Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.
OBJETIVO DE LA EUSI
Reducir la incidencia y repercusión del ictus
en Europa promoviendo
un cambio en su enfoque y tratamie...
RECOMENDACIONES EN EL MANEJO
DEL ICTUS
2003
European Stroke Initiative
En nombre del European Stroke Council (ESC),
European Neurological Society (ENS) y
European Fed...
Recomendaciones en el manejo del ictus

•

•

•
•

Parte 1: Organizar el manejo del ictus de un modo diferente,
Educación,...
Temas y autores
• Part 1: Organizando la atención del ictus
– Editores por secciones: Michael Brainin y Tom Skyhoj Olsen
•...
Temas y Autores
• Parte 2: Prevención
– Editores de sección: Julien Bogousslavsky y Hubert Kwiecinski

• Prevención Primar...
Temas y Autores
• Parte 3: Fase aguda
– Editores de sección: Danilo Toni y Angel Chamorro
• Manejo general
Danilo Toni y M...
Definición de Niveles de Evidencia
modificado de Adams et al. 1994

• Nivel I:

Nivel de evidencia elevado

Fuentes: aObje...
El ictus es una Emergencia

• Hechos:
– El ictus es una emergencia médica y ocasionalmente
quirúrgica.
– La mayoría de pac...
El ictus es una Emergencia
• El manejo como una emergencia del paciente con ictus se basa en
los siguientes 4 pasos:
• Rec...
Derivación de paciente con ictus
• EUS - Recomendaciones
1. Los pacientes con ictus deben ser tratados en
Unidades de Ictu...
Unidades de Ictus
• Definición
Una unidad de ictus:
– Es un área geográficamente determinada del hospital
dedicada específ...
Unidades de Ictus
• Datos (Stroke Unit Trialists’ Collaboration)
– El tratamiento en una Unidad de Ictus reduce la muerte
...
Unidades de Ictus
• Elementos de una unidad de ictus
– Evaluación
• Evaluación médica y diagnóstico que incluye CT. Valora...
Unidades de Ictus
• Modelos organizativos de la atención del ictus
1. Unidad de ictus aguda
• Tratamiento agudo < 1 semana...
Unidades de Ictus
• Recomendaciones de la EUSI
1. Los pacientes con ictus deben ser tratados en
unidades de ictus (Nivel I...
Manejo de emergencia

• La ventana terapeútica del paciente con ictus es muy
breve
– El manejo urgente del ictus requiere ...
Pruebas diagnósticas en urgencias

• Distinguen entre los diferentes tipos de ictus
– Orientan hacia la causa subyacente d...
Pruebas diagnósticas en urgencias
• Exploración inicial
– Observar la función respiratoria y ventilatoria, así como
la pre...
Pruebas diagnósticas en urgencias
• Tomografía Craneal computerizada (TC)
– Distingue entre ictus isquémico y hemorrágico ...
Pruebas diagnósticas en urgencias
• Resonancia magnética (RM)
– Además de las secuencias morfológicas (T1), las
secuencias...
Pruebas diagnósticas en urgencias
• Técnicas de ultrasonidos
– Sonografía doppler y/o dupplex de onda contínua (cw)
o puls...
Pruebas diagnósticas en urgencias
• Electrocardiograma
– Alta incidencia de alteraciones cardiacas en pacientes
con ictus
...
Pruebas diagnósticas en urgencias
• Exámenes de laboratorio
– Hematología (recuento de hematíes,leucocitos y
plaquetas)
– ...
Pruebas diagnósticas en urgencias
• Recomendaciones de la EUSI
1. La TC craneal es la herramienta diagnóstica más
importan...
Pruebas diagnósticas en urgencias
1. Recomendaciones de la EUSI
1. 4. La RM de difusión y perfusión puede ser de
ayuda adi...
Rehabilitación
• Rehabilitación precoz
– Más del 40 % de los pacientes con ictus necesitan
rehabilitación activa
– la reha...
Rehabilitación
• Promover la recuperación tras el ictus
– Se deben evaluar la discapacidad concreta de cada paciente
– Con...
Rehabilitación
• Programas de rehabilitación
- Documentación diaria de la evolución de los pacientes
- Implicar y enseñar ...
Rehabilitación
• Equipo multidisciplinario de rehabilitación
–
–
–
–
–

Médico especializado en ictus
Enfermería especiali...
Rehabilitación
•

Recomendaciones USI
1. Todo paciente debería tener acceso a una evaluación
de su rehabilitación(Nivel I)...
Rehabilitación
• Recomendaciones EUS
4. La intensidad y duración de la rehabilitación debería
adecuarse a cada paciente; l...
Prevención primaria
• Estilo de vida y situaciones identificadas como
factor de riesgo para el ictus
Hipertensión arterial...
Prevención primaria
• Hipertensión arterial
– Datos-hechos
• Es el factor de riesgo modificable de ictus más
importante y ...
Prevención primaria
• Diabetes mellitus
– Datos
• Factor de riesgo independiente para el ictus isquémico
• No está estable...
Prevención primaria emperoran
• Hipercolesterolemia
– Se sabe que
• La reducción del colesterol en tres ensayos de
prevenc...
Prevención primaria
• Tabaco
– Datos (Estudios de Cohortes)
• Factor de riesgo independiente para ictus isquémico
en ambos...
Prevención primaria
• Consumo de alcohol
– Datos
• Un consumo moderado (20-30 g/día o 2-3 bebidas al
día) disminuye el rie...
Prevención primaria
• Actividad física
– Datos
• El ejercicio regular (al menos 3x30min/semana)
disminuye el riesgo de ict...
Prevención primaria
• Terapia hormonal sustitutiva
– Datos
• La terapia hormonal sustitutiva incrementa el riesgo
de ictus...
Prevención primaria
• Recomendaciones de la EUSI
1. 1. Medir la presión arterial es esencial en todo
chequeo médico. La pr...
Prevención primaria
• Recomendaciones EUSI
3. El tratamiento para reducir el colesterol (simvastatina)
se recomienda en pa...
Prevención primaria
• Recomendaciones EUSI
7. Se recomienda una dieta pobre en sal y grasas
saturadas y rica en fruta, ver...
Prevención primaria
• Tratamiento antiagregante
– Se sabe que
• La aspirina no reduce el riesgo de ictus en personas
asint...
Prevención primaria
• Recomendaciones de la EUSI
1. Aunque la aspirina no reduce el riesgo de ictus en
sujetos sanos, sí q...
Prevención primaria
• Fibrilación auricular (FA)
– Datos
• La incidencia media de ictus es de 5% por año
• La warfarina eq...
Prevención primaria
• Fibrilación auricular (FA)
– Datos
• 300 mg diarios de aspirina disminuyen el riesgo
relativo de ict...
Prevención primaria
• Recomendaciones EUSI: Fibrilación auricular
1. La anticoagulación oral prolongada ( INR diana 2.5;
r...
Prevención primaria
• Recomendaciones EUSI: Fibrilación auricular
4. En pacientes mayores de 75 años, se puede utilizar
wa...
Prevención primaria
• Estenosis asintomática de la arteria carótida
interna (ACI)
– Datos
• La endarterectomía carotídea (...
Prevención primaria
• Estenosis asintomática ACI:consideraciones
específicas
– Los pacientes con una oclusión de la ACI co...
Prevención primaria
• Recomendaciones EUSI:
Estenosis asintomática ACI

1. La EAC puede estar indicada en algunos paciente...
Prevención secundaria
• Fármacos antiagregantes
– Aspirina: hechos
• Reduce el riesgo relativo de ictus tras AIT o ictus e...
Prevención secundaria
• Fármacos antiagregantes
– Dipiridamol + aspirina
• ESPS II: la reducción del riesgo relativo de ic...
Prevención secundaria
• Fármacos antiagregantes
– Clopidogrel
• CAPRIE: Clopidogrel es discreta pero
significativamente má...
Prevención secundaria
• Fármacos antiagregantes : consideraciones

especiales

– La incidencia de una hemorragia grave es ...
Prevención secundaria
• Recomendaciones EUSI: Fármacos
antiagregantes
1. Debe administrarse un tratamiento antiagregante
a...
Prevención secundaria
• Recomendaciones: Fármacos antiagregantes
2. Puede administrarse aspirina (50-325 mg) para
reducir ...
Prevención secundaria
• Recomendaciones EUSI:
Fármacos antiagregantes
5. Los pacientes con ictus isquémico o AIT y angina
...
Prevención secundaria
• Anticoagulación tras el ictus
– Datos
• La anticoagulación oral con un INR entre 2-3 reduce
el rie...
Prevención secundaria
• Anticoagulación (AC) tras un ictus
tromboembólico: consideraciones específicas
– Algunos estudios ...
Prevención secundaria
•

Recomendaciones EUSI:
Anticoagulación oral

1.

2.

1. La anticoagulación oral (INR 2.0-3.0) está...
Prevención secundaria
• Recomendaciones EUSI: Anticoagulación oral
3. Los pacientes con ictus y una fuente cardioembólica
...
Prevención secundaria
• Control de la presión arterial (PA)
– El tratamiento de la PA en estudios prospectivos
aleatorizad...
Prevención secundaria
• Control de la presión arterial :
Consideraciones específicas
• Aunque no existe una evidencia sufi...
Prevención secundaria
• Estatinas
– El tratamiento con estatinas disminuye la recurrencia de
ictus en un 25% ( RRR)

• Tab...
Prevención secundaria
• Recomendaciones EUSI: Presión arterial, estatinas y
tabaco
1. Tras un AIT o un ictus, la presión a...
Prevención secundaria
• Endarterectomía carotídea (EAC)
– Datos (NASCET, ECST)
• La cirugía es eficaz en pacientes con est...
Prevención secundaria
• Endarterectomía carotídea (EAC):
Consideraciones específicas
– Los pacientes ancianos (>75 años) s...
Prevención secundaria
• Endarterectomía carotídea(EAC): Consideraciones
específicas
– El beneficio de la EAC es menor en e...
Prevención secundaria
Recomendaciones EUSI: EAC
1. La angiografia convencional (Nivel I), y una (o
idealmente más de una) ...
Prevención secundaria
Recomendaciones: EAC
3. La EAC puede estar indicada en determinados
pacientes con estenosis entre 50...
Prevención secundaria
Recomendaciones EUS: EAC
5. La EAC no se debe llevar cabo en centros que
carezcan de una tasa de com...
Prevención secundaria
• Angioplastia transluminal percutánea (PTA) con o
sin stent
– Ventajas
• Breve estancia hospitalari...
Prevención secundaria
• EUSI-Recomendaciones: Stent
La angioplastia carotidea puede realizarse en
pacientes con contraindi...
Tratamiento agudo del ictus
Medidas generales
• Recomendaciones EUSI:
Incluyen los siguientes aspectos
–
–
–
–
–
–
–

Esta...
Medidas Generales
• Las bases del tratamiento en fase aguda:
– Tratamiento y estabilización del paciente
– Terapia específ...
Medidas Generales
• Monitorización de funciones vitales y neurológicas
– Monitorizacion contínua
• Frecuencia cardíaca
• S...
Medidas Generales
• Función pulmonar y vía aerea
– Una adecuada oxigenación puede ser esencial para
preservar el área de p...
Medidas Generales
• Presión arterial (PA)
– Elevada en la fase aguda en la mayoría de pacientes
con ictus
– La PA desciend...
Medidas Generales
• Presión arterial
– No existen estudios aleatorizados, controlados, de
tamaño suficiente, que guíen el ...
Medidas Generales
• Hipertensión arterial
– Indicaciones de terapia hipotensora inmediata-urgente
en el ictus agudo
• Hemo...
Medidas Generales
• Metabolismo de la glucosa
– Datos
• Niveles elevados de glucosa en la fase aguda del ictus aumentan
el...
Medidas Generales
• Temperatura
– Datos
• La fiebre influye negativamente en el pronóstico neurológico del
ictus
• Experim...
Medidas Generales
• Sueroterapia y electrolitos
– Los trastornos hidroelectrolíticos significativos son raros
tras el ictu...
Medidas Generales
•

EUSI-Recomendaciones (todas Nivel IV )
1. Se recomienda la monitorización contínua en las
primeras 48...
Medidas Generales
• EUSI-Recomendaciones (todas Nievel IV )
3. La administración de O2 se recomienda en caso de
hipoxemia ...
Medidas Generales
•

EUSI- -

Recomendaciones (todas Nivel IV )

6. Se recomienda un tratamiento hipotensor
inmediato fren...
Medidas Generales
•

EUSI -

Recomendaciones

(todas Nivel IV )

9. Evitar nifedipina o cualquier descenso brusco de PA
10...
Medidas Generales
• EUSI- Recomendaciones (todas Nivel IV)
12. No se recomiendan sueros glucosados dados los
efectos perju...
Medidas Generales
•

EUSI -

Recomendaciones

(todas Nivel IV )

16. En caso de fiebre , se recomienda la búsqueda de una
...
Manejo agudo del ictusTratamiento específico
• EUSI –Recomendaciones incluyen:
– Terapia antitrombótica aguda
• trombolisi...
Tratamiento trombolítico
• Trombolisis EV (rtPA)
– Datos (NINDS Pt. 1 + 2, ECASS I + II, ATLANTIS)
• Autorizado en ventana...
Tratamiento trombolítico

• Trombolisis IA (rtPA, UK)
– Datos
• Sólo existen casos y alguna serie prospectiva no
controlad...
Tratamiento Trombolítico
• Trombolisis: consideraciones específicas
– Un análisis conjunto de los datos individuales de lo...
Enzimas que disminuyen el
fibrinógeno
• Hechos
– Ancrod es una enzima que disminuye el fibrinógeno y
que parece mejorar el...
Tratamiento trombolítico
•

EUS -Recomendaciones

1. rtPA e.v.(0.9 mg/kg; max 90 mg, 10% bolo
seguido de perfusión de una ...
Tratamiento trombolítico
• EUSI -Recomendaciones
3. No se recomienda rtPA endovenoso si no se puede
asegurar la hora del i...
Tratamiento trombolítico
• EUSI-Recomendaciones
6. La estreptokinasa e.v. no está indicada en el
tratamiento agudo del ict...
Tratamiento trombolítico
• EUSI –Recomendaciones
8. El tratamiento intra-arterial con pro-urokinasa en las
primeras 6 hora...
Tratamiento en fase aguda:
Inhibidores plaquetarios
• Aspirina
– Evaluada en grandes ECAs en el ictus isquémico agudo
(<48...
Tratamiento en la fase aguda
• Anticoagulación
– Heparina no fraccionada
• Ningún estudio disponible que evalúe la
adminis...
Tratamiento en la fase aguda
• Hemodilución
– Diversos ECAs no han demostrado eficacia con ninguna
forma de hemodilución.
...
Tratamiento en la fase aguda
• EUSI-Recomendaciones :

Inhibidores Plaquetarios
1. Se debería administrar aspirina 160-325...
Tratamiento en la fase aguda
•

EUSI-Recomendaciones : Anticoagulación
4. No existe una recomendación respecto al uso
sist...
Anticoagulación en la profilaxis de
TVP y TEP
• Profilaxis de trombosis venosa profunda (TVP) y
tromboembolismo pulmonar (...
Prevención de complicaciones
• EUSI -Recomendaciones
1. La heparina s.c. a bajas dosis o las heparinas de bajo
peso molecu...
Profilaxis de TVP y TEP
• EUSI -Recomendaciones
5. La mobilización precoz ayuda a prevenir
numerosas complicaciones tras e...
Tratamiento de la hipertensión
intracraneal y edema cerebral
• Tratamiento médico
– Principios generales
• Cabecera de cam...
Tratamiento de la hipertensión
intracraneal y edema cerebral
• Tratamiento quirúrgico
– Drenaje ventricular
• Infarto en f...
Tratamiento de la hipertensión
intracraneal y edema cerebral
• EUS -Recomendaciones
1. La osmoterapia y la ventilación mec...
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

El Ictus

1,066 views

Published on

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

El Ictus

  1. 1. OBJETIVO DE LA EUSI Reducir la incidencia y repercusión del ictus en Europa promoviendo un cambio en su enfoque y tratamiento
  2. 2. RECOMENDACIONES EN EL MANEJO DEL ICTUS 2003
  3. 3. European Stroke Initiative En nombre del European Stroke Council (ESC), European Neurological Society (ENS) y European Federation of Neurological Societies (EFNS) Markku Kaste, Helsinki, Finlandia ( Presidente) Werner Hacke, Heidelberg, Alemania (Secretario y Coordinador de las Recomendaciones) Julien Bogousslavsky, Lausanne, Suiza (Tesorero) Comité ejecutivo de EUSI Michael Brainin, Maria Gugging, Austria; Ángel Chamorro, Barcelona, España; Hubert Kwiecinski, Varsovia, Polonia; Kennedy Lees, Glasgow, Reino Unido; Didier Leys, Lille, Francia; Danilo Toni, Roma, Italia; Miembros del Comité de Redacción Philip Bath, Nottingham, Reino Unido; Christoph Diener, Essen, Alemania; José Ferro, Lisboa, Portugal; Michael Hennerici, Mannheim, Alemania; Peter Langhorne, Glasgow, Reino Unido; Nils Gunnar Wahlgren, Estocolmo, Suiza; Juhani Sivenius, Kuopio, Finlandia; Tom Skyhøj Olsen, Copenhage, Dinamarca;
  4. 4. Recomendaciones en el manejo del ictus • • • • Parte 1: Organizar el manejo del ictus de un modo diferente, Educación, información pública, derivación, organización de servicios de urgencias, neuroimagen y técnicas diagnósticas, unidades de ictus,rehabilitación Parte 2a: Factores de riesgo y prevención primaria Factores de riesgo modificables y no modificables, estilo de vida, prevención primaria médica quirúrgica o intervencionista Parte 2b: Prevención secundaria Médica, antitrombótica, quirúrgica e intervencionista Parte 3: Manejo agudo del ictus Tratamiento general (hipertensión, fisiología general), tratamiento específico (trombolisis, anticoagulación), PIC
  5. 5. Temas y autores • Part 1: Organizando la atención del ictus – Editores por secciones: Michael Brainin y Tom Skyhoj Olsen • Educación Tom Skyhoj Olsen y Peter Langhorne • Servicios de urgencias y derivación José Ferro y Ángel Chamorro • Imagen y diagnóstico • Unidades de ictus • Rehabilitación Correctores Michael Hennerici y Danilo Toni Peter Langhorne y Michael Brainin Juhani Sivenius y Tom Skyhoj Olsen Christoph Diener y José Ferro
  6. 6. Temas y Autores • Parte 2: Prevención – Editores de sección: Julien Bogousslavsky y Hubert Kwiecinski • Prevención Primaria Modificación de factores de riesgo Didier Leys y Phil Bath • Tratamiento Médico Philip Bath y Didier Leys • Tratamiento Quirúrgico e Intervencionista Christoph Diener y Hubert Kwiecinski • Prevención Secundaria • Tratamiento Médico Julien Bogousslavsky y Michael Brainin • Tratamiento Quirúrgico e Intervencionista Markku Kaste y Werner Hacke Correctores Michael Hennerici y Juhani Sivenius
  7. 7. Temas y Autores • Parte 3: Fase aguda – Editores de sección: Danilo Toni y Angel Chamorro • Manejo general Danilo Toni y Markku Kaste • Tratamiento específico Ángel Chamorro y Kennedy Lees • Hipertensión intracraneal Correctores • Werner Hacke y Danilo Toni Nils Wahlgren y Kennedy Lees Manuscritos preliminares, organización, logística, edición final del manuscrito y diapositivas Werner Hacke
  8. 8. Definición de Niveles de Evidencia modificado de Adams et al. 1994 • Nivel I: Nivel de evidencia elevado Fuentes: aObjetivo primario de ECA con tamaño de muestra adecuado b) Meta-analisis de ECAs de buena calidad • Nivel II: Nivel de evidencia intermedio Fuentes: a) Ensayos randomizados pequeños b) Objetivo secundario predefinido de grandes ECAs • Nivel III: Nivel de evidencia bajo Fuentes :a) series prospectivas de casos con control concurrente histórico b) Análisis post hoc de grandes ECAs • Nivel IV: Nivel de evidencia indeterminado Fuentes : a) Series pequeñas de casos sin controles b) Consenso universal pese a la falta de evidencia
  9. 9. El ictus es una Emergencia • Hechos: – El ictus es una emergencia médica y ocasionalmente quirúrgica. – La mayoría de pacientes con ictus isquémico no llegan al hospital de forma rápida. – Una evaluación extrahospitalaria del ictus retrasa el ingreso del paciente: Por el contrario, utilizar el Servicio de Emergencias Médicas lo acorta. – El personal de ambulancias es generalmente capaz de reconocer los signos y síntomas del ictus.
  10. 10. El ictus es una Emergencia • El manejo como una emergencia del paciente con ictus se basa en los siguientes 4 pasos: • Reconocimiento y reacción rápida ante los signos de aviso de ictus • Uso inmediato de los Servicios de Emergencia Médica (SEM) • Transporte prioritario y aviso de llegada al hospital receptor (Código Ictus) • Diagnóstico rápido y tratamiento preciso a la llegada al hospital. • Los errores en el reconocimiento de los síntomas de alarma y una consulta previa en Atención Primaria retrasan la llegada al hospital (Ferro et al 1994; Derex et al 2002; Harraf et al 2002).
  11. 11. Derivación de paciente con ictus • EUS - Recomendaciones 1. Los pacientes con ictus deben ser tratados en Unidades de Ictus. Por tanto, todo paciente con sospecha de ictus deberá ser trasladado sin demora a la Unidad de ictus más cercana o, en su defecto, a un hospital que garantice una atención protocolizada.(Nivel I) 2. Ante los primeros signos de ictus el paciente o su representante legal llamarán a un Servicio de Emergencia Médica. (Nivel III) 3. Los pacientes con hemorragia subaracnoidea serán urgentemente derivados a un centro con Neurocirugía, Neuroradiología intervencionista y Cuidados Intensivos Neurológicos (Nivel I)
  12. 12. Unidades de Ictus • Definición Una unidad de ictus: – Es un área geográficamente determinada del hospital dedicada específicamente al cuidado del paciente con ictus – El manejo y tratamiento del ictus es llevado a cabo por personal altamente especializado, integrado en un equipo multidisciplinar – Compete a distintas profesiones: medicina, enfermería, fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia y trabajo social
  13. 13. Unidades de Ictus • Datos (Stroke Unit Trialists’ Collaboration) – El tratamiento en una Unidad de Ictus reduce la muerte y la dependencia así como los cuidados sociosanitarios en centros de larga estancia respecto a una hospitalización convencional.
  14. 14. Unidades de Ictus • Elementos de una unidad de ictus – Evaluación • Evaluación médica y diagnóstico que incluye CT. Valoración precoz de las necesidades terapéuticas y cuidados de enfermería. – Tratamiento precoz • Mobilización precoz, prevención de complicaciones,corrección de la hipoxia, hiperglicemia, fiebre y deshidratación. – Estrategias de rehabilitación temprana • Equipo multidisciplinar coordinado • Valoración precoz de las necesidades al alta.
  15. 15. Unidades de Ictus • Modelos organizativos de la atención del ictus 1. Unidad de ictus aguda • Tratamiento agudo < 1 semana (2-3 días) 2. Unidad de ictus combinada ( aguda y rehabilitación) • Fase aguda + rehabilitación durante varias semanas/ meses 3. Unidad de ictus rehabilitadora • Ingreso 1 o 2 semanas tras el inicio del ictus 4. Equipo móvil de ictus • Atención al ictus en diferentes áreas hospitalarias
  16. 16. Unidades de Ictus • Recomendaciones de la EUSI 1. Los pacientes con ictus deben ser tratados en unidades de ictus (Nivel I) 2. Las unidades de ictus deben ofrecer una atención multidisciplinar coordinada, por parte de médicos, enfermeras y terapeutas especializados en el cuidado del ictus (Nivel I)
  17. 17. Manejo de emergencia • La ventana terapeútica del paciente con ictus es muy breve – El manejo urgente del ictus requiere actuaciones paralelas en diferentes niveles – La evaluación neurológica y de las funciones vitales es paralela al tratamiento de situaciones que amenacen la vida del paciente. El tratamiento específico puede iniciarse incluso antes de que se haya identificado el subtipo de ictus • El tiempo es el factor más importante, especialmente los primeros minutos y horas desde el inicio del ictus
  18. 18. Pruebas diagnósticas en urgencias • Distinguen entre los diferentes tipos de ictus – Orientan hacia la causa subyacente de la isquemia cerebral – Orientan el pronóstico • Asesoran sobre la intensidad de la monitorización posterior del paciente • Identifican enfermedades intercurrentes o complicaciones asociadas con el ictus • Excluyen otras enfermedades cerebrales
  19. 19. Pruebas diagnósticas en urgencias • Exploración inicial – Observar la función respiratoria y ventilatoria, así como la presencia de enfermedad cardiaca concomitante. – Medir la presión arterial y frecuencia cardiaca y determinar la saturación arterial de oxígeno mediante pulsioximetría por infrarrojos cuando sea posible – Obtener muestras de sangre para análisis bioquímico, hematológico y de coagulación. – Exploración neurológica orientada – Historia clínica detallada, centrada en los factores de riesgo arterioscleróticos y de enfermedad cardiaca
  20. 20. Pruebas diagnósticas en urgencias • Tomografía Craneal computerizada (TC) – Distingue entre ictus isquémico y hemorrágico de modo fiable – Detecta signos precoces de isquemia, incluso en las 2 primeras horas del inicio de la clínica – Identifica inmediatamente una hemorragia – Detecta HSA aguda con una sensibilidad del 95% – Puede identificar otras enfermedades neurológicas (p.e. neoplasias)
  21. 21. Pruebas diagnósticas en urgencias • Resonancia magnética (RM) – Además de las secuencias morfológicas (T1), las secuencias de difusión y perfusión pueden ayudar a distinguir entre infarto e isquemia potencialmente reversible – Identifica de un modo fiable lesiones isquémicas de fosa posterior – Detecta de un modo fiable hemorragias cerebrales en secuencias de T2* La angiorresonancia magnétiva(ARM) proporciona información sobre el estado del lecho vascular incluyendo el sistema venoso y puede identificar aneurismas mayores de 3 mm de diámetro
  22. 22. Pruebas diagnósticas en urgencias • Técnicas de ultrasonidos – Sonografía doppler y/o dupplex de onda contínua (cw) o pulsada (pw) de la arterias extracraneales o intracraneales – Identifican estenosis u oclusiones, vasoespasmo, estado de colaterales y recanalización.
  23. 23. Pruebas diagnósticas en urgencias • Electrocardiograma – Alta incidencia de alteraciones cardiacas en pacientes con ictus – Coincidencia de ictus e infarto de miocardio – El ictus puede causar arritmias – Detección de fibrilación auricular como causa posible del ictus
  24. 24. Pruebas diagnósticas en urgencias • Exámenes de laboratorio – Hematología (recuento de hematíes,leucocitos y plaquetas) – Coagulación básica – Electrolitos – Función renal y hepática – Enzimas cardíacos – PCR,VSG
  25. 25. Pruebas diagnósticas en urgencias • Recomendaciones de la EUSI 1. La TC craneal es la herramienta diagnóstica más importante ante la sospecha de ictus para distinguir isquemia de hemorragia. (Nivel IV) 2. Las técnicas de neuroimagen vascular (ultrasonidos, angioTC y angio RM) en fase aguda aportan información adicional sobre el estado vascular intra y extracraneal. Todas ellas deberían realizarse en la fase aguda. 3. Una RM/ARM puede sustituir a una TC si se realiza adecuadamente. Concretamente, secuencias ponderadas en T2* son necesarias para identificar pequeñas hemorragias (Nivel II)
  26. 26. Pruebas diagnósticas en urgencias 1. Recomendaciones de la EUSI 1. 4. La RM de difusión y perfusión puede ser de ayuda adicional para valorar el riesgo/beneficio de una terapia revascularizadora precoz. (Nivel III) 2. 5. Se recomienda la evaluación precoz de constantes vitales, análisis de laboratorio y función cardiaca (ECG,pulsioximetría, radiografía de tórax) en la fase aguda del paciente con ictus (Nivel IV)
  27. 27. Rehabilitación • Rehabilitación precoz – Más del 40 % de los pacientes con ictus necesitan rehabilitación activa – la rehabilitación activa debería comenzar lo antes posible , siempre y cuando el paciente esté clinicamente estable – la rehabilitación pasiva debería realizarse en el caso de pacientes inconscientes o paréticos. – la rehabilitación debe continuarse si se objetiva una mejoría perceptible
  28. 28. Rehabilitación • Promover la recuperación tras el ictus – Se deben evaluar la discapacidad concreta de cada paciente – Consideraciones sobre el lugar de tratamiento • ’Ambiente adecuado’ (unidad de rehabilitación de ictus) • Personal que motive y anime al paciente • Equipo de rehabilitación multidimensional • Solicitar programa diario de fisioterapia – Nuevos métodos de entrenamiento repetitivo e intensivo • p.e. uso forzado de la mano parética, tapiz rodante
  29. 29. Rehabilitación • Programas de rehabilitación - Documentación diaria de la evolución de los pacientes - Implicar y enseñar al paciente y a sus familiares -Visitas del domicilio propio tan pronto como sea posible (facilitan el alta, acrecientan la motivación) - Planear la derivación a centros específicos de rehabilitación si se prevé un largo periodo de rehabilitación
  30. 30. Rehabilitación • Equipo multidisciplinario de rehabilitación – – – – – Médico especializado en ictus Enfermería especializada en la atención del ictus Fisioterapeuta entrenado en la rehabilitación del ictus Terapeuta ocupacional experto en ictus Logoterapeuta familiarizado/a con los problemas del lenguaje del paciente con ictus – Neuropsicología entrenada en la rehabilitación del ictus – Asistente Social familiarizado/a con los problemas de los pacientes con ictus
  31. 31. Rehabilitación • Recomendaciones USI 1. Todo paciente debería tener acceso a una evaluación de su rehabilitación(Nivel I) 2. La rehabilitación debería ser iniciada precozmente tras el ictus.(Nivel I). Los pacientes discapacitados deberian tener acceso a una atención estructurada, incluyendo la institucionalización 3. Los servicios de rehabilitación deberían llevarse a cabo por un equipo multidisciplinar en la unidad de ictus (Nivel I)
  32. 32. Rehabilitación • Recomendaciones EUS 4. La intensidad y duración de la rehabilitación debería adecuarse a cada paciente; lo ideal sería introducir nuevos métodos de rehabilitación (p.e. estimulación repetitiva y uso forzado de la mano) que complementen los métodos ya existentes (Nivel II) 5. Los pacientes con secuelas deberían ser apoyados en su entorno social. Esto conlleva acceso de la familia a un médico , evaluación ambulatoria de los pacientes en servicios de rehabilitación así como prevención secundaria y apoyo psicosocial.(Nivel II)
  33. 33. Prevención primaria • Estilo de vida y situaciones identificadas como factor de riesgo para el ictus Hipertensión arterial Fibrilación auricular Diabetes mellitus Ateromatosis carotídea Enolismo severo Infarto de miocardio Hipercolesterolemia Hiperhomocisteinemia Tabaco Sedentarismo Obesidad
  34. 34. Prevención primaria • Hipertensión arterial – Datos-hechos • Es el factor de riesgo modificable de ictus más importante y prevalente • El descenso de la PA reduce significativamente la incidencia de ictus
  35. 35. Prevención primaria • Diabetes mellitus – Datos • Factor de riesgo independiente para el ictus isquémico • No está establecido que el control estricto de la glucemia prevenga el ictus • Es esencial el control de otros factores de riesgo (hipertensión, colesterol) • PA debería ser <130/80 mmHg en pacientes con DM • Niveles elevados de glucemia en la fase aguda del ictus incrementan la mortalidad y empeoran el pronóstico funcional
  36. 36. Prevención primaria emperoran • Hipercolesterolemia – Se sabe que • La reducción del colesterol en tres ensayos de prevención primaria o prevención primaria/secundaria con pravastatina no ha demostrado prevenir el ictus isquémico • Estudios con mayor número de pacientes, como el Heart Protection Study [2002] la reducción de eventos en los tratados con sinvastatina fue significativa incluso en pacientes con valores normales de colesterol
  37. 37. Prevención primaria • Tabaco – Datos (Estudios de Cohortes) • Factor de riesgo independiente para ictus isquémico en ambos sexos • Riesgo incrementado 2-3 veces respecto a los no fumadores • Reducción del riesgo en un 50% a los 2 años del abandono del hábito tabáquico
  38. 38. Prevención primaria • Consumo de alcohol – Datos • Un consumo moderado (20-30 g/día o 2-3 bebidas al día) disminuye el riesgo de ictus isquémico • Un consumo excesivo aumenta el riesgo de ictus isquémico y/o hemorrágico
  39. 39. Prevención primaria • Actividad física – Datos • El ejercicio regular (al menos 3x30min/semana) disminuye el riesgo de ictus • Existe una relación lineal entre la cantidad de ejercicio y la disminución del riesgo de ictus e infarto de miocardio
  40. 40. Prevención primaria • Terapia hormonal sustitutiva – Datos • La terapia hormonal sustitutiva incrementa el riesgo de ictus (7/1000 por año)
  41. 41. Prevención primaria • Recomendaciones de la EUSI 1. 1. Medir la presión arterial es esencial en todo chequeo médico. La presión arterial debería reducirse a niveles normales (<140 / <90 mm Hg, o<135 / 80 mm Hg en diabéticos) modificando el estilo de vida. La mayoría de pacientes hipertensos precisarán medicación hipotensora para mantener una presión arterial normal (Nivel I) 2. El control estricto de la glucemia en DM no ha demostrado disminuir el riesgo de ictus pero debe recomendarse por su beneficio sobre el resto de complicaciones de la diabetes (Nivel III)
  42. 42. Prevención primaria • Recomendaciones EUSI 3. El tratamiento para reducir el colesterol (simvastatina) se recomienda en pacientes de alto riesgo (Nivel I) 4. El hábito tabáquico debe desaconsejarse.(Nivel II) 5. El consumo excesivo de alcohol debe desaconsejarse mientras que el consumo moderado o leve pudiera prevenir el ictus y el infarto de miocardio (Nivel I) 6. Se recomienda realizar ejercicio físico regularmente (Nivel II)
  43. 43. Prevención primaria • Recomendaciones EUSI 7. Se recomienda una dieta pobre en sal y grasas saturadas y rica en fruta, verduras y fibra. (Nivel II) 8. Las personas con un elevado índice de masa corporal deberían realizar una dieta adecuada (Nivel II) 9. La terapia hormonal sustitutiva (estrógenos/ progestágenos) no debe ser utilizada en la prevención primaria del ictus (Nivel I)
  44. 44. Prevención primaria • Tratamiento antiagregante – Se sabe que • La aspirina no reduce el riesgo de ictus en personas asintomáticas • La aspirina reduce el riesgo de IM en personas con uno o más factores de riesgo vascular (RRR 26%, NNT 1000)
  45. 45. Prevención primaria • Recomendaciones de la EUSI 1. Aunque la aspirina no reduce el riesgo de ictus en sujetos sanos, sí que reduce el riesgo de IM y puede recomendarse en pacientes con uno o más factores de riesgo vascular (Nivel I) 2. Clopidogrel, ticlopidina, trifusal y dipiridamol no han sido estudiados en sujetos asintomáticos, consecuentemente no se pueden recomendar para la prevención primaria del ictus (Nivel IV) 3. Pacientes asintomáticos con estenosis mayor del 50% de la ACI deberían recibir aspirina para reducir el riesgo de IM (Nivel I)
  46. 46. Prevención primaria • Fibrilación auricular (FA) – Datos • La incidencia media de ictus es de 5% por año • La warfarina equivalente a un un INR entre 2 y 3 reduce el ictus isquémico en un 60-70 %. • La anticoagulación con un INR inferior a 2.0 no es efectiva • Con un INR > 3.5 se incrementa el riesgo de complicaciones hemorrágicas
  47. 47. Prevención primaria • Fibrilación auricular (FA) – Datos • 300 mg diarios de aspirina disminuyen el riesgo relativo de ictus en un 21 % • La aspirina es menos eficaz que la warfarina • Los pacientes < 65 años con “FA aislada” tienen un riesgo embólico bajo. Los pacientes mayores de 65 años tienen un riesgo embólico más elevado
  48. 48. Prevención primaria • Recomendaciones EUSI: Fibrilación auricular 1. La anticoagulación oral prolongada ( INR diana 2.5; rango 2.0 - 3.0) debe considerase en pacientes con FA de alto riesgo embolígeno: edad>75 años, o edad >65 años con factores de riesgo tales como HTA, disfunción ventriculo izquierdo o diabetes (Nivel I) 2. Aspirina (325 mg al día) o warfarina a largo plazo para pacientes con FA no valvular con riesgo embolígeno moderado: edad 65-75 sin factores de riesgo añadidos (Nivel I) 3. La warfarina se recomienda para pacientes con edad entre 65-75 años con diabetes o coronariopatía (Nivel I)
  49. 49. Prevención primaria • Recomendaciones EUSI: Fibrilación auricular 4. En pacientes mayores de 75 años, se puede utilizar warfarina con un INR inferior (INR de 2.0; rango 1.6 2.5) para disminuir el riesgo de hemorragia (Nivel III) 5. Los pacientes con FA en los que esté contraindicada la anticoagulación oral deberían recibir aspirina (Nivel I) 6. En pacientes con FA no valvular de bajo riesgo: edad <60 sin factores de riesgo añadidos se recomienda aspirina (325 mg al día) a largo plazo, o ningún tratamiento.(Nivel I) 7. Los pacientes portadores de prótesis valvulares deberán recibir anticoagulación oral prolongada ( INR según el tipo de válvula (como mínimo entre 2 y 3) (Nivel I)
  50. 50. Prevención primaria • Estenosis asintomática de la arteria carótida interna (ACI) – Datos • La endarterectomía carotídea (EAC) continúa siendo controvertida • La EAC reduce el riesgo relativo de estenosis carotídea >60% en un 38-53% • La reducción del riesgo absoluto es de 5.9-12.6% • El NNT para evitar un ictus/año es de 63-166 • El riesgo quirúrgico combinado no debe exceder el 3%
  51. 51. Prevención primaria • Estenosis asintomática ACI:consideraciones específicas – Los pacientes con una oclusión de la ACI contralateral a la carótida intervenida, no se benefician de la endarterectomía [Baker et al 2000, Straus et al 2002] – El riesgo de ictus ipsilateral aumenta proporcionalmente al grado de estenosis[ECST group 1995, Inzitari et al 2000) – Un análisis por subgrupos del ACAS ha demostrado que las mujeres obtienen un beneficio significativamente menor de la cirugía que los hombres. – No hay ensayos prospectivos que investiguen el beneficio del tratamiento antiagregante en pacientes con estenosis carotídea asintomática [Chambers et al 2002]
  52. 52. Prevención primaria • Recomendaciones EUSI: Estenosis asintomática ACI 1. La EAC puede estar indicada en algunos pacientes con estenosis ACI entre 60-99% . El riesgo relativo de ictus y muerte para la EAC debe ser inferior al 3%. Los pacientes con una expectativa de vida de al menos 5 años (o de edad inferior a 80 años) pueden beneficiarse de la cirugía (Nivel II) 2. La angioplastia carotídea, con o sin stent no está recomendada en la estenosis carotídea asintomática. Puede realizarse en el contexto de ensayos clínicos aleatorizados
  53. 53. Prevención secundaria • Fármacos antiagregantes – Aspirina: hechos • Reduce el riesgo relativo de ictus tras AIT o ictus en un 13% • La mayoría de las dosis estudiadas se encuentran entre 50-150mg • La incidencia de trastornos GI con aspirina es dosis dependiente • No existen diferencias de eficacia entre dosis de aspirina bajas (< 160 mg), medias (160 - 325) o altas (500 - 1500 mg)
  54. 54. Prevención secundaria • Fármacos antiagregantes – Dipiridamol + aspirina • ESPS II: la reducción del riesgo relativo de ictus con la combinación es significativamente mayor(23%) que con aspirina
  55. 55. Prevención secundaria • Fármacos antiagregantes – Clopidogrel • CAPRIE: Clopidogrel es discreta pero significativamente más eficaz que aspirina a dosis medias (RRR 8.7%) en la prevención de eventos vasculares en pacientes con ictus, IM o arteriopatía periférica
  56. 56. Prevención secundaria • Fármacos antiagregantes : consideraciones especiales – La incidencia de una hemorragia grave es independiente de la dosis de aspirina – La incidencia de transtornos gastrointestinales con aspirina es dosis dependiente. Dosis menores son más seguras – El manejo del paciente que presenta un evento vascular a pesar de un tratamiento antiagregante está por determinar. En esta situación debe reevaluarse los aspectos fisiopatológicos y los factores de riesgo. Los pacientes sin una fuente cardioembólica que han padecido un evento vascular de repetición durante un tratamiento con aspirina no se benefician de warfarina.
  57. 57. Prevención secundaria • Recomendaciones EUSI: Fármacos antiagregantes 1. Debe administrarse un tratamiento antiagregante adecuado para prevenir la recurrencia de ictus y de otros eventos vasculares (Nivel I) Existen diversas opciones terapeúticas, según las características del paciente todas ellas pueden considerarse de primera elección (Nivel I)
  58. 58. Prevención secundaria • Recomendaciones: Fármacos antiagregantes 2. Puede administrarse aspirina (50-325 mg) para reducir el riesgo de recurrencia de ictus (Nivel I) 3. Si está disponible, la combinación de aspirina (25 mg) y dipiridamol (200 mg) dos veces al día puede administrarse como primera elección para reducir el riesgo de recurrencia de ictus (Nivel I) 4. Clopidogrel es dicretamente más efectivo que aspirina en la prevención de ulteriores eventos vasculares (Nivel I). También puede prescribirse de primera elección o cuando la aspirina o el dipiridamol no sean bien tolerados (Nivel IV), y en pacientes de alto riesgo (Nivel III)
  59. 59. Prevención secundaria • Recomendaciones EUSI: Fármacos antiagregantes 5. Los pacientes con ictus isquémico o AIT y angina inestable o infarto de miocardio sin onda Q deberían ser tratados con clopidogrel 75 mg más aspirina 75 mg (Nivel III) 6. Los pacientes que inicien un tratamiento con derivados de tienopiridina deberían recibir clopidogrel en lugar de ticlopidina dada su menor incidencia de efectos secundarios (Nivel III) 7. Los pacientes que no puedan ser tratados con aspirina o derivados de tienopiridina, pueden tratarse alternativamente con dipiridamol en monoterapia (200mg 2 veces al día) en su fórmula modificada de liberación retardada (Nivel II)
  60. 60. Prevención secundaria • Anticoagulación tras el ictus – Datos • La anticoagulación oral con un INR entre 2-3 reduce el riesgo de recurrencia de ictus en pacientes con FA (EAFT) • La anticoagulación oral está indicada en otras causas de embolismo como recambio de prótesis valvular, valvulopatía reumática, aneurisma ventricular y miocardiopatía • No existe una razón para utilizar AC oral en pacientes con ictus sin evidencia de una fuente cardioembólica (Mohr 2001)
  61. 61. Prevención secundaria • Anticoagulación (AC) tras un ictus tromboembólico: consideraciones específicas – Algunos estudios retrospectivos sugieren que la anticoagulación podría ser beneficiosa en la ateromatosis aórtica [Dressler et al 1998], los aneurismas fusiformes de la arteria basilar (Echiverri et al. 1989) y la disección arterial – Probablemente, la AC oral debería evitarse en pacientes ancianos con leucoaraiosis (The Stroke Prevention in Reversible Ischaemia Trial Study Group 1997) – Es incierto que los pacientes con foramen oval permeable (PFO) se beneficien de la AC oral
  62. 62. Prevención secundaria • Recomendaciones EUSI: Anticoagulación oral 1. 2. 1. La anticoagulación oral (INR 2.0-3.0) está indicada tras un ictus isquémico asociado con fibrilación auricular (Nivel I). La anticoagulación oral no se recomienda en pacientes con comorbilidad como son caídas frecuentes, epilepsia, demencia avanzada o hemorragia gastrointestinal 2. Los pacientes con prótesis valvulares cardíacas deberían recibir anticoagulación a largo plazo con un INR diana entre 2.5 y 3.5 o superior (Nivel II)
  63. 63. Prevención secundaria • Recomendaciones EUSI: Anticoagulación oral 3. Los pacientes con ictus y una fuente cardioembólica demostrada deberían ser anticoagulados con un INR entre 2.0 y 3.0, si el riesgo de recurrencia es alto (Nivel III) 4. La anticoagulación no debería utilizarse tras un ictus no cardioembólico, excepto en algunas situaciones especiales tales como ateromatosis aórtica, aneurismas fusiformes de la basilar o disección arterial cervical (Nivel IV)
  64. 64. Prevención secundaria • Control de la presión arterial (PA) – El tratamiento de la PA en estudios prospectivos aleatorizados frente a placebo (perindopril con indapamida, ramipril) tras el ictus conduce a una disminución del riesgo relativo de recurrencia de ictus del 22-28% (HOPE 2001; Progress 2001)
  65. 65. Prevención secundaria • Control de la presión arterial : Consideraciones específicas • Aunque no existe una evidencia suficiente, no debe reducirse excesivamente la presión arterial en pacientes con riesgo de ictus hemodinámico por ateromatosis carotídea o vertebrobasilar estenótica u oclusiva, o por insuficiencia cardiaca • Los inhibidores de la ECA pueden plantearse en pacientes con reserva hemodinámica cerebral comprometida dado que desplazan la curva de autorregulación del FSC hacia límites normales.
  66. 66. Prevención secundaria • Estatinas – El tratamiento con estatinas disminuye la recurrencia de ictus en un 25% ( RRR) • Tabaco – El abandono del hábito tabáquico a cualquier edad conduce a una reducción precoz del riesgo tanto de eventos coronarios como de ictus (Kawachi et al 1993, Wannamethee et al 1995, et al 1988) • Terapia hormonal sustitutiva – La terapia estrogénica no es efectiva en la prevención secundaria tras un AIT o ictus
  67. 67. Prevención secundaria • Recomendaciones EUSI: Presión arterial, estatinas y tabaco 1. Tras un AIT o un ictus, la presión arterial debe reducirse con un diurético y/o un IECA ,según la tolerancia al tratamiento, independientemente de los niveles de PA (Nivel I) 2. La eficacia de otros fármacos antihipertensivos todavía no ha sido establecida 3. En pacientes que han sufrido un ictus isquémico o un AIT debe plantearse un tratamiento con estatinas (sinvastatina) (Nivel I) 4. La terapia hormonal sustitutiva no está indicada tras un ictus o un AIT(Nivel II) 5. Todo fumador debería de dejar de fumar , especialmente si ha padecido un ictus (Nivel IV)
  68. 68. Prevención secundaria • Endarterectomía carotídea (EAC) – Datos (NASCET, ECST) • La cirugía es eficaz en pacientes con estenosis carotídea sintomática ipsilateral > 70% en centros con una tasa de complicaciones perioperatorias igual o inferior al 6% • Si las complicaciones perioperatorias exceden el 6 % el beneficio de la EAC disminuye; si alcanza el 10%, el beneficio desaparece • También se ha descrito cierta reducción del riesgo en pacientes varones con estenosis carotídea ipsilateral entre 50 - 69% , siempre que el índice de complicaciones sea menor del 3%
  69. 69. Prevención secundaria • Endarterectomía carotídea (EAC): Consideraciones específicas – Los pacientes ancianos (>75 años) sin fracaso orgánico o disfunción cardíaca grave, se benefician de la EAC – En mujeres con estenosis sintomática >70% se debe realizar una EAC; si la estenosis es moderada es recomendable el tratamiento médico – Los pacientes con pocos factores de riesgo que presentan una amaurosis fugax aislada son subsidarios de tratamiento médico. En pacientes con estenosis grave y perfil de alto riesgo se debe considerar la EAC – Los pacientes con estenosis intracraneal leve o moderada o con estenosis extracraneal grave son candidatos ideales para la EAC
  70. 70. Prevención secundaria • Endarterectomía carotídea(EAC): Consideraciones específicas – El beneficio de la EAC es menor en el infarto lacunar – Los pacientes con leucoaraiosis deben ser informados de un mayor riesgo operatorio – La oclusión de la ACI contralateral conlleva un mayor riesgo perioperatorio – La aspirina debe mantenerse hasta la cirugía, si bien la heparina puede utilizarse en las estenosis graves. – El beneficio de la endarterectomía es limitado en pacientes con estenosis carotídea suboclusiva – Toda gradación de una estenosis debe basarse en criterios NASCET
  71. 71. Prevención secundaria Recomendaciones EUSI: EAC 1. La angiografia convencional (Nivel I), y una (o idealmente más de una) de las siguientes exploraciones no invasivas una -ultrasonografia duplex, angiorresonancia magnética (ARM) o angioCT (Nivel III) sirven para identificar y cuantificar la estenosis carotídea 2. La EAC está indicada en pacientes con estenosis entre 70-99% sin secuelas neurológicas graves, y con eventos isquémicos recientes (<180 días). Esto sólo es válido para centros con una tasa de complicaciones perioperatorias menor del 6% (incluídos tanto ictus como muerte)(Nivel I)
  72. 72. Prevención secundaria Recomendaciones: EAC 3. La EAC puede estar indicada en determinados pacientes con estenosis entre 50-69% sin un déficit neurológico grave. Esto es sólo válido para centros con una tasa de complicaciones perioperiatorias (ictus o muerte) menor del 6%. El subgrupo de pacientes que más se benefician de la cirugía es el de varones con síntomas hemisféricos recientes (Nivel III) 4. La EAC no se recomienda en pacientes con estenosis menores del 50% (Nivel I)
  73. 73. Prevención secundaria Recomendaciones EUS: EAC 5. La EAC no se debe llevar cabo en centros que carezcan de una tasa de complicaciones similar a la de los estudios NASCET o ECST (Nivel I) 6. Debe mantenerse el tratamiento antiagregante antes, durante y después de la cirugía (Nivel II) 7. Los pacientes deben ser controlados ambulatoriamente por el cirujano y por el médico de referencia (Nivel IV)
  74. 74. Prevención secundaria • Angioplastia transluminal percutánea (PTA) con o sin stent – Ventajas • Breve estancia hospitalaria • Evita la anestesia general y la incisión quirúrgica • Permite tratar zonas inaccesibles a la cirugía – PTA con stent es el tratamiento más efectivo de la reestenosis tras EAC – Se está pendiente de los resultados de grandes ensayos aleatorizados
  75. 75. Prevención secundaria • EUSI-Recomendaciones: Stent La angioplastia carotidea puede realizarse en pacientes con contraindicaciones para la EAC o en pacientes con estenosis inaccesibles a la cirugía (Nivel IV) 2. La angioplastia carotídea con stent puede indicarse en pacientes con reestenosis tras EAC o estenosis postrádica (Nivel IV) 3. Los pacientes recibirán deben recibir la combinación clopidogrel-aspirina inmediatamente antes, durante y hasta un mes después de la colocación del stent (Nivel IV) 1.
  76. 76. Tratamiento agudo del ictus Medidas generales • Recomendaciones EUSI: Incluyen los siguientes aspectos – – – – – – – Estado clínico Cuidados de la via aérea y sistema respitatorio Presión arterial Temperatura Metabolismo de la glucosa Manejo de sueros y electrolitos, alimentación Prevención de TVP
  77. 77. Medidas Generales • Las bases del tratamiento en fase aguda: – Tratamiento y estabilización del paciente – Terapia específica, recanalización de la oclusión, prevención de mecanismos que conducen a la muerte neuronal en el tejido isquémico (neuroprotección). – Profilaxis y tratamiento de complicaciones tales como hemorragia secundaria, edema ocupante de espacio, crisis, aspiración, infecciones, úlceras de decúbito, trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar. – Prevención secundaria precoz (para evitar la recurrencia precoz del ictus) – Rehabilitación precoz
  78. 78. Medidas Generales • Monitorización de funciones vitales y neurológicas – Monitorizacion contínua • Frecuencia cardíaca • Saturación de O2 – Monitorización discontínua • Presión arterial (p.e. esfigmomanometría inflable automática) • Vigilancia-nivel consciencia / GCS, pupilas • Estado neurológico (p.e. escala de ictus NIH o escala canadiense )
  79. 79. Medidas Generales • Función pulmonar y vía aerea – Una adecuada oxigenación puede ser esencial para preservar el área de penumbra – Mejorar la oxigenación sanguínea mediante la administracion de > 2 l O2 (según la SaO2 ) – Vigilar el riesgo de aspiración en pacientes con parálisis pseudobulbar/bulbar y nivel de vigilancia disminuído: decúbito lateral, considerar traqueostomía – La hipoventilación puede estar causada por un patrón respiratorio patológico – Ante el riesgo de obstrucción de la vía aérea (vómitos, hipotonía de la musculatura orofaríngea): protección mecánica de la vía aérea
  80. 80. Medidas Generales • Presión arterial (PA) – Elevada en la fase aguda en la mayoría de pacientes con ictus – La PA desciende espontáneamente durante los primeros días tras el ictus – El flujo sanguíneo que nutre el área de penumbra depende pasivamente de la presion arterial media
  81. 81. Medidas Generales • Presión arterial – No existen estudios aleatorizados, controlados, de tamaño suficiente, que guíen el manejo de la PA – Una PA elevada (p.e.más de 200mmHg sistólica o de 110mmHg diastólica) puede ser tolerada en la fase aguda del ictus isquémico sin que se precise reducirla – La PA puede reducirse si lo requiere la situación cardiaca – El límite superior de la PA sistólica en pacientes que reciben trombolisis es de 180mmHg – Evitar y tratar la hipotensión o las caídas bruscas en la PA
  82. 82. Medidas Generales • Hipertensión arterial – Indicaciones de terapia hipotensora inmediata-urgente en el ictus agudo • Hemorragia intracerebral • Insuficiencia cardiaca • Síndrome coronario agudo • Disección aórtica • Encefalopatía hipertensiva
  83. 83. Medidas Generales • Metabolismo de la glucosa – Datos • Niveles elevados de glucosa en la fase aguda del ictus aumentan el tamaño del infarto y empeoran el pronóstico funcional • La hipoglucemia también empeora el pronóstico • La hipoglucemia puede simular un infarto cerebral agudo – No existen ensayos de tamaño adecuado que orienten el manejo de la glicemia en el ictus – Restringir el uso de sueros glucosados – Considerar el uso de insulina cuando la glucemia exceda los 10 mmol/l
  84. 84. Medidas Generales • Temperatura – Datos • La fiebre influye negativamente en el pronóstico neurológico del ictus • Experimentalmente, la fiebre aumenta el tamaño del infarto • Muchos pacientes desarrollan infecciones febriles durante la fase aguda del ictus – No existen ensayos de tamaño adecuado que guíen el manejo de la temperatura en el ictus – Se debe considerar el tratamiento de la fiebre y su causa cuando la temperatura alcanza los 37.5°C
  85. 85. Medidas Generales • Sueroterapia y electrolitos – Los trastornos hidroelectrolíticos significativos son raros tras el ictus isquémico pero frecuentes tras la HIC y la HSA – Un adecuado manejo de la fluidoterapia y los electrolitos es importante para evitar: • Hipo- e hipervolemia • Contracción del volumen plasmático • Hematocrito elevado
  86. 86. Medidas Generales • EUSI-Recomendaciones (todas Nivel IV ) 1. Se recomienda la monitorización contínua en las primeras 48 desde el inicio del ictus , particularmente en pacientes con : 1. Enfermedad cardíaca previa 2. Antecedente de arritmias 3. Presión arterial inestable 4. Síntomas/signos de insuficiencia cardíaca 5. ECG de base anormal 6. Infarto que afecte al córtex insular 2. Se recomienda la monitorización de la oxigenación
  87. 87. Medidas Generales • EUSI-Recomendaciones (todas Nievel IV ) 3. La administración de O2 se recomienda en caso de hipoxemia (gasometría arterial o pulsioximetría) con satO2t < 92%) 4. Se recomienda la intubación en caso de insuficiencia respiratoria potencialmente reversible 5. No se recomienda el descenso de la PA, excepto en valores muy elevados y confimados repetidamente (>200220 PAS o 120 PAD, en el ictus isquémico y > 180/105, en el ictus hemorrágico)
  88. 88. Medidas Generales • EUSI- - Recomendaciones (todas Nivel IV ) 6. Se recomienda un tratamiento hipotensor inmediato frente a una hipertensión más moderada si coexiste insuficiencia cardiaca, disección aórtica, IAM, insuficiencia renal aguda o trombolisis ,pero siempre de manera cautelosa 7. Valores de PA recomendados en pacientes con HTA previa: 180/100-105 mmHg sin HTA previa: 160-180/90-100 mmHg durante trombolisis: evitar PAS superior a 180 mmHg 8. Fármacos recomendados para el tratamiento de la PA e.v. : v.o. : Labetalol, urapidil, nitroprusiato sódico o nitroglicerina Captopril
  89. 89. Medidas Generales • EUSI - Recomendaciones (todas Nivel IV ) 9. Evitar nifedipina o cualquier descenso brusco de PA 10. Evitar y tratar la hipotensión, particularmente en pacientes inestables mediante una correcta fluidoterapia ( ver más adelante) y, si es preciso, expansores del plasma y/o catecolaminas (epinefrina 0.1-2 mg/h más dobutamina 5-50 mg/h) 11. Se recomienda la monitorización de la glucemia, especialmente en pacientes diabéticos conocidos
  90. 90. Medidas Generales • EUSI- Recomendaciones (todas Nivel IV) 12. No se recomiendan sueros glucosados dados los efectos perjudiciales de la hiperglucemia 13. Se recomienda el tratamiento con insulina ante niveles séricos de glucemia > 10 mMol/L 14. Se recomienda la corrección inmediata de la hipoglicemia con un bolus e.v. de dextrosa o una perfusión de suero glucosado al 10%-20% 15. Se recomienda el tratamiento de una temperatura ≥ 37.5°C
  91. 91. Medidas Generales • EUSI - Recomendaciones (todas Nivel IV ) 16. En caso de fiebre , se recomienda la búsqueda de una posible infección (foco y etiología), para poder iniciar una antibioticoterapia dirigida 17. No se recomienda profilaxis antibiótica, antimicótica o antiviral en pacientes inmunocompetentes 18. Se recomienda la monitorización y la corrección de los transtornos hidroelectrolíticos 19. Las soluciones hipotónicas (NaCl 0.45% o glucosado 5%) están contraindicadas dado que al disminuir la osmolalidad del plasma aumentan el riesgo de edema cerebral
  92. 92. Manejo agudo del ictusTratamiento específico • EUSI –Recomendaciones incluyen: – Terapia antitrombótica aguda • trombolisis • Anticoagulación • AAS – Tratamiento de la hipertensión intracraneal y del edema cerebral • Tratamiento médico • Tratamiento quirúrgico
  93. 93. Tratamiento trombolítico • Trombolisis EV (rtPA) – Datos (NINDS Pt. 1 + 2, ECASS I + II, ATLANTIS) • Autorizado en ventana de 3h , I.V. 0.9mg/kg, max 90mg • El beneficio del uso de rtPA e.v.después de las 3h es menor, pero existente hasta al menos 4.5 horas • Trombolisis EV (SK) – Datos (MAST-I, MAST-E, AST) • Algún efecto beneficioso dentro de las primeras 4 horas, alto riesgo, en desuso
  94. 94. Tratamiento trombolítico • Trombolisis IA (rtPA, UK) – Datos • Sólo existen casos y alguna serie prospectiva no controlada • Trombolisis (rPUK) – Datos (PROACT I y II) • Eficacia demostrada en pequeños ECA, ventana de 6h • No aprobado, y la sustancia no disponible actualmente
  95. 95. Tratamiento Trombolítico • Trombolisis: consideraciones específicas – Un análisis conjunto de los datos individuales de los 6 ensayos confirma que la trombolisis actúa hasta al menos 4.5 horas y potencialmente hasta 6h tras el inicio de los síntomas (Brott 2002) – Se recomienda precaución en la administracion de rtPA ev a pacientes con un ictus grave (NIH stroke scale >25), o si la TC muestra signos precoces de un infarto extenso, tales como borramiento de surcos, efecto de masa o edema – El tratamiento trombolítico sólo lo deberían administrar neurólogos/médicos expertos en ictus, después de que un médico experimentado en neuroimagen haya valorado la TC
  96. 96. Enzimas que disminuyen el fibrinógeno • Hechos – Ancrod es una enzima que disminuye el fibrinógeno y que parece mejorar el pronóstico del ictus si se administra en las primeras 3h desde el inicio de los síntomas, durante 5 días.(Sherman, para the STAT Writers Group, 1999) – Recientemente, un ensayo europeo del tratamiento con ancrod con una ventana de 6h tuvo que interrumpirse prematuramente sin confirmar los datos del estudio americano.
  97. 97. Tratamiento trombolítico • EUS -Recomendaciones 1. rtPA e.v.(0.9 mg/kg; max 90 mg, 10% bolo seguido de perfusión de una hora), es el tratamiento recomendado en el ictus isquémico de menos de 3 horas de evolución. (Nivel I) 2. El beneficio del rtPA e.v. más allá de las 3h del inicio del ictus es inferior, pero persiste hasta las 4.5 horas (Nivel II)
  98. 98. Tratamiento trombolítico • EUSI -Recomendaciones 3. No se recomienda rtPA endovenoso si no se puede asegurar la hora del inicio de los síntomas. Esto incluye a los pacientes que perciben sus síntomas al despertarse (Nivel IV) 4. La administración de estreptokinasa endovenosa es peligrosa y no está indicada en el tratamiento del ictus isquémico agudo(Nivel I) 5. Todavía no se dispone de datos de eficacia y seguridad de otros fármacos trombolíticos endovenosos y no se establecen recomendaciones al respecto.
  99. 99. Tratamiento trombolítico • EUSI-Recomendaciones 6. La estreptokinasa e.v. no está indicada en el tratamiento agudo del ictus isquémico (Nivel I) 7. La oclusión vascular intracraneal aguda puede en pacientes seleccionados, tratarse con terapia intraarterial utilizando rtPA o Urokinasa (Nivel IV)
  100. 100. Tratamiento trombolítico • EUSI –Recomendaciones 8. El tratamiento intra-arterial con pro-urokinasa en las primeras 6 horas de la oclusión aguda de la arteria cerebral media ha demostrado mejorar significativamente el pronóstico (Nivel II) 9. La oclusión aguda de la arteria basilar puede tratarse con tratamiento intra-arterial en centros seleccionados con un protocolo experimental autorizado por un CEIC, o dentro de un estudio multicéntrico (Nivel IV) 10. Ancrod no puede recomendarse en el ictus isquémico excepto en el contexto de ensayos clínicos
  101. 101. Tratamiento en fase aguda: Inhibidores plaquetarios • Aspirina – Evaluada en grandes ECAs en el ictus isquémico agudo (<48 h) (IST, CAST) – Reducción significativa de muerte, dependencia (NNT 70) y recurrencia (NNT 140) de ictus – La reducción de muerte y dependencia durante las primeras 2 semanas fue del 1% (NNT 111) en un análisis combinado de IST y CAST
  102. 102. Tratamiento en la fase aguda • Anticoagulación – Heparina no fraccionada • Ningún estudio disponible que evalúe la administración endovenosa estándar • El IST no mostró un beneficio neto con heparina subcutánea dado el incremento del riesgo de HIC – Heparinas de bajo peso molecular • No mejoran el pronóstico – Heparinoides (orgaran) • Ensayo TOAST neutro
  103. 103. Tratamiento en la fase aguda • Hemodilución – Diversos ECAs no han demostrado eficacia con ninguna forma de hemodilución. – En algunos ensayos, la hemodilución se asoció a un aumento del riesgo • Neuroprotección – En la actualidad, ningún estudio de tamaño muestral adecuado con un agente neuroprotector ha mostrado un efecto significativo en sus objetivos predefinidos
  104. 104. Tratamiento en la fase aguda • EUSI-Recomendaciones : Inhibidores Plaquetarios 1. Se debería administrar aspirina 160-325 mg/día en las primeras 48 horas del inicio del ictus (Nivel I) 2. Si se prevé un tratamiento fibrinolítico, no debe administrarse aspirina 3. Está prohibida la administración de aspirina en las 24 horas siguientes de un tratamiento fibrinolítico
  105. 105. Tratamiento en la fase aguda • EUSI-Recomendaciones : Anticoagulación 4. No existe una recomendación respecto al uso sistemático de heparina, heparinas de bajo peso molecular o heparinoides tras el ictus.(Nivel I) 5. La heparina a dosis plenas puede utilizarse en determinadas indicaciones como fuentes cardioembólicas con alto riesgo de recurrencia, disección arterial, o estenosis graves en espera de cirugía (Nivel IV) 6. La hemodilución no se recomienda en pacientes con ictus isquémico agudo (Nivel I) 7. No se recomienda el tratamiento con ninguna sustancia neuroprotectora en los pacientes con ictus (Nivel I)
  106. 106. Anticoagulación en la profilaxis de TVP y TEP • Profilaxis de trombosis venosa profunda (TVP) y tromboembolismo pulmonar (TEP) – Mecánica • Las medias compresivas no están adecuadamente evaluadas en pacientes con ictus, pero son relativamente seguras – Anticoagulantes • Cualquier tipo de tratamiento con heparina reduce la incidencia de TVP , pero está asociado con un mayor riesgo de hemorragia • En pacientes con un riesgo especialmente elevado de TVP, puede iniciarse el tratamiento con heparina
  107. 107. Prevención de complicaciones • EUSI -Recomendaciones 1. La heparina s.c. a bajas dosis o las heparinas de bajo peso molecular sólo deberían plantearse en pacientes con alto riesgo de TVP o TEP (Nivel II) 2. La incidencia de TEP puede reducirse con una mobilización e hidratación precoz, así como con el uso de medias compresivas (Nivel IV) 3. Las infecciones tras el ictus deberían ser tratadas con antibioterapia adecuada. 4. La neumonía por broncoaspiración no necesariamente se previene con la nutrición por sonda nasogástrica (Nivel IV)
  108. 108. Profilaxis de TVP y TEP • EUSI -Recomendaciones 5. La mobilización precoz ayuda a prevenir numerosas complicaciones tras el ictus, tales como la neumonía aspirativa, la TVP o las úlceras por decúbito (Nivel IV) 6. El tratamiento antiepiléptico para prevenir nuevas crisis es muy recomendable (Nivel III) 7. No se recomienda el tratamiento antiepiléptico profiláctico en pacientes con ictus sin crisis (Nivel IV)
  109. 109. Tratamiento de la hipertensión intracraneal y edema cerebral • Tratamiento médico – Principios generales • Cabecera de cama elevado a 30° • Analgesia y sedación • Agentes osmóticos (glicerol-manitol-salino hipertónico) • Asegurar una ventilación adecuada • Barbitúricos, hiperventilación,o tampones THAM • Conseguir normotermia • Hipotermia: experimental, puede reducir la mortalidad
  110. 110. Tratamiento de la hipertensión intracraneal y edema cerebral • Tratamiento quirúrgico – Drenaje ventricular • Infarto en fosa posterior con efecto de masa – Cirugía descompresiva • Infarto en fosa posterior con efecto de masa • Infarto hemisférico maligno de la ACM – Importante: resultados prometedores en la disminución de mortalidad y dependencia en series prospectivas
  111. 111. Tratamiento de la hipertensión intracraneal y edema cerebral • EUS -Recomendaciones 1. La osmoterapia y la ventilación mecánica, incluyendo hiperventilación moderada pueden plantearse en pacientes con deterioro progresivo por aumento de la PIC ,como pacientes con signos de herniación cerebral (Nivel IV) 2. Están justificados el drenaje ventricular y la cirugía descompresiva en infartos cerebelosos extensos que compriman el tronco cerebral (Nivel III) 3. La cirugía descompresiva en casos seleccionados de infarto hemisférico extenso puede salvar la vida (Nivel III)

×