Gebelik ve Trombofili - www.jinekolojivegebelik.com

14,307 views

Published on

Gebelik ve Trombofili - www.jinekolojivegebelik.com

Published in: Health & Medicine, Technology
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
14,307
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
103
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Gebelik ve Trombofili - www.jinekolojivegebelik.com

  1. 1. GEBELİK VE TROMBOFİLİ 2008
  2. 2. TROMBOFİLİ <ul><li>TANIM </li></ul><ul><li>Tromboz oluşumuna yatkınlık yaratan, koagulasyon sistemindeki akkiz veya herediter bozukluk </li></ul>
  3. 3. NORMAL FİZYOLOJİ <ul><li>Doku zedelenmesi --> koagülasyon  fibrinolizis </li></ul><ul><li>Hemostazın evreleri </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Vazokonstrüksiyon </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Trombosit aktivasyonu ve agregasyonu ---> gevşek trombosit tıkacı </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Fibrin pıhtısı oluşumu ---> intrensek ve ekstrensek yol </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Plazmin aktivasyonu sonrası pıhtının büzülmesi </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>Doku hasarı ---> ekstrensek yol aktivasyonu </li></ul><ul><li>Anormal damar duvarı ---> intrensek yol aktivasyonu </li></ul>
  4. 4. KOAGÜLASYON KASKADI
  5. 5. DOĞAL ANTİKOAGÜLASYON SİSTEMİ
  6. 6. DOĞAL ANTİKOAGÜLASYON SİSTEMİ <ul><li>K vitamini bağımlı enzimlerle karaciğerde sentez </li></ul><ul><li>Protein C </li></ul><ul><li>Trombomodülin-trombin kompleksi ile aktive olur </li></ul><ul><li> (Aktive protein C) </li></ul><ul><li>Protein S </li></ul><ul><li>APC’nin F 8 ve F 5’i inaktive etmesinde katalizör </li></ul><ul><li>% 40 serbest (aktive protein C ile kompleks yapar) </li></ul><ul><li> % 60 C4b-binding proteine bağlı </li></ul><ul><li>Antitrombin (AT) </li></ul><ul><li>Trombinle bağlanıp stabil yapıda trombin-AT kompleksi  trombin inhibisyonu </li></ul><ul><li>Heparin ve trombin için bağlayıcı alan </li></ul><ul><li>F 7,9 ve 10’un direkt inhibisyonu </li></ul>
  7. 7. GEBELİK VE HEMOSTATİK DEĞİŞİKLİKLER <ul><li>Gebelik  Protrombotik period </li></ul><ul><li>Koagülasyon faktörlerinde artış: </li></ul><ul><li>F ibrino jen , F VII, VIII, X, and von Willebrand fa ktör düzeyinde artış; FXIII düzeyinde azalma </li></ul><ul><li>Doğal antikoagülanların düzeyinde azalma: </li></ul><ul><li>P rotein S düzeyinde azalma and aktive protein C (APC) rezistansında artış </li></ul><ul><li>Azalmış fibrinolizis: </li></ul><ul><li>P la z mino j en aktivatör inhibitor-1 ve -2 (PAI-1 and PAI-2) düzeylerinde ve trombin ile aktive olabilen fibrinolizis inhibitör ( TAFI) seviyesinde artış </li></ul>
  8. 8. Virchow triadı <ul><li>V asküler hasar </li></ul><ul><li>O peratif vajinal doğum veya C /S ve puerperal enfeksiyonlar </li></ul><ul><li>Staz </li></ul><ul><li>B üyüyen uterusun bas ısı , </li></ul><ul><li>Ö strojen artışı sonucu endotelden vazodilatatör NO salınımını n artması </li></ul><ul><li>H iperkoagulabilite </li></ul><ul><li>Fibrinojen, protrombin, Faktör VII,VIII,IX,X, PAI-1,PAI-2 ve APC rezistansında artış </li></ul><ul><li>Protein S seviyesinde azalma </li></ul><ul><li>G ebeliğe bağlı VTE riskin de x 10 artış </li></ul>
  9. 9. GEBELİK VE HEMOSTATİK DEĞİŞİKLİKLER <ul><li>Protein C ve AT-III düzeyleri gebelik süresince değişmez </li></ul><ul><li>En belirgin III. trimesterde olmak üzere fibrinoliziste progresif azalma </li></ul><ul><li>D-dimer seviyesinde gebelik ve postpartum dönemde progresif artış </li></ul><ul><li>Lokal plasental hemostaz </li></ul><ul><li>Trofoblastlar vasküler hücre özelliği göstermesi Sinsityotrofoblastlardan doku faktörü (TF) ekspresyonu </li></ul>
  10. 10. HEREDİTER TROMBOFİLİ <ul><ul><ul><li>AT III eksikliği </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Protein C eksikliği </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Protein S eksikliği </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>APC rezistansı </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Protombin gen mutasyonu </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hiperhomosisteinemi </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Disfibrinojenemi </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Faktör V Leiden gen mutasyonu </li></ul></ul></ul>
  11. 11. AKKİZ TROMBOFİLİ <ul><ul><ul><li>Antifosfolipid sendromu </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Kanser </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Venöz staz </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Östrojen tedavisi </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sepsis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>İmmobilizasyon </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Polisitemia vera </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Nefrotik sendrom </li></ul></ul></ul>
  12. 12. AP C REZİSTANSI VE F- V LEİDEN MUTASYONU (FVL) <ul><li>En sık görülen herediter trombofililer </li></ul><ul><ul><li>Avrupa ve Amerika’da % 2-7 </li></ul></ul><ul><ul><li>Ülkemizde görülme sıklığı % 7,1 </li></ul></ul><ul><li>F-V’in Protein C ile inaktive edilmesindeki bir nokta mutasyonu sonucu </li></ul><ul><li>Otozomal dominant geçiş </li></ul>
  13. 13. AP C REZİSTANSI VE FVL MUTASYONU <ul><li>Ana klinik bulgu derin ven trombozu </li></ul><ul><li>VTE riski heterozigotlarda x 5-10; homozigotlarda x50- 100 artmış </li></ul><ul><li>Tüm gebeliklerin 1/1400’inde VTE </li></ul><ul><li>Heterozigot FVL olan gebelerde VTE riski %0.2 </li></ul><ul><li>VTE saptanan gebelerde FVLM olma ihtimali %40 </li></ul><ul><li>F-VL mutasyon taşıyıcısı gebelerde ciddi preeklampsi,plasenta dekolmanı,fetal kayıp,fetal trombofili sonucu fetal tromboz riskinde artma </li></ul><ul><li> Rey E et al. Lancet 2000 </li></ul><ul><li>T romboz riski yaşla , OKS kullanımı ve kombine defekt varlığında artar </li></ul>
  14. 14. AP C REZİSTANSI SENDROMU <ul><li>En yaygın kalıtsal trombofili nedeni </li></ul><ul><li>Olguların büyük çoğunluğundan FVL mutasyonu sorumlu </li></ul><ul><li>Aktive protein C rezistansı FV L ’ den bağımsız olarak venöz tromboz için risk faktörü </li></ul>
  15. 15. AP C REZİSTANSI VE FVL MUTASYONU <ul><li>TANI </li></ul><ul><li>a PTT esaslı metotlar kullanılarak aktive protein C direnci ölçül ebilir </li></ul><ul><li>Gebelikte antifosfolipid antikorlar ve protein S seviyesindeki azalma, FVIII seviyesindeki artış nedeni ile yalancı pozitif sonuç görülebileceğinden FVL mutasyonu PCR ile incelenmelidir. </li></ul>
  16. 16. PROTROMBİN GEN MUTASYONU (PGM) <ul><li>Protrombin geninin translasyona uğramayan 3’- ucunda 20210 pozisyonunda guaninden adenine baz değişimi sonucu protrombin düzeyinde artış </li></ul><ul><li>Arteriyel ve venöz tromboza eşlik edebilir. </li></ul><ul><li>FV Leiden’e göre daha az (x3) tromboz riski </li></ul><ul><li>VTE saptanan kadınların %13-17’sinde PGM (+) </li></ul><ul><li>PGM taşıyıcısı olan gebede tromboz riski %0,5 </li></ul><ul><li>< 28 hafta fetal kayıp,tekrarlayan ilk trimester kayıpları ve ileri hafta gebelik kayıpları nda artış </li></ul><ul><li> Rey E et al. Lancet 2000 </li></ul>
  17. 17. PROTROMBİN GEN MUTASYONU (PGM) <ul><li>TANI </li></ul><ul><li>DNA analizi ile G20210A mutasyon tayin i </li></ul><ul><li>P rotrombinemi için plazma analizi </li></ul><ul><li>HİPERPROTROMBİNEMİ </li></ul><ul><ul><li>M utasyon dan bağımsız tromboz için risk faktörü </li></ul></ul><ul><ul><li>Mutas yonu olan ları olmayanlardan ayırt etme z </li></ul></ul><ul><ul><li>T ek başına kullanılması trombofilik hastaları taramada yeterli değil </li></ul></ul>
  18. 18. HİPERHOMOSİSTEİNEMİ <ul><li>Methioninden homosistein sentezindeki enzimlerde defekt </li></ul><ul><li>En ciddi mutasyon OR kalıtılan MTHFR’ın ısıya duyarlı varyantının homozigot formu </li></ul>
  19. 19. HİPERHOMOSİSTEİNEMİ <ul><li>Homosistein düzeyinin artışı ile tromboz riskinde artış ı paralel </li></ul><ul><ul><li>H er 5 µmol/l’lik artış riski % 40 arttırır. </li></ul></ul><ul><li>Tromboz sebebi mi? </li></ul><ul><ul><li>En dotel hücreleri için toksik </li></ul></ul><ul><ul><li>Sebep değil, vasküler hastalık için belirteç </li></ul></ul><ul><li>Gebelikte insidans %1-12 </li></ul><ul><li>Ölü doğum riskinde %10, ciddi preeklampside %20, ciddi IUGR riskinde %33 artış ve NTD riskinde artış </li></ul><ul><li>Brenner B et.al. Clinics in Perinatology;2007 </li></ul>
  20. 20. HİPERHOMOSİSTEİNEMİ <ul><li>TANI </li></ul><ul><li>En iyi tanı yöntemi homosistein seviyesini saptayan yüksek akımlı likid kromatografi </li></ul><ul><li>Methionin yükleme testi </li></ul><ul><li>Sensitivite ve spesifite düşük </li></ul><ul><li>Açlık düzeylerinin ve oral methionin yüklemesi sonrası </li></ul><ul><li> 4 - 8 saatte artışın ölçülmesi </li></ul><ul><li>PCR </li></ul>
  21. 21. PROTEİN C EKSİKLİĞİ <ul><li>Protein C geninde 160 farklı mutasyonu içeren heterojen bir trombofili </li></ul><ul><li>Otozomal Dominant geçişli </li></ul><ul><li>Populasyonda Protein C eksikliği açısından heterozigotluk %3 </li></ul>
  22. 22. PROTEİN C EKSİKLİĞİ <ul><li>Gebelik esnasında tromboz riski %10-30 </li></ul><ul><li> Conrad J et al. Semin Tromb Hemost 2003;29.131-141 </li></ul><ul><li>Tekrarlayan gebelik kaybı sıklığı Protein C eksikliği saptanmayan olgularla benzer </li></ul><ul><li>Howard JA et al.Obstet and Gynecol Clin N Am 2006 </li></ul>
  23. 23. PROTEİN C EKSİKLİĞİ <ul><li>TANI </li></ul><ul><li>Trombin-trombomodulinle aktivasyon düzeyi ve antikoagulan aktivitenin ölçümü </li></ul>
  24. 24. PROTEİN S EKSİKLİĞİ <ul><li>F V ve F VIII’in aktive Protein C tarafından yıkılmasında kofaktör </li></ul><ul><li>Otozomal Dominant geçişli </li></ul><ul><li>Populasyonda görülme sıklığı %0.33-1,3 </li></ul>
  25. 25. PROTEİN S EKSİKLİĞİ <ul><li>VTE riskinde %10-30 artış </li></ul><ul><li>Ölü doğum riskinde x2-3 artış </li></ul><ul><li>Preeklampsi gelişme oranı %16 </li></ul><ul><li>Doyle NM et al. Obstet Gynecol Clin N Am 2004;31 319-344 </li></ul>
  26. 26. PROTEİN S EKSİKLİĞİ <ul><li>TANI </li></ul><ul><li>Aktivite seviyesi ölçümü </li></ul><ul><li>Akut tromboz ve antikoagülan kullanımı ile protein S düzeyi azalır </li></ul><ul><li>Gebelik ve oral kontraseptif kullanımında protein S bağlayıcı protein seviyesinde değişme </li></ul>
  27. 27. ANTİTROMBİN-III EKSİKLİĞİ <ul><li>Aktive koagulasyon faktörlerinin en önemli inhibitörü </li></ul><ul><li>En trombojenik herediter koagulopati </li></ul><ul><li>O tozomal Dominant geçiş </li></ul>
  28. 28. ANTİTROMBİN-III EKSİKLİĞİ <ul><li>TANI </li></ul><ul><li>Antitrombin antijen ölçümü </li></ul>
  29. 29. ANTİTROMBİN-III EKSİKLİĞİ <ul><li>Antepartum VTE oranları %12-60 , puerperiumda ise %11-33 </li></ul><ul><li>Abort us oranlarında x 2 artış </li></ul>
  30. 30. DİSFİBRİNOJENEMİ <ul><li>Defektif fibrinojen molekülleri ile karakterize </li></ul><ul><li>Otozomal dominant ya da resesif </li></ul><ul><li>VTE oranı <%1 </li></ul>
  31. 31. ANTİFOSFOLİPİD ANTİKOR SENDROMU <ul><li>Trombositopeni, tekrarlayan gebelik kayıpları ve tromboza eğilim </li></ul><ul><li>Gebelikte en sık gözlenen akkiz trombofili </li></ul><ul><li>Klinikte önemli ab ---> Antikardiyolipin ab ve lupus antikoagülan </li></ul>
  32. 32. ANTİFOSFOLİPİD ANTİKOR SENDROMU (APAS) <ul><li>Gestasyonel HT veya preeklampsi oranı %32-50 </li></ul><ul><li>IUGR görülme oranı %30’a kadar çıkabilir. </li></ul><ul><li>Tekrarlayan gebelik kaybı görülme sıklığı </li></ul><ul><li>%10-20 </li></ul><ul><li>Dentali F et al.Obstet Gynecol Clin N Am 2006 </li></ul>
  33. 33. APAS TANI KRİTERLERİ-1 A.Klinik Kriterler 1.Arteriel , venöz veya mikrovasküler tromboz 2.Gebelik komplikasyonları a)USG ile veya görsel olarak saptanmış fetal anomali olmadan en az 1 kez 10. gebelik haftası üzeri fetal kayıp b)Eklampsi, preeklampsi ve ciddi plasental yetersizliğe bağlı 34. gebelik haftası altında doğum c)Kromozomal ve hormonal bozukluklara bağlı olmaksızın en az 3 defa 10. gebelik haftası altında spontan düşük
  34. 34. APAS TANI KRİTERLERİ-2 <ul><li>B.Biyolojik Kriterler ( 6 hafta sonra konfirme edilmelidir) </li></ul><ul><li>1.Standardize edilmiş ELİSA tekniği ile saptanmış orta veya yüksek titrede B2-GP1 bağımlı Ig M ve Ig G antikorları </li></ul><ul><li>2.Uluslararası tromboz ve hemostaz ölçülerine göre test edilmek şartı ile plazmada lupus antikoagülanlarının saptanması </li></ul><ul><li>Bir klinik, bir biyolojik kriter varlığında tanı konur . </li></ul>
  35. 35. HEREDİTER TROMBOFİLİLİ GEBELERDE VTE RİSKİ
  36. 36. TROMBOFİLİLİ GEBELERDE VTE RİSKİ <ul><li>Herediter trombofili mutasyonu olan kadınlarda gebelikte ve puerperiumda VTE riski yüksek olarak bulunmuştur. </li></ul><ul><li>Akkiz trombofili olgularında gebelikle ilişkili VTE riski yeterli çalışma olmadığından açık değildir. </li></ul><ul><li>Multipl t rombofilik bozukluğu olan olgularda da VTE riski yüksektir. </li></ul><ul><li>Robertson O. Curr Opin Obstet Gynecol 2004 , 1 6(6) : 453-458 . </li></ul>
  37. 37. TROMBOFİLİ-ERKEN GEBELİK KAYBI <ul><li>Lupus antikoagülan ve antikardiyolipin ab pozitifliğinde ve homosistein düzeyinin yüksekliğinde <9 hafta gebelik kaybı riski yüksek olarak bulunmuştur. </li></ul><ul><li>Gris J. Blood 2003; 102:3504-3513 </li></ul><ul><li>Bir meta analizde homoz igot FVL taşıyıcısı olan kadınlarda ve hiperhomosisteinemi olgularında erken gebelik kaybı için risk artışı saptanmıştır (OR= 6.25 ) Anti ka rdi y olipin a b ve lupus anti k oagulan ların varlığında da erken gebelik kaybı riski yüksek bulunmuştur ( OR = 3.40, 95% CI 1.33-8.68 ve OR = 2.97, 95% CI 1.03-8.56 ). </li></ul><ul><li>Robertson O. Curr Opin Obstet Gynecol 2004 , 1 6(6) : 453-458 . </li></ul>
  38. 38. TROMBOFİLİ-GEÇ GEBELİK KAYBI <ul><li>Trombofili-III.trimester gebelik kaybı ilişkisi tartışmalı. </li></ul><ul><li>Belirgin ilişki saptanmadı. </li></ul><ul><li>Volzke H et al. Thromb Haemost 2003; 90:429-433 . </li></ul><ul><li>Morssink L et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83:348-350 . </li></ul><ul><li>FVL taşıyıcısı olan olgularda ve protrombin G20210A mutasyonu olan olgularda III. trimester gebelik kaybı riski yaklaşık x3 artmıştır (OR 2.8, 95% CI 1.3-6.2 ve OR 2.66, 95% CI 1.28-5.53). </li></ul><ul><li>Dudding T et al. Thromb Haemost 2004; 91:700-711 . </li></ul>
  39. 39. TROMBOFİLİ-TEKRARLAYAN GEBELİK KAYBI
  40. 40. TROMBOFİLİ-KÖTÜ GEBELİK SONUÇLARI <ul><li>Preeklampsi ile trombofili arasında belirgin ilişki vardır. </li></ul><ul><li>Kosmas I et al. J Hypertens 2003; 21:1221-1228. </li></ul><ul><li>Morrison ER et al. Thromb Haemost 2002; 87:779-785 . </li></ul><ul><li>FVL ve MTHFR C677T homoz igot olan olgularda preeklampsi için risk yüksek bulunmuştur; PTG mutasyonu ile preeklampsi arasında anlamlı ilişki saptanamamıştır. </li></ul><ul><li>Morrison ER et al. Thromb Haemost 2002; 87:779-785 . </li></ul><ul><li>FVL mutasyonunun homozigot ve heterozigot formlarında plasenta dekolmanı riski yüksek bulunmuştur (OR 8.43 , 95% CI 0.41-171.21 ve OR 4.70 , 95% CI 1.13-19.59 ). Heteroz igot PTG mutasyonu olan olgularda (OR 7.71, 95% CI 3.01-19.76) ve h i perhomo sis teinemi olgularında da (OR 4.26, 95% CI 1.63-11.12) dekolman riski yüksek olarak saptanmıştır. </li></ul><ul><li>Robertson O. Curr Opin Obstet Gynecol 2004 , 1 6(6) : 453-458 . </li></ul>
  41. 41. TROMBOFİLİ-IUGR
  42. 42. TROMBOFİLİ TARAMASI <ul><li>Trombofili taraması kimlere yapılmalı? </li></ul><ul><li>Geçirilmiş VTE öyküsü olan gebeler </li></ul><ul><li>Birinci derece akrabalarında VTE öyküsü olanlar </li></ul><ul><li>Kötü gebelik sonuçları olan hastalar (≥ 2 ardışık tekrarlayan gebelik kaybı, ≥ 3 ardışık olmayan abortus öyküsü, ciddi açıklanamayan IUGR, 1 İU fetal ölüm, plasenta dekolmanı, ciddi ve erken başlamış preeklampsi) </li></ul><ul><li>10 hafta ve altında gelişen gebelik kayıplarında herediter trombofili yönünden tarama yapılması gerekli değildir. </li></ul><ul><li> Blickstein D. Obstet Gynecol Clin N Am, 2006; 33: 389-95. </li></ul>
  43. 43. TROMBOFİLİ TARAMASI <ul><li>Koagülasyon faktörleri ve doğal antikoagülanların seviyesi gebelikte, VTE atağında ve antikoagülan tedavi altındayken değişir. Bu nedenle biyokimyasal testler ile tarama tedaviden 3-6 ay sonraya ertelenmelidir. </li></ul><ul><li>FVL mutasyonu için PCR ve PG mutasyonu taraması her zaman yapılabilir. </li></ul><ul><li>Protein S ve F-VIII düzeyi için tarama VTE’nin akut fazında, gebelikte, OKS ve warfarin tedavisi esnasında yapılmamalıdır. Testler gebelikten en az 2-3 ay, OKS ve warfarin kullanımından 1 ay sonra yapılmalıdır. </li></ul><ul><li>Uzun süreli antikoagülan tedavi alan olgularda, ailesel VTE öyküsü olanlarda, akut VTE geçirenlerde tarama yapılması gereksizdir. </li></ul>
  44. 44. PROFİLAKSİ VE TEDAVİ
  45. 45. <ul><li>Heterojen glikozaminoglikan </li></ul><ul><li>karışımı (3-30bin dalton) </li></ul><ul><li>Antitrombini bağlayarak daha </li></ul><ul><li>hızlı bir inaktivatör haline getirir. </li></ul><ul><li>Intrensek yolun diğer </li></ul><ul><li>faktörlerini de inaktive eder. </li></ul><ul><li>Pik aktivite 2-3 saat içinde </li></ul><ul><li>aPTT hedefi normalin </li></ul><ul><li>1.5-2.5 katıdır. </li></ul><ul><li>Plazma heparin düzeyi </li></ul><ul><li>(0.3-0.6 U/ml ) </li></ul>UNFRAKSİYONE HEPARİN (UFH) İntrinsik Yol Ekstrinsik Yol - Heparin etki yerleri
  46. 46. UNFRAKSİYONE HEPARİN (UFH) <ul><li>Limitasyonları </li></ul><ul><ul><li>Dar tedavi aralığı </li></ul></ul><ul><ul><li>Biyoyararlanım değişken </li></ul></ul><ul><ul><li>Plazma proteinlerine, endotel ve makrofajlara, plateletlere bağlanır </li></ul></ul><ul><ul><li>Trombus ilerleyebilir </li></ul></ul><ul><ul><li>Trombositopeni </li></ul></ul><ul><li>Yan etkisi </li></ul><ul><ul><li>Trombositopeni </li></ul></ul><ul><ul><li>Osteopeni </li></ul></ul><ul><li>Etkisini sonlandırmak için </li></ul><ul><ul><li>100U heparin için 1mg Protamin </li></ul></ul>
  47. 47. LMWH <ul><li>4000-5000 D ağırlıklı heparin fragmanları </li></ul><ul><li>Plazma proteinlerine daha az bağlanma, daha öngörülebilir antikoagulan etki </li></ul><ul><li>t1/2 daha uzun;pik aktivite 3-5 saat </li></ul><ul><li>Hastalar arası değişkenlik minimal </li></ul>
  48. 48. LMWH Avantajları <ul><li>Biyoyararlanım yüksek </li></ul><ul><li>Etki süresi uzun </li></ul><ul><li>Trombositopeni daha az </li></ul><ul><li>Osteoporoz daha az </li></ul><ul><li>Ayaktan güvenle kullanım </li></ul><ul><li>Sabit dozlar da kullanım </li></ul><ul><li>aPTT takibi gerek siz </li></ul><ul><li>Anti F-Xa takibi morbid obezite ve KBY’de gerekli </li></ul>
  49. 49. WARFARİN <ul><li>K vit antagonisti; K vit. bağımlı prokoagülanların sentezinin inhibisyonu </li></ul><ul><li>Teratojenik; 6-10. haftalarda maruz kalan fetusların %30’unda iskelet sistemi anomalileri </li></ul><ul><li>Gebelikte heparinle uygulanan antikoagulasyon postpartum dönemde kullanımdaki kolaylık nedeniyle warfarinle yer değiştirir. </li></ul>
  50. 50. WARFARİN <ul><li>A lbumine bağlanır (%99) ; p lazma düzeyi 2- 8 saat sonra max; t1/2 = 20-60 saat ; e tki süresi 2-5 gün </li></ul><ul><li>K c (P450) ve böbrekte metabolize </li></ul><ul><li>INR takibi i lk 2-3 dozdan sonra başla nmalı </li></ul><ul><li>Takip sıklığı hedef doza göre belirlenir ve doz değişikliğinde takip sıklığı arttırılır </li></ul><ul><li>Emziren kadınlarda bebekte antikoagülan etkiye neden olmadığı için kullanılabilir . </li></ul><ul><li>Mckenna R et al. J Pediatr 1983;103:325-327 </li></ul>
  51. 51. TEDAVİ PROTOKOLLERİ Heparin UFH 25.000IU/5ml 5000 IU/ 8-12 saat DVT için 80U/kg başlangıç, 18 U/kg /saat idame LMWH Dalteparin (Fragmin) 2.500IU/mlx4mlx10 amp 10.000IU/mlx1mlx10amp 5000 U/d 100 IU/kg /12 saat 200 IU/kg /gün Enoxaparin (Clexane) 20mg/0.2mlx2enj 40mg/0.4mlx2enj 60mg/0.6mlx2enj 80mg/0.8mlx2enj 100mg/1mlx2enj 120mg/0.8mlx2enj 40 mg/d 1mg/kg /12 saat 1.5 mg/kg /gün Nadroparin (Fraxiparin) 7500 IU/0.3mlx2 enj. 10000 IU/0.4mlx2 enj. 15000 IU/0.6mlx2 enj. 38 IU /kg/d 87 IU/kg/12 saat Tinzaparin (Innohep) 3500 IU/0.35mlx10 14000 IU/0.7 ml x2 enj. 3500 IU /d 175 IU/kg/gün
  52. 52. TEDAVİ PROTOKOLLERİ <ul><li>Minidoz UFH---> 5000 U sc UFH/12 saatte bir </li></ul><ul><li>Orta doz UFH-  UFH sc/12 saatte bir; hedef anti-Xa 0.1-0.3 U/ml olacak şekilde </li></ul><ul><li>Ayarlanabilir doz UFH-  UFH sc/12 saatte bir; hedef aPTT’ı terapotik aralıkta tutmak </li></ul><ul><li>Profilaktik LMWH-  Dalteparin 5000 U sc/gün veya enoxaparin 40mg sc/gün </li></ul><ul><li>Ayarlanabilir doz LMWH-  Kiloya göre, dozlar günde bir veya iki kez uygulanır; dalteparin 200 U/kg,tinzaparin 175 U/kg veya dalteparin 100 U/kg/12 saatte bir, enoxaparin 1mg/kg/12 saatte bir </li></ul><ul><li>Postpartum antikoagülanlar-  Warfarin 4-6 hafta; hedef INR 2-3, başlangıçta INR >2 olana kadar UFH/LMWH </li></ul>
  53. 53. GEBELİKTE VTE RİSK FAKTÖRLERİ <ul><ul><li>C/S </li></ul></ul><ul><ul><li>Artmış parite (venöz valvüler yetmezlikle ilişkili) </li></ul></ul><ul><ul><li>Postpartum endometrit (C 4b binding proteinde artış) </li></ul></ul><ul><ul><li>Travma </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfeksiyon </li></ul></ul><ul><ul><li>Obezite </li></ul></ul><ul><ul><li>Nefrotik sendrom </li></ul></ul><ul><ul><li>>35 yaş </li></ul></ul><ul><ul><li>Yatak istirahati </li></ul></ul><ul><ul><li>Ortopedik ameliyatlar </li></ul></ul><ul><ul><li>VTE öyküsü </li></ul></ul>
  54. 54. VTE PROFİLAKSİSİ <ul><li>Hasta tek VTE atağı geçirmiş ve geçici risk faktörü yoksa klinik takip ve postpartum antikoagülan tedavi </li></ul><ul><li>Daha önceki gebeliğinde VTE geçirmiş veya östrojene bağlı risk faktörleri nedeniyle VTE geçiriyorsa veya ek risk faktörü varsa antenatal antikoagülan tedavi </li></ul><ul><li>Tek idiopatik VTE atağı geçirmiş uzun dönem antikoagülan tedavi almayan hastada profilaktik LMWH/minidoz UFH/orta doz UFH+postpartum antikoagülan </li></ul><ul><li>AT-III eksikliğinde, Protrombin G20210 heterozigot mutasyonu olanlarda ve FVL homozigotlarda VTE hikayesi varsa LMWH profilaksisi veya orta doz UFH </li></ul><ul><li>2 veya daha fazla VTE atağı ve/veya uzun dönem antikoagülan tedavi alanlarda ayarlanabilir UFH/LMWH ve postpartum uzun dönem antikoagülan tedavi </li></ul>
  55. 55. GEBELİKTE DVT TEDAVİSİ <ul><li>Klinik olarak DVT veya pulmoner emboliden şüphelenildiğinde objektif testlerle tanı ekarte edilene kadar UFH veya LMWH ile tedavi başlanmalı. </li></ul>
  56. 56. GEBELİKTE AKUT VTE TEDAVİSİ <ul><li>IV UFH, takiben en az 3 ay sc LMWH/ayarlanabilir doz sc UFH </li></ul><ul><li>Ayarlanabilir doz UFH/LMWH başlangıç/uzun dönem tedavi olarak </li></ul><ul><li>UFH’de aPTT terapotik aralıkta, LMWH için Anti-FXa seviyesi 0.5-1.2 U/ml aralığında tutulmalı </li></ul><ul><li>LMWH’nin yarı ömrü gebelikte azaldığı için günde 2 kez uygulanan rejimler tercih edilmeli </li></ul><ul><li>Eğer elektif doğum veya C/S planlanıyorsa heparin işlemden 24 saat önce kesilir. Spontan doğumda sc UFH ayarlanabilir doz alan hastada yakın aPTT takibi yapılır. Doğuma yakın aPTT uzamışsa protamin sülfat yapılabilir. </li></ul><ul><li>Postpartum dönemde heparine C/s ‘den 12 saat , normal doğumdan 6 saat sonra başlanır ve tedaviye 6 hafta süreyle devam edilir. </li></ul>
  57. 57. ANTİKOAGÜLAN TEDAVİNİN KOMPLİKASYONLARI <ul><li>MATERNAL KOMPLİKASYONLAR </li></ul><ul><li>Kanama </li></ul><ul><li>Trombositopeni </li></ul><ul><li>Osteoporoz </li></ul><ul><li>Allerjik deri reaksiyonları </li></ul><ul><li>FETAL KOMPLİKASYONLAR </li></ul><ul><li>Kanama </li></ul><ul><li>Teratojenite </li></ul>
  58. 58. TROMBOFİLİDE KÖTÜ GEBELİK SONUÇLARININ PROFİLAKSİSİ <ul><li>APAS olan gebede, ≥ 2 gebelik kaybı öyküsü, ≥ 1 geç gebelik kaybı öyküsü, preeklampsi, IUGR, dekolman öyküsü varsa antepartum aspirin+minidoz/orta doz UFH/profilaktik LMWH </li></ul><ul><li>Konjenital trombofilik hastalık, rekürren abortus öyküsü, II. /III. trimester kaybı, ciddi preeklampsi veya dekolman hikayesi varsa düşük doz aspirin+minidoz heparin/profilaktik LMWH+postpartum antikoagülan </li></ul><ul><li>APAS+VTE hikayesi varsa ayarlanabilir doz LMWH/UFH+düşük doz aspirin+postpartum antikoagülan </li></ul><ul><li>APAS/geçirilmiş VTE hikayesi veya gebelik kaybı yoksa minidoz heparin/profilaktik LMWH+düşük doz aspirin </li></ul><ul><li>Konjenital trombofili, rekürren abortus, II/III. trimester fetal kayıp, ciddi/tekrarlayan preeklampsi, dekolman hikayesi varsa düşük doz aspirin+minidoz heparin/profilaktik LMWH+pospartum antikoagülan </li></ul><ul><li> 7.th ACCP Conference Guidelines </li></ul>
  59. 59. ASPİRİN/KORTİKOSTEROİD <ul><li>APAS ile ilişkili komplikasyonların önlenmesinde kortikosteroid kullanımının fetal sonuçlarda iyileşme sağlamadığı, maternal morbiditeyi artırdığı bulunmuştur. </li></ul><ul><li>Dentali F et al. Obstet Gynecol Clin N Am, 2006; 33: 375-88 . </li></ul><ul><li>Trombofili + gebelik olgularında düşük doz aspirin maternal ve fetal komplikasyonları azalttığından gebelik boyunca kullanılabilir. Epidural kanama riskini arttırmaz. </li></ul><ul><li>Cowchock S,Am J Obstet Gynecol 1997;176:1099-100 </li></ul><ul><li>APAS’ a bağlı gebelik komplikasyonlarının önlenmesinde aspirinin tek ajan olarak kullanıldığı çalışmalarda kullanımının gebelik sonuçlarına olumlu bir etkisi izlenmemiştir. </li></ul><ul><li>Pattison NS et al;Am J Obstet Gynecol 2000;183:1008-12 </li></ul>
  60. 60. ASPİRİN <ul><li>Rekürren gebelik kaybı olgularında UFH/aspirin kombinasyonu ile tek başına aspirini karşılaştıran çalışmaların sonucunda kombine tedavi verilen olgularda gebelik sonuçlarının daha iyi olduğu gözlenmiştir. </li></ul><ul><li>Rai R et al.BMJ 1997;314:253-7 </li></ul><ul><li>Kutteh WH. Am J Obstet Gynecol 1996;174(5):1584-9 </li></ul><ul><li>LMWH-aspirin kombinasyonu kullanılan olgular ve tek başına aspirin tedavisi kullanılan olgularda gebelik sonuçları benzer olarak bulunmuştur. </li></ul><ul><li>Farquharson RG et al.Obstet Gynecol 2002;100-3:408.13 </li></ul>
  61. 61. ANTİKOAGULAN TEDAVİNİN GELECEĞİ <ul><li>Trombin inhibitörleri </li></ul><ul><li>Uzun etkili heparin analogları </li></ul><ul><li>Gatranlar </li></ul><ul><li>Dabigatran eteksilat </li></ul><ul><li>Ximelagatran </li></ul><ul><li>Indaparinux </li></ul><ul><li>Fondaparinux (Arixtra) </li></ul><ul><li>F Xa inhibitörleri </li></ul><ul><li>Xabanlar </li></ul><ul><li>Rivaroxaban </li></ul><ul><li>Apixaban </li></ul>
  62. 62. ANTİKOAGULAN TEDAVİNİN GELECEĞİ <ul><li>Trombin inhibitörleri </li></ul><ul><li>GATRANLAR </li></ul><ul><li>Dabigatran eteksilat </li></ul><ul><li>Ximelagatran </li></ul><ul><ul><li>Etkinlik warfarin ile benzer </li></ul></ul><ul><ul><li>Emniyet daha yüksek </li></ul></ul><ul><ul><li>Avrupada postop. proflaksi için endikasyon almış </li></ul></ul><ul><ul><li>FDA onayı yok (Hepatotoksisite?) </li></ul></ul>
  63. 63. TEŞEKKÜRLER…

×