Criterios inclusión atención domiciliaria

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Criterios de inclusión en Atención Domiciliaria

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Criterios inclusión atención domiciliaria

  1. 1. Atención  a  Pacientes  con  enfermedades       Crónicas  en  Atención  Primaria:     Criterios  inclusión  en  Atención  Domiciliaria  Criterios de inclusión en Atención Domiciliaria La Atención Domiciliaria consiste en la asistencia y cuidados sanitarios y sociales prestados enel propio domicilio del individuo cuando éste, por padecer un proceso agudo o crónico, no tiene lacapacidad o independencia suficientes para acudir al centro de salud. Existen dos tipos básicos de Atención Domiciliaria: espontánea/imprevisible (por problemasagudos a iniciativa del paciente que solicita la atención) o programada/previsible (paraseguimiento de patologías crónicas por indicación del profesional). Considerando que en ciertoscasos y de forma puntual las consultas telefónicas pueden constituir una buena estrategia para esteseguimiento y la resolución de problemas en doble sentido (proactivas y/o reactivas), siempre ycuando se garantice el cumplimiento de aborde las distintas esferas del sujeto desde las diversasperspectivas de la intervención: prevención y promoción de salud, asistencial, rehabilitadora yvaloración multidimensional en otras visitas presenciales. Objetivos generales Para cubrir las necesidades sociosanitarias del colectivo de pacientes que va ha constituir la"población diana", el EAP debe plantearse unos objetivos comunes generales. Los objetivosgenerales que se pretenden asumir el equipo son:1. Proporcionar los medios sociosanitarios precisos para que las personas dependientes puedan permanecer en sus domicilios con el máximo nivel de calidad de vida posible, evitando, o retrasando la hospitalización o instuticionalización.2. Proporcionar una atención continuada e integrada (prevención, promoción, asistencia y rehabilitación) para conseguir mantener el mejor nivel funcional de las personas incapacitadas.3. Proporcionar los cuidados necesarios para una vida y muerte digna en este grupo de pacientes. Estos objetivos darán lugar a unos objetivos operativos que el EAP formulará en función delgrado de cumplimiento de funciones o condiciones que se desean alcanzar en un tiempodeterminado. Sistema de captación: La inclusión puede ser por indicación desde unidades hospitalarias de referencia, a demandadel propio paciente o cuidador, servicios sociales de base y lo más frecuente, la captación desde elpropio equipo asistencial (médico-enfermero-trabajador social). Siendo aconsejable una actitud“proactiva” de los miembros del equipo ante cualquier consulta que realicen los cuidadores esténen situación de riesgo (tabla 1), o bien revisando los ficheros de edad y sexo, grupos de riesgo olas historias clínicas, a través de alguna visita domiciliaria a demanda. Debemos considerar según los siguientes criterios y estas situaciones de riesgo que un pacientepuede pasar de una situación en la que precisa atención domiciliaria a otra en la que su atención oseguimiento puede realizarse en el centro de salud, para pasar en otras ocasiones a precisaringresos hospitalarios y/o inclusión en la Unidad de Hospitalización a Domicilio. Convertir laAtención Domiciliaria en una actividad prioritaria implicará que nuestro modelo se acerque al“Continuing Care System” (sistema de cuidados continuos) y cumplir el aforismo del “pacienteadecuado, en el sitio adecuado, el tiempo adecuado”. De manera que el sistema estéverdaderamente centrado en el paciente, ensus necesidades y en sus posibles soluciones. Para lograrlo necesitamos que el equipo de saludtrabaje de forma coordinada y multiprofesional.   ene-­‐12                                                                                1    
  2. 2. Atención  a  Pacientes  con  enfermedades       Crónicas  en  Atención  Primaria:     Criterios  inclusión  en  Atención  Domiciliaria   Criterios de inclusión1. El equipo de salud incluirá en este programa a aquellos pacientes cuyos motivos de salud les impida acudir al centro de atención primaria.2. Se incluirán por un lado aquellos pacientes que padezcan una enfermedad crónica invalidante, o bien estén diagnosticados de otras patologías de larga evolución (AVC, posthospitalizados, politraumatizados, terminales,...) que requieren controles y supervisión periódicos por parte del equipo.3. También se incluirán aquellos pacientes que presenten dificultad de desplazamiento por motivo de edad, condición física o de condiciones de vivienda, que les impida acudir al Centro de Salud. Criterios de exclusión:1. El equipo debe evitar la inclusión en el programa de aquellos casos en los que la AD tenga sólo un papel de complacencia.2. También serán criterios de exclusión el que el paciente esté domiciliado fuera de la zona correspondiente al equipo, que presente una problemática exclusivamente de tipo social que no requiera la programación de visitas a domicilio por parte de los profesionales sanitarios, o que el paciente o su entorno rechace este tipo de atención. Tabla 1. Población diana del Programa de Atención a Domicilio 1. Personas que padecen una enfermedad crónica invalidante, o situación de incapacidad de origen multicausal, que les impide el desplazamiento al Centro de Salud. 2. Personas afectadas por un problema de salud que requieren asistencia sanitaria frecuente, pero los condicionantes socio-familiares les imposibilita la asistencia regular al Centro de Salud. 3. Los ancianos de alto riesgo socio-sanitario determinado por la edad (mayores de 80 años), por las situaciones de soledad, de aislamiento social, de bajo soporte familiar o situaciones de duelo. 4. Los pacientes con enfermedad en fase terminal, independientemente del tipo de enfermedad. 5. Personas que de forma temporal, dada la evolución del estado de salud y/o sus condicionantes socio-familiares, requieran de este tipo de asistencia: a. Pacientes ancianos que han sido dados de alta del hospital. b. Pacientes en riesgo sociosanitario tras una valoración domiciliaria realizadas por el personal de enfermería o por el trabajador social. Debemos prestar una mención especial al relativo a la realización de pruebas complementarias,en concreto determinaciones analíticas en domicilio, por parte del profesional de enfermería. Estosupone una actividad dentro del proceso diagnóstico y de seguimiento del paciente y no constituyeobjeto de inclusión en el programa de Atención Continuada a no ser que el paciente cumpla loscriterios antes mencionadas. Sin embargo, existen situaciones de excepción en los que pacientesque presentan limitación funcional y/o precisan ayuda en sus actividades básicas que les impide eladecuarse al horario en el que estas actividades son realizadas en el Centro de Salud por lo quedebería valorarse de forma individualizada en cada caso y actuar según las posibilidades derecursos del centro y unidad familiar. ene-­‐12                                                                                2    
  3. 3. Atención  a  Pacientes  con  enfermedades       Crónicas  en  Atención  Primaria:     Criterios  inclusión  en  Atención  Domiciliaria  Quizás la respuesta a la pregunta de quien y como ha de decidirse si un paciente precisaatención domiciliaria ha de responderse en virtud de modificar la pregunta ¿obtendríabeneficio de esta atención domiciliaria?, y a esto nos debe responder la evidencia. En cuanto a la eficacia de la visita domiciliaria todavía no hay suficiente evidencia que nosdemuestre que la implementación de estos programas tiene un claro beneficio para la poblacióngeneral y nos permita dar respuestas a las siguientes preguntas: ¿Cuál es la población que másbeneficio obtiene de la inclusión en estos programas?, ¿Qué intervenciones son más efectivas? o¿Cuál es la intensidad con la que se han de aplicar? De las revisiones sistemáticas hechas en los últimos años algunos autores han mostradoconclusiones diferentes a partir de revisiones sistemáticas. La primera revisión (Van Hasstregt,2000) se analizaron 15 estudios, de los cuales en ocho se intervino sobre la población anciana engeneral, seis sobre ancianos de 75 años y más y uno sobre ancianos con un factor de riesgoespecifico (caídas). Se obtuvo resultados modestos en la población anciana general para avalar losbeneficios de la visita domiciliaria preventiva en relación con la mejora en la función física ypsicosocial, la disminución en el riesgo de sufrir caídas y de institucionalización y la disminuciónde la mortalidad global, y únicamente en el grupo de riesgo de caídas se demostró́ unadisminución en el numero de caídas y de los factores de riesgo de caerse. La segunda revisión (Elkan, 2001) se analizaron 15 estudios, de los cuales trece erancanonizados y dos quasiexperimentales. Los quince estudios fueron divididos en dos grupos, ungrupo de nueve sobre la población anciana en general y un segundo grupo de seis sobre ancianosdefinidos como de riesgo. El segundo grupo estaba formado por cuatro estudios con poblaciónanciana en la fase de alta hospitalaria inmediata y dos de ancianos frágiles que recibían atención adomicilio a cargo de agencias de servicios integrales. Este trabajo mostró resultados másfavorables en este segundo grupo en la disminución de la mortalidad global, de hasta un 43%, y dela institucionalización de estas personas que en el primero. La tercera revisión (Stuck, 2002) es la que más impacto ha tenido en los últimos años, en la quese analizaron 18 estudios y se relacionó de manera estadísticamente significativa la disminuciónde la mortalidad en poblaciones más jóvenes (entre 72,7 a 77,5 anos) incluyendo cinco estudios enpacientes de riesgo. La institucionalización disminuyó en un 40% en todos los grupos y se asocióa la intensidad de las visitas realizadas a domicilio (más de 9 visitas/año paciente). Y el estadofuncional aumentó en pacientes con bajo riesgo de mortalidad solo si se realiza un seguimiento dela evaluación geriátrica multidimensional que incluya aspectos médicos, funcionales,psicosociales y ambientales. Una limitación importante que tienen estos análisis es que no queda claro la actividad que serealiza con cada persona ni por cada profesional implicado, la intensidad de las intervencionesrealizadas, el grado de cumplimiento de los pacientes de las conductas y hábitos recomendadospor los profesionales ni la selección de la población a intervención. En definitiva no tenemosevidencia suficiente que demuestre su beneficio en la población anciana en general con lo que senecesitan más estudios para definir el tipo de población que puede beneficiarse más de estasintervenciones, así́ como qué intervenciones son las más efectivas y con que intensidad se han deaplicar. En España la mayoría de los estudios publicados se limitan a describir el perfil de lospacientes incluidos en los programas y no analizan el impacto de la visita. En Cataluña se hainiciado un estudio de seguimiento durante tres anos de una cohortes de pacientes incluidos en losprogramas ATDOM mayores de 65 anos con enfermedades crónicas atendidos por los EAP, con elobjetivo de aportar evidencia a la actividad de estos programas (Gené, 2005). Por tanto la evidencia sugiere que se benefician más de los programas de AtenciónDomiciliaria, si estos se realizan según criterios de correcta atención, los ancianosmoderadamente incapacitados que los gravemente deteriorados. ene-­‐12                                                                                3    
  4. 4. Atención  a  Pacientes  con  enfermedades       Crónicas  en  Atención  Primaria:     Criterios  inclusión  en  Atención  Domiciliaria   Bibliografía: 1. Espinosa Almendro JM, Menítez del Rosario MA, Pascual López L, Duque Valencia A. Modelos de organización de la atención domiciliaria en Atención Primaria. Documentos semFyC Barcelona 2000. Nº 15. semFYC eds. 2. Pascual López L Cuidados paliativos y Atención Primaria: organización de la atención. El Médico; 2005; Anuario: 52-55. 3. Arnazana Martinez A, Cegrí Lombardo F, Gonzalvo Orero C. Programa d’Atenció Domiciliaria. scmfic. 4. Contel JC. La atención a domicilio como modelo de atención compartida. Aten Primaria. 2000;25(8):22-8. 5. De la Revilla L. Espinosa JM. La atención domiciliaria y la atención familiar en el abordaje de las enfermedades crónicas de los mayores. Aten Primaria 2003;31(9):587-91. 6. Benítez MA. ¿Son útiles en la población anciana los programas de prevención y promoción de la salud realizados en el domicilio? Resultados de un metaanálisis. Form Med Contin Aten Prim. 2002;09(6):457. 7. Elkan R, Kendrick D, Dewey M, Hewitt M, Robinson J, Blair M et al. Effectiveness of home based support for older people: systematic review and meta-analysis. BMJ 2001; 323:1-9. 8. Stuck A, Egger M, Hammer A, Minder C. Beck J. Home visits to prevent nursing home admission an functional decline in elderly people: systematic review and meta-regression analysis. JAMA 2002; 287: 1022- 28. 9. Gené J, Hidalgo A, Contel JC, Borràs A, Ortiz J, Martín J et al. Seguimiento de una cohorte de atención domiciliaria. Atención Primaria 2006; 38:47-50. Textos recomendados:  Cegri F. Limón E. Burdoy E. Manual d’atenció domiciliària. Barcelona. 2003. Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària. EdiDe Eds. http://www.camfic.cat/CAMFiC/Seccions/Publicacions/Linea_Editorial/Manual_Atencio_Domiciliaria.aspx  Contel JC. Gené J. Peya M. Atención domiciliaria, organización y práctica. Barcelona 1999. Spriner-Verlag Ibérica eds. http://books.google.es/books?id=x3L5cze04h4C&printsec=titlepage&dq=valoracion+multidimensional&sou rce=gbs_toc_s&cad=1  Plan para la mejora de la atención domiciliaria en la Comunidad Valenciana, 2004-2007 [Monografía]. Disponible en: http://www.san.gva.es/publicaciones/documentos/V.3251-2004.pdf  Atención domiciliaria integral. Disponible en: http://www.monografias.com/trabajos20/atencion- domiciliaria/atencion-domiciliaria.shtml  Metodología de cuidados de enfermería en Atención Domiciliaria. disponible en: www.san.gva.es/publicaciones/documentos/V.3784-2004.pdf  Estrategias de mejora de la atención domiciliaria del servicio Andaluz de salud. disponible: http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/principal/documentosAcc.asp?pagina=pr_desa_Inno vacion1    Actualización PAPPS 2009. Disponible en: http://www.papps.org/suplemento_ap_09.php  Toral I. Estrategias de mejora de la efectividad de la atención domiciliaria a personas incapacitadas y sus cuidadoras. La enfermera comunitaria de enlace. Disponible en www.pacap.net/es/publicaciones/pdf/.../documentos_estrategias.pdf  Gaspar JI. Programa de atención a enfermos crónicos dependientes. Gobierno de Aragón, Departamento de Salud y Consumo. 2008 Cometa SA. Eds (D.L. Z. 0856-06). ene-­‐12                                                                                4    

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