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病例对照研究   ( case control study ) 青海大学医学院公共卫生系 流行病学教研室
流行病学方法 实验性研究 理论性研究 队列研究 分析性研究 病例对照研究 描述性研究
<ul><li>掌握 :病例对照研究的概念,设计要点,病例选择及来源,对照选择及来源,资料分析: X 2 检验, OR 值及 OR95 %可信限。 </li></ul><ul><li>熟悉 :对照选择:配比,病例对照比例,对照类型,资料分析:成...
<ul><li>病例对照研究( case - control study ) </li></ul><ul><li>选择患有特定疾病的人群作为病例组,以不患有该病但具有可比性的人群作为对照组,调查两组人群过去暴露于某种可能危险因素的比例,判断暴露...
病例对照研究的基本原理 <ul><li>病例对照研究的基本原理是以现在确诊的患有某特 </li></ul><ul><li>定疾病的病人作为病例,以不患有该病但具有可比性的个体作为对照,通过询问,实验室检查或复查病史,搜集既往各种可能的危险因素的...
病例对照结果统计分析基本格式
病例对照结果统计分析基本格式 <ul><li>比较 a/m 1 与 b/m 0 ,也就是比较病例组的暴露率与对照组的暴露率,若 a/m 1 > b/m 0  ,研究又无明显的偏倚,则可认为此因素或特征与该病有关。 </li></ul><ul><...
病例对照研究的特点 <ul><li>属于观察研究方法。 </li></ul><ul><li>在疾病发生后进行,研究开始时已有一批可供选择的病例。 </li></ul><ul><li>研究对象按发病与否分成病例组与对照组。 </li></ul><...
病例对照研究的设计类型   <ul><li>成组病例对照研究  </li></ul><ul><li>匹配病例对照研究  </li></ul><ul><li>巢式病例对照研究  </li></ul>
成组病例对照研究 <ul><li>病例与对照不匹配 </li></ul><ul><li>在设计所规定的病例和对照人群中,分别抽取一定数量的研究对象,一般对照数目应等于或多于病例人数。此外没有任何限制与规定。 </li></ul><ul><li>...
匹配病例对照研究 <ul><li>匹配或称配比,即要求对照在某些因素和特征上与病例保持一致,也 就是在安排病例与对照时,使两者的某些特征或变量相一致, 目的是对两组进行比较时排除匹配因素的干扰。匹配分为成组匹配和个体匹配。 </li></ul>
匹配病例对照研究 <ul><li>成组匹配或频数匹配   </li></ul><ul><li>即在选择好一组病例之后,在选择对照组时要求其某些特征或变量的构成比例与病例组的一致(即在两组的总体分布一致),例如性别、年龄构成一致,具体做法上类似分...
匹配病例对照研究 <ul><li>个体匹配 </li></ul><ul><li>就是以每一病例为单位,选择少数几个特征或变量(称为匹配因素或匹配变量)方面与病例一致的一个或几个对照者组成一个计数单位或计数和分析单位。 </li></ul><ul...
匹配病例对照研究 <ul><li>匹配的变量应一致到什么程度,取决于变量的性质、实际可能与必要:离散变量(即属性,无中间值的变量)可以完全匹配,连续变量(在一定范围内可取任何值的变量)往往划分为若干类或组,再按此匹配。例如按年龄分组、按血压分组...
巢式病例对照研究 <ul><li>优点: </li></ul><ul><li>1 、病例与对照的暴露资料均在发病或死亡前获得,暴露与疾病的时间先后顺序清楚,而且没有回忆偏倚; </li></ul><ul><li>2 、病例组与对照组可比性好; ...
病例对照研究的实施 <ul><li>制定研究计划 </li></ul><ul><li>1 、选择病例与对照比较的方法; </li></ul><ul><li>2 、病例与对照的来源和选择方法及病例的诊断方法; </li></ul><ul><li>...
病例对照研究的实施 <ul><li>5 、设计调查表; </li></ul><ul><li>6 、整个研究过程中可能出现的偏倚及质量控制措施; </li></ul><ul><li>7 、调查的实施与期中分析; </li></ul><ul><li...
病例对照研究的实施 <ul><li>培训调查员与预调查  </li></ul><ul><li>实施调查 </li></ul><ul><li>资料的整理与分析 </li></ul><ul><li>提出研究报告 </li></ul>
制订计划和执行时应注意的问题 <ul><li>( 8 )调查表经过试用否?其真实度与可靠度(重复性)经评估否?访问时拟使用帮助回忆的实物、模型或图片否? </li></ul><ul><li>( 9 )调查员、质控员、病历摘录员、编码员的工作手册...
4 .病例对照研究的用途 : ( 1 )病因研究,可用于病因研究的各阶段  病因了解不确切时— 广泛性探索, 已对病因形成假说—— 深入验证。  ( 2 )评价筛检效果。 ( 3 )探讨治疗的副作用。 ( 4 )估计医院感染所造成的损失。
研究对象的选择   <ul><li>进行病例对照研究时,病例组与对照组的正确选择是该研究成败的关键。   </li></ul><ul><li>病例组足以代表人群中所有的某病病例 , 而对照组则能代表其所出自的总体。 </li></ul><ul>...
病例的选择 <ul><li>选择病例的要求: </li></ul><ul><li>1 、尽量采用国际通用或国内统一的诊断标准;需自定标准时,注意均衡诊断标准的假阳性率及假阴性率的高低,使宽严适度。 </li></ul><ul><li>2 、被选...
病例的选择 <ul><li>病例来源: </li></ul><ul><li>1 、来自社区,社区的监测资料或普查、抽查的人群资料。代表性强,调查困难,耗费人力、物力。 </li></ul><ul><li>2 、医院的现患病人、医院、门诊的病案及...
对照的选择 <ul><li>对照组的选择原则   </li></ul><ul><li>1 .不患所研究的疾病,但有暴露于研究因素的可能   </li></ul><ul><li>2. 不患与研究因素有关的其他疾病   </li></ul><ul>...
对照的选择 <ul><li>对照的来源 </li></ul><ul><li>对照应是研究的总体人群或是抽样人群中有代表性的非病例。很难找到。 </li></ul><ul><li>实际工作中: </li></ul><ul><li>1 、同一或多个...
对照的选择 <ul><li>4 、社区人口中的非病例或健康人群。 </li></ul><ul><li>(最接近全人群的无偏样本) </li></ul><ul><li>5 、病例的配偶、同胞、亲戚、同学或同事等。 </li></ul><ul><l...
样本大小估计   <ul><li>影响样本大小的因素   </li></ul><ul><li>1 .研究因素的人群暴露率估计值,一般可用对照组的暴露率( P 0 )来代替。 </li></ul><ul><li>2 .估计的研究因素与研究疾病的相...
样本大小估计 <ul><li>1 、人群中对照组暴露率 P 0 可通过查阅文献或预调查确定。 </li></ul><ul><li>2 、相对危险度的估计值:在病例对照中不能直接计算 RR 值,只能求其近似值-比值比 OR 值, OR 值可经查阅...
获取研究因素的信息 <ul><li>1 、变量的选定: 包括所研究的因素、其他可疑因素和可能的混杂因素, 调查变量的数目和每个变量的具体项目取决于研究目的,与目的有关的变量决不能少,且应当尽量细致和深入。 </li></ul><ul><li>2...
获取研究因素的信息 <ul><li>注意: </li></ul><ul><li>1 、病例与对照的调查项目必须完全相同。 </li></ul><ul><li>2 、病例与对照的调查必须同时进行,调查环境最好相同。 </li></ul><ul><...
资料的来源与收集方法 <ul><li>1 、资料的来源:医院病案记录、疾病登记报告;病人标本和环境的检测;对病人和对照的询问调查。 </li></ul>
资料的来源与收集方法 <ul><li>2 、资料的收集方法 </li></ul><ul><li>( 1 )询问  包括面询、函询、电话询问、计算机辅助询问、自填问卷。 </li></ul><ul><li>( 2 )查阅记录  包括出生、疾病死亡...
病例对照研究中常见的偏倚 <ul><li>1 、选择偏倚:入院率偏倚;现患病例-新病例偏倚。 </li></ul><ul><li>2 、信息偏倚:回忆偏倚;报告偏倚。 </li></ul><ul><li>3 、混杂偏倚 </li></ul>
选择偏倚   <ul><li>入院率偏倚( admission rate bias )   亦称 伯克森氏偏倚( Berkson’s bias ) ,是指利用医院就诊或住院病人作为研究对象时,由于入院率的不同而导致的偏倚。不同疾病在某一类医院的...
选择偏倚 <ul><li>避免方法:合理的选择病例与对照。尽可能地从各类医院中选取病例,从多科室多病种选择对照。 </li></ul>
选择偏倚 <ul><li>现患病例—新病例偏倚( Prevalence-incidence bias )   又称 奈曼偏倚( Neyman bias ) 。如果研究对象选自现患病例,可能会得到更多的信息,但其中很多信息可能只与存活有关,而未必...
选择偏倚 <ul><li>避免方法: </li></ul><ul><li>调查时明确规定纳入标准为新发病例,或有可能做队列研究,同时将暴露程度、暴露时间和暴露结局联系起来作结论,可减少偏倚程度。 </li></ul>
信息偏倚 <ul><li>回忆偏倚( recall bias )   回忆偏倚是指研究对象在回忆某些因素的暴露史时,由于在准确性和完整性上的差异所导致的系统误差。回忆偏倚在病例对照研究中最常见。   </li></ul>
信息偏倚 <ul><li>避免方法: </li></ul><ul><li>选择不易为人们所忘记的重要指标作调查,并重视问卷的提问方式和调查技术,将有助于减少回忆偏倚。 </li></ul>
信息偏倚 <ul><li>报告偏倚( reporting bias )   报告偏倚是指有研究对象有意地夸大或缩小某些信息而导致的偏倚,因此亦称作说谎偏倚。 </li></ul>
混杂偏倚   <ul><li>混杂偏倚或称混杂( confounding ),是指在病例对照研究中,由于一个或多个潜在的混杂因素( confounding factor )的影响,掩盖或夸大了研究因素与疾病(或事件)之间的联系,从而使两者之间的...
混杂偏倚 <ul><li>避免方法: </li></ul><ul><li>1 、用匹配法进行研究,将混杂因素作为匹配因素; </li></ul><ul><li>2 、分析时用分层分析法,按混杂因素进行分层; </li></ul><ul><li>...
对照选择中的分析 <ul><li>1 、选择偏倚; </li></ul><ul><li>2 、将与所研究的可疑病因有关的其他疾病的病人作为对照-假阴性; </li></ul><ul><li>3 、将有意不暴露于可疑病因的疾病的病人作为对照-假阳...
匹配研究中的偏倚 在进行配比时要避免选择过多的配比因素所造成的匹配过头  (over matching) ,即过多地要求对照与病例的特征相同,从而限制了疾病的危险因素的研究,同时也给选择对照带来困难。某个因素一旦被定为配比因素,就不能作为与疾病...
收集资料过程中的偏倚 <ul><li>1 、回忆偏倚; </li></ul><ul><li>2 、倾向性。 </li></ul>
资料整理与数据分析 <ul><li>调查数据的描述性分析 </li></ul><ul><li>1 .描述研究对象的一般特征  </li></ul><ul><li>2  .均衡性检验  </li></ul><ul><li>3  .个体配比 </l...
资料整理与数据分析 <ul><li>统计性推断 </li></ul><ul><li>病例对照研究因为不能计算出患病率或发病率所以不能计算相对危险度,但可用另一个联系强度指标——比数比( odds ratio ,又译比,值比、优势比,缩写为 OR...
资料整理与数据分析 <ul><li>危险因子与疾病的联系 </li></ul>患病 有暴露史 无暴露史 合计 有 a b a + b 无 c d c + d 合计 a + c b + d a + b + c + d = n
资料整理与数据分析 <ul><li>资料分析: </li></ul><ul><li>病例对照研究资料的基本分析方法是比较病例与对照组中研究因素暴露的比例,估计研究因素与疾病发生的危险度。 </li></ul><ul><li>控制潜在混杂因素的混...
成组设计不分层资料   病例对照研究资料整理表 研究因素 暴露 疾   病 合   计 病例 对照 + a b a+b=n 1 - c d c+d=n 0 合计 a+c=m 1 b+d=m 0 a+b+c+d=n
成组设计不分层资料
成组设计不分层资料 <ul><li>比较病例组的暴露比例(  )与对照组的暴露比例 </li></ul><ul><li>(  )有无统计学差异。 </li></ul>
成组设计不分层资料 <ul><li>联系强度测量   - 比值比 (OR) :OR 即指病例组研究因素的暴露比值与对照组的暴露比值之比。   </li></ul><ul><li>比值( odds )是指某事物发生的概率与不发生的概率之比。   ...
比值比 (OR)   <ul><li>病例组的暴露比值为  /  =a/c ;   </li></ul><ul><li>同理可获得对照组的暴露率比值为 b/d 。 </li></ul>
比值比 (OR) <ul><li>OR 的含义与相对危险度相同,指暴露组的疾病危险性为非暴露组的多少倍。 </li></ul><ul><li>1 、发病率(死亡率)很低(小于 5 %); </li></ul><ul><li>2 、所选择的研究对...
比值比 (OR) <ul><li>OR 是用来估评暴露与疾病的联系程度或即暴露作用强度的一个点估计值( 0 ~ ∞ ),但为估计这个值受随机变异影响的程度,最好同时算出可能包括真值(参数)的一个取值范围,表示以一定程度的信心估计参数值所在的范围...
匹配设计资料分析 (1 : 1) <ul><li>匹配资料由病例和对照结合成对子,分析结果时不要把对子拆开分析,先制成下表, a 、 b 、 c 、 d 为病例对照的对子数。 </li></ul>
匹配设计资料分析 (1 : 1) 非暴露 暴露 a + b + c + d b + d a + c 合计 c + d d c a + b b a 对照 非暴露 暴露 合  计 病例
匹配设计资料分析 (1 : 1)   χ 2 = χ 2 = OR= c/b OR95 %可信限仍用 Miettinen 法计算
病例对照研究分层资料整理表 暴露特征 第 i 层的发病情况 合计 病例 对照 + - a i c i b i   d i n 1i n 0i 合计 m 1i m 0i t i
成组设计分层资料- Mantel-Haenszel   <ul><li>计算 Mantel-Haenszel 卡方值   </li></ul>∑ E(a i ) =  ∑ m 1i n 1i  / ti
成组设计分层资料- Mantel-Haenszel <ul><li>合并 OR 值   </li></ul>OR MH  =   = 2.79  95% 可信区间  : OR U  ,OR L  =
病因分值   <ul><li>暴露病因分值( EFe )也称 归因危险度百分比( attributable risk percent, ARP,  或 AR% )   AR% 是指暴露者中由该暴露所致的危险性,占其总危险性的百分比例;或即在暴露...
病因分值 <ul><li>人群病因分值( EF )又称人群归因危险度百分比( population attributable risk percent ,   PARP  或 PAR% )   PAR% 是指在人群的总发病率中由研究因素所致的发...
病例对照研究的优点   <ul><li>简便、省力(人力、物力),省经费,效率高。 </li></ul><ul><li>可同时研究一种疾病与多种因素间的关系。 </li></ul><ul><li>可初步验证已明确的病因假设,亦可广泛探索众多因素...
病例对照研究的缺点   <ul><li>不能直接计算疾病的率,只能估计相对危险度,虽可为进一步的研究提供线索,但不能直接得出因果关系的结论。   </li></ul><ul><li>易发生各种偏倚,尤其是回忆偏倚   </li></ul><ul...
总  结 <ul><li>是迄今为止最常用的流行病学研究方法之一。   </li></ul><ul><li>广泛应用于探讨疾病病因、干预措施、项目评价以及公共卫生与医学实践的许多方面。   </li></ul><ul><li>特别适用于潜伏期长...
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  1. 1. 病例对照研究 ( case control study ) 青海大学医学院公共卫生系 流行病学教研室
  2. 2. 流行病学方法 实验性研究 理论性研究 队列研究 分析性研究 病例对照研究 描述性研究
  3. 3. <ul><li>掌握 :病例对照研究的概念,设计要点,病例选择及来源,对照选择及来源,资料分析: X 2 检验, OR 值及 OR95 %可信限。 </li></ul><ul><li>熟悉 :对照选择:配比,病例对照比例,对照类型,资料分析:成组资料分析, 1 : 1 配比资料分析 </li></ul><ul><li>了解 :内外部特征的限定,样本大小估计 </li></ul>教学目标
  4. 4. <ul><li>病例对照研究( case - control study ) </li></ul><ul><li>选择患有特定疾病的人群作为病例组,以不患有该病但具有可比性的人群作为对照组,调查两组人群过去暴露于某种可能危险因素的比例,判断暴露危险因素是否与疾病有关联及其关联程度大小的一种观察性研究方法。 </li></ul>病例对照研究的概念
  5. 5. 病例对照研究的基本原理 <ul><li>病例对照研究的基本原理是以现在确诊的患有某特 </li></ul><ul><li>定疾病的病人作为病例,以不患有该病但具有可比性的个体作为对照,通过询问,实验室检查或复查病史,搜集既往各种可能的危险因素的暴露史,测量并比较病例组与对照组中各因素的暴露比例,经统计学检验,若两组差别有意义,则可认为因素与疾病之间存在着统计学上的关联。在评估了各种偏倚对研究结果的影响之后,再借助病因推断技术,推断出某个或某些暴露因素是疾病的危险因素,而达到探索和检验疾病病因假说的目的。这是一种回顾性从果查因的研究方法,是在疾病发生之后去追溯假定的病因因素 , 也称回顾性研究( retrospective study) 。 </li></ul>)
  6. 6. 病例对照结果统计分析基本格式
  7. 7. 病例对照结果统计分析基本格式 <ul><li>比较 a/m 1 与 b/m 0 ,也就是比较病例组的暴露率与对照组的暴露率,若 a/m 1 > b/m 0 ,研究又无明显的偏倚,则可认为此因素或特征与该病有关。 </li></ul><ul><li>比较两组有无差异常用卡方检验。 </li></ul>
  8. 8. 病例对照研究的特点 <ul><li>属于观察研究方法。 </li></ul><ul><li>在疾病发生后进行,研究开始时已有一批可供选择的病例。 </li></ul><ul><li>研究对象按发病与否分成病例组与对照组。 </li></ul><ul><li>被研究因素的暴露状况是通过回顾获得。 </li></ul><ul><li>观察方向由“果”及“因” </li></ul><ul><li>经两组暴露率或暴露水平的比较,分析暴露与疾病的联系。 </li></ul><ul><li>不能确实证明暴露与疾病的因果关系 </li></ul>
  9. 9. 病例对照研究的设计类型 <ul><li>成组病例对照研究 </li></ul><ul><li>匹配病例对照研究 </li></ul><ul><li>巢式病例对照研究 </li></ul>
  10. 10. 成组病例对照研究 <ul><li>病例与对照不匹配 </li></ul><ul><li>在设计所规定的病例和对照人群中,分别抽取一定数量的研究对象,一般对照数目应等于或多于病例人数。此外没有任何限制与规定。 </li></ul><ul><li>此方法较匹配法容易,且丧失的信息少,但不能控制混杂因素,应在统计分析中予以弥补。 </li></ul>
  11. 11. 匹配病例对照研究 <ul><li>匹配或称配比,即要求对照在某些因素和特征上与病例保持一致,也 就是在安排病例与对照时,使两者的某些特征或变量相一致, 目的是对两组进行比较时排除匹配因素的干扰。匹配分为成组匹配和个体匹配。 </li></ul>
  12. 12. 匹配病例对照研究 <ul><li>成组匹配或频数匹配 </li></ul><ul><li>即在选择好一组病例之后,在选择对照组时要求其某些特征或变量的构成比例与病例组的一致(即在两组的总体分布一致),例如性别、年龄构成一致,具体做法上类似分层抽样。 </li></ul>
  13. 13. 匹配病例对照研究 <ul><li>个体匹配 </li></ul><ul><li>就是以每一病例为单位,选择少数几个特征或变量(称为匹配因素或匹配变量)方面与病例一致的一个或几个对照者组成一个计数单位或计数和分析单位。 </li></ul><ul><li>一个病例匹配一个对照的(即 1:1 匹配)一般称为配对 , 最常被采用。理论上,一个病例可以匹配多个对照,但研究证明病例与对照之比超过 1:4 时,统计效率不会明显增加,但工作量却增大。如果病例与对照来源都充足,调查费用又差不多,则以 1:1 匹配最合适;如果病例数有限而对照易得,则可采用一个病例匹配几个对照的办法以提高统计效率。 </li></ul>
  14. 14. 匹配病例对照研究 <ul><li>匹配的变量应一致到什么程度,取决于变量的性质、实际可能与必要:离散变量(即属性,无中间值的变量)可以完全匹配,连续变量(在一定范围内可取任何值的变量)往往划分为若干类或组,再按此匹配。例如按年龄分组、按血压分组、按吸烟量分组匹配。分得太细,会增加工作难度,也不一定必要,例如年龄要求同岁;但分得太粗,例如年龄按 10 岁分组,又达不到控制混淆作用的目的。 </li></ul>
  15. 15. 巢式病例对照研究 <ul><li>优点: </li></ul><ul><li>1 、病例与对照的暴露资料均在发病或死亡前获得,暴露与疾病的时间先后顺序清楚,而且没有回忆偏倚; </li></ul><ul><li>2 、病例组与对照组可比性好; </li></ul><ul><li>3 、可提高统计效率和检验效率。 </li></ul>
  16. 16. 病例对照研究的实施 <ul><li>制定研究计划 </li></ul><ul><li>1 、选择病例与对照比较的方法; </li></ul><ul><li>2 、病例与对照的来源和选择方法及病例的诊断方法; </li></ul><ul><li>3 、样本大小的估计; </li></ul><ul><li>4 、根据病因假设与研究所具备的条件,确定调查因素的种类、数量级及其检测方法,并考虑调查因素中的混杂因素; </li></ul>
  17. 17. 病例对照研究的实施 <ul><li>5 、设计调查表; </li></ul><ul><li>6 、整个研究过程中可能出现的偏倚及质量控制措施; </li></ul><ul><li>7 、调查的实施与期中分析; </li></ul><ul><li>8 、资料整理与分析的方法; </li></ul><ul><li>9 、所需费用的概算; </li></ul><ul><li>10 、人员分工与需要的协作单位。 </li></ul>
  18. 18. 病例对照研究的实施 <ul><li>培训调查员与预调查 </li></ul><ul><li>实施调查 </li></ul><ul><li>资料的整理与分析 </li></ul><ul><li>提出研究报告 </li></ul>
  19. 19. 制订计划和执行时应注意的问题 <ul><li>( 8 )调查表经过试用否?其真实度与可靠度(重复性)经评估否?访问时拟使用帮助回忆的实物、模型或图片否? </li></ul><ul><li>( 9 )调查员、质控员、病历摘录员、编码员的工作手册已编好否?须专门培训否? </li></ul><ul><li>( 10 )组织机构、人员、设备、经费落实否? </li></ul><ul><li>( 11 )协作单位有书面协议否?有关领导机关已批准否?将诊断根据(切片、标本、影像图片等)送到主持单位复核安排妥当否? </li></ul><ul><li>( 12 )实验室检验项目或用仪器检测的项目所用仪器、方法、试剂是否符合标准?结果的真实度与可靠度经过考核否? </li></ul><ul><li>( 13 )经治医院、医生是否同意提供病例和对照?是否必须取得研究对象在了解情况后的书面同意?资料、数据怎样保密?怎样保存? </li></ul>
  20. 20. 4 .病例对照研究的用途 : ( 1 )病因研究,可用于病因研究的各阶段 病因了解不确切时— 广泛性探索, 已对病因形成假说—— 深入验证。 ( 2 )评价筛检效果。 ( 3 )探讨治疗的副作用。 ( 4 )估计医院感染所造成的损失。
  21. 21. 研究对象的选择 <ul><li>进行病例对照研究时,病例组与对照组的正确选择是该研究成败的关键。 </li></ul><ul><li>病例组足以代表人群中所有的某病病例 , 而对照组则能代表其所出自的总体。 </li></ul><ul><li>病例组与对照组在年龄、性别等主要特征方面无明显差异。 </li></ul>
  22. 22. 病例的选择 <ul><li>选择病例的要求: </li></ul><ul><li>1 、尽量采用国际通用或国内统一的诊断标准;需自定标准时,注意均衡诊断标准的假阳性率及假阴性率的高低,使宽严适度。 </li></ul><ul><li>2 、被选择的病例必须具有暴露于调查因素(可疑病因)的可能性。 </li></ul><ul><li>3 、尽量选择确诊的新病例。现患病例:易掺入疾病迁延及存活的因素在内;死亡病例:家属提供信息,准确性差。 </li></ul>
  23. 23. 病例的选择 <ul><li>病例来源: </li></ul><ul><li>1 、来自社区,社区的监测资料或普查、抽查的人群资料。代表性强,调查困难,耗费人力、物力。 </li></ul><ul><li>2 、医院的现患病人、医院、门诊的病案及出院记录。可选用一个时期内符合要求的连续病例。可节省费用,容易获得,合作好,信息较完整、准确,但代表性差,易发生选择偏倚,为减少偏倚,病例应尽量选自总体人群中不同地区、不同水平、不同种类的医院。 </li></ul>
  24. 24. 对照的选择 <ul><li>对照组的选择原则 </li></ul><ul><li>1 .不患所研究的疾病,但有暴露于研究因素的可能 </li></ul><ul><li>2. 不患与研究因素有关的其他疾病 </li></ul><ul><li>3 .能以与病例相同的方法获取暴露资料 </li></ul><ul><li>4 . 与病例组的可比性 </li></ul><ul><li>5 .尽可能设立多种对照 </li></ul>
  25. 25. 对照的选择 <ul><li>对照的来源 </li></ul><ul><li>对照应是研究的总体人群或是抽样人群中有代表性的非病例。很难找到。 </li></ul><ul><li>实际工作中: </li></ul><ul><li>1 、同一或多个医疗机构中诊断的其他病例。 </li></ul><ul><li>(使用最多) </li></ul><ul><li>2 、病例的邻居或所在同一居委会、住宅区内的健康人或非该病病例。 </li></ul><ul><li>3 、社会团体人群中的非该病病例或健康人。 </li></ul>
  26. 26. 对照的选择 <ul><li>4 、社区人口中的非病例或健康人群。 </li></ul><ul><li>(最接近全人群的无偏样本) </li></ul><ul><li>5 、病例的配偶、同胞、亲戚、同学或同事等。 </li></ul><ul><li>注意: </li></ul><ul><li>同时要求对照没有患和研究因子与研究疾病有关的其他疾病的可能 。 </li></ul><ul><li>不同来源的对照要解决的问题不同 </li></ul>
  27. 27. 样本大小估计 <ul><li>影响样本大小的因素 </li></ul><ul><li>1 .研究因素的人群暴露率估计值,一般可用对照组的暴露率( P 0 )来代替。 </li></ul><ul><li>2 .估计的研究因素与研究疾病的相对危险度( Relative Risk, RR )或比值比( Odds Ratio ,OR )。 </li></ul><ul><li>3 .希望达到的检验显著性水平,即 α 。 </li></ul><ul><li>4 .所希望达到的检验把握度( 1-β )。 </li></ul>
  28. 28. 样本大小估计 <ul><li>1 、人群中对照组暴露率 P 0 可通过查阅文献或预调查确定。 </li></ul><ul><li>2 、相对危险度的估计值:在病例对照中不能直接计算 RR 值,只能求其近似值-比值比 OR 值, OR 值可经查阅文献或预调查获得。 </li></ul><ul><li>3 、 α 值通常取 0.05 。 </li></ul><ul><li>4 、 β 值通常取 0.1 。 </li></ul>
  29. 29. 获取研究因素的信息 <ul><li>1 、变量的选定: 包括所研究的因素、其他可疑因素和可能的混杂因素, 调查变量的数目和每个变量的具体项目取决于研究目的,与目的有关的变量决不能少,且应当尽量细致和深入。 </li></ul><ul><li>2 、变量的规定: 调查前有明确的规定, 尽可能采取国际或国内统一的标准。 </li></ul><ul><li>3 、变量的测量:尽可能采用定量或半定量的量度。 </li></ul>
  30. 30. 获取研究因素的信息 <ul><li>注意: </li></ul><ul><li>1 、病例与对照的调查项目必须完全相同。 </li></ul><ul><li>2 、病例与对照的调查必须同时进行,调查环境最好相同。 </li></ul><ul><li>3 、病例与对照的调查必须同样认真。 </li></ul>
  31. 31. 资料的来源与收集方法 <ul><li>1 、资料的来源:医院病案记录、疾病登记报告;病人标本和环境的检测;对病人和对照的询问调查。 </li></ul>
  32. 32. 资料的来源与收集方法 <ul><li>2 、资料的收集方法 </li></ul><ul><li>( 1 )询问 包括面询、函询、电话询问、计算机辅助询问、自填问卷。 </li></ul><ul><li>( 2 )查阅记录 包括出生、疾病死亡、健康体检记录等。 </li></ul><ul><li>( 3 )测量 包括测量各种指标,如机体、环境的测量,区域、个体采样器监测、生物监测,血清学、组织学分析等。 </li></ul><ul><li>( 4 )现场观察 根据研究需要,赴现场观察,收集有关信息。 </li></ul>
  33. 33. 病例对照研究中常见的偏倚 <ul><li>1 、选择偏倚:入院率偏倚;现患病例-新病例偏倚。 </li></ul><ul><li>2 、信息偏倚:回忆偏倚;报告偏倚。 </li></ul><ul><li>3 、混杂偏倚 </li></ul>
  34. 34. 选择偏倚 <ul><li>入院率偏倚( admission rate bias ) 亦称 伯克森氏偏倚( Berkson’s bias ) ,是指利用医院就诊或住院病人作为研究对象时,由于入院率的不同而导致的偏倚。不同疾病在某一类医院的就诊或住院率各异,其原因是多方面的,如不同医院的技术专长,患者所患疾病的严重程度,患者的经济状况,以及就诊方便与否等等,均可影响入院率。因此,若在医院内选择研究对象进行病例对照研究时,这种偏倚出现的可能性较大。 </li></ul>
  35. 35. 选择偏倚 <ul><li>避免方法:合理的选择病例与对照。尽可能地从各类医院中选取病例,从多科室多病种选择对照。 </li></ul>
  36. 36. 选择偏倚 <ul><li>现患病例—新病例偏倚( Prevalence-incidence bias ) 又称 奈曼偏倚( Neyman bias ) 。如果研究对象选自现患病例,可能会得到更多的信息,但其中很多信息可能只与存活有关,而未必与该病的发病有关,从而可高估某些暴露因素的病因作用。此外,某些疾病的幸存者可能已改变了原先的生活习惯,从而降低了某危险因素的水平,或当其被调查时夸大或缩小了病前生活习惯上的某些特征,从而导致对某因素与疾病关联的错误估计。 </li></ul>
  37. 37. 选择偏倚 <ul><li>避免方法: </li></ul><ul><li>调查时明确规定纳入标准为新发病例,或有可能做队列研究,同时将暴露程度、暴露时间和暴露结局联系起来作结论,可减少偏倚程度。 </li></ul>
  38. 38. 信息偏倚 <ul><li>回忆偏倚( recall bias ) 回忆偏倚是指研究对象在回忆某些因素的暴露史时,由于在准确性和完整性上的差异所导致的系统误差。回忆偏倚在病例对照研究中最常见。 </li></ul>
  39. 39. 信息偏倚 <ul><li>避免方法: </li></ul><ul><li>选择不易为人们所忘记的重要指标作调查,并重视问卷的提问方式和调查技术,将有助于减少回忆偏倚。 </li></ul>
  40. 40. 信息偏倚 <ul><li>报告偏倚( reporting bias ) 报告偏倚是指有研究对象有意地夸大或缩小某些信息而导致的偏倚,因此亦称作说谎偏倚。 </li></ul>
  41. 41. 混杂偏倚 <ul><li>混杂偏倚或称混杂( confounding ),是指在病例对照研究中,由于一个或多个潜在的混杂因素( confounding factor )的影响,掩盖或夸大了研究因素与疾病(或事件)之间的联系,从而使两者之间的真正联系被错误地估计。 </li></ul>
  42. 42. 混杂偏倚 <ul><li>避免方法: </li></ul><ul><li>1 、用匹配法进行研究,将混杂因素作为匹配因素; </li></ul><ul><li>2 、分析时用分层分析法,按混杂因素进行分层; </li></ul><ul><li>3 、进行多因素分析。 </li></ul>
  43. 43. 对照选择中的分析 <ul><li>1 、选择偏倚; </li></ul><ul><li>2 、将与所研究的可疑病因有关的其他疾病的病人作为对照-假阴性; </li></ul><ul><li>3 、将有意不暴露于可疑病因的疾病的病人作为对照-假阳性。 </li></ul>
  44. 44. 匹配研究中的偏倚 在进行配比时要避免选择过多的配比因素所造成的匹配过头 (over matching) ,即过多地要求对照与病例的特征相同,从而限制了疾病的危险因素的研究,同时也给选择对照带来困难。某个因素一旦被定为配比因素,就不能作为与疾病有关的研究因素进行分析。 一般常作为配比变量的有年龄、性别、职业等。哪些因素应作为配比变量,应以研究的目的而定。
  45. 45. 收集资料过程中的偏倚 <ul><li>1 、回忆偏倚; </li></ul><ul><li>2 、倾向性。 </li></ul>
  46. 46. 资料整理与数据分析 <ul><li>调查数据的描述性分析 </li></ul><ul><li>1 .描述研究对象的一般特征 </li></ul><ul><li>2 .均衡性检验 </li></ul><ul><li>3 .个体配比 </li></ul>
  47. 47. 资料整理与数据分析 <ul><li>统计性推断 </li></ul><ul><li>病例对照研究因为不能计算出患病率或发病率所以不能计算相对危险度,但可用另一个联系强度指标——比数比( odds ratio ,又译比,值比、优势比,缩写为 OR )。比数比是两个比数之比。比数( odds )是表示一个事件发生机会大小的一种指标。以 下 表为例(字母代表数目),如果是队列研究与现况调查,可以计算发病(或患病)比数,暴露组的这个比数为 α/c ,未暴露组的这个比数为 b/d 。如果是病例对照研究,可以计算暴露比数,在病例组是 α/b ,在对照组是 c/d 。两组比数之比称为比数比, OR = ( α/b ) / ( c/d ) =αd/bc </li></ul>
  48. 48. 资料整理与数据分析 <ul><li>危险因子与疾病的联系 </li></ul>患病 有暴露史 无暴露史 合计 有 a b a + b 无 c d c + d 合计 a + c b + d a + b + c + d = n
  49. 49. 资料整理与数据分析 <ul><li>资料分析: </li></ul><ul><li>病例对照研究资料的基本分析方法是比较病例与对照组中研究因素暴露的比例,估计研究因素与疾病发生的危险度。 </li></ul><ul><li>控制潜在混杂因素的混杂作用,从而对研究因素与疾病的关系做出正确的估计。 </li></ul>
  50. 50. 成组设计不分层资料 病例对照研究资料整理表 研究因素 暴露 疾 病 合 计 病例 对照 + a b a+b=n 1 - c d c+d=n 0 合计 a+c=m 1 b+d=m 0 a+b+c+d=n
  51. 51. 成组设计不分层资料
  52. 52. 成组设计不分层资料 <ul><li>比较病例组的暴露比例( )与对照组的暴露比例 </li></ul><ul><li>( )有无统计学差异。 </li></ul>
  53. 53. 成组设计不分层资料 <ul><li>联系强度测量 - 比值比 (OR) :OR 即指病例组研究因素的暴露比值与对照组的暴露比值之比。 </li></ul><ul><li>比值( odds )是指某事物发生的概率与不发生的概率之比。 </li></ul>
  54. 54. 比值比 (OR) <ul><li>病例组的暴露比值为 / =a/c ; </li></ul><ul><li>同理可获得对照组的暴露率比值为 b/d 。 </li></ul>
  55. 55. 比值比 (OR) <ul><li>OR 的含义与相对危险度相同,指暴露组的疾病危险性为非暴露组的多少倍。 </li></ul><ul><li>1 、发病率(死亡率)很低(小于 5 %); </li></ul><ul><li>2 、所选择的研究对象代表性好。 </li></ul><ul><li>OR 与 RR 近似。 </li></ul>
  56. 56. 比值比 (OR) <ul><li>OR 是用来估评暴露与疾病的联系程度或即暴露作用强度的一个点估计值( 0 ~ ∞ ),但为估计这个值受随机变异影响的程度,最好同时算出可能包括真值(参数)的一个取值范围,表示以一定程度的信心估计参数值所在的范围,称为可信限或可信区间( confidence interval )。 </li></ul><ul><li>估计 OR95% 可信限 ( Miettinen 法) </li></ul><ul><li>OR 下限, OR 上限= OR (1±1.96/ ) </li></ul><ul><li>如果可信限包括了无效值( OR=1 ),说明该联系无显著性 </li></ul>
  57. 57. 匹配设计资料分析 (1 : 1) <ul><li>匹配资料由病例和对照结合成对子,分析结果时不要把对子拆开分析,先制成下表, a 、 b 、 c 、 d 为病例对照的对子数。 </li></ul>
  58. 58. 匹配设计资料分析 (1 : 1) 非暴露 暴露 a + b + c + d b + d a + c 合计 c + d d c a + b b a 对照 非暴露 暴露 合 计 病例
  59. 59. 匹配设计资料分析 (1 : 1) χ 2 = χ 2 = OR= c/b OR95 %可信限仍用 Miettinen 法计算
  60. 60. 病例对照研究分层资料整理表 暴露特征 第 i 层的发病情况 合计 病例 对照 + - a i c i b i d i n 1i n 0i 合计 m 1i m 0i t i
  61. 61. 成组设计分层资料- Mantel-Haenszel <ul><li>计算 Mantel-Haenszel 卡方值 </li></ul>∑ E(a i ) = ∑ m 1i n 1i / ti
  62. 62. 成组设计分层资料- Mantel-Haenszel <ul><li>合并 OR 值 </li></ul>OR MH = = 2.79 95% 可信区间 : OR U ,OR L =
  63. 63. 病因分值 <ul><li>暴露病因分值( EFe )也称 归因危险度百分比( attributable risk percent, ARP, 或 AR% ) AR% 是指暴露者中由该暴露所致的危险性,占其总危险性的百分比例;或即在暴露人群的总发病率中,由该暴露所致发病率占的百分比例。 </li></ul>AR% = × 100%
  64. 64. 病因分值 <ul><li>人群病因分值( EF )又称人群归因危险度百分比( population attributable risk percent , PARP 或 PAR% ) PAR% 是指在人群的总发病率中由研究因素所致的发病率所占的百分比例。 </li></ul>
  65. 65. 病例对照研究的优点 <ul><li>简便、省力(人力、物力),省经费,效率高。 </li></ul><ul><li>可同时研究一种疾病与多种因素间的关系。 </li></ul><ul><li>可初步验证已明确的病因假设,亦可广泛探索众多因素与某种疾病的关系,用以建立病因假设。 </li></ul><ul><li>特别适用于少见病的病因或危险因素研究,因其以较小的样本可得出有价值的结果。若以队列研究方法研究发病率很低的罕见病,则需要很大的样本,在实际工作中往往实行的可能性很小。 </li></ul>
  66. 66. 病例对照研究的缺点 <ul><li>不能直接计算疾病的率,只能估计相对危险度,虽可为进一步的研究提供线索,但不能直接得出因果关系的结论。 </li></ul><ul><li>易发生各种偏倚,尤其是回忆偏倚 </li></ul><ul><li>不适于研究人群中所研究因素暴露比例很低的因素 </li></ul><ul><li>选择研究对象时常难以为病例选择到适宜的对照。 </li></ul>
  67. 67. 总 结 <ul><li>是迄今为止最常用的流行病学研究方法之一。 </li></ul><ul><li>广泛应用于探讨疾病病因、干预措施、项目评价以及公共卫生与医学实践的许多方面。 </li></ul><ul><li>特别适用于潜伏期长的、少见病的研究,有时是识别其危险因素的唯一可行的方法。 </li></ul><ul><li>也特别适用于研究分析多种危险因素与研究疾病的联系以及它们之间的相互作用等。 </li></ul>

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