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Traumatismo Encéfalo Craneano

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Presentación TEC.
Internado Neurología 2008.
Medicina Universidad Mayor

Published in: Health & Medicine
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Traumatismo Encéfalo Craneano

  1. 1. JI Acuña G Cuevas Internado Neurología 2008
  2. 2. <ul><li>1 a 2% de todos los Fallecidos </li></ul><ul><li>Dificil el dg cuando no está claro el compromiso de conciencia </li></ul><ul><li>Es conveniente sospechar TEC en: </li></ul><ul><li>A) Historia definida de golpe en la cabeza </li></ul><ul><li>B) Herida de cuero cabelludo o frente </li></ul><ul><li>C) Alteración de conciencia de cualquier duración </li></ul>
  3. 4. <ul><li>Impacto por objeto contundente </li></ul><ul><li>Aceleración/Desaceleración </li></ul><ul><li>Heridas penetrantes </li></ul><ul><li>Lesiones por compresión </li></ul>
  4. 6. <ul><li>DAD </li></ul><ul><li>Lesión por contragolpe </li></ul>
  5. 7. <ul><li>Lesión de trayecto rectilineo </li></ul><ul><li>Mayor las lesiones de salida </li></ul>
  6. 8. <ul><li>Menos Frecuentes </li></ul><ul><li>Generalmente laborales </li></ul><ul><li>Deformidad craneana que lleva a fracturas y daño encefálico </li></ul>
  7. 9. <ul><li>Alteración de membrana con flujo patológico de iones </li></ul><ul><li>Alteraciones del citoesqueleto </li></ul>
  8. 10. <ul><li>HSA </li></ul><ul><li>HSSA </li></ul><ul><li>HSC </li></ul><ul><li>HED </li></ul><ul><li>HIC </li></ul>
  9. 12. <ul><li>Daño Axonal Difuso </li></ul><ul><li>G I </li></ul><ul><li>G II </li></ul><ul><li>G III </li></ul><ul><li>Daño hipóxico isquémico </li></ul><ul><li>Tumefacción cerebral </li></ul><ul><li>Edema cerebral </li></ul><ul><li>Hiperemia cerebral </li></ul><ul><li>Hidrocefalia post-traumática </li></ul><ul><li>Infecciones intracraneanas </li></ul>
  10. 14. <ul><li>Rx Cráneo: </li></ul><ul><ul><li>No es sensible ni específico para lesiones intracraneales </li></ul></ul><ul><ul><li>Ausencia de fractura no disminuye la necesidad de realizar TAC </li></ul></ul><ul><li>TAC: examen de elección. </li></ul><ul><ul><ul><li>En niños pequeños deben diferenciarse suturas y surcos vasculares de rasgos de Fractura. </li></ul></ul></ul><ul><li>RNM: poca indicación en fase aguda de TEC. </li></ul><ul><ul><ul><li>Mejor resolución en lesiones pequeñas y del Tronco Encefálico. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mejor que TAC para identificar pequeñas hemorragias extraxiales y contusiones hemorrágicas que pueden pasar inadvertidas. </li></ul></ul></ul>
  11. 15. <ul><li>Solicitar TAC </li></ul><ul><li>Repetir TAC: </li></ul><ul><ul><li>1 a 2 días post lesión </li></ul></ul><ul><ul><li>Caída de GCS en 2 puntos sin causa extracraneal </li></ul></ul><ul><ul><li>Alteración de la respuesta motora – pupila </li></ul></ul><ul><ul><li>PIC que aumenta sin causa precisa </li></ul></ul><ul><ul><li>Saturación oxígeno yugular menor al 50% excluyendo hipoxia, hipotensión e hiperventilación. </li></ul></ul><ul><ul><li>TAC de ingreso con gran compromiso. </li></ul></ul>
  12. 20. <ul><li>MANEJO INICIAL (ATENCION PREHOSPITALARIA Y REANIMACIÓN) </li></ul><ul><li>A.- MANEJO DE LA VIA AEREA </li></ul><ul><li>- Administrar Oxígeno a la mayor concentración posible </li></ul><ul><li>- Mantener vía permeable. </li></ul><ul><li>- No se recomienda el uso de cánulas orofaríngeas en pacientes alertas </li></ul><ul><li>Indicaciones de intubación: </li></ul><ul><li>GCS ≤ 8 </li></ul><ul><li>GCS mayores a 8, que van a ser derivados (traslado prolongado) a otro centro y que tienen riesgo de complicación durante el trayecto </li></ul><ul><li>Pérdida de reflejos protectores de la vía aérea. </li></ul><ul><li>Insuficiencia respiratoria en evolución. </li></ul><ul><li>Agitación que precise sedación. </li></ul><ul><li>Compromiso circulatorio </li></ul>
  13. 21. <ul><li>Procedimiento de intubación en el paciente con TEC </li></ul><ul><li>Siempre considerar la posibilidad de una lesión columna cervical inestable </li></ul><ul><li>Lidocaína 2%, 1 mg/kg peso en bolo IV. (vasoconstricción) </li></ul><ul><li>b. Sedación: etomidato 0,15-0,3 mg/kg en bolo IV (1a elección) </li></ul><ul><li>midazolam 0,3 mg/kg bolo IV (evitar en pacientes hemodinamicamente inestables) </li></ul><ul><li>c. Bloqueo neuromuscular: succinilcolina 1-1,5 mg/kg bolo </li></ul><ul><li>Maniobra de Sellick </li></ul>
  14. 22. <ul><li>B.- VENTILACION </li></ul><ul><li>Descartar lesiones con riesgo vital inmediato </li></ul><ul><li>Mantener satO2 > 95% (PO2 sobre 80 mmhg) e hiperventilación controlada con PCO2 entre 35 (1 º día) – 30 mmhg </li></ul>
  15. 23. <ul><li>C.- CIRCULACION, CONTROL DE SANGRAMIENTOS </li></ul><ul><li>compromiso hemodinámico y bradicardia relativa: shock neurogénico de origen medular </li></ul><ul><li>1.- Restitución de la Volemia </li></ul><ul><li>Canalizar 2 venas periféricas </li></ul><ul><li>Suero Fisiológico 0,9%. </li></ul><ul><li>PAM no menor de 80 mmHg (ideal >90) y recuperar pulsos de características normales. </li></ul><ul><li>2.- Control de la Hemorragia </li></ul>
  16. 24. <ul><li>D.- DAÑO NEUROLOGICO </li></ul><ul><li>GCS, con énfasis en la respuesta motora </li></ul><ul><li>Evaluación pupilar herniación uncal </li></ul><ul><li>Focalidad neurológica. </li></ul><ul><li>Buscar signos de Fracturas e Hipertensión endocraneana. </li></ul>
  17. 25. <ul><li>E.- OTRAS MEDIDAS </li></ul><ul><li>Posición de la cabeza: 30 grados de inclinación en paciente hemodinamicamente estable </li></ul><ul><li>Sedación / Analgesia </li></ul><ul><li>Morfina 2–4 mg iv bolo, o en infusión contínua </li></ul><ul><li>Midazolam (2–5 mg iv en bolo) </li></ul><ul><li>AINEs </li></ul>
  18. 26. <ul><li>Presencia de anisocoria y/o focalidad motora </li></ul><ul><li>Deterioro neurológico progresivo </li></ul><ul><li>Reevaluar el ABC y corregir las alteraciones encontradas. </li></ul><ul><li>Revisar la analgesia </li></ul><ul><li>Soluciones Hiperosmolares </li></ul><ul><li>a) 1a elección: Solución Salina Hipertónica 10% (NaCl 10%) </li></ul><ul><li>- Dosis: 1 – 2 cc/kg peso en bolo </li></ul><ul><li>b) 2a elección: Manitol 15% (15 gr/100 cc) </li></ul><ul><li>- Dosis 0,5 - 1 gr/kg en bolo EV, peso en 10 minutos, hasta 72 horas. </li></ul><ul><li>Control de la osmolaridad no sobrepase los 320 Mosm/l. </li></ul><ul><li>Hiperventilación debe ser por breves períodos de tiempo y nunca debe llegar a valores de PaCO2 menor a 30 mmHg </li></ul>
  19. 27. <ul><li>Monitoreo de Presión Intracraneana (PIC) por cateter ventricular, captor subdural o fibra : </li></ul><ul><li>Paciente con GCS 8 y TAC anormal </li></ul><ul><li>Paciente con GCS 8 y TAC normal, con 2 de los siguientes factores </li></ul><ul><li>- 1 episodio de hipotensión </li></ul><ul><li>- Postura motora anormal </li></ul><ul><li>- Mayor de 40 años </li></ul><ul><li>Todo paciente que requiere cirugia por: </li></ul><ul><li>- HSD ag </li></ul><ul><li>- Contusion cerebral </li></ul><ul><li>- Lasceracion cerebral </li></ul><ul><li>- Hematoma intracerebral traumático </li></ul><ul><ul><li>PIC: Normal 10 – 15 mmhg, Anormal + 20 mmhg y Grave + 40 mmhg. </li></ul></ul><ul><ul><li>PAM entre 70 - 150 mmhg para mantener una PPC sobre 70 mmhg según la relación: </li></ul></ul><ul><li>PPC: PAM – PIC ( recomendado PPC + 70 mmhg) </li></ul>
  20. 28. <ul><li>MANEJO INTENSIVO DE PACIENTES CON TRAUMA CEREBRAL GRAVE </li></ul><ul><li>ingresado en una Unidad de Cuidados Intensivos </li></ul><ul><li>Monitoreo </li></ul><ul><li>- PIC </li></ul><ul><li>- Presión Arterial </li></ul><ul><li>- Frecuencia Cardiaca </li></ul><ul><li>- Presión Venosa central (PVC) </li></ul><ul><li>- EKG </li></ul><ul><li>- Glicemia seriadas. </li></ul><ul><li>- Saturación Bulbo Yugular (SjO2) </li></ul><ul><li>- Oximetría de Pulso </li></ul><ul><li>- Capnografía </li></ul><ul><li>- Diuresis horaria </li></ul><ul><li>- Temperatura central </li></ul><ul><li>- Gasometría Arterial </li></ul><ul><li>- ELP </li></ul><ul><li>- Hematocrito-Hemoglobina </li></ul>
  21. 29. <ul><li>Posición del Paciente con la cabeza elevada a 30° y sin rotación </li></ul><ul><li>Sedación </li></ul><ul><li>Hiperventilación moderada ( PaCO2 no < 35mm de Hg en primeras 24 horas) </li></ul><ul><li>Control de hipertermia </li></ul><ul><li>Control de glicemia </li></ul><ul><li>Control de natremia </li></ul><ul><li>Anticonvulsivantes: se recomienda el uso profiláctico durante 7 días </li></ul><ul><li>Fenitoína </li></ul><ul><li>Carga 20 mg/kg en 8 horas. Continuar con 100 mg cada 8 horas por una semana (SNG) </li></ul><ul><li>Velocidad infusión máxima IV: 50 mgs/min </li></ul><ul><li>Drogas vasoactivas: en caso de requerirse, el fármaco de primera elección es la Noradrenalina </li></ul><ul><li>Barbitúricos: Mantendría al paciente con requerimientos metabólicos bajos: pentobarbital y tiopental </li></ul><ul><li>Craneotomía descompresiva </li></ul>

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