Antecedentes Fam. • Antecedentes Fam.• Antecedentes Tóxicos. • Antecedentes Tóxicos. • Antecedentes Tóxicos.• Antecedentes Personal. • Antecedentes Personal. • Antecedentes Personal.• Factores Riesgo C.V. • Factores Riesgo C.V. • Factores Riesgo C.V.• Exploración física • Exploración física • Exploración física• Pruebas complementarias. • Pruebas complementarias. • Pruebas complementarias.• Frecuencia cardíaca • Descartar HPL familiar • Evolución de la DM• Efectos secundarios Fco. • Grado de Control DM • Típo de fármacos.• Educación Sanitaria I • Educación Sanitaria I • Educación Sanitaria I• Situación vacunal ATT • Situación vacunal ATT • Situación vacunal ATT 3
  4. 4. Programa de Salud del Adulto EXPLORACION FISICA MEDICA HTA HPL DMTalla, peso, IMC,Toma Tensión Arterial Decúbito ortostatismoCardiovascular: Fc; pulsos periféricos; edemas; soplos precordiales o torácicos.Cervical: tiroides, adenopatías, Soplos carotídeos MegaliasAbdomen: soplosNeurológica: Básica ROT EEII: piesFondo Ojo HTA Grado II-III Desde DxExploración boca Manifestaciones Signos de HPL Cushing; estigmas primaria.Inspección cutáneo mucosa, ocular cutáneos Arco corneal, xanelomas, neurofibromatosis xantelasmasEstudio PIO: tonometría x PRUEBAS COMPLEMENTARIAS MEDICA HTA HPL DM Perfil HTA Estudio inicial Perfil Dislipemia SIN Perfil DM estudio inicial Estudio analítico Perfil F. Renal Estudio Tratamiento ó Perfil F. Renal Estudio inicial Filtrado Glomerular (MDRD4) CON Tratamiento Filtrado Glomerular (MDRD4) Estudio analítico Perfil HTA seguimiento anual Perfil Dislipemia CON/SIN Perfil DM Seguimiento F. Renal Estudio Tratamiento Semestral/Anual seguimiento: Según sospecha TSH, Na/K TSH; Perfil. hepático TSHElectrocardiograma, Control bianual Control bianualEstudio Radiológico Tórax y/o Abdomen Según H. Tórax y/o Abdomen Según H. Derivación: Nefrología Según H. Oftalmología Según H AMPA; MAPA; Ecocardio;Estudios específicos Eco abdominal; angiografíaÍndice Tobillo/Brazo x Según H. x Frecuencia Anual Al inicio, programa Según Hallazgos Según H. 4
  5. 5. Programa de Salud del Adulto Frecuencia exploraciones Exploración Física HTA HPL DMExpl. General-Cardiovascular Anual Anual AnualExpl. Puls. Perifericos, Fc. AnualExp. Neurológica (EEII) AnualRevisión Pies Anual Si Riesgo CV altoFondo Ojo HTA G II-III Anual Estud. Analítico HTA HPL DMPerfil seguimiento anual Anual Anual AnualPerfil seguimiento semestral Alternado/anualF. Renal Estudio cada 2 años. Si Riesgo CV Bajo AnualFiltrado Glomerular (MDRD-4)Perfil Dislipemia CON Tratam Si HPL en tto Si tratamiento Si HPL en ttoNa, K: (SI: tto diurético) AnualGlucemia Capilar S protocolo AVSExplo. Complement. HTA HPL DMElectrocardiograma, ECG cada 2 años. cada 5 años < 50 a. c/2 años Si Riesgo CV Bajo si Riesgo CV Bajo > 50 a. AnualRadiografías Según H. Según H. 5
  6. 6. Programa de Salud del Adulto CONTROLES DE ENFERMERIA 1ª VISITA Hipertensión HTA Dislipemias Diabetes Mellitus • talla, peso, IMC • talla, peso, IMC • talla, peso, IMC • Perímetro cintura (PM-cint) • Perímetro cintura • Perímetro cintura • Toma Tensión Arterial. • Toma Tensión Arterial. • Toma Tensión Arterial. • Riesgo cardiovascular total • Riesgo cardiovascular total • Riesgo cardiovascular total • Frecuencia cardíaca • Glucemia capilar. • Exploración pies y boca • Citar para ECG • Citar para ECG • Citar para ECG • Solicitud analítica. • Solicitud analítica. • Derivar Fondo Ocular. • Educación Sanitaria I • Educación Sanitaria I • Educación Sanitaria I • Situación vacunal ATT • Situación vacunal ATT • Situación vacunal ATT • Ejercicio físico. • Ejercicio físico. • Ejercicio físico. • Hábitos dietéticos • Hábitos dietéticos • Hábitos dietéticos • Identificar otros Factores • Identificar otros Factores • Identificar otros Factores Riesgo Cardiovascular Riesgo Cardiovascular Riesgo Cardiovascular 2ª VISITA Hipertensión HTA Dislipemias Diabetes Mellitus • Toma Tensión Arterial. • Toma Tensión Arterial. • HbA1c; Autocontroles. • PM-cint; IMC si Obesidad • IMC si Obesidad • PM-cint; IMC si Obesidad • Valorar otros problemas • Valorar otros problemas • Valorar otros problemas • Encuesta dietética • Encuesta dietética • Encuesta dietética • Inspección pies • Inspecc. zonas punción • Educación Sanitaria I • Educación Sanitaria I • Educación Sanitaria I • Establecer Objetivos • Establecer Objetivos • Establecer Objetivos Sucesivas Hipertensión HTA Dislipemias Diabetes Mellitus • Toma Tensión Arterial. • IMC si Obesidad • HbA1c; Autocontroles. • PM-cint; IMC si Obesidad • Valorar otros problemas • T.A. anual. • F.c. anual • PM-cint; IMC si Obesidad • Valorar otros problemas • Valorar otros problemas • Ed. Sanitaria: EpS: I,II,II • Ed. Sanitaria: EpS: I,II,II • Ed. Sanitaria: EpS: I,II,II • Reevaluación EpS: • Reevaluación EpS: • Reevaluación EpS: • Evaluar Observancia • Evaluar Observancia • Evaluar Observancia • Reevaluar objetivos • Reevaluar objetivos • Reevaluar objetivosFRECUENCIA: Si Control FRECUENCIA: FRECUENCIA: Si Control Bueno: c/ 3 meses. Bueno: c/ 12 meses. Bueno : c/ 6 meses. Malo : c/ 15-30 días Malo : c/ 6 meses. Aceptable: c/ 3 mes Malo : c/ 15-30 días 6
  7. 7. Programa de Salud del Adulto CONTROLES MEDICOS 1ª VISITA Hipertensión HTA Dislipemias Diabetes Mellitus • Riesgo cardiovascular total • Riesgo cardiovascular total • Riesgo cardiovascular total • Índice Masa Corporal • Índice Masa Corporal • Índice Masa Corporal • Toma Tensión Arterial. • Toma Tensión Arterial. • Toma Tensión Arterial. • Antecedentes Fam. • Antecedentes Fam. • Antecedentes Fam. • Antecedentes Tóxicos. • Antecedentes Tóxicos. • Antecedentes Tóxicos. • Antecedentes Personal. • Antecedentes Personal. • Antecedentes Personal. • Factores Riesgo C.V. • Factores Riesgo C.V. • Factores Riesgo C.V. • Exploración física • Exploración física • Exploración física • Pruebas complementarias. • Pruebas complementarias. • Pruebas complementarias. • Frecuencia cardíaca • Descartar HPL familiar • Evolución de la DM • Efectos secundarios Fco. • Grado de Control DM • Típo de fármacos. 2ª VISITA Hipertensión HTA Dislipemias Diabetes Mellitus • Evaluar Cifras control PA • Evaluar Perfil lipídico • Evalua HbA1c; LDL. • Evaluar otras Ctes; IMC • Evaluar Ctes; IMC • Evaluar otras Ctes; IMC • Valorar otros problemas • Valorar otros problemas • Valorar otros problemas • Expl. Fondo Ojo • Expl. Fondo Ojo • Expl. Neurológica • Educación Sanitaria I • Educación Sanitaria I • Educación Sanitaria I • Establecer Objetivos • Establecer Objetivos • Establecer Objetivos Sucesivas Hipertensión HTA Dislipemias Diabetes Mellitus • Evaluar Cifras control PA • Evaluar Perfil lipídico • Evalua HbA1c; LDL. • Evaluar otras Ctes; IMC • Evaluar Ctes; IMC • Evaluar otras Ctes; IMC • Valorar otros problemas • Valorar otros problemas • Valorar otros problemas • Ed. Sanitaria: EpS: I,II,II • Ed. Sanitaria: EpS: I,II,II • Ed. Sanitaria: EpS: I,II,II • Reevaluación EpS: • Reevaluación EpS: • Reevaluación EpS: • Evaluar Observancia • Evaluar Observancia • Evaluar Observancia • Reevaluar objetivos • Reevaluar objetivos • Reevaluar objetivosFRECUENCIA: Si Control FRECUENCIA: FRECUENCIA: Si Control Bueno: c/ 12 meses. Bueno: c/ 12 meses. Bueno : c/ 6 meses. Malo : c/ 3-6 meses. Malo : c/ 6 meses. Aceptable: c/ 4 meses. Malo : c/ 3 meses. 7
  8. 8. Programa de Salud del Adulto Frecuencia controles –no ajustados a grado riesgo- Deben alternarse entre sí control médico y enfermería Médicos HTA HPL DM2ª Visita 3 meses 3-6 meses* 1 mes3ª Visita 6 meses 6-12 meses* 3 mesesSucesivas Según controles Según controles Según controles Enfermería HTA HPL DM2ª Visita 1 mes 1-3 meses* 15 días3ª Visita 3 meses 3-6 meses* 1 mesSucesivas Según controles Según controles Según controlesFase insulinización: Diario, 7 días* según se trate de prevención primaria o secundaria Frecuencia controles en HTA Al inicio del Tratamiento: Control a los 15 días; al mes y a los dos meses. HTA I II III IV Enfermería Mensual Mensual Mensual Según TA Médicos Trimestral Trimestral Trimestral Según TA Tras 3 meses de tratamiento (según control no adecuado): HTA I II III IV Enfermería Semestral Trimestral Según TA Según TA Médicos Anual Semestral Según TA Según TA 8
  9. 9. Programa de Salud del Adulto 9
  10. 10. Programa de Salud del Adulto Educación Sanitaria: Programa Salud AdultoEjemplo de graduación de contenidos en la educación:Educación para la Salud (EpS) en la Hipertensión: A) FASE INMEDIATA: Conocimientos imprescindibles: • Que es la hipertensión, significado y repercusión de los síntomas . • Plan dietético, hábitos y ejercicio. • Conducta ante Urgencias hipertensivas. B) FASE AMPLIACION: Conocimientos generales de la HTA: • Dietética, alimentos con alto contenido en sodio y condimentación. • Complicaciones tardías. • Otros factores de riesgo cardiovascular. Evaluar: Conocimientos aprendidos.Educación para la Salud (EpS) en la Diabetes Mellitus : A) FASE INMEDIATA (contenidos imprescindibles): • Explicación simple de qué es la enfermedad. • Conceptos dietéticos básicos. • Técnica de inyección de insulina (a), en DM tipo I. • Uso de los fármacos orales si los está utilizando. • Información de la importancia del cuidado de los pies. • Manejo de las situaciones agudas (fiebre, diarrea y vómitos). • Hipoglucemias: reconocimiento y conducta a seguir. B) FASE DE AMPLIACION (contenidos básicos): • Autoanálisis: importancia e instrucción. • Normas de cuidado de la boca. • Complicaciones de la Diabetes. • Dieta: a; b y c. • Ejercicio físico. C) FASE DE PROFUNDIZACION (adiestramiento óptimo): • Enfermedades intercurrentes. • Fármacos. • Hipoglucemia: a y b. • Insulina: a y b. • Normas del cuidado de los pies. • Viajes. 10
  11. 11. Programa de Salud del Adulto Guía de contenidos de la educación del diabético:Autoanálisis: Explicar y razonar la importancia del autoanálisis según los criterios y recomendaciones de la AVS, forma de realizarlo, tipo (orina o sangre capilar) y frecuencia que se propone. Utilización de la libreta de autocontrol. Modo de conseguir el material.Complicaciones crónicas de la diabetes: Relacionar el buen control como principal medio para prevenir o retrasar las complicaciones. Signos de alerta por los que debe consultar (pérdida de visión, síntomas de infección urinaria, cambios en los pies). Motivo de la realización periódica de exploraciones complementarias (fondo de ojo, analítica, etc.).Cuidado de la boca: Normas del cuidado de la boca y necesidad de la revisión anual por el odontólogo.Cuidado de los pies: Normas del cuidado de los pies en pacientes de riesgo.Dieta: a) Relación que existe entre diabetes y obesidad y sus riesgos, en el caso del paciente obeso. Destacar la importancia del ejercicio y la restricción de hidratos de carbono de acción rápida. Explicar y adaptar la pauta dietética mediante una dieta estándar o personalizada. b) Clasificación de los principios inmediatos. Diferenciación entre hidratos de carbono de absorción rápida y de absorción lenta. c) Equivalencias de alimentos ya sean en forma de medidas caseras, pesos o raciones. Normas de cocción. Sugerencias de menús.Ejercicio físico:Tipo de ejercicio, duración, horario aconsejable, medidas preventivas ante un ejercicio extraordinario, actuación ante hipoglucemias. Contraindicaciones.Enfermedades intercurrentes: Normas de actuación frente a procesos intercurrentes (vómitos, fiebre, infecciones). Importancia de mantener los Hidratos de Carbono de la ingesta, hidratación, aumentar autoanálisis. Técnicas de cetonurias.Fármacos orales: Mecanismo de acción del tratamiento farmacológico que se propone, horario de las tomas y su relación con la ingesta de alimentos.Hipoglucemia: a) Si existe riesgo de hipoglucemias con el fármaco prescrito, informar de los síntomas, motivos y conductas a seguir frente a una posible hipoglucemia. Registro en la libreta de autocontrol. b) Síntomas, motivos, autotratamiento y prevención de la hipoglucemia, conducta a seguir. Registro en la libreta de autocontrol.Insulina: a) Qué es la diabetes y el mecanismo de acción de la insulina, relación con la ingesta de alimentos y el ejercicio. Zonas de inyección. b) Adaptación de la dieta, ejercicio y horarios de inyección a su actividad diaria. Comprobación de los intervalos entre inyección o ingesta de alimentos.Viajes:Soluciones para la conservación y transporte de la insulina, para comer en el restaurante, cambios de horarios. Precauciones del diabético conductor. 11
  12. 12. Programa de Salud del AdultoTablas ayuda: Programa Salud Adulto 12
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