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Dolor manejo opioides 2016

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Manejo del Dolor No Oncológico/Dolor oncológico

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Dolor manejo opioides 2016

  1. 1. Dolor Manejo Opioides Paliativo PACIENTE CON DOLOR ONCOLOGICO/NO ONCOLOGICO DOLOR Y ATENCION PALIATIVA 26 de mayo 2016 J. Javier Blanquer Gregori Médico Familia y Comunitaria Centro de Salud San Blas @atusalud07 “MANEJO DEL DOLOR desde Atención Primaria. Centro de Salud San Blas. Alicante 2016 JJBG 2016 1
  2. 2. Agradecimientos OPIOIDES EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO (DCNO) JJBG 2016 2
  3. 3. ESCALERA ANALGÉSICA Posibilidad de usar coadyuvantes en cualquier escalón según la situación clínica y causa específica del dolor Analgésicos no opioides • AINE • Paracetamol • Metamizol Pueden asociarse a los fármacos del primer escalón en determinadas situaciones Pueden asociarse a los fármacos del primer escalón en determinadas situaciones Primer escalón Opioides débiles • Codeína • Dihidrocodeína • Tramadol Segundo escalón Opioides potentes • Morfina • Fentanilo • Oxicodona • Metadona • Buprenorfina Tercer escalón - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - JJBG 2016 3
  4. 4. El dolor crónico no oncológico incluye cualquier condición dolorosa que persista durante 3 o más meses, y que no esté asociada con un diagnóstico de cáncer. DEFINICIÓN http://actualizaciones.elmedicointeractivo.com/dcno JJBG 2016 4
  5. 5. ¿Cuántos españoles sufren dolor?  El 17% de la población adulta (6,1 millones)  11,7% dolor intenso  64% dolor moderado  24% dolor leve  El 6,95% presentan dolor a diario ¿Qué tipo de dolor sufren? - 60% dolor de espalda - 40% dolor articular - 34% dolor de cabeza - 28% dolor cervical PREVALENCIA DEL DCNO EN ESPAÑA Langley PC, et al. J Med Econ. 2011;14: 367-80. JJBG 2016 5
  6. 6. CAUSAS DEL DCNO DOLOR Factores fisiológicos Factores psicológicos (ansiedad, movilidad reducida, alteraciones del apetito y del sueño, depresión) Tratamiento multifactorial (incluido uso de opioides) http://actualizaciones.elmedicointeractivo.com/dcnoJJBG 2016 6
  7. 7. CONSECUENCIAS DEL DCNO  Repercute en el sueño (42% casos)  Produce ansiedad (41% casos)  Deriva en depresión (24% casos)  Repercute negativamente en la calidad de vida: 53% de personas con dolor intenso han de reducir o limitar sus actividades sociales habituales  Reduce la productividad laboral: 39% de personas con dolor intenso  Coste: 2,5% del PIB Rodríguez MJ. Rev Soc Esp Dolor. 2013;13:525-32. JJBG 2016 7
  8. 8. OPIOIDES EN DCNO, UNA CUESTIÓN DE EQUILIBRIO OBJETIVO: Conseguir un buen alivio del dolor, mejorar la funcionalidad y aumentar la calidad de vida del paciente JJBG 2016 8
  9. 9. Opioides Dolor agudo Dolor oncológico Dolor crónico no oncológico Dolor postquirúrgico ? El efecto analgésico de los opioides puede ser útil en el tratamiento de cualquier tipo de dolor JJBG 2016 9
  10. 10. OPIOIDES: MECANISMO DE ACCIÓN Central Periférico Espinal  Activación de receptores opioides:  Central  Espinal  Periférico  La activación de los receptores opioides por los agonistas induce   Analgesia…  …y efectos adversos Clemens K E et al. Expert Opin. Pharmacother 2010; 11(2) 10
  11. 11.  Analgésicos opiáceos: (GR: A; NE: Ib)  Mas potentes pero también más efectos secundarios.  Útiles en el control de los brotes dolorosos, dolor refractario.  No indicados en tratamiento a largo plazo. 11 OPIOIDES EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO (DCNO) JJBG 2016
  12. 12. 12 MANEJO DE MÓRFICOS EN PATOLOGÍA NO ONCOLÓGICA (DCNO)  Consideraciones Generales:  Asegurarse de un correcto tratamiento previo.  Valoración completa del dolor (EVA):  Factores que aumentan y/o alivian el dolor.  Valoración funcional del paciente:  Actual/futuro inmediato/largo plazo.  Valorar las contraindicaciones:  ABSOLUTAS: alergias-drogodependencias;  RELATIVAS: Inestabilidad psíquica; dudosa cumplimentación; Sd Apnea Obstructiva del Sueño; EPOC. JJBG 2016
  13. 13.  INICIO:  Dosis mínima con incrementos progresivos 25-50% dosis previa.  Reevaluación cada 4-9 semanas;  Considerar dosis de rescate siempre.  Incluir desde el inicio medidas de control efectos secundarios.  Registrar siempre indicación y pauta en la Historia clínica.  Valorar el seguimiento de los efectos secundarios.  Valorar el cumplimiento del plan terapéutico: considerando atención por otros servicios médicos que modifiquen fármacos con interacciones terapéuticas…  Valorar la eficacia del tratamiento:  Intensidad del dolor; Funcionalidad; Grado de satisfacción.  RETIRADA:  Cuanto más - más lento; descenso de 20-50% dosis previa;  El ensayo terapéutico con opiaceos NO es irreversible. 13 CUESTIONES PRÁCTICAS (DCNO) JJBG 2016
  14. 14. ALGORITMO DE TRATAMIENTO CON OPIOIDES EN DCNO Paciente con dolor crónico no oncológico Establecer necesidad de tratamiento con opioides: - Diagnóstico físico de la zona con dolor - Haber agotado otros tratamientos - Pruebas de imagen - Evaluación psicológica de riesgo de abuso y dependencia Buscar alternativa analgésica NO APTO SÍ APTO Pautar tratamiento opioide Dosis inicial y titulación de la dosis - Comenzar con dosis bajas - Aumentar 20-25% cada visita hasta dosis mínima eficaz JJBG 2016 14
  15. 15. Analgesia adecuada Mínimos efectos secundarios Mejoría funcional Continuar tratamiento opioide Revisiones mensuales Tratar efectos secundarios Control de recetas SÍ SÍ Valorar rotación de opioides NO Analgesia adecuada Actividad Conductas aberrantes Conductas de abuso VALORAR ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE OPIOIDES EN DCNO (II) Disminución del dolor un 30% y/o mejora de la funcionalidad un 30% Mínimos efectos secundarios Abandono del tratamiento y buscar alternativa analgésica NO Valoración eficacia analgésica JJBG 2016 15
  16. 16. CLASIFICACIÓN DE LOS OPIOIDES Opioides débiles -Codeína - Dihidrocodeína -Dextropropoxifeno -Tramadol Opioides fuertes - Morfina - Oxicodona - Oxicodona-naloxona - Fentanilo - Hidromorfona - Metadona - Tapentadol - Petidina (meperidina) Agonistas puros -Codeína -Dihidrocodeína -Fentanilo -Hidromorfona -Metadona -Morfina -Oxicodona -Petidina (meperidina) -Tapentadol -Tramadol Agonistas parciales - Buprenorfina Agonistas-Antagonistas - Pentazocina Antagonistas completos -Naloxona -Naltrexona World Health Organisation. Cancer pain relief, 2nd ed. Geneva: WHO; 1996.JJBG 2016 16
  17. 17. Agradecimientos ferrer MANEJO OPIOIDES DESDE ATENCION PRIMARIA JJBG 2016 17
  18. 18. “Es aquella asistencia o atención que se ofrece de forma activa y continuada a los pacientes con enfermedades avanzadas y progresivas y que pretende aliviar el sufrimiento y mejorar la calidad de vida, tanto de los pacientes como de sus familias, mediante una identificación temprana y cuidadosa de los problemas físicos, como el dolor, psicosociales y espirituales.” Enfoque holístico, integral y multidisciplinar. JJBG 2016 18 DEFINICIÓN DE CUIDADOS PALIATIVOS
  19. 19.  Debe comprender medidas:  Farmacológicas  Psicoterapéuticas  Rehabilitadoras  Identificar:  Si es posible, las causas desencadenantes para poder instaurar un tratamiento etiológico. Valorar tanto el tratamiento farmacológico como no farmacológico. JJBG 2016 19 ABORDAJE POR SÍNTOMAS
  20. 20. La vía preferente será la oral y, si no es posible, la vía subcutánea  Vía subcutánea:  Uso de palomitas del 23/25, hacia abajo, en zonas de piel sana de la parte superior del tórax y los brazos, con recambios cada 5- 8 días  Uso preferente de fármacos hidrosolubles  Posibilidad de infusión continua o en bolos JJBG 2016 20 USO Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS EN CUIDADOS PALIATIVOS
  21. 21. 21 VÍA SUBCUTÁNEA: FÁRMACOS E INDICACIONES Síntomas Fármaco Dolor Ketorolaco (dolor somático) -1º escalón DI: 60-90 mg/24 horas Tramadol -2º escalón DI: 100-300 mg/24 horas Cloruro mórfico -3º escalón DI: 5-10 mg/24 horas* Dexametasona (coadyuvante) DI: 2-4 mg/día N-butilbromuro de hioscina (cólico oclusión intestinal) DI: 60 mg/24 horas Sedación Cloruro mórfico DI: 5-10 mg/24 horas* Midazolan Bolo inicial de 5-10 mg Disnea Cloruro mórfico DI: 5-10 mg/24 horas* Dexametasona (disnea infiltración tumoral como coadyuvante) DI: 4-16 mg/día Nauseas/ vómitos Metoclopramida (origen periférico) DI: 30-60 mg/24 horas Haloperidol (origen central, 2º opioides o metabólicas) DI: 1-3 mg/24 horas Levopromacina (ocasionalmente) DI: 15 mg/ 24 horas N-butilbromuro de hioscina (oclusión intestinal) DI: 60 mg/24 horas DI: Dosis de inicio; *Dosis sin tratamiento previo JJBG 2016
  22. 22. 22 VÍA SUBCUTÁNEA: FÁRMACOS E INDICACIONES Síntomas Fármaco Secreción respiratória N-butilbromuro de hioscina DI: 60 mg/24 horasEstertores premortem Espasmo vesical Estado confusional Haloperidol DI: 7,5-30 mg/24 horas Midazolam Bolo inicial de 5-10 mg Levopromazina DI: 15 mg/ 24 horas Oclusión intestinal Haloperidol DI: 3-5 mg/24 horas Metoclopramida (estasis compresivo) DI: 30-60 mg/24 horas Dexametasona (no quirúrgica) DI: 4-16 mg/día Fiebre Ketorolaco DI: 60-90 mg/24 horas Dexametasona (fiebre sudoración terminal) DI: 4-16 mg/día Convulsiones Midazolam Bolo inicial de 5-10 mg Hipertensión endocraneal Dexametasona DI: 4-16 mg/día Mantenimiento. 2-4 mg/díaCompresión meular Sd Vena Cava superior Dexametasona DI 6-10 mg/6-8 horas, reducir lentamente DI: Dosis de inicio JJBG 2016
  23. 23. Cuidados Paliativos 23JJBG 2016 DOLOR
  24. 24.  Dolor nociceptivo:  Debido a un daño o enfermedad en un tejido.  Dolor neuropático:  El secundario a una lesión o enfermedad en el sistema somatosensorial.  Dolor visceral:  Irradiado debido a lesión en víscera hueca o no  Dolor mixto:  Coexisten dolor nociceptivo y neuropático. 24 TIPOS DE DOLOR JJBG 2016 "Experiencia sensitiva y emocional desagradable asociada a lesión tisular real o potencial o descrita en términos de dicha lesión”. International Asociation for the Study of Pain (IASP)
  25. 25.  TIPO:  LOCALIZACIÓN, DURACIÓN, IRRADIACIÓN  PRESENTACIÓN  BASAL  IRRUPTIVO:  Incidental:  Volitivo (acción voluntaria)  No volitivo (acción involuntaria)  Procedimental (maniobra sobre el paciente)  Espontáneo o idiopático  INTENSIDAD:  Escalas de valoración: EVA, ECV, EVN JJBG 2016 25 VALORACIÓN DEL DOLOR
  26. 26. ESCALAS ANALÓGICAS VISUALES JJBG 2016 26
  27. 27. ABORDAJEPORSÍNTOMAS: DOLOR JJBG 2016 27 Fármaco Dosis Comentarios Morfina Dosis inicial: 5-15 mg/4 h (liberación rápida) Se puede doblar la dosis nocturna (en caso de dosis total diaria <90 mg/día) - A los 7-15 días se puede pasar a liberación retardada cada 12 horas. - Dosis de rescate: 1/6 de la dosis total diaria - Vía subcutánea: mitad de la dosis de la vía oral Fentanilo transdérmico Dosis inicial: 25 mcg/48-72 h - El aumento de temperatura incrementa su absorción Fentanilo oral transmucoso 0,2-1,6 mg a demanda (duración de acción: 15 min-4 h) - Indicado en el dolor irruptivo - La dosis de rescate no se calcula según las dosis basales Oxicodona Dosis inicial: 10 mg/12 h - Ajustar dosis en insuficiencia renal y hepática Oxicodona rápida 4,5-18 mg a demanda - Indicado en el dolor irruptivo Buprenorfina - Vía transdérmica: Dosis inicial: 35 mg/72-96 h - Vía sublingual: Dosis inicial 0,2 mg/8 h - Los parches se pueden cortar para adecuar las dosis - Tiene techo terapéutico a 3,2 mg/día Amitriptilina Dosis inicial: 10-25 mg/día (dosis única nocturna) Dosis habitual: 50-150 mg/día - Precaución en pacientes con arritmia y cardiopatía isquémica Gabapentina Dosis inicial: 300 mg/día Dosis habitual: 300 mg/8 h - Incrementar 300 mg/día de manera progresiva - Reducir dosis en insuficiencia renal Pregabalina Dosis inicial: 50/8-24 h Dosis habitual: 300-600 mg/día - Incrementar semanalmente hasta dosis de mantenimiento - Reducir dosis en insuficiencia renal Dexametasona Vo, sc: Compresión nerviosa y HTE: 4-8 mg/12 h Dolor nociceptivo: 2-4 mg/24 h - El uso en pauta corta habitualmente no precisa retirada gradual
  28. 28. JJBG 2016 28 ABORDAJE POR SÍNTOMAS: DOLOR Tratamiento coadyuvante Dolor neuropático Dolor musculosquelético y espasmos musculares Metástasis óseas Ansiedad o depresión asociada al dolor Amitriptilina Imipramina Desipramina Gabapentina Pregabalina Duloxetina Capsaicina Lidocaína Lidocaína Capsaicina Ciclobenzaprina Baclofeno Metocarbamol AINE Dexametasona Bifosfonatos endovenosos Radioterapia Quimioterapia Radioisótopos Benzodiazepinas Antidepresivos (ISRS, IRSN, trazodona)
  29. 29. Ejemplos •Neuropatía diabética periférica •Neuralgia post-herpética •Neuralgia del trigémino •Otras Neuropatías •Otras neuralgias Central •Dolor neuropático post-ictus •Siringomielia… Síntomas comunes2 •Dolor Quemante, Lancinante… •Parestesias, Disestesias •Hipersensibilidad táctil, térmica… Ejemplos •Dolor por inflamación •Dolor en una extremidad después de una fractura •Dolor articular en la artrosis •Dolor post-operatorio visceral Síntomas comunes2 •Fijo y continuo •Agudo •Pulsátil Ejemplos •Lumbalgia con radiculopatía •Radiculopatía cervical •Dolor oncológico •Síndrome del túnel carpiano •Otros atrapamientos nerviosos •Otras radiculopatías Dolor mixto Dolor con componente neuropático y Nociceptivo (inflamatorio) Dolor neuropático Dolor desencadenado o causado por una lesión o disfunción primaria del sistema nervioso (central o periférico)1 Dolor nociceptivo Dolor causado por una lesión de los tejidos corporales (músculo-esquelético, cutáneo o visceral)2 1. International Association for the Study of Pain (IASP). IASP Pain Terminology. 2. Raja y cols. En Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4ª Ed. 1999.;11-57 29JJBG 2016
  30. 30. 30JJBG 2016
  31. 31.  Morfina, Hidromorfona, Oxicodona:  Similar alivio del dolor y efectos adversos  Fentanilo, Buprenorfina:  Menos estreñimiento y peor perfil farmacocinético  Metadona:  Manejo complicado  Opioides Transdérmicos vs Morfina oral  No mayor eficacia  Efectos secundarios  Menos estreñimiento y retención urinaria  Más náuseas, sudoración y diarrea.  Alternativas a la vía oral:  Vía SC (Principal alternativa a vía oral)  Vía IV (Alternativa vía oral si no posible vía SC o si canalización venosa previa)  Vía TD (Principal alternativa no invasiva a vía oral) JJBG 2016 31 RECOMENDACIONES DE LA EAPC European Association For Palliative Care
  32. 32.  Presentaciones:  Liberación rápida (MLR): administración cada 4 horas.  Sevredol® 10 mg y 20 mg, Oramorph® (2-6 mg/ml (5 cc) y 20 mg/ml gotas  Liberación controlada (MLC): administración cada 12 horas  MST Continus® 5-200 mg. Zomorph cápsulas 10, 30, 60 y 100 mg  Parenteral: Cloruro mórfico Ampollas 1 %: 1 cc=10 mg. Ampollas 2 %: 1 cc=20 mg  Inicio:  Pacientes sin tratamiento previo de 2º escalón: 5 mg/4 h VO  Pacientes con tratamiento previo de 2º escalón: 10 mg/4 h VO  Rescates a demanda del paciente (10 % de dosis total diaria: 1/6)  Posibilidad de inicio con morfina de liberación controlada/12 h JJBG 2016 32 MORFINA
  33. 33.  Titulación:  Al menos 24-48 horas: sumando los rescates  Los incrementos de dosis tienen que ser significativos, 25-50% dosis previa, teniendo en cuenta las dosis de rescates utilizadas.  Con dosis estable pasar a MLC  Rescates según nueva dosis total diaria (10% ó 1/6 de la dosis total)  Pérdida de vía oral  Rotación a morfina SC/IV  Fentanilo transdérmico. JJBG 2016 33 MORFINA
  34. 34.  Fentanilo transdérmico (FTD) Durogesic®, Matrifen®, Fendivia®, genéricos (12, 25, 50, 75, 100 µg/h)  Inicio con 12-25 µg/h o dosis equianalgésica de morfina  Cubrir las primeras 12 h  Desaparición de efectos tras 12-17 h  Rescates: Morfina de liberación normal o CFTM.  Factor de conversión frente a morfina 1:2.  100 mcg/h FTD equivalen a 200 mg/24 horas Morfina oral.  Titular de 12-25 en 12-25 µg/h (ajuste dosis en 48-72h)  Citrato de fentanilo transmucoso (CFTM) Oral (Actiq®), Bucal (Effentora®), Sublingual (Abstral®), Nasal (Pecfent®, Instanyl®)  Elección en el control del dolor irruptivo en pacientes tratados con opioides potentes  No relación con dosis basal  Inicio con dosis menor y titular JJBG 2016 34 FENTANILO
  35. 35.  Liberación normal: administrar cada 6 horas  (Oxynorm® 5, 10 y 20 mg. Solución 1 y 10 mg/ml)  Liberación controlada: administrar cada 12 horas.  (Oxycontin® 10-80 mg)  Presentaciones (Oxicodona/naloxona): cada 12 horas  (Targin® 5/2,5, 10/5, 20/10 y 40/20 mg) Inicio  Targín® 10 mg/12 h  Factor de conversión frente a morfina 1:2.  10 mg de Oxycontin equivalen a 20 mg de Morfina oral  Rescates con oxicodona, morfina o Citrato de Fentanilo Transmucoso (CFTM) JJBG 2016 35 OXICODONA
  36. 36. Oxicodona Naloxona Agonista ↕ antagonista Juntando los antagonismos Alcanzamos la armonía perfecta Heráclito JJBG 2016 36
  37. 37.  Efectos similares al resto de agonistas µ  Liberación prolongada: administrar una vez al día.  Presentaciones: Jurnista® 4, 8, 16 y 32 mg Inicio  Paciente que no toma opioide: iniciar de 4-8 mg cada 24 h  Factor de conversión respecto a morfina 1:5  4 mg de Hidromorfona equivalen a 20 mg de Morfina oral  Rescates: Citrato de Fentanilo Transmucoso (CFTM) o Morfina de Liberación rápida (MLR) JJBG 2016 37 HIDROMORFONA
  38. 38.  Inicio: 50-100 mg /12 h  Titulación: Subir 50 mg/12 h cada 48-72 h  Dosis equianalgésica correspondiente 100 mg de tapentadol 30-40 mg de Morfina oral  Rescates con oxicodona, morfina o Citrato de Fentanilo Transmucoso (CFTM) JJBG 2016 38 TAPENTALOL
  39. 39.  Agonista parcial  Presentaciones  Buprex® 0,2 mg  Transdérmico (TD) Tanstec® Parches de 35, 52,5 y 70 µg/h cada 72 horas Inicio  Con 17,5-35 μg/h o dosis equianalgésica de morfina  Factor de conversión TD frente a morfina oral 1:1,7  60 mg MFo/día Un parche de 35 μg/h  Rescates con Citrato de Fentanilo Transmucoso (CFTM) o Morfina de Liberación rápida (MLR)  Titular de 35 en 35 μg/h JJBG 2016 39 BUPRENORFINA
  40. 40. Cuidados Paliativos 40JJBG 2016 DOLOR IRRUPTIVO
  41. 41. Exacerbación aguda del dolor de rápida aparición, corta duración y de moderada a elevada intensidad que sufre el paciente cuando presenta un dolor basal estabilizado y controlado con opioides.  TRATAMIENTO:  Citrato de fentanilo transmucoso  No relación con dosis basal: Hay ausencia de relación entre la dosis adecuada y la dosis previa de opioide, precisa titular en cada paciente, a partir de la dosis mínima  Inicio con dosis más baja  Opioides orales  Formulaciones de liberación rápida  En dolor irruptivo incidental  10-16 % dosis basal (1/6 dosis total)  Morfina subcutánea ó iv. JJBG 2016 41 DOLOR IRRUPTIVO
  42. 42.  VIA ORAL  Sulfato de morfina de liberación rápida, se presenta en forma de comprimidos Sevredol ® comprimidos de 10 y 20 mg y en forma de solución acuosa Oramorph® se presenta en unidosis de 10,20 y 100 mg y en viales con 2mg/ml y 20 mg/ml.  VIA SUBCUTANEA  Cloruro mórfico ampollas al 1% con 1 cc ( 10 mg) y al 2% con 1 cc ( 20 mg).  DOSIFICACIÓN  La dosis de morfina para el tratamiento del dolor irruptivo es 1/6 de la dosis de morfina u opioide equivalente administrada en 24 horas.  A un paciente en tratamiento con morfina de liberación retardada (MST continus ®) 120 mg/día, le correspondería una dosis de morfina de rescate de 20 mg.  En el caso de pacientes en tratamiento con otro opioide se realiza la conversión de dosis equivalente a morfina:  Un paciente en tratamiento con Fentanilo transdermico 100, dada que la equivalencia con morfina oral es de 200 mg, la dosis de rescate de morfina que le corresponde es 200: 6 = 30 mg. JJBG 2016 42 DOLOR IRRUPTIVO MORFINA
  43. 43. JJBG 2016 43
  44. 44.  Al contrario que con la morfina no existe dosis de rescate definida en función de la dosis del opioide administrado como tratamiento basal, por lo que habrá que titular en cada paciente la dosis idónea.  En general se recomienda comenzar con la dosis más baja y ante la falta de respuesta, administrar una segunda dosis a los 30 minutos, si con esta segunda dosis conseguimos el alivio del dolor, esa será la dosis adecuada, de esta manera y con aumentos progresivos de dosis se titulará la dosis idónea para cada paciente. JJBG 2016 44 DOLOR IRRUPTIVO FENTANILO
  45. 45. Titulación de la dosis efectiva de CFOT DOLOR EPISÓDICO CFOT, 200 mcg Consumir la unidad en 15 minutos 30 minutos Buena respuesta CFOT 200 mcg Dosis eficaz Insuficiente respuesta CFOT 200 mcg Buena respuesta 30 min. Dosis en próximo episodio CFOT 400 mcg JJBG 2016 45
  46. 46. 46JJBG 2016
  47. 47. ASPECTOS A TENER EN CUENTA DOLOR IRRUPTIVO JJBG 2016 47
  48. 48. Cuidados Paliativos 48JJBG 2016 DOLOR ÓSEO
  49. 49. Manejo en el tratamiento: 1. Escalera analgésica de la OMS. (AINE) 2. Adyuvantes  Bifosfonatos: (mama, próstata, mieloma)  Zolendronato: 4 mg IV en 15 min mensual  Pamidronato: 60-90 mg IV en 2-4 h mensual  Corticoides: Dexametaxona 4-6 mg/día  Radioterapia. JJBG 2016 49 DOLOR ÓSEO
  50. 50. Cuidados Paliativos 50JJBG 2016 CONTROL EFECTOS ADVERSOS
  51. 51. EFECTOS ADVERSOS OPIOIDES http://actualizaciones.elmedicointeractivo.com/dcnoJJBG 2016 51
  52. 52. EFECTOS ADVERSOS OPIOIDES http://actualizaciones.elmedicointeractivo.com/dcnoJJBG 2016 52
  53. 53. ABORDAJEPORSÍNTOMAS: ESTREÑIMIENTO 53JJBG 2016
  54. 54.  Laxantes estimulantes peristaltismo:  Senosidos (Pursenid® c:12 mg) 1-2 c/noche.  Bisacodilo (Dulcolaxo® c:5 mg) 1-2 c/noche.  Laxantes osmóticos:  Lactulosa 15-30 ml/día  Lactitol 15-30 ml/día  Polietilenglicol:  Sobres: (Movicol®) 1-2 sobres día  Macrogol (Polietilenglicol)  Bicarbonato sodico  Cloruro sódico  Cloruro potásico JJBG 2016 54 LAXANTES
  55. 55. METILNALTREXONA (RELISTOR®)  INDICACION: Tratamiento del estreñimiento inducido por opioides en pacientes en tratamiento paliativo cuando su respuesta a la terapia laxante habitual no sea suficiente.  MEC. ACCION:  Antagonista de los receptores opioides mu periféricos.  FORMA DE ADMINISTRACION:  Vía subcutánea  Muslos, abdomen, parte superior de los brazos  Presentación:  vial de 12 mg./0,6 ml, envases 1 vial, 7 viales. JJBG 2016 55
  56. 56. METILNALTREXONA (RELISTOR®)  POSOLOGIA:  38-61 kg= 8 mg (0,4 ml)  62-114 kg= 12 mg (0,6 ml)  Pauta: 1 dosis a días alternos, si tras la dosis del día anterior no hay deposición se puede administrar otra dosis.  EFICACIA/SEGURIDAD  Eficaz a corto plazo NNT 3 , desconocido en plazo > 2 semanas  Eficacia con deposición a las 4 horas en el 48% y 60%.  Solo existen datos de seguridad hasta 3 meses , en pacientes con una esperanza de vida de 1-6 meses parece seguro  EFECTOS SECUNDARIOS Dolor abdominal 29 %, flatulencia 13%, nauseas 12%, mareos 7%, diarrea 6 %  LUGAR EN LA TERAPEUTICA  Alternativa como tratamiento de rescate en los que se sospeche que el estreñimiento esta principalmente asociado al uso de opioides JJBG 2016 56
  57. 57. Cuidados Paliativos 57JJBG 2016 DOLOR NEUROPATICO
  58. 58.  Síntomas espontáneos (contínuos/paroxísticos):  Dolor urente: sensación de quemazón.  Dolor lancinante: sensación de dolor agudo de gran intensidad restringido en el espacio a un punto concreto difícil de explicar o definir.  Dolor profundo: sensación de opresión que suele ser descrita como sensación de que algo aprieta con mucha intensidad en el interior.  Los síntomas provocados:  Alodinia: dolor provocado por un estímulo normalmente no doloroso  Hiperalgesia: respuesta exagerada frente a un estímulo; normalmente dolorosa. 58 DIAGNÓSTICO, CUANTIFICACIÓN… DOLOR NEUROPÁTICO Dolor neuropático y Tratamiento muchas preguntas. bit. 2011;19(1). JJBG 2016
  59. 59. ESCALERAANALGÉSICA DOLORNEUROPÁTICO 59JJBG 2016
  60. 60. Antidepresivos tricíclicos.  Gabapentina* o Pregabalina  En el caso de pacientes no respondedores o si existe alguna contraindicación.  Duloxetina o Venlafaxina  Como la siguiente opción de tratamiento. Teniendo en cuenta la ausencia de ensayos comparativos, los datos frente a placebo en cuanto a eficacia y seguridad, los costes en el SNS y la existencia de dosis bajas de los antidepresivos tricíclicos en España. 60 TRATAMIENTO DE PRIMERA ELECCIÓN 1. Malón LM. Gorricho J. Otano M. Dolor neuropático y Tratamiento muchas preguntas. bit. 2011;19(1). 2. Iskedjian M, Einarson TR, Walker J H, Jovey R, Moulin D. Anticonvulsants, Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitors, and Tricyclic Antidepressants in Management of Neuropathic Pain: A Meta-Analysis and Economic Evaluation [Technology report number 116]. Ottawa: Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; 2009. 3. Neuropathic pain. The pharmacological manage- ment of neuropathic pain in adults in non-specialist set- tings. NICE clinical guideline 96. www.nice.org.uk/ guidance/CG96 (accessed 23/08/2010). JJBG 2016
  61. 61.  Amitriptilina:  Dosis inicial. 10 a 25 mg por la noche.  Incremento de dosis: incrementos semanales hasta efecto deseado (2 semanas).  Dosis media: 25 – 75 mg/día repartidos en 2-3 tomas o nocturna.  Recomendado: valorar ECG.  Duloxetina:  Dosis inicial. 30 mg/d.  Dosis eficaz: 60 – 120 mg/d. genrealmente en dos tomas.  Venlafaxina:  Dosis inicial: 37,5 mg cada 12 horas.  Incremento de dosis: cada 3 días o semanal hasta 75 – 225 mg/día. En 2-3 tomas. 61 COADYUVANTES: ANTICONVULSIVANTES JJBG 2016
  62. 62.  Carbamacepina:  Dosis inicial. 100 a 200 mg por la noche.  Incremento de dosis: incrementos semanales de 100 mg/día.  Dosis máxima: 1200 mg diarios en 3-4 tomas.  Recomendado: control analítico; Na+; F. Hepática/Renal/Hemograma y niveles plasmáticos  Gabapentina:  Dosis inicial. Día 1º: 300 mg noche. Día 2º: 300 mg c/12 h. Día 3º y siguientes: 300 mg c/8 h.  Incremento de dosis: cada 5-7 días, si el paciente tiene dolor, aumentar 300 mg la dosis diaria.  Dosis máxima: 3600 mg diarios.  Precauciones: las dosis deben ser reducidas en insuficiencia renal.  Pregabalina:  Dosis inicial: 75 mg cada 12 horas.  Incremento de dosis: después de un intervalo de 3-7 días se incrementa a 150 mg cada 12 h.  Dosis máxima: 300 mg cada 12 horas.  Otros utilizados son:  Oxcarbazepina, Lamotrigina, Fenitoína, Ácido valproico, Topiramato, zonisamida y levetiracetam. 62 COADYUVANTES: ANTICONVULSIVANTES JJBG 2016
  63. 63. OPIOIDES  Tramadol:  Ha mostrado eficacia en el tratamiento del dolor neuropático. Su utilización puede estar limitada por los efectos adversos, pero éstos son reversibles.  Morfina:  Posiblemente, la formulación oral y la de liberación sostenida sean las más adecuadas y utilizadas para el dolor neuropático.  Oxicodona: 63JJBG 2016
  64. 64. Oxicodona Naloxona Agonista ↕ antagonista Juntando los antagonismos Alcanzamos la armonía perfecta Heráclito JJBG 2016 64
  65. 65. TRATAMIENTO TÓPICO  Capsaicina:  Preparación tópica (0,025% y del 0,075%): 3 ó 4 aplicaciones diarias.  Parche de capsaicina 8% (14 x 20 cm), Qutenza®: Los parches se mantendrán 30 minutos en los pies y 60 minutos en otras localizaciones.  Recomendaciones de uso.  Lidocaina 5%: Apósito adhesivo: sobre la zona de dolor mantenido 12 horas en 24 horas.  Ha demostrado reducción del dolor y de la alodinia en el dolor neuropático localizado. 65JJBG 2016
  66. 66. NUEVAS OPCIONES TERAPÉUTICAS  Tapentadol:  Analgésico de acción central que combina las propiedades agonistas por el receptor opioide μ (MOR) y la inhibición de la recaptación de noradrenalina (NRI), con una débil acción inhibitoria de la recaptación de serotonina (5-HT).  Su acción agonista-MOR y NRI contribuyen a sus efectos analgésicos.  La combinación de ambos mecanismos puede suponer una eficiente estrategia en condiciones de dolor neuropático crónico.  Dosificación Retard:  Sin tratamiento con Opioide: iniciar con 50 mg/12 horas  Con tratamiento opioide: tabla conversión 100 a 400 mg/día.  Titulación con incremento de dosis 50 mg cada 3 días  Preparados retard de: 50; 100; 150, 200;250 mg cada 12 horas.  Efectos secundarios: como opioides clásicos (mejor tolerados por su acción NRI) 66JJBG 2016
  67. 67. Cuidados Paliativos 67JJBG 2016 ROTACIÓN DE OPIOIDES
  68. 68. ROTACIÓN DE OPIOIDES Disminución eficacia Efectos secundarios Rotación de opioides Aumento de dosis Torres Morera LM. Rev Soc Esp Dolor 2011; 18(5):283-290. JJBG 2016 68
  69. 69. “Sustitución de un Opioide previo por otro con el objetivo de obtener un equilibrio entre la analgesia y sus efectos secundarios”.  Indicación rotación de opioides:  Control efectos secundarios: Estreñimiento, Vómitos, Neurotoxicidad  Mal control del dolor  Manejo:  Respetar los ratios de conversión  Ser conservador, reduciendo un 25-50 % de la dosis calculada.  Si cambio de vía de administración con el mismo opioide o dolor severo sin efectos secundarios no es necesaria la reducción.  Pautar analgesia de rescate,  Se recomienda utilizar el mismo opioide en forma de liberación rápida, en general 5-15 % de la dosis total diaria.  Monitorización del paciente ROTACIÓN OPIOIDES Gonzalez J. Med Clin (Barc) 2010;135 (13):617-622JJBG 2016 69
  70. 70. Conversión a morfina oral Ratio Morfina oral x1 Morfina sbc x2 Morfina iv X 3 Oxicodona oral X 2 Hidromorfona oral X 5 Fentanilo TD X 2 (2.4) Buprenorfina TD X 1,7 RATIOS DE CONVERSION DE OPIOIDES JJBG 2016 70
  71. 71. ROTACIÓN DE OPIOIDES Torres Morera LM. Tapentadol retard en el dolor crónico intenso. Rev Soc Esp Dolor 2011; 18(5):283-290. JJBG 2016 71

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