Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Stres Üriner İnkontinans - www.jinekolojivegebelik.com

8,608 views

Published on

Stres Üriner İnkontinans - www.jinekolojivegebelik.com

  • Login to see the comments

Stres Üriner İnkontinans - www.jinekolojivegebelik.com

  1. 1. STRES ÜRİNER İNKONTİNANSA GÜNCEL YAKLAŞIM
  2. 2. TANIM <ul><li>Üriner inkontinans(Üİ): Sosyal ve hijyenik probleme neden olan objektif olarak görülebilen istemsiz idrar kaçırmadır. </li></ul><ul><li>Stres üriner inkontinans(SÜİ): Destrusor kontraksiyonu veya mesanenin aşırı distansiyonu olmaksızın öksürme,aksırma,gülme,egzersiz gibi nedenlerle karın içi basınç artışına bağlı idrar kaçırmadır. </li></ul><ul><li>Urge inkontinans: Sık idrar yapma ve ani,güçlü bir işeme isteği ile birlikte idrar kaçırmadır. </li></ul>
  3. 3. Prevalans <ul><li>Bildirilen ortalama prevalans % 20 </li></ul><ul><li>Elving ve ark. </li></ul><ul><li>30-59 yaş arası kadınlarda Üİ oranı % 26 </li></ul><ul><li>M.Işıkoğlu ve ark. </li></ul><ul><li>Postmenopozal kadınlarda SÜİ oranı %50 </li></ul><ul><li>Premenopozal kadınlarda oran %21,6 </li></ul><ul><li>15-64 yaş arası kadınlarda oran %10-30 </li></ul><ul><ul><li>Üriner inkontinanslı hastalarda yaşam kalitesi ve objektif değerlendirme </li></ul></ul><ul><ul><li>Geriatri 3;2000:102-106 </li></ul></ul>
  4. 4. Etyoloji <ul><li>Obesite </li></ul><ul><li>Yaşlanma </li></ul><ul><li>Menopoz </li></ul><ul><li>Doğum sayısı ve şekli </li></ul><ul><li>İntraabdominal basıncı artıran nedenler (konstipasyon,pelvik kitleler,KOAH vb.) </li></ul><ul><li>Geçirilmiş cerrahi girişimler </li></ul><ul><li>Farmakolojik ajanlar (diüretikler,antikolinerjikler,alfa-adrenerjik blokerler,kafein vb.) </li></ul><ul><li>Kronik hastalıklar (DM,Dİ,kalp yetmezliği) </li></ul><ul><li>Pelvik relaksasyon </li></ul>
  5. 5. Üriner İnkontinansın Nedenleri <ul><li>Üretral sfinkter yetmezliği (Gerçek Stres İnkontinans) (%30-40) </li></ul><ul><li>-Anatomik hipermobilite ve destek yetersizliği (%95) </li></ul><ul><li>-İntrinsik sfinkter yetmezliği(%5) </li></ul><ul><li>İstemsiz destrusor kontraksiyonu(%20-30) </li></ul><ul><li>-Destrusor hiperrefleksisi(%3) </li></ul><ul><li>-Destrusor overaktivitesi(%97) </li></ul><ul><li>Mikst inkontinans(%25-35) </li></ul><ul><li>Taşma inkontinansı(%1) </li></ul><ul><li>-Atonik/Hipotonik destrusor disfonksiyonu </li></ul><ul><li>-Üretral obstrüksiyon </li></ul><ul><li>Ekstraüretral inkontinans(%2) </li></ul><ul><li>-Konjenital(ektopik üreter,mesane ekstrofisi…) </li></ul><ul><li>-Edinsel(üreteral,üretral veya vezikal fistüller) </li></ul><ul><li>Fonksiyonel veya geçici inkontinans(%3) </li></ul><ul><li>-Üriner enfeksiyon </li></ul><ul><li>-İlaç kullanımı(diüretik,trankilizan,sempatolitik,kolinerjik…) </li></ul><ul><li>-Mobilite kısıtlılığı </li></ul><ul><li>-Aşırı idrar üretimi(DM,Dİ,Kalp yetmezliği…) </li></ul><ul><li>-Atrofik üretrit </li></ul><ul><li>-Konstipasyon </li></ul><ul><li>-Konfüzyon </li></ul><ul><li>Psikojenik inkontinans(%1) </li></ul>
  6. 6. İnkontinanslı hastanın değerlendirilmesi <ul><li>1.Anamnez </li></ul><ul><li>2.Fizik muayene </li></ul><ul><li>3.İdrar tahlili ve kültürü </li></ul><ul><li>4.Rezidüel idrar tayini </li></ul><ul><li>5.Üriner günlük </li></ul><ul><li>6.Stres test </li></ul><ul><li>7.Ped testi </li></ul><ul><li>8.Marshall-Bonney testi </li></ul><ul><li>9.Q-tip test </li></ul><ul><li>10.Pesser testi </li></ul><ul><li>11.Sistoüretroskopi </li></ul><ul><li>12.İVP </li></ul><ul><li>13.Basit sistometri </li></ul><ul><li>14.Tek kanallı ürodinami </li></ul><ul><li>15.Çok kanallı ürodinami </li></ul><ul><li>16.Videoürodinami (VÜSG) </li></ul><ul><li>17.Üroflowmetri </li></ul><ul><li>18.EMG </li></ul><ul><li>19.Lateral sistoüretrografi </li></ul><ul><li>20.Ultrasonografi </li></ul><ul><li>21.MRİ </li></ul>
  7. 7. STRES ÜRİNER İNKONTİNANS <ul><li>İntraabdominal basınç artışına neden olan olaylar sırasında (öksürme,aksırma,gülme, </li></ul><ul><li>egzersiz...) mesane içi basıncının üretra içi basınçtan daha yükseğe çıkmasıyla gerçekleşen idrar kaçırmadır. </li></ul><ul><li>Gerçek SÜİ : Ürodinamik test uygulanan ve test kriterlerini karşılayan,idrar kaybının artmış intraabdominal basınç periodları sırasında inefektif üretral kapanmadan kaynaklandığı ispatlanan üriner inkontinanstır. </li></ul><ul><li>İdrar kaçırma şikayeti ile başvuran kadınlar arasında en çok görülen inkontinans şeklidir. </li></ul>
  8. 8. Etyopatogenez <ul><li>1. Üretral hipermobilite: Mesane boynu ve üretrayı destekleyen muskülofasiyal yapıların bütünlüğünün kaybolmasına bağlı gelişir.Anatomik desteğin azalması sonucu mobilitesi artan mesane boynu ve proksimal üretraya yetersiz basınç iletilmesi ve eksternal üretral sfinkterik yapıların yetmezliği gelişir. </li></ul><ul><li>Gerçek SÜİ vakalarının %75-85 ‘ini oluşturur. </li></ul><ul><li>Ürodinamik çalışmada istirahat anında üretra içi basınç(ÜİB) ve üretra kapanma basıncı(ÜKB) normal olarak ölçülür. </li></ul>
  9. 9. Etyopatogenez <ul><li>2. İntrinsik sfinkter yezmezliği: Geçirilmiş cerrahi,radyoterapi ve travma gibi nedenlerle oluşan skar,fibrozis,elastikiyet kaybına bağlı internal sfinkterik yapılarda yetmezlik gelişir. </li></ul><ul><li>Ürodinamik çalışmada istirahat anında ÜİB ve ÜKB ‘nın düşük bulunduğu %15-25 vakayı içerir. </li></ul>
  10. 10. TEDAVİ SEÇİMİ <ul><li>Uygulanacak tedavi yönteminin seçimine yardımcı olması nedeniyle GSİ olanlar ürodinamideki istirahat anındaki ÜİB,Q-tip testteki mesane boynu mobilitesi ve ped testteki inkontinansın şiddetine göre 3 tipe ayrılır. </li></ul><ul><li>TİP I: İstirahat anında normal ÜİB </li></ul><ul><li>minimal mesane boynu mobilitesi(<20’) </li></ul><ul><li>hafif inkontinans(2-10 gr) </li></ul>
  11. 11. TEDAVİ SEÇİMİ <ul><li>TİP II: İstirahat anında normal ÜİB </li></ul><ul><li>Orta/ileri derecede mesane boynu </li></ul><ul><li>mobilitesi(>20’) </li></ul><ul><li>Orta/şiddetli inkontinans(>10gr) </li></ul><ul><li>TİP III: İstirahat anında azalmış ÜİB(ÜKB <20cmH2O) </li></ul><ul><li>veya VLPP(<60cm H2O) </li></ul><ul><li>Değişik derecede mesane boynu mobilitesi ve </li></ul><ul><li>inkontinans </li></ul><ul><li>Hastanın Tip I/II varsa,ped testte hafif inkontinans bulguları varsa öncelikle konservatif tedavi denenebilir. </li></ul><ul><li>Tip III varsa,hayat kalitesi düşükse cerrahi tedavi düşünülmelidir. </li></ul>
  12. 12. Stres Üriner İnkontinans Tedavisi - Cerrahi olmayan tedavi yöntemleri - Cerrahi tedavi yöntemleri
  13. 13. <ul><li>Cerrahi olmayan tedavi yöntemleri </li></ul><ul><li>Davranış terapisi </li></ul><ul><li>Pelvik taban egzersizleri(Kegel egzersizleri) </li></ul><ul><li>Biofeedback </li></ul><ul><li>Vaginal koniler </li></ul><ul><li>Vaginal pesser </li></ul><ul><li>Fonksiyonel elektrik stimülasyonu(FES) </li></ul><ul><li>Manyetik sandalye(Ekstrakorporal manyetik innervasyon-ExMI) </li></ul><ul><li>Medikal tedavi: Östrojen </li></ul><ul><li>α adrenerjik ilaçlar </li></ul><ul><li>İmipramin </li></ul><ul><li>Duloxetin </li></ul>
  14. 14. <ul><li>Kegel egzersizleri: Miksiyon esnasında idrar akımını durdurmak için pelvik taban kaslarını her defasında 15-20 kez olmak üzere 5 sn. kasıp 5sn. gevşeterek yapılır. </li></ul><ul><li>Günde 5-10 kere ile başlanıp zamanla artırılır. </li></ul><ul><li>Hasta uyumu sağlanabilirse başarı oranı %60-80 olabilmektedir fakat uzun dönemde etkileri azalmakta ve Üİ tekrarlamaktadır. </li></ul><ul><li>Vaginal Koniler: Ağırlıkları 20gr-100 gr arasındadır.Giderek ağırlık artırılır ve tedavi sonunda pelvis kas tonusu artar, hasta pelvis kaslarını daha efektif kullanır. </li></ul>
  15. 15. <ul><li>Vaginal Pesserler: Üriner inkontinans ve beraberinde prolapsus varsa kullanılır.Medikal kapasitesi sınırlı,operasyonu kaldıramayacak ve operasyonu kabul etmeyen hastalarda kullanılır.Silikondan yapılmış değişik şekil ve boyutlardadır. </li></ul><ul><li>Üİ %50-75 önlenebilmektedir.Başarı oranlarının düşük,üretral obstrüksiyon ,bası nekrozu ve enfeksiyon gelişme riski nedeniyle kısa süreli kullanılması önerilmektedir. </li></ul><ul><ul><li>30 Pelvik taban egzersiz ve 30 vaginal koni kullanan 60 SÜİ’lı hasta grubunda : </li></ul></ul><ul><ul><li>kür oranları %53’e karşı %50 saptanmış olup etkinlikleri benzer bulunmuştur. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hendrik Cammu;Pelvic floor exercises versus vaginal weight cones in genuine stress incontinence </li></ul></ul><ul><ul><li>European J of Obstet.Gynecol.and Reproductive Biology:77(1998);89-93 </li></ul></ul>
  16. 16. <ul><li>FES: Çok düşük doz elektrik akımı veren ve vajen içerisine yerleştirilen bir prob pelvis taban ve mesane kaslarını aralıklı olarak kasarak kuvvetlendirir ve istemdışı kasılmaları önler. </li></ul><ul><li>Genellikle haftada 2 kez her seansı 20 dk süren 6-8 haftalık bir tedavi yöntemidir. </li></ul><ul><li>Başarı oranı:%70-80. </li></ul><ul><li>Pelnik organ prolapsusu,gebelik ,vajinal atrofi,vajinal enfeksiyon,kardiyak aritmi ve kalp pili olanlarda FES uygulanmaz . </li></ul><ul><li>Üriner inkontinanslı cerrahi tedavi almamış 120 vakalı bir çalışmada iyileşme oranları,yaşam kalitesinde düzelme,semptomlarda azalma benzer bulunmuş ve hiçbir hastada komplikasyon gelişmemiştir. </li></ul><ul><li>FES-Biofeedback Grubu Vaginal koni Grubu </li></ul><ul><li>Objektif iyileşme oranı: %91.6 %88.3 </li></ul><ul><ul><li>Seo JT,Yoon H,Kim YH,A randomized propective study comparing new vaginal cone and FES-Biofeedback </li></ul></ul><ul><ul><li>Yonsei Med J.2004 Oct.31;45(5):879-84 </li></ul></ul>
  17. 17. <ul><li>Manyetik Sandalye (ExMI): Manyetik dalgalarla tedavide pelvik taban kasları ve sinirleri aralıklı olarak uyarılır ve kaslar her manyetik dalgada kasılır ve sonrasında gevşer. </li></ul><ul><li>Haftada 2 kez 20-30 dk süreyle 8-10 hafta uygulanmaktadır. </li></ul><ul><li>Başarı oranları yüksektir(%60-80). </li></ul><ul><li>RİA’ı, kalça protezi,kalp pili ve ciddi kardiyak aritmisi olanlarda kontrendikedir. </li></ul><ul><ul><li>111 SÜİ hastada ExMI uygulanmış.97si tedaviyi tamamlamış ve 47sinin 1yıl takibinde: Ortalama yaş:55 </li></ul></ul><ul><ul><li>Ortalama semptom süresi:11yıl </li></ul></ul><ul><ul><li>Pette tamamen kuruluk:13(%28) </li></ul></ul><ul><ul><li>Günlük pet sayısı(0-1):25(%53) </li></ul></ul><ul><ul><li>Günlük pet kullanımında azalma:33(%70) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Galloway NT,El Galley RE,Update on Extracorporeal Magnetic innervation therapy for SUI </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Urology 2000 Dec.4;56(6 suppl1):82-6 </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>35 SÜİ ve 17 Uİ hastanın 44’ünün 1 yıl takibinde: </li></ul></ul><ul><ul><li>SÜİ Üİ </li></ul></ul><ul><ul><li>Kür oranları: 11(%38) 6(%40) </li></ul></ul><ul><ul><li>İyileşme: 12(%41) 7(%47) </li></ul></ul><ul><ul><li>Ped ağırlığı(gr): 15.4  5.8 12.4  4.7 </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ünsal A,Sağlam R,Çimentepe E, ExM Stimulation for the treatment of stress and urge incontinence in women </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Scand J Urol.Nephrol.2003:37(5):424-8 </li></ul></ul></ul>
  18. 18. <ul><li>Medikal Tedavi: </li></ul><ul><li>Trisiklik antidepresan olan İmipramin üretral sfinkter tonusunu artırır ve destrusor kası gevşeterek inkontinansı engeller. </li></ul><ul><li>Duloxetin (preparat adı Yentreve) dengeli selektif serotonin ve norepinefrin reuptake inhibitörü olup sfinkter tonusunu artırır.Günümüzde SÜİ için kullanılan tek spesifik ilaçtır. </li></ul><ul><li>Norton ve ark. Duloxetin tedavisi verilen 553 SÜİ lı hastada yaptığı bir çalışmada inkontinans epizod sıklığında azalma oranları: </li></ul><ul><ul><ul><li>Duloxetine versus plasebo in the treatment of stress urinary incontinence </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Am J Obstet Gynecol.2002 July;187(1):40-8 </li></ul></ul>%41 %64 %59 %54 Plasebo 80mg/gün 40mg/gün 20mg/gün
  19. 19. Cerrahi Tedavi Yöntemleri <ul><li>1. Anterior Kolporafi </li></ul><ul><li>2. Retropubik mesane boynu süspansiyonu </li></ul><ul><li>-Marshall-Marchetti-Krantz İşlemi </li></ul><ul><li>-Burch Kolposüspansiyon </li></ul><ul><li>3. Paravajinal mesane boynu süspansiyonu </li></ul><ul><li>-Paravaginal defekt onarımı </li></ul><ul><li>-Vaginal-obturator shelf işlemi </li></ul><ul><li>4. İğne süspansiyon işlemleri </li></ul><ul><li>-Pereyra,Raz,Gittes,Stamey </li></ul><ul><li>5. Laparoskopik retropubik süspansiyon </li></ul><ul><li>6. İntrensek sfinkter disfonksiyon operasyonları </li></ul><ul><li>-Sling operasyonları </li></ul><ul><li>-Periüretral enjeksiyonlar </li></ul><ul><li>-Artifisyel üriner sfinkter </li></ul><ul><li>-Doku Fiksasyon Sistemi </li></ul><ul><li>-Eksternal mekanik regülasyon(implant sistemi) </li></ul>
  20. 20. Cerrahi Tedavi Yöntemleri <ul><li>Anterior Kolporafi: </li></ul><ul><li>Howard Kelly tarafından 1914’te tanımlandı. </li></ul><ul><li>Yeterli mesane boynu elevasyonu sağlanamadığı için sadece eş zamanlı sistoseli olan hafif SÜİ olan hastalarda kullanılmaktadır. </li></ul><ul><li>Kür oranlarının düşük olması (%35-65) nedeniyle günümüzde anti-inkontinans cerrahi olarak çok tercih edilmemektedir. </li></ul>
  21. 21. Retropubik Mesane Boynu Süspansiyonu * Amaç mesane boynunu ortaya çıkarmak ve retzius aralığında bu yapıları cerrahi olarak süspanse ederek üretral hipermobiliteyi önlemektir. Burch Kolposüspansiyon <ul><li>1961’de John Burch MMK operasyonunu modifiye etmiştir. </li></ul><ul><li>Mesane boynu seviyesinde endopelvik fasya iliopektineal ligamente(Cooper lig.) tutturulur ve böylece üretrovezikal junction yükseltilmiş olur. </li></ul><ul><li>Uzun dönem başarı oranı:%85-90 </li></ul>
  22. 22. Avantajları <ul><li>Burch operasyonu esnasında sistosel tamiri yapılabilir. </li></ul><ul><li>Histerektomiye aday hastalarda aynı seansta aynı insizyondan uygulanabilir. </li></ul><ul><li>Osteitis pubise neden olmaz. </li></ul><ul><li>Cooper ligamenti boyunca daha sağlam destek dokusuna sahiptir. </li></ul><ul><li>Geniş deneyim ve çalışma mevcuttur. </li></ul><ul><li>Başarı oranı çok daha yüksektir. </li></ul>
  23. 23. Komplikasyonları <ul><li>Erken Dönem: </li></ul><ul><li>- Üriner retansiyon </li></ul><ul><li>- Yara yeri enfeksiyonu </li></ul><ul><li>- Kanama </li></ul><ul><li>- Mesane yaralanması </li></ul><ul><li>- Üreterde yaralanma/katlanma </li></ul><ul><li>Geç Dönem: </li></ul><ul><li>- De novo urgency/urge inkontinans </li></ul><ul><li>- Disparoni </li></ul><ul><li>- Enterosel gelişimi( %10-15,Retropubik işlemlerde anterior vagenin yukarıya çekilmesi,aynı zamanda normal yeri levator plağı üzerinde olan posterior vageni de yukarıya çeker.Böylece cul-de sac ın posteriorunu açarak enterosel gelişimi için potansiyel boşluk oluşur.Bunu engellemek için eş zamanlı kuldoplasti işlemi uygulanır.) </li></ul>
  24. 24. Laparoskopik retropubik süspansiyon <ul><li>Vancaillie ve Schuessler tarafından 1991’de </li></ul><ul><li>tanımlandı. </li></ul><ul><li>Hastanede kalış süresinin kısalığı ve erken işe dönme gibi avantajları nedeniyle retropubik mesane boynu süspansiyon işlemleri laparoskopik yapılmaya başlandı. </li></ul><ul><li>Dezavantajları;tekniğin öğrenme güçlüğü,pahalı olması,operasyon süresinin daha uzun olması. </li></ul><ul><li>Kısa dönem sonuçları başarılı(%80-90) olsa da ,uzun dönemde düşük (%30-60) bulunmuştur. </li></ul>
  25. 25. Açık Burch- Laparoskopik kolposüspansiyon <ul><li>vaka sayısı kür oranları(%) takip(ay) </li></ul><ul><li>Açık Laparoskopik </li></ul><ul><li>Burton 60 97 73 36 </li></ul><ul><li>Su ve ark. 92 95 80 12 </li></ul><ul><li>Carey ve ark. 200 80 69 6 </li></ul><ul><li>Hawtron 70 85 89 24 </li></ul><ul><li>Morris ve ark. 70 48 77 72 </li></ul><ul><li>TVT - Laparoskopik kolposüspansiyon </li></ul><ul><li>vaka sayısı kür oranları(%) takip(ay) </li></ul><ul><li>TVT Laparoskopik </li></ul><ul><li>Paraiso ve ark. 72 96 77 19 </li></ul><ul><li>Adile ve ark. 133 94 91 6-36 </li></ul><ul><li>Valpas ve ark. 128 86 57 12 </li></ul><ul><ul><ul><li>Ian N.Ramsay;The treatment of stress incontinence-is there a role for laparoscopy ? BJOG:an Int.J Obstet.Gynecol.Dec 2004:111;49-52 </li></ul></ul></ul>
  26. 26. Periüretral enjeksiyonlar: <ul><li>Sentetik polytetrafluoroethylen,teflon ya da silikon,heterolog hayvan kollajeni veya otolog yağ dokusu gibi kitle oluşturan maddeler sistoüretroskopik ya da </li></ul><ul><li>ultrasonografik kontrol altında mesane boynu ve proksimal üretra mukoza altına enjekte edilir. </li></ul><ul><li>Komplikasyon görülme sıklığı düşük(<%10) olmasına rağmen etki süresinin kısa olması nedeniyle sıklıkla rekürrens gelişir. </li></ul><ul><li>Başarı oranları %57-72. </li></ul><ul><li>vaka sayısı kür(%) iyileşme(%) takip (ay) median yaş </li></ul><ul><ul><li>Herschorn ve ark.. 181 23 52 21 64 </li></ul></ul><ul><ul><li>Cross ve ark. 139 20 74 18 72 </li></ul></ul><ul><li>Artifisyel üretral sfinkter: </li></ul><ul><li>Ciddi sfinkter hasarı olan afonksiyone üretralı seçilmiş hasta grubunda proksimal üretra çevresine yerleştirilen silikon balon halka,abdominal boşluğa yerleştirilen bir rezervuar ve labium major altına yerleştirilen kontrol pompasından oluşur. </li></ul><ul><li>192 hastayı içeren 8 çalışmanın metaanalizinde: </li></ul><ul><li>kür oranı:%77(17-100) </li></ul><ul><li>kür+iyileşme:%80 </li></ul><ul><li>komplikasyon:%44(çoğu enfeksiyon,sepsis,üretral nekroz, </li></ul><ul><li>erozyon,amputasyon) </li></ul><ul><ul><ul><li>Bulking agents in the treatment of stress urinary incontinence </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Rev Urology 2005;7:S3-S11 </li></ul></ul>
  27. 27. SLİNG OPERASYONLARI Sling operasyonları; SÜİ’ın hem hipermobiliteden hem de intrensek sfinkter yetmezliğinden(İSY) kaynaklandığı durumlarda primer tedavi yöntemidir . Sling operasyonlarının cerrahi amaçları; mesane boynu ve midüretraya elastik destek sağlamak, vagen duvarı ile alttaki dokulara güçlü bir hamak oluşturmaktır.
  28. 28. Sling operasyonlarının endikasyonları: <ul><ul><ul><li>Üretral hipermobilite ve/veya intrinsik sfinkter yetersizliği </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Anatomik inkontinans </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>İSY(minimal sistoselli veya sistoselsiz) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Her iki tipin birlikte olduğu miks inkontinanslar </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Nüks stres inkontinanslar </li></ul></ul></ul>
  29. 29. Sling cerrahisi için pek çok teknik tanımlanmıştır. Teknikteki farklılıklar; cerrahi yaklaşımlar ve sling olarak kullanılan materyalden kaynaklanır
  30. 30. <ul><li>Sling materyalleri: </li></ul><ul><li>A) Otolog materyaller </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Fasya lata </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Rektus fasyası </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Vaginal duvar </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Diğer materyaller:M.pyramidalis </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Eksternal oblik fasya </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><li> B)Sentetik materyaller </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Mersilen ve propilen </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Gore-Tex </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  31. 31. Başarılı bir sling operasyonu için; * Cerrah vaginal ve retropubik anatomiye hakim olmalıdır. * Vaginal diseksiyon vaginal duvarın hemen altındaki beyaz parlak puboservikal fasyaya kadar olmalıdır. * Sling doğru pozisyonda oturtulmalıdır. * Fazla sıkı veya gevşek olmamalıdır.
  32. 32. <ul><li>Sentetik materyaller kullanılarak yapılan sling operasyonları </li></ul><ul><li>Tension –Free Vaginal Tape (TVT) Operasyonu </li></ul><ul><li>IVS Tunneller </li></ul><ul><li>Transobturator Askı(TOT) </li></ul><ul><li>Doku Fiksasyon Sistemi </li></ul><ul><li>Eksternal Mekanik Regülasyon(implant sistemi) </li></ul>
  33. 33. Tension –Free Vaginal Tape (TVT) Operasyonu Bu teknik ilk olarak Ulf Ulmsten ve Peter Petros tarafından Üİ tedavisinde ayaktan uygulanabilecak yeni bir teknik olan ‘ intravaginal slingoplasti operasyonu’ olarak 1995’te bildirilmiştir.
  34. 34. <ul><li>Bu operasyonun temeli; subüretral vaginal hamak oluşturarak, </li></ul><ul><li>hastanın semptomlarının hafifletilmesi prensibine dayanır. </li></ul><ul><li>Operasyon lokal anestezi altında yapılabilir. </li></ul><ul><li>Ortalama uygulama süresi 30 dakikadır. </li></ul><ul><li>Ayaktan uygulanabilir bir tekniktir. </li></ul>
  35. 35. Sling materyali adeziv yapısından dolayı kaymaz. Doku reaksiyonu, tape’nin uzunluğu boyunca longitudinal kollagen depozisyonuna neden olur. Kollagen skar, puboüretral ligamente destek sağlar. Bu artifisiyel destek SÜİ oluşumunu engeller.
  36. 36. TVT; prolen(polypropylene) mesh tape ve ona birleşik iki paslanmaz iğneden oluşur. İntroducer aracın vagenden pubik bölgeye yerleştirilmesine yardımcı olur.
  37. 38. Mickey M. Karram ve ark; 4 yıl boyunca yaptıkları 350 TVT olgusunun retrospektif incelemesinde * İntraoperatif komplikasyonlar; Mesane perforasyonu 17 (%4.9) Aşırı kanama 3 (%0.9) *Postoperatif komplikasyonlar Miksiyon problemi 17 (%4.9) Üretral erezyon 3 (%0,9) Hematom 6 (%1.7) Sinir zedelenmesi 3 (%0.9) Antikolinerjik tedavi gereksinimi 42 (%12) Rekürren İYE 38 (%10.9) <ul><li>Düzelme veya kür oranı % 82 </li></ul><ul><ul><li>Complication and untoward effects of the tension-free vaginal tape procedure </li></ul></ul><ul><li>Obstet.Gynecol.2003 May;101(5);929-32 </li></ul>
  38. 39. Mickey M.Karram ve ark. Kür(%) iyileşme(%) Başarısız(%) <ul><li>UH:üretral hipermobilite(Q tip testte açı >30’) </li></ul><ul><li>ISD:intrensek sfinkter yetmezliği(ÜKB <20cm H2O veya </li></ul><ul><li>VLPP <60cm H2O) </li></ul><ul><li>The efficacy of the TVT in the treatment of five subtypes of Stress urinary incontinence </li></ul><ul><li>Int Urogynecol.J Pelvic floor dysfunction 2006 Feb;17(2);20-4 </li></ul>0.0 14.9 85.1 Grup5(n=67) (sadece SÜİ) 4.0 12.0 84 Grup4(n=25) (-UH,-ISD) 6.2 12.5 81.3 Grup3(n=32) (+UH,+ISD) 9.1 13.6 77.3 Grup2(n=22) (-UH,+ISD) 5.8 10.7 83.5 Grup1(n=121) (+UH,-ISD)
  39. 40. IVS Tunneller - IVS tunneller kiti atravmatik künt bir uca sahiptir. - Kanatlı bir tutaç kısım içerir. - Multiflament örgülü polyprophylen mesh tape yüzey yapısı nedeni ile kaymaz. - Özel aralıkları sayesinde minimal akut inflamasyon oluşturarak destek fibröz dokunun oluşması için ortam sağlar.
  40. 43. Transobturator askı(TOT) Perineal bir yaklaşım kullanılarak gergisiz bant askının iki obturator delik arasına yerleştirilmesidir.
  41. 44. Transobturator yaklaşımın avantajları <ul><li>Emniyetlidir. </li></ul><ul><li>Hızlıdır. </li></ul><ul><li>Çok etkindir. </li></ul><ul><li>Mesane ve barsak perforasyon riski çok azdır. </li></ul><ul><li>Büyük kanama riski çok düşüktür. </li></ul><ul><li>Retropubik aralığa girilmez. </li></ul><ul><li>Batın insizyonu yoktur. </li></ul><ul><li>Bant daha anatomik bir yerleşimdedir (subfasyal hamak). </li></ul>Mesane
  42. 45. Literatür <ul><li>TVT TOT </li></ul><ul><li>Olgu sayısı 31 30 </li></ul><ul><li>Ort.op.süresi (min) 26.5 ± 7 14.8 ± 4 (p<0.001) </li></ul><ul><li>Mesane yaralanması 3 0 (p>0.05) </li></ul><ul><li>Postop üriner retansiyon 8 4 (p>0.05) </li></ul><ul><li>Objektif kür oranları </li></ul><ul><li>Kür %83.9 %90 (p>0.05) </li></ul><ul><li>İyileşme %9.6 %3.3 (p>0.05) </li></ul><ul><li>Başarısız %6.5 %6.7 (p>0.05) </li></ul><ul><li>Subjektif kür oranları </li></ul><ul><li>Çok memnun %64.5 %60 (p>0.05) </li></ul><ul><li>Memnun %32.3 %26.7 (p>0.05) </li></ul><ul><li>Memnun değil %3.2 %13.3 (p>0.05) </li></ul><ul><li>* deTayrac etal, A prospective randomized trail comparing tension-free vaginal tape and transobturator suburethral tape for surgical treatment of stres urinary incontinence, </li></ul><ul><li>Am J Obs Gynecol (2004) 190, 602-8 </li></ul><ul><li>TOT uygulanan 206 vakalık bir çalışmada postoperatif 16. ayda: </li></ul><ul><li>kür oranı:%79.1 </li></ul><ul><li>iyileşme:%13 </li></ul><ul><li>başarısızlık:%7 </li></ul><ul><li>üriner retansiyon:%2.4(vasküler,sinir,organ yaralanması yok) </li></ul><ul><li>Postoperatif komplikasyon oranının TVT ye göre daha düşük olması nedeniyle uygun alternatif gibi görünmektedir. </li></ul><ul><ul><li>Grise P,Droupy S, Transobturator tape sling for female stress urinary incontinence with polypropylene tape and outside in procedure, </li></ul></ul><ul><ul><li>Urology;2006 Oct:68(4);759-63 </li></ul></ul>
  43. 46. 90 TOT 83 TVT De Tayrac va ark(2004) 88 IVS Tuneller 6-12 Petros ve ark (1999) 82 TVT M.M.Karram ve ark(2003) 91 L/S Burch 12-24 Hannah ve ark(1996) 89 Burch 93 Sling(Rektus fasyası/F. Lata) 10-12 Marinkovic ve ark(1998) Başarı(%) Metod Başarı(%) Metod Takip süresi(ay)
  44. 47. HASTANEMİZDE TOT (n=49) BURCH(n=51) <ul><li>Postoperatif 1. ve 2. yıl kür oranları ile üriner retansiyon,de novo işeme zorlukları </li></ul><ul><li>ve de novo urge inkontinans her iki grupta benzer iken ortalama operasyon süresi </li></ul><ul><li>ve hastanede kalış süresi TOT uygulanan grupta daha kısa bulunmuştur. </li></ul><ul><li>*Sivaslioglu AA,Calişkan E,Dolen I,Haberal A,A Randomized comparison of trans-obturator tape and Burch </li></ul><ul><li>colposuspension in the treatment of female stress urinary incontinence </li></ul><ul><li>Int Urogynecol J Pelvic Floor dysfunction 2006 Dec.20 </li></ul>83.8 87.5 2 yıllık objektif kür(n=31)(%) 87 87.5 2 yıllık subjektif kür(n=32)(%) 80.3 87.5 1 yıllık objektif kür (%) 84.3 85.7 1 yıllık subjektif kür(%)
  45. 48. Doku Fiksasyon Sistemi(TFS) <ul><li>Peter Petros ve Peter Richardsan tarafından tanımlanan bu yöntemde midüretral bölgeye yapılan insizyonla polypropylen mesh perineal membrana asılmaktadır. </li></ul><ul><li>36 vakalık çalışmada postoperatif 9. ayda </li></ul><ul><li>kür oranı:%83.4 </li></ul><ul><li>Pad test sonuçları:12.7gr  0.2gr </li></ul><ul><li>Ortalama Op.süresi:5 dk. </li></ul><ul><li>Ortalama hastanede kalış süresi:24 st. </li></ul><ul><li>Postoperatif komplikasyon(hematom,enf.,üriner retansiyon):yok </li></ul><ul><li>Postoperatif ağrı:minimal </li></ul><ul><li>Postoperatif transperineal USG ile iğne uçlarının yeri kontrol edilmektedir. </li></ul><ul><li>* P.Petros,P.Richardsan;Midüretral tissue fixation system sling-a ‘micromethod’for cure of stress incontinence –preliminary report:Australian and New Zealand J of Obstet Gynecol 2005;45:372-375 </li></ul>
  46. 49. Komplikasyonlar - İdrar retansiyonu - Detrüsör instabilitesi - Slingin dikkatsiz malpozisyonu -Yara enfeksiyonu - Slinge ve sling suturlerine bağlı ağrı - Mesane perforasyonu - Slingin üretrayı erezyonu
  47. 50. Sling operasyonları; -Minimal invaziv -Etkin -Başarı oranı yüksek -Kolay uygulanabilir Üi tedavisinde, özellikle de Tip III SÜİ’ta ‘gold standart’ olarak kabul edilmektedir.
  48. 51. <ul><li>TEŞEKKÜRLER… </li></ul>

×