DM Complicaciones

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Diabetes Mellitus
Hipertensión Arterial
Hiperglucemia

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DM Complicaciones

  1. 1. Prevención de complicaciones crónicas La diabetes mellitus es una enfermedad crónica que va en aumento por 2 causas principales: obesidad y sedentarismo 75% de las personas con diabetes residirán en los países subdesarrollados para el 2025 La población de diabéticos en estos países está entre 45-64 años con predominio del sexo femenino Evidencias epidemiológicas indican que la DT2 está aumentando su incidencia en la población de niños y adolescentes por las mismas razones que en el adulto En un alto porcentaje EXISTEN PREVIAMENTE alteraciones de la tolerancia a la glucosa: glucemia en ayunas alterada y/o intolerancia a la glucosa = PREDIABETES
  2. 2. Complicaciones crónicas   La diabetes es una enfermedad fundamentalmente vascular por lo que afecta gran cantidad de órganos y sistemas La fisiopatología en la producción de complicaciones es compleja  EL COMUN DENOMINADOR DE TODAS LAS COMPLICACIONES ES LA  HIPERGLUCEMIA   Complicaciones Crónicas MICROVASCULARES Retinopatía - Nefropatía - Neuropatía periférica y autonómica MACROVASCULARES Cardiopatía – Accidente cerebrovascular – Obstrucción arterial periférica
  3. 3. MACROVASCULARES CARDIOPATÍA       CARDIOPATÍA ISQUÉMICA-mayor causa de morbilidad y mortalidad (75%) Más difusa, mayor número de vasos envueltos Angina Isquemia silente DT1 clínica Joslin muertes más precoces en mayores de 30 años El riesgo es mayor en presencia de sindrome metabólico en DT2 CARDIOMIOPATÍA- HVI con predisposición a IC 12% J Cardiol Risk 1997,Vol4 N2,83-90
  4. 4. MACROVASCULARES ACV      La diabetes es un factor de riesgo independiente de ACV isquémico 2-4 veces aumento de riesgo Afecta por igual ambos sexos Puede presentarse como infartos silentes cuya expresión más frecuente es el infarto lacunar La enfermedad de las carótidas puede preceder un ACV Cerebrovasc Dis 2004;17 Suppl1:58-62
  5. 5. MACROVASCULARES Arteriopatía Periférica  Causa más común de ulceras que no cicatrizan. Produce dolor y 46% de las amputaciones Incidencia en diabéticos 4 veces mayor que en no diabéticos.  50% asintomáticos  Síntomas atípicos  25% claudicación intermitente resto formas más severas. Diabetes Care.vol26.Dec 2003
  6. 6. MICROVASCULARES Retinopatía         Fluctuaciones por mal control glucémico Síntomas: visión borrosa – diplopia – dolor ocular La diabetes aumenta el riesgo para glaucoma El glaucoma protege de la retinopatía La miopía protege de la retinopatía proliferativa Rayos laser detienen progresión más no restauran la visión La diabetes es una importante causa de ceguera Consenso Nacional de DT2.Vla 2003
  7. 7. MICROVASCULARES Nefropatía     33.3% del ingreso a las Unidades de Diálisis en Venezuela. La incidencia viene en aumento. Sin intervención adecuada se desarrolla IRCT en 50% DT1 en 10 años de evolución 75% en 20 años En DT2 a 20 años del inicio de la IRC solo 20% progresa a IRCT. El estado incipiente se caracteriza por microalbuminuria
  8. 8. MICROVASCULARES Neuropatía Periférica  Reducida sensación a estímulos sensitivos + paradójicamente dolor espontáneo y parestesias Afecta más del 50% de los DT2 especialmente de mayor edad  Aprox. 10% requieren tratamiento 
  9. 9. MICROVASCULARES Neuropatía Autonómica     La disfunción sexual es la más frecuente De las restantes: solo aprox. 5% son sintomáticas – Disfunción Cardiovascular hipotensión ortostática – intolerancia a ejercicio isquemia cardíaca silenciosa – inestabilidad intraoperatoria Disfunción Gastrointestinal Disfunción vesical
  10. 10. Prevención de Complicaciones Crónicas   Evidencias epidemiológicas y Estudios de intervención han mostrado que Existen factores de riesgo que favorecen el desarrollo y/o la progresión de las complicaciones
  11. 11. Prevención de Complicaciones Crónicas    ES POSIBLE la REDUCCIÓN de RIESGO de DESARROLLO y /o PROGRESIÓN de las COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA DIABETES
  12. 12. Prevención de Complicaciones Crónicas    Condición PREDIABÉTICA especialmente INTOLERANCIA A LA GLUCOSA CONSTITUYE EL MAYOR RIESGO HACIA el desarrollo de DIABETES Y AUMENTA EL RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR La Intolerancia a la Glucosa, con frecuencia se asocia a otros factores de riesgo cardiovascular siendo parte del SINDROME METABÓLICO CONFIRIENDO un MAYOR RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Eur Heart J 2000;21: 1735-1737
  13. 13. Prevención de Complicaciones Crónicas       Prevención de Diabetes Población General Prevención de Diabetes y Complicaciones cardiovasculares en población de riesgo (PREDIABÉTICOS – Alteraciones de glucosa en ayunas o Intolerancia a la glucosa SINDROME METABÓLICO: Asociación de 3 de los siguientes enunciados (ATPIII) glucemia ayunas alterada y/o intolerancia a la glucosa, hipertrigliceridemia, disminución de HDL, adiposidad visceral Prevención en Diabéticos
  14. 14. Pesquisa y Prevención  Pesquisa de alteraciones de la tolerancia a la glucosa en población de riesgo  Glucemia ayunas alterada   INTOLERANCIA A LA GLUCOSA Pesquisa de diabetes en población de riesgo  Debe ir Siempre Acompañada de la Pesquisa de FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR  Detección de Sindrome Metabólico
  15. 15. Evaluación   Evaluación completa del paciente diabético: Interrogatorio: precisar hábitos, antecedentes familiares, medicamentos hiperglucemiantes, síntomas visuales,MsIs Examen físico: Realizar Fondo de Ojo con dilatación de la pupila – MEDIR presión arterial, cintura, IMC, buscar pulsos periféricos, sensibilidad,trofismo Laboratorio de rutina: glucemia ayunas y postprandial – Hemoglobina Glucosilada o A1C- creatinina en sangre – colesterol total- triglicéridos- HDL- LDL ácido úricofibrinógeno- examen de orina- microalbuminuria-depuración de creatinina Referencia a Oftalmólogo
  16. 16. Evaluación     Las lesiones de la retina son progresivas por lo que deben ser descritas, ubicadas dentro de la clasificación para realizar seguimiento No proliferativas: muy leve-leve-moderada-severa Proliferativas: incipiente-Con signos de alto riesgo Presencia de edema macular Objetivos Evaluación de la visión del paciente Realizar intervención oportuna Evaluar nuestra intervención (el indicador es si hay o no progresión) Consenso Nacional de diabetes tipo 2 Oct 2003
  17. 17. Evaluación  Llevar control de microalbuminuria o proteinuria Objetivo Evaluar la función renal del paciente Evaluar nuestra indicación (el indicador la microalbuminuria o macroalbuminuria satisfactoria si es negativa o no hay progresión ) Consenso Nacional de diabetes tipo 2.Caracas Oct 2003
  18. 18. FACTORES DE RIESGO Los factores de riesgo que han sido evidenciados para el desarrollo o progresión de complicaciones crónicas deben ser INVESTIGADOS – CONSTATADOS Y REGISTRADOS para:
  19. 19. Factores de Riesgo  FIJAR METAS DE TRATAMIENTO  REALIZAR INTERVENCIÓN SOBRE CADA UNO DE LOS FACTORES DE RIESGO  REALIZAR UN SEGUIMIENTO  SELECCIONAR ADECUADAMENTE LOS MEDICAMENTOS  EVALUAR ELTRATAMIENTO INDICADO: Educación del pacientecumplimiento general-efectividad de acuerdo a las metas  TOMAR DECISIONES OPORTUNAS DE CAMBIOS DE TRATAMIENTO
  20. 20. Factores de Riesgo Principales factores además modificables:  HIPERGLUCEMIA SOSTENIDA  HIPERTENSIÓN ARTERIAL NO CONTROLADA  DISLIPIDEMIA  TABAQUISMO
  21. 21. HIPERGLUCEMIA   Estudios de Intervención han mostrado una estrecha relación de la hiperglucemia sostenida con las complicaciones microvasculares La relación es menor con las complicaciones macrovasculares
  22. 22. Hiperglucemia: mortalidad en diabéticos
  23. 23. Hiperglucemia Estudios de Intervención Diabéticos Tipo 1 DCCT – EDIC (seguimiento del DCCT) prevención primaria y secundaria de microvasculares complicaciones Diabéticos Tipo 2 UKPDS Evalución efecto crónico hiperglucemia en diabéticos de reciente diagnóstico
  24. 24. Hiperglucemia Estudios de Intervención DT1-DCCT Resultados prevención primaria Complicación Conven Intens Red riesgo rata/100 rata/100 % 3 pasos Retina 4.7 1.2 76 Sostenidos Excrec albúmina 3.4 2.3 34 Neurop. clínica 9.8 3.1 69 5a 
  25. 25. Hiperglucemia DCCT Resultados Prevención Secund. Complicación Conven. r/100 2.3 Intens. r/100 0.9 Red.Riesgo %  Laser  Excrec albúm 1.4 0.6 56 Neurop.clínica 5 años 16.1 7.0 57  56
  26. 26. Hiperglucemia DT2- UKPDS-Resultados control glucémico  intensivo  Complicación Red riesgo signif estad.(p) IM 16% 0.052 Puntos finales Microvasculares 25% 0.0099 Laser retina 29% 0.0031 Extracción catarata 24% 0.046 Microalbuminuria 12 a 33% < 0.001 
  27. 27. Hiperglucemia UKPDS  Las complicaciones pueden ser minimizadas si la A1c es < 7
  28. 28. Hipertensión Arterial    Datos epidemiológicos sugieren que la presión arterial mayor de 120/70 se asocia a una mayor incidencia de eventos cardiovasculares en diabéticos y aumento de la mortalidad. Evidencias muestran control estricto de la PA acompañado de reducción de complicaciones micro y macrovasculares El estudio HOT (óptimo tratamiento de la hipertensión arterial) muestra reducción de la presentación de eventos- Demuestra el beneficio de la reducción de la PA diastólica por debajo de 80 mmHg
  29. 29. Hipertensión Arterial        IECA Captopril Prevention Project (CAPP)-MICRO-HOPE Beneficios cardiovasculares Mejoran la Insulino-Resistencia Previenen el desarrollo de diabetes DT1 + proteinuria 50% reducción de muerte, necesidad de diálisis y transplante Estudio SOLV reducción de la mortalidad hospitalaria por IC
  30. 30. Hipertensión Arterial   BRA Estudios controlados han mostrado la reducción de la progresión de la enfermedad renal en pacientes diabéticos con HTA. El beneficio va más allá de la reducción de la Presión Arterial
  31. 31. IECA Y BRA Beneficios en diabéticos Efectos metabólicos beneficiosos en la vasculatura  Descenso de la vasoconstricción  Descenso de la proliferación en el músculo liso de la pared vascular  IECA aumentan bradikinina promoviendo vasodilatación y aumento de la sensibilidad a la insulina.  Disminuyen PAI1 y reducen la agregación plaquetaria
  32. 32. Hipertensión Arterial  Beta Bloqueantes  UKPDS mostró reducción de complicaciones microvasculares 37%  Reducción ACV 44%  Reducción de la mortalidad relacionada a diabetes 32%  Efectos desfavorables; aumento de triglicéridos y supresión de los síntomas de hipoglucemia  A largo plazo han mostrado efectos favorables cardiovasculares- Mejoran la sobrevida post-infarto miocardio
  33. 33. IECA-BRA en diabéticos Resultados Estudio HOPE en diabéticos Ramipril 10 mgrs/día rata pla rr red p IM-ACV-muerte CV 19.8 25 0.0004 IM 12.9 22 0.01 ACV 6.1 33 0.0074 Muerte CV 9.7 37 0.0001 Total muertes 14 24 0.004
  34. 34. Hipertensión Arterial       Efecto Cardio-protector Revisiones sistemáticas y meta-análisis de diferentes hipotensores Reducción de la PAS 10-12 mmHg PAD 5- 6 mmHg Reducción mayor del 16% riesgo enfermedad coronaria Reducción 38% riesgo ACV
  35. 35. Control de la Hipertensión Arterial Efecto Cardioprotector de la reducción de la presión arterial Meta-análisis IECA en pacientes de alto riesgo – incluyendo diabéticos) 20-30% reducción riesgo ACV, enfermedad coronaria, eventos cardiovasculares mayores, muerte cardiovascular y reducción de la mortalidad total ALLHAT iguales resultados en la reducción de IM fatales y no fatales con clortalidona-lisinopril-amlodipina
  36. 36. Protección Renal IECA Efecto Renoprotector  descienden la resistencia vascular periférica disminuiyen la presión intra-glomerular previenen la hipertrofia glomerular  reducen la proteinuria y microalbuminuria reducen la rata de declinación de la FG producen protección cardiovascular mejoran la sensibilidad a la insulina
  37. 37. Protección Renal BRA 4 Estudios principales en diabéticos   IRM2-Irbesartan-dosis dependiente reducción en la progresión de micro-albuminuria a albuminuria en 2 años DT2 MARVAL-Valsartan Resultados similares
  38. 38. Protección Renal BRA    Estudios en pacientes diabéticos con nefropatía establecidaEvaluación de puntos finales Estudio RENAAL- Losartán- Reducción significativa del tiempo requerido para doblar los valores de creatinina y riesgo de progresión a IRT requiriendo diálisis y transplante IDNT-Irbesartán Resultados renales similares
  39. 39. Control Dislipidemia  Perfil lipídico aterogénico
  40. 40. Control Dislipidemia  Estatinas Drogas de Elección  Viene de 2 estudios observacionales  UKPDS 23 LDL importante factor de riesgo de cardiopatía  isqémica aún en sujetos con valores relativamente bajos  Estatinas reducen cardiopatía isquémica equivalente o mayor que fibratos VA-HIT)
  41. 41. Control de Dislipidemia   Prevención Primaria Air ForceTexas Coronary Atherosclerosis Prevention Study ( TEX-CAPS/AFCAPS)y Heart Protection Study(HPS)  Prevención Secundaria  4S – CARE – Lipid trial y HPS Heart Protecction Study (HPS) 20.000 pacientes 6000 diabéticos-40 mgrs dia simvastatina- Resultados reducción mortal CI y todas las causas- Reducción rata eventos CI-ACV y Arterial periférico The Lancet 2002;360:722
  42. 42. Heart Protection study
  43. 43. Heart Protection study
  44. 44. Heart Protection study
  45. 45. Heart Protection study
  46. 46. Control de Dislipidemia    National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP ATPIII) fijó la meta de LDL en menos de 100 mgrs% para diabéticos ADA lineamientos: primera elección estatinas HPS reporta que diabéticos con valores de CT bajos, LDL por debajo de 100mgrs% igualmente se benefician del tratamiento con estatinas Lancet 361:2005-2016,2003
  47. 47. Estatinas efectos pleiotrópicos    Efecto hipolipemiante – Reducen morbilidad y mortalidad coronaria Efectos pleiotrópicos: descenso de la migración celular y proliferación hacia la célula miuscular lisa del vaso- reducen la inflamación, disminuyen agregabilidad plaquetaria, efecto antioxidante, mejoran la disfunción endotelial. Estabilización de las placas de ateroma Arterioscler Thromb&Vasc Biol 2001;21:1712-1719
  48. 48. Cigarrillo      El cigarrillo produce aumento del riesgo de cardiopatía isquémica, IM, muerte súbita, ACV, obstrucción arterial periférica Reduce la sensibilidad a la insulina-aumenta triglicéridosreduce HDL Conduce a un estado protrombótico: aumenta PAI1fibrinógeno- Reduce el Oxido Nítrico Aumenta el stress oxidativo Produce vasoespasmo- altera la respuesta de medicamentos cardíacos Progress in Car Disease 2003; 46:91-111
  49. 49. Cigarrillo  Aumento de la morbilidad y mortalidad cardiovascular - muertes prematuras  Desarrollo prematuro de complicaciones microvasculares  Algún papel en el desarrollo de DT2
  50. 50. Factores de Riesgo HIPERGL           HTA resumen Dislip Cigar Retinopatía Nefropatía ++ ++ ++ ++ + + ++ ++ Neuropatía periférica ++ + + + Neuropatía Autonómica CI ACV Arteriopatía Periférica ++ + + + ++ ++ ++ ++ + + ++ ++ ++
  51. 51. METAS DE TRATAMIENTO          GLUCEMIA AYUNAS 90-130 mgrs/dl plasma GLUCEMIA POST-PRANDIA <140 mgrs/dl 2horas GLUCEMIA PRE-PRANDIAL <120 mgrs/dl 2 horas A1C < 6.5% COLESTEROL TOTAL <185 mgrs/dl TRIGLICÉRIDOS <150 mgrs/dl HDL mayor 45 mgrs/dl - hombres 55 mgrs/dl mujeres MICROALBUMINURIA-normal IMC 18.5 – 24.9 PRESIÓN ARTERIAL < 130/80 Consenso Nacional de DT2. Venezuela 2003 SVEM
  52. 52. Prevención Cardiovascular             CONTROL DE HTA IECA DE ELECCIÓN – BRA o AMBOS otras asociaciones beta bloqueantes o antagonistas canales de calci no hidropiridínicos CONTROL DE DISLIPIDEMIA Reducción grasas saturadas, colesterol, acidos grasos trans- contro glucémico reduce triglicéridos. Prioridad LDL - ELECCIÓN ESTATINAS Otros hipolipemiantes Según perfil lipídico Intervención Edo. Protrombótico ELECCIÓN aspirina 75-325 mgrs/díaCONSIDERACIONES ESTILO DE VIDA BÁSICAS SUPRESIÓN HÁBITO DE FUMAR Índicaciones relacionadas al IMC Evaluar la posibilidad de cardiopatía isquémica Diabetes Care. vol 27, Suppl 1. Jan 2004
  53. 53. Tratamiento Antiplaquetario
  54. 54. Sindrome Metabólico tratamiento  La intervención en presencia de sindrome metabólico son los cambios requeridos en el estilo de vida  En ausencia de respuesta adecuada y  Alteraciones metabólicas importantes   Puede pensarse en la posibilidad de tratamiento farmacológico: sensibilizadores de insulinahipolipemiantes, antihipertensivos Abordaje farmacológico de los factores de riesgo cardiovascular
  55. 55. ECV y Sindrome Metabólico
  56. 56. Prevención retinopatía CONTROLAR        Hiperglucemia HTA Dislipidemia Supresión del hábito de fumar Intervenir la micro-albuminuria Evaluación y control de la mujer diabética que desea embarazo especialmente DT1 Terapia laser oportuna previene la pérdida visual Consenso Nacional de DT2, Vla 2003 Diabetes Care. Vol 27,Suppl1,Jan 2004
  57. 57. Prevención de Retinopatía  La glucemia NO debe ser reducida en forma drástica ya que puede ser contraproducente  La actividad física extrema puede precipitar hemorragia vítrea o desprendimiento de retina  La extracción de cataratas puede agravar una retinopatía- Si se requiere laser realizar primero tratamiento retinopatía
  58. 58. Prevención Nefropatía            CONTROLAR HIPERGLUCEMIA HTA – hipotensores que ofrezcan nefroprotección Dislipidemia Restricción de proteinas 0.6-0.8grs/Kg/día Suprimir hábito de fumar Reducción de peso en pacientes obesos Reducción ingesta de sal y licor Reducción ingesta fosfato Realizar ejercicio-evitar actividad extrema Diabetes Care.vol27,Suppl1,JAN 2004
  59. 59. Otras intervenciones     Estudios de resultados controversiales Antioxidantes vit E- Vit C, ácido fólico Retinopatía temprana evidencias de efectividad Evidencias de Reversión de la disfunción endotelial Vit E:Efecto antiagregante-Prev 2aria +     Omega 3: Intensos beneficios cardiovasculares Indicación: asociación en dislipidemia protección endotelial

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