Hombro doloroso

63,868 views

Published on

Exploración del Hombro en Atención Primaria, maniobras de exploración.

Published in: Health & Medicine
8 Comments
66 Likes
Statistics
Notes
No Downloads
Views
Total views
63,868
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
845
Actions
Shares
0
Downloads
2,778
Comments
8
Likes
66
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Hombro doloroso

  1. 1. EXPLORACIÓN DEL HOMBRO LAS SESIONES DE SAN BLAS J. Javier Blanquer GregoriCentro de Salud San Blas –Alicante- 5 noviembre 2011
  2. 2. ETIOLOGÍA DEL HOMBRO DOLOROSO Patrón Periarticular Patrón articular Causas extrínsecas (el origen de la patología no está en el hombro) • Patología tendinosa: • Capsulitis retráctil: • Radicular de origen cervical: – Tendinitis y rotura – Hombro congelado: – Patología de la columna cervical. del manguito de los asociado a diabetes – Patología medular. rotadores (más mellitus, enfermedades • Origen neurovascular: frecuente el tendón tiroideas, etc.). supraespinoso). – Distrofia simpático-refleja (síndrome • Artritis glenohumeral: hombro-mano). – Tendinitis – Inflamatorias (artritis calcificante. – Síndrome del desfiladero torácico. reumatoide, espondilitis – Tendinitis y rotura anquilosante). – Infecciosas. del tendón largo del – Microcristalinas (gota, • Dolor referido: bíceps. condrocalcinosis). – Patología pulmonar (tumor de – Infecciosas. Pancoast). • Patología de la bursa: • Artrosis glenohumeral: – Patología cardiaca (IAM, pericarditis). – Bursitis subacromial. – Postraumática. – Patología vesicular. – Secundaria a rotura – Rotura de víscera abdominal. masiva del manguito. • Otras patologías: • Artritis acromioclavicular – Polimialgia reumática (bilateral). • Necrosis avascular – Fibromialgia. • Neoplasias primarias o metastásicasTomado de red-ap. FAES FARMA J. Javier Blanquer 2011 2
  3. 3. ANATOMÍA DEL HOMBRO Ligamento Ligamento Clavícula acromioclavicular coracoclavicular Ligamento coracoacromial Acromion Bursa subacromial Tendón del músculo supraespinoso Apófisis coracoides Cabeza larga del bíceps J. Javier Blanquer 2011 3Tomado de red-ap. FAES FARMA
  4. 4. DATOS FUNDAMENTALES EN LA ANAMNESIS DEL HOMBRO DOLOROSO • Edad. • Desencadenantes: – Posturas. • Profesión y actividad laboral habitual. – Movimientos. – Esfuerzos. • Forma de comienzo: – Brusca. • Relación con el ejercicio, antecedente traumático. – Insidiosa. • Características del dolor: • Curso evolutivo: – Mecánico. – Agudo. – Inflamatorio. – Subagudo. – Recidivante. Existencia de una patología reumatológica – Crónico. o sistémica previa. • Características del dolor: • Otros síntomas: – Localización e irradiación. – Fiebre. – Carácter horario (diurno, nocturno, mixto). – Pérdida de peso. – Tiempo de evolución. – Etc.Tomado de red-ap. FAES FARMA J. Javier Blanquer 2011 4
  5. 5. EXPLORACIÓN FÍSICA • Inspección • El hombro se debe examinar con el paciente en bipedestación o sedestación, desvestido hasta la cintura. • Comenzar con la inspección del cuello y el tronco del paciente, comparando ambos lados en busca de asimetrías, atrofias, deformidades, signos inflamatorios, hematomas, etc. • En la inspección anterior se valorará: • Morfología del hombro. • Morfología de la clavícula. • Articulación acromioclavicular. • Apófisis coracoides. • Existencia de alteraciones como la atrofia del músculo deltoides, el desplazamiento caudal del bíceps, la asimetría de las clavículas, etc. • En la inspección lateral se valorarán: • Relieves del acromion. • Espacio subacromial. • Espina posterior de la escápula. • Masa muscular de los músculos supra e infraespinoso.Tomado de red-ap. FAES FARMA J. Javier Blanquer 2011 5
  6. 6. EXPLORACIÓN FÍSICA Rotura del tendón largo del bíceps (signo de Popeye)La rotura del tendón se manifiesta porun dolor brusco tras levantar un peso,pudiendo aparecer un hematomasubcutáneo y un bultoma en la masamuscular del brazo que se desplazadistalmente a la región del bíceps,aumentando el diámetro del brazo.Tomado de red-ap. FAES FARMA J. Javier Blanquer 2011 6
  7. 7. EXPLORACIÓN FÍSICAPalpaciónBuscaremos la existencia de alteraciones o deformidades, puntos dolorosos o contracturasmusculares palpando los relieves óseos, tendones, los planos musculares y las partes blandas. Se deben palpar: Relieves óseos: – Troquíter. – Acromion. – Espina posterior de la escápula. – Articulación acromio-clavicular. – Articulación esterno-clavicular. – Líneas articulares glenohumerales anterior y posterior. Tendones y partes blandas: – Porción larga del bíceps en la corredera bicipital. – El espacio subacromial, que es doloroso cuando existe una tendinitis del supraespinoso y/o una bursitis aguda Palpación del espacio subacromial y podrá existir una clara depresión en caso de rotura de dicho tendón.Tomado de red-ap. FAES FARMA J. Javier Blanquer 2011 7
  8. 8. EXPLORACIÓN FÍSICA • Movilidad • Exploraremos la movilidad siguiendo una sistemática: • Movimientos activos • Movimientos pasivos • Maniobras resistidas • La exploración se realizará siempre en los dos miembros superiores, de forma comparativa, para intentar discriminar selectivamente el posible origen del dolor: patrón articular, extraarticular y causas extrínsecas.Tomado de red-ap. FAES FARMA J. Javier Blanquer 2011 8
  9. 9. DIFERENTES PATRONES BÁSICOS DE DOLOR SEGÚN LAS MANIOBRAS EXPLORATORIA Patrón Movimientos pasivos Movimientos activos Maniobras resistidas Articular Limitados con dolor Limitados con dolor Normales: no hay movimiento y por tanto no hay dolor articular Periarticular No dolorosos Limitados con dolor Limitados (con respuesta dolorosa a las maniobras selectivas) Dolor No dolorosos Normales No dolorosos referidoTomado de red-ap. FAES FARMA J. Javier Blanquer 2011 9
  10. 10. EXPLORACIÓN FÍSICA • Movimientos activos • La realización de movimientos activos sin dolor ni limitación implica que la articulación y las estructuras periarticulares no están lesionadas. • Las maniobras de movimientos activos indicadas para el hombro doloroso son: • Maniobra de Apley • Maniobra de arco doloroso medio • Maniobra de arco doloroso superior • Maniobra del brazo caído (drop-arm) • Maniobra del brazo cruzadoTomado de red-ap. FAES FARMA J. Javier Blanquer 2011 10
  11. 11. EXPLORACIÓN FÍSICA Maniobra de Apley Test del rascado Se pide al paciente que pase la mano por detrás de la cabeza y se toque el hombro opuesto (abducción y rotación externa) y después que toque el ángulo inferior del omóplato opuesto (aducción y rotación interna). Esta maniobra permite explorar de manera rápida y sencilla la movilidad de hombro.Tomado de red-ap. FAES FARMA J. Javier Blanquer 2011 11
  12. 12. EXPLORACIÓN FÍSICA Maniobra de arco doloroso Maniobra de arco doloroso superior medioRespuesta dolorosa a la Dolor a partir de 160º, aparece en lamovilización activa entre los 60º- artritis acromioclavicular.100º. Nos orienta hacia tendinitisdel supraespinoso o bursitissubacromial.Tomado de red-ap. FAES FARMA J. Javier Blanquer 2011 12
  13. 13. EXPLORACIÓN FÍSICA Maniobra del brazo caído (drop-arm)El paciente parte de una abducciónpasiva de 180º y debe ser capaz de dejardescender lentamente el brazo hasta los90º (gracias al deltoides); el brazo caerábruscamente cuando exista una roturadel supraespinoso. Maniobra del brazo cruzado El paciente eleva el brazo en antepulsión de 90º y después lo lleva extendido hacia el hombro contrario (aducción); es dolorosa en la patología acromioclavicular.Tomado de red-ap. FAES FARMA J. Javier Blanquer 2011 13
  14. 14. EXPLORACIÓN FÍSICA Signo del «touchdown» del tbol americano El paciente levanta ambos brazos por encima de la cabeza. La ausencia de dolor sugiere a nseca. Una prueba posi- tiva puede relacionarse con a del manguito rotador.Tomado de AMF 2010;6(3) J. Javier Blanquer 2011 14
  15. 15. EXPLORACIÓN FÍSICA • Movimientos pasivos • Para explorar la movilidad pasiva es necesario que la musculatura del brazo esté relajada. Esta exploración nos permite comprobar si existe una verdadera limitación funcional. La limitación de la movilidad activa y pasiva sugiere una patología articular; si la movilidad activa está limitada y la pasiva es normal hay que explorar los movimientos contrarresistencia. • Maniobra de Hawkins (pinzamiento o impingement) • Maniobra o signo de Neer • Las dos maniobras anteriores son muy “sensibles” y discriminatorias, ya que generan un compromiso en el espacio subacromial o “pinzamiento acromial”. Si son negativas, casi podemos descartar la existencia de un hombro doloroso. • También se exploran las maniobras pasivas básicas: • Maniobra de abducción • Maniobra de rotación externa • Maniobra de rotación internaTomado de red-ap. FAES FARMA J. Javier Blanquer 2011 15
  16. 16. EXPLORACIÓN FÍSICA Maniobra de Hawkins-Kennedy (pinzamiento o impingement)Es la maniobra más importantepara el diagnóstico del hombrodoloroso.El brazo en antepulsión y elcodo en 90º, el explorador conla mano en el codo delpaciente fuerza la rotacióninterna, y a continuación larotación externa.Explora el atrapamiento, siaparece dolor, es positiva.Modificado de red-ap. FAES FARMA J. Javier Blanquer 2011 16
  17. 17. EXPLORACIÓN FÍSICAManiobra de Hawkins-Kennedy (pinzamiento o impingement)Tomado de AMF 2005;1(2): J. Javier Blanquer 2011 17
  18. 18. EXPLORACIÓN FÍSICA Signo de NeerCon el hombro en rotacióninterna, se desplaza pasivamenteel brazo del paciente enanteflexión.Es positivo si el dolor aparece en lamitad del arco de movimiento o“signode roce positivo”.Determina la gravedad delatrapamiento según el ángulo enel que se reproduce el dolorrealizando una abducción pasiva: • Por encima de 90 grados: leve. • Por debajo de 60 grados: grave.Modificado de red-ap. FAES FARMA J. Javier Blanquer 2011 18
  19. 19. EXPLORACIÓN FÍSICA Maniobra de abducciónEl explorador sitúa losdedos de la mano sobre elángulo inferior de laescápula, con la otramano eleva el brazo delpaciente hasta los 90º, ycomprueba que laescápula no se mueve.Tomado de red-ap. FAES FARMA J. Javier Blanquer 2011 19
  20. 20. EXPLORACIÓN FÍSICA Maniobra de rotación internaManiobra de rotación externa El explorador llevará la mano delCon los codos pegados al paciente, por detrás del cuerpo,cuerpo llevamos las manos hasta tocar el punto más alto que sehacia fuera hasta conseguir pueda en la columna dorsal,un ángulo cercano a los 90º. comparando con la altura alcanzada con el brazo sano.Tomado de red-ap. FAES FARMA J. Javier Blanquer 2011 20
  21. 21. EXPLORACIÓN FÍSICA • Maniobras resistidas • El paciente intenta realizar un movimiento con un determinado músculo-tendón y el explorador impide que se realice. Estas maniobras son dolorosas en la patología tendinosa. • Maniobra de Yocum • Maniobra de abdución contrarresistencia (Maniobra de Jobe) • Maniobra de rotación externa contrarresistencia (Maniobra de Patte) • Maniobra de rotación interna contrarresistencia • Maniobra de Speed • Maniobra de Yergason • Maniobra de estiramiento del tendón del bícepsTomado de red-ap. FAES FARMA J. Javier Blanquer 2011 21
  22. 22. EXPLORACIÓN FÍSICA Maniobra de Yocum ó test de impingement El paciente lleva el brazo doloroso hacia el hombro opuesto con el codo pegado al cuerpo y el explorador impide que el paciente despegue el brazo del tórax. Tiene el mismo significado clínico que la maniobra de Hawkins. Se trata de otra maniobra para valorar el atrapamiento. Esta vez contrarresistencia.Modificado de red-ap. FAES FARMA J. Javier Blanquer 2011 22
  23. 23. EXPLORACIÓN FÍSICA Maniobra de Yocum ó test de impingementTomado de AMF 2005;1(2): J. Javier Blanquer 2011 23
  24. 24. EXPLORACIÓN FÍSICA Maniobra de Jobe o “vaciar” la lata” Maniobra de abducción contrarresistenciaTest del músculo supraespinoso.El paciente intenta elevar los brazoscontrarresistencia con los codosextendidos, los brazos en abdución de90º y los pulgares hacia abajo.Tomado de AMF 2010;6(3) J. Javier Blanquer 2011 24
  25. 25. EXPLORACIÓN FÍSICA Maniobra de Jobe o “vaciar” la lata”Maniobra de abducción contrarresistenciaExplora el tendón del supraespinoso enuna maniobra contrarresistencia.Tomado de AMF 2005;1(2): J. Javier Blanquer 2011 25
  26. 26. EXPLORACIÓN FÍSICA Test del llenado de la jarraPaciente en n conlos brazos elevados a la alturadel hombro en el plano de la pula, con los pulgares alando hacia arriba. Se pideal paciente que resista la fuerzaque el explorador le aplicahacia abajo.Es positivo si manifiesta dolor,debilidad muscular o ambasTomado de AMF 2010;6(1) J. Javier Blanquer 2011 26
  27. 27. EXPLORACIÓN FÍSICA Test de PatteEl infraespinoso y el redondo menorse pueden valorar con nexterna contrarresistencia con elcodo pegado al cuerpo y con elhombro en n de 90oPartiendo del brazo en 90o de n y 30o de n sepide al paciente que realice la n externa contra resistenciaTomado de AMF 2010;6(1) J. Javier Blanquer 2011 27
  28. 28. EXPLORACIÓN FÍSICA Maniobra de rotación externa contrarresistencia (Maniobra de Patte)Con los codos en flexión de 90ºpegados al cuerpo, el pacienteintenta rotar externamente y elexplorador se lo impide. Explora elmúsculo infraespinoso.Tomado de red-ap. FAES FARMA J. Javier Blanquer 2011 28
  29. 29. EXPLORACIÓN FÍSICA Test de YegasonExplora la integridad del ndel ceps.Con el codo a 90o, el pacienterealiza n del antebrazocontrarresistencia del explorador.Supinación resistida de la mano,con el codo en flexión de 90º.Explora el tendón bicipital.Modificado de red-ap. FAES FARMA J. Javier Blanquer 2011 29
  30. 30. EXPLORACIÓN FÍSICA Maniobra de rotación interna contrarresistencia El paciente intenta girar hacia el interior y el explorador opone resistencia al giro.Tomado de red-ap. FAES FARMA J. Javier Blanquer 2011 30
  31. 31. EXPLORACIÓN FÍSICA Maniobra de Speed Flexión contrarresistencia con el codo y el hombro extendidos 90º. Explora el tendón biccipital.Tomado de red-ap. FAES FARMA J. Javier Blanquer 2011 31
  32. 32. EXPLORACIÓN FÍSICA Maniobra de estiramiento del tendón del bícepsSe trata de la extensión pasivaforzada hacia atrás del brazo, conel codo en extensión, y palpandoal mismo tiempo el tendónbicipital. Resulta muy dolorosa enla tendinitis bicipital.Tomado de red-ap. FAES FARMA J. Javier Blanquer 2011 32
  33. 33. EXPLORACIÓN FÍSICA Test de Gerber Explora el tendón del subescapular.Tomado de AMF 2010;6(3) J. Javier Blanquer 2011 33
  34. 34. SIGNIFICADO CLÍNICO DE LA EXPLORACIÓN DEL HOMBRO DOLOROSO Maniobras positivas Clínica Diagnostico • Movimientos activos y pasivos Dolor de hombro generalizado • Artritis glenohumeral. limitados y dolorosos. con signos inflamatorios. • Brazo cruzado. Dolor en la parte superior del • Artritis acromioclavicular. • Arco doloroso superior. hombro y al palpar la articulación acromioclavicular. • Limitación de movimientos Mujeres de edad media con • Capsulitis adhesiva. activos y pasivos. patologias asociadas (diabetes, enf. tiroides). • Hombro congelado. • Hawkins. Dolor muy intenso en todo el hombro, con signos • Bursitis subacromial. • Arco doloroso medio. inflamatorios y dolor a la presión en espacio subacromial. • Apley. • Arco doloroso medio. • Hawkins. Dolor en la cara lateral del hombro, sobre todo nocturno. • Tendinitis del supraespinoso. • Jobe. • Yocum. Postraumático en pacientes jóvenes. • Brazo caído. En mayores de 40 años, comienzo gradual con hombro • Rotura del supraespinoso. • Arco medio doloroso. doloroso crónico y debilidad para la abdución. • Patte. Dolor en la cara lateral del hombro. • Tendinitis del infraespinoso. • Rotación interna resistida. Dolor de localización poco específica. • Tendinitis del subescapular. • Speed. • Yergason. Dolor en la cara anterior del brazo. • Tendinitis del bicipital. • Estiramiento.Tomado de red-ap. FAES FARMA J. Javier Blanquer 2011 34
  35. 35. GRADO DE RECOMENDACIÓN B En el análisis de regresión logística realizado por park se mostró que si el test de hawkins, el signo del arco doloroso y el del músculo infraespinoso eran positivos, la LR era 10,56. En otras palabras, la probabilidad de que un paciente con los tres signos positivos tuviera un SPS era mayor del 95% y si eran negativos la probabilidad postest de un SPS era menor del 24%Tomado de AMF 2010;6(1) J. Javier Blanquer 2011 35
  36. 36. ACTUACIÓN PRÁCTICA• Ante un paciente con dolor de hombro se debe descartar en primer lugar la posibilidad de causas que precisen atención inmediata (infecciones, sospecha de neoplasia, lesiones neurológicas), traumatismos o causas de dolor referido.• La mayoría de las pruebas exploratorias que valoran el manguito de los rotadores tienen elevada sensibilidad y baja especificidad. Muchas de estas pruebas son positivas en pre-sencia de otras enfermedades, y el clínico debería conside-rar la historia clínica del paciente.• Si se sospecha pinzamiento subacromial se recomienda usar varias pruebas exploratorias. La mejor combinación diagnóstica es la coexistencia de un arco doloroso (signo de pinzamiento), debilidad en la rotación externa (test del infraespinoso) y debilidad del músculo supraespinoso (empty can o test de Jobe).• Ante un traumatismo agudo con pérdida de función en el hombro y exploración sugerente de rotura del manguito de los rotadores debe valorarse la posibilidad de cirugía antes de que se produzca atrofia musculotendinosa.Tomado de AMF 2010;6(1) J. Javier Blanquer 2011 36
  37. 37. MIEMBRO SUPERIOR: HOMBROTRAUMATOLOGÍA DE PARTES BLANDAS: RECURSOS TERAPÉUTICOS PARA EL MÉDICO DE FAMILIA J. Javier Blanquer 2011 37
  38. 38. HOMBRO SÍNDROME SUBACROMIAL • El síndrome subacromial es la causa más frecuente de dolor y disfunción en el hombro. • Engloba diversas alteraciones del espacio subacromial, incluidas la tendinosis del manguito rotador y del bíceps, la tendinitis calcificante, la bursitis subacromial y la rotura del manguito.Tomado de AMF 2008;4(5): J. Javier Blanquer 2011 38
  39. 39. HOMBRO SÍNDROME SUBACROMIAL FISIOTERAPIA BÁSICA Automovilización con barra Ejercicios pendularesTomado de AMF 2008;4(5): J. Javier Blanquer 2011 39
  40. 40. HOMBRO SÍNDROME SUBACROMIAL FISIOTERAPIA BÁSICATomado de AMF 2008;4(5): 40
  41. 41. HOMBRO SÍNDROME SUBACROMIAL FISIOTERAPIA BÁSICATomado de AMF 2008;4(5): J. Javier Blanquer 2011 41
  42. 42. REFERENCIAS DE INTERÉS• a Velasco G. El hombro doloroso ¿Tiene un síndrome de pinzamiento subacromial?. AMF 2010;6(1):12-17.• Tejedor Varillas A. Miraflores Carpio JL. Caba Doussoux P. Hombro doloroso. AMF 2005;1(2):63-74.• Aceba R. Rodríguez JJ. Tendinosos del hombro. AMF. 2010;6(3):153-158.• Grupo de Traumatología en Atención Primaria. Hombro, Síndrome subacromial. AMF 2008;4(5):244- 252. J. Javier Blanquer 2011 42
  43. 43. GRACIAS POR LA ATENCIÓN ARANHD@ONO.COM J. Javier Blanquer 2011 43

×