Neurología - Cefalea

31,666 views

Published on

Presentación sobre cefaleas. Internado Neurología 2008.
Medicina Universidad Mayor

Published in: Travel
3 Comments
22 Likes
Statistics
Notes
No Downloads
Views
Total views
31,666
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
12,080
Actions
Shares
0
Downloads
1,613
Comments
3
Likes
22
Embeds 0
No embeds

No notes for slide
  • Neurología - Cefalea

    1. 1. JI Acuna G Cuevas
    2. 2. Cefalea <ul><ul><ul><li>Hasta el 90% de las personas han sufrido en alguna ocasión dolor de cabeza. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cualquier edad. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Frecuente consulta </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>En los países desarrollados más de la mitad de la población ingiere analgésicos por cefalea. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Causa importante de ausentismo laboral. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>En muchas ocasiones se trata de un problema crónico. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>automedicación y al abuso de tratamiento analgésico. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Importancia de un correcto diagnóstico y tratamiento. </li></ul></ul></ul>
    3. 3. Mecanismo de la cefaleas <ul><li>La cefalea aparece a partir de la activación del receptor del dolor de alguna de las estructuras craneales inervadas o bien la alteración de los propios nervios sensitivos craneales. </li></ul><ul><li>Las estructuras craneales sensibles al dolor son: </li></ul><ul><ul><li>piel, tejido subcutáneo, músculos, arterias y periostio. </li></ul></ul><ul><ul><li>ojos, oídos, cavidad nasal, senos paranasales. </li></ul></ul><ul><ul><li>senos venosos y grandes venas intracraneales. </li></ul></ul><ul><ul><li>meninges y arterias intracraneales. </li></ul></ul><ul><ul><li>nervios craneales y cervicales. </li></ul></ul>
    4. 4. <ul><li>Los mecanismos a partir de los cuales se produce el dolor son: </li></ul><ul><ul><ul><li>Dilatación y tracción o inflamación de arterias y venas intra o extracerebrales. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Compresión, tracción, inflamación o isquemia de nervios craneales o cervicales. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>contractura e inflamación de musculatura craneal o cervical. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>inflamación meníngea y elevación de la presión intracraneal. </li></ul></ul></ul>
    5. 5. Goadsby P et al. N Engl J Med 2002;346:257-270 Pathophysiology of Migraine
    6. 6. CLASIFICACIÓN DE LAS CEFALEAS <ul><li>Podemos diferenciar dos grandes grupos de cefaleas: </li></ul><ul><ul><ul><li>CEFALEAS PRIMARIAS </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>CEFALEAS SECUNDARIAS </li></ul></ul></ul>
    7. 7. Diagnóstico <ul><li>Anamnesis </li></ul><ul><li>2. Exploración física </li></ul><ul><li>3. Exploraciones complementarias </li></ul>
    8. 8. Anamnesis <ul><li>a) Anamnesis general e historia familiar </li></ul><ul><li>b) Edad de comienzo y tiempo de evolución: </li></ul><ul><li>c) Instauración </li></ul><ul><li>d) Frecuencia </li></ul><ul><li>e) Localización </li></ul><ul><li>f) Duración </li></ul><ul><li>g) Horario: </li></ul><ul><li>h) Cualidad: </li></ul><ul><li>i) Intensidad: </li></ul><ul><li>j) Factores agravantes o desencadenantes </li></ul><ul><li>k) Remisión </li></ul><ul><li>l) Síntomas asociados </li></ul>
    9. 9. Exploración física <ul><ul><ul><li>Nivel de consciencia, atención, orientación, memoria y lenguaje </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Palpación y auscultación del cráneo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Palpación y auscultación de la arteria carótida y arterias temporales </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Exploración de senos paranasales y oído externo y medio </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Examen de la columna cervical: rigidez de nuca, dolor y limitación de la movilidad </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pares craneales: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>- Fondo de ojo, campimetría por confrontación, motilidad ocular extrínseca y pupilas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>- Potencia muscular de maseteros y temporales. Sensibilidad facial. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Reflejo corneal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>- Motilidad facial </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>- Pares bajos: movilidad del velo del paladar, reflejo nauseoso, fuerza en el esternocleidomastoideo y trapecio, motilidad lingual </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Extremidades: fuerza muscular, reflejos tendinosos profundos, reflejo cutáneo-plantar </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sensibilidad dolorosa y posicional </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Marcha, pruebas de equilibrio y coordinación </li></ul></ul></ul>
    10. 10. Exploraciones complementarias <ul><li>Únicamente en pacientes con sospecha de cefalea secundaria: </li></ul><ul><li>Hemograma, bioquímica, VSG (obligado en mayores de 55 años con cefalea de inicio reciente) </li></ul><ul><li>Rx simple de cráneo (sinusitis, mastoiditis) </li></ul><ul><li>Rx columna cervical </li></ul><ul><li>Punción lumbar </li></ul><ul><li>TC craneal </li></ul><ul><li>RM craneal </li></ul>
    11. 11. “ El diagnóstico de las cefaleas es clínico” <ul><li>Muy pocos casos requieren pruebas diagnósticas. Es suficiente el interrogatorio y una exploración cuidadosa. </li></ul><ul><li>La mayoría de cefaleas pueden ser tratadas y controladas por el médico de cabecera. </li></ul><ul><li>Se requerirá atención del Neurólogo si existe sospecha de causa subyacente o no responde al tratamiento . </li></ul>
    12. 12. Manifestaciones clínicas de alarma <ul><li>Cefalea intensa de inicio agudo (sobre todo en mayores de 40 años). </li></ul><ul><li>Empeoramiento reciente de una cefalea crónica. </li></ul><ul><li>Cambio en las características de la cefalea. </li></ul><ul><li>Cefalea de presentación nocturna o que se agrava durante el sueño. </li></ul><ul><li>Localización </li></ul><ul><li>Empeora con el esfuerzo o maniobras de Valsalva. </li></ul><ul><li>Acompañada de síntomas neurológicos. </li></ul><ul><li>Cefalea progresiva (frecuencia e intensidad crecientes). </li></ul><ul><li>Cefalea que no cede con analgesia. </li></ul><ul><li>Manifestaciones acompañantes (crisis, fiebre, nauseas y vómitos, signos meníngeos, papiledema, focalidad, alteraciones del comportamiento). </li></ul>
    13. 13. Indicaciones de TC craneal <ul><li>Intensa de inicio hiperagudo (cefalea en estallido). </li></ul><ul><li>De evolución subaguda que empeora progresivamente. </li></ul><ul><li>Asociada a síntomas, signos o alteraciones en el EEG compatibles con focalidad neurológica. </li></ul><ul><li>Asociada a papiledema o rigidez de nuca. </li></ul><ul><li>Asociada a fiebre que no es explicable por una enfermedad sistémica. </li></ul><ul><li>Asociada a náuseas o vómitos que no son explicables por una cefalea primaria o una enfermedad sistémica. </li></ul><ul><li>Que no responde a su tratamiento teórico. </li></ul><ul><li>No clafisicable por la historia clínica. </li></ul><ul><li>En aquellos pacientes que dudan del diagnóstico o el tratamiento ofrecidos </li></ul>Grupo de Estudio de Cefaleas. SEN 2004
    14. 14. Indicaciones de punción lumbar <ul><li>Sospecha de hemorragia subaracnoidea con TC de cráneonormal. </li></ul><ul><li>Sospecha de meningitis, meningoencefalitis o aracnoiditis leptomeníngea. </li></ul><ul><li>Medición de la presión del líquido cefalorraquídeo en la hipertensión intracraneal idiopática o en la cefalea por hipopresión licuoral. </li></ul><ul><li>Como técnica terapéutica en la hipertensión intracraneal idiopática. </li></ul><ul><li>Ocasionalmente, la punción lumbar puede plantearse en aquellos pacientes con cefalea crónica desde el inicio de reciente comienzo, sin abuso de fármacos y estudio etiológico negativo. </li></ul>Grupo de Estudio de Cefaleas. SEN 2004
    15. 15. Indicaciones de RM craneal <ul><li>Hidrocefalia en la TC de cráneo, para delimitar el lugar de la obstrucción. </li></ul><ul><li>Sospecha de lesiones ocupantes de espacio en la fosa posterior, silla turca o seno cavernoso, zonas de difícil estudio con TC por la existencia de artefactos óseos. </li></ul><ul><li>Cefalea tusígena y por otras maniobras de Valsalva para descartar una malformación de Chiari tipo I. </li></ul><ul><li>Sospecha de trombosis venosa intracraneal. </li></ul><ul><li>Sospecha de cefalea por hipopresión licuoral. </li></ul><ul><li>Sospecha de infarto migrañoso. </li></ul>Grupo de Estudio de Cefaleas. SEN 2004
    16. 16. <ul><li>CEFALEAS PRIMARIAS </li></ul><ul><li>Migraña </li></ul><ul><li>Cefalea tensional </li></ul><ul><li>Cefalea en racimos y otras cefalagias trigémino-autonómicas </li></ul><ul><li>Otras </li></ul><ul><li>- punzante primaria. </li></ul><ul><li>- tusígena primaria. </li></ul><ul><li>- por ejercicio primaria. </li></ul><ul><li>- asociada a la actividad sexual primaria (preorgásmica, orgásmica) </li></ul><ul><ul><li>- hípnica. </li></ul></ul><ul><ul><li>- en estallido (thunderclap) primaria. </li></ul></ul><ul><ul><li>- Hemicránea continua. </li></ul></ul><ul><ul><li>- crónica desde el inicio </li></ul></ul><ul><li>CEFALEAS SECUNDARIAS </li></ul><ul><li>Trauma </li></ul><ul><li>Trastorno vascular </li></ul><ul><li>Trastorno intracraneal no vascular </li></ul><ul><li>Uso, abuso o supresión de sustancias </li></ul><ul><li>Infección </li></ul><ul><li>Trastorno de la homeostasis </li></ul><ul><li>Trastorno de estructuras craneales o faciales </li></ul><ul><li>Trastorno Psiquiatrico </li></ul><ul><li>Neuralgias craneales y causas centrales de dolor facial </li></ul>
    17. 17. CEFALEAS PRIMARIAS
    18. 18. Migraña. Tipos (IHS 2004) <ul><li>1.1 Migraña sin aura. </li></ul><ul><li>1.2 Migraña con aura. </li></ul><ul><ul><li>1.2.1 Aura típica con cefalea migrañosa. </li></ul></ul><ul><ul><li>1.2.2 Aura típica con cefalea no migrañosa. </li></ul></ul><ul><ul><li>1.2.3 Aura típica sin cefalea. </li></ul></ul><ul><ul><li>1.2.4 Migraña hemipléjica familiar. </li></ul></ul><ul><ul><li>1.2.5 Migraña hemipléjica esporádica. </li></ul></ul><ul><ul><li>1.2.6 Migraña de tipo basilar. </li></ul></ul>
    19. 19. <ul><li>1.3 Síndromes periódicos en la infancia que frecuentemente son precursores de migraña. </li></ul><ul><ul><li>1.3.1 Vómitos cíclicos. </li></ul></ul><ul><ul><li>1.3.2 Migraña abdominal. </li></ul></ul><ul><ul><li>1.3.3 Vértigo paroxístico benigno de la infancia. </li></ul></ul><ul><li>1.4 Migraña retiniana. </li></ul><ul><li>1.5 Complicaciones de la migraña. </li></ul><ul><ul><li>1.5.1 Migraña crónica. </li></ul></ul><ul><ul><li>1.5.2 Esdtaus mal migrañoso. </li></ul></ul><ul><ul><li>1.5.3 Aura persistente sin infarto. </li></ul></ul><ul><ul><li>1.5.4 Infarto migrañoso. </li></ul></ul><ul><ul><li>1.5.5 Crisis epiléptica desencadenada por migraña. </li></ul></ul><ul><li>1.6 Migraña probable. </li></ul><ul><ul><li>1.6.1 Migraña sin aura probable. </li></ul></ul><ul><ul><li>1.6.2 Migraña con aura probable. </li></ul></ul><ul><ul><li>1.6.5 Migraña crónica probable. </li></ul></ul>
    20. 20. Migraña sin aura <ul><li>A. Al menos 5 ataques que cumplan B-D. </li></ul><ul><li>B. Duración 4-72 h de duración (sin tratamiento o si éste no es efectivo). </li></ul><ul><li>C. al menos 2 de estas características: </li></ul><ul><li>     1. Unilateral. </li></ul><ul><li>     2. Pulsátil. </li></ul><ul><li>     3. Intensidad moderada o grave. </li></ul><ul><li>     4. Agravada por actividad física habitual (v. gr.andar o subir escaleras) o que motiva evitar esta actividad. </li></ul><ul><li>D. Acompañada de al menos uno: </li></ul><ul><li>     1. Náuseas con o sin vómitos. </li></ul><ul><li>     2. Fotofobia y fonofobia. </li></ul><ul><li>  E. No atribuible a otro trastorno </li></ul>
    21. 21. Migraña con aura <ul><li>A. Al menos 2 ataques que cumplan el criterio de aura (B): </li></ul><ul><li>B. síntomas de déficit neurológico que cumplen: </li></ul><ul><li>  - Al menos uno de (pueden combinarse en un mismo ataque): </li></ul><ul><li>     1. Síntomas visuales completamente reversibles, que pueden ser tanto positivos (luces parpadeantes, manchas, líneas y otros) como negativos (v.gr., hemianopsia, pérdida de visión). </li></ul><ul><li>     2. Síntomas sensitivos reversibles, tanto positivos como negativos. </li></ul><ul><li>     3. Trastorno del lenguaje completamente reversible. </li></ul><ul><li>                                        + </li></ul><ul><li>- Al menos dos de: </li></ul><ul><li>     1. Síntomas visuales homónimos y/o síntomas sensitivos unilaterales. </li></ul><ul><li>     2. El síntoma del aura se desarrolla de forma gradual en 5 minutos o más; si son varios, se suceden unos a otros a lo largo de 5 min. o más (la secuencia habitual es inicialmente síntomas visuales, después sensitivos y finalmente trastorno del lenguaje). </li></ul><ul><li>     3. Los síntomas duran menos de 1 hora (para cada síntoma considerado aisladamente). </li></ul><ul><li>  C. No atribuibles a otro trastorno (diagnóstico de exclusión). </li></ul>
    22. 22. Migraña. Tratamiento <ul><li>TRATAMIENTO DE LA CRISIS </li></ul><ul><li>Analgésicos: </li></ul><ul><ul><li>Paracetamol 1g /6-8 horas </li></ul></ul><ul><ul><li>Naproxeno 550mg /8 horas </li></ul></ul><ul><ul><li>Ibuprofeno 400-600 mg/8 horas </li></ul></ul><ul><li>Antieméticos si náuseas: </li></ul><ul><ul><li>Metoclopramida </li></ul></ul><ul><ul><li>Domperidona </li></ul></ul>
    23. 23. Goadsby P et al. N Engl J Med 2002;346:257-270 Possible Sites of Action of Triptans in the Trigeminovascular System
    24. 24. Migraña. Tratamiento <ul><li>Triptanes (agonistas receptores 5HT 1B/D): </li></ul><ul><ul><li>Más efectivos cuanto más precoz se administran (excepto aura hasta inicio del dolor). </li></ul></ul><ul><ul><li>Contraindicados con ergóticos y en pacientes con cardiopatía isquémica e HTA no controlada. </li></ul></ul><ul><ul><li>En general 1 cp al inicio del dolor y repetir a las 1,5-2 horas si persiste (máx 2 cp al día). Continuar con analgésicos de rescate. </li></ul></ul>
    25. 25. Migraña. Tratamiento <ul><ul><li>Rizatriptán 10 mg </li></ul></ul><ul><ul><li>Almotriptán 2,5 mg. </li></ul></ul><ul><ul><li>Zolmitriptán 2,5 </li></ul></ul><ul><ul><li>Naratriptán 2,5 mg </li></ul></ul><ul><ul><li>Sumatriptán 50-100 mg </li></ul></ul>
    26. 26. Migraña. Tratamiento <ul><li>Si tratamiento no efectivo o estatus migrañoso: </li></ul><ul><li>Analgesia parenteral. </li></ul><ul><li>Antieméticos vía parenteral. </li></ul><ul><li>Opiáceos </li></ul><ul><li>Sueroterapia si vómitos persisten </li></ul><ul><li>Sedación parenteral con clorpromazina 25 mg o diazepam 10 mg. </li></ul><ul><li>Corticoides si no respuesta: Dexametasona 2-4 mg/6 horas reduciendo dosis gradualmente a partir de 2-4 días. </li></ul>
    27. 27. Migraña. Tratamiento profiláctico <ul><li>INDICACIONES </li></ul><ul><li>Frecuencia  3 ataques/mes </li></ul><ul><li>Frecuencia < 3 ataques/mes, si presenta: </li></ul><ul><ul><li>Ataques muy frecuentes o incapacitantes </li></ul></ul><ul><ul><li>Asociación con manifestaciones neurológicas focales </li></ul></ul><ul><ul><li>Ataques de duración prolongada. </li></ul></ul>
    28. 28. Goadsby P et al. N Engl J Med 2002;346:257-270 Preventive Therapy for Migraine
    29. 29. Migraña. Tratamiento profiláctico <ul><li>FÁRMACOS (monoterapia y durante 3-6 meses): </li></ul><ul><li>Propranolol 40-160 mg/día. </li></ul><ul><li>Nadolol 40-120 mg/día. </li></ul><ul><li>Flunarizina 5 mg/día. </li></ul><ul><li>Nicardipino 40 mg/día. </li></ul><ul><li>Amitriptilina 25-75 mg/día. </li></ul><ul><li>Otros: Valproato, Topiramato, Naproxeno en migraña menstrual </li></ul><ul><li>REMITIR A NEUROLOGIA </li></ul>
    30. 30. Cefalea tensional . Criterios (IHS 2004) <ul><li>  A. Episodios de dolor de cabeza (en número variable según el subtipo) que cumple los criterios B-D. </li></ul><ul><li>  B. Duración variable según el subtipo. </li></ul><ul><li>  C. Al menos 2 de las siguientes características: </li></ul><ul><li>   1. Bilateral. </li></ul><ul><li>   2. No pulsátil (opresiva/tirante). </li></ul><ul><li>   3. Intensidad leve/moderada. </li></ul><ul><li>   4. No se agrava con la actividad física rutinaria ( v.gr. , andar o subir escaleras). </li></ul><ul><li>  </li></ul>
    31. 31. Cefalea tensional . Criterios (IHS 2004) <ul><li>D. Las 2 características siguientes: </li></ul><ul><li>   1. No náuseas ni vómitos. </li></ul><ul><li>   2. Sólo 1 de fotofobia o fonofobia. En el subtipo crónico: sólo 1 de náuseas leves, fotofobia o fonofobia. </li></ul><ul><li>  E. No atribuible a otro trastorno. Descartar previamente cefalea secundaria. </li></ul><ul><li>La migraña puede transformarse en cefalea tensional. </li></ul><ul><li>Relacionada con la ansiedad. </li></ul><ul><li>El abuso de analgésicos puede empeorarlas. </li></ul>
    32. 32. <ul><li>2.1. CEFALEA DE TENSIÓN EPISÓDICA INFRECUENTE: al menos 10 episodios.//// Frecuencia<1 día/mes ó 12/año; duración entre 30 min. y 7 días. </li></ul><ul><li>2.2. CEFALEA DE TENSIÓN EPISÓDICA FRECUENTE: Al menos 10 episodios. Frecuencia > 1 día/mes y <15 d/mes durante al menos 3 meses; duración entre 30 y 7 días. Coexistencia frecuente con migraña sin aura. </li></ul><ul><li>  2.3. CEFALEA DE TENSIÓN CRÓNICA: Cefalea =/> 15 d/mes, =/> 3 m. (Puede ser continua). </li></ul>
    33. 33. Cefalea tensional. Tratamiento <ul><li>SINTOMÁTICO: </li></ul><ul><ul><li>Analgésicos comunes (  migraña). </li></ul></ul><ul><ul><li>Tendencia al abuso de medicación. </li></ul></ul><ul><li>PROFILÁCTICO: </li></ul><ul><ul><li>ADT: Amitriptilina 10-75 mg/día. </li></ul></ul><ul><ul><li>ISRS: Paroxetina Citalopram </li></ul></ul><ul><ul><li>Pautas cortas AINES (naproxeno). </li></ul></ul>
    34. 34. Cefalea en racimos (cluster) Criterios (IHS 2004) <ul><li>A. Al menos 5 ataques que cumplan los criterios B-D. </li></ul><ul><li>B. Dolor unilateral intenso o muy intenso, orbitario, supraorbitario y/o temporal de entre 15 y 180 min. de duración (sin tratamiento). </li></ul><ul><li>C. Acompañado de al menos 1 (1-5 ipsolaterales): </li></ul><ul><li>     1. Inyección conjuntival y/o lagrimeo. </li></ul><ul><li>     2. Congestión nasal y/o rinorrea. </li></ul><ul><li>     3. Edema palpebral. </li></ul><ul><li>     4. Sudoración frontal y facial. </li></ul><ul><li>     5. Miosis y/o ptosis. </li></ul><ul><li>     6. Sensación de inquietud o intranquilidad. </li></ul><ul><li>   D. Frecuencia de los ataques desde 1/48 h hasta 8/24 h. </li></ul><ul><li>   E. No atribuible a otro trastorno. </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>CEFALEA EN RACIMOS EPISÓDICA </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>CEFALEA EN RACIMOS CRÓNICA </li></ul></ul></ul></ul>
    35. 35. Cefalea en racimos. Tratamiento <ul><li>TRATAMIENTO DE LOS ATAQUES </li></ul><ul><li>Sumatriptán 6 mg sc para cada ataque (hasta 12 mg/24 h). </li></ul><ul><li>O2 al 100% inhalado a 7 l/min (máx 15-20 min). </li></ul><ul><li>TRATAMIENTO PROFILÁCTICO </li></ul><ul><li>Asociado al tratamiento sintomático desde el inicio: </li></ul><ul><li>Corticoides: Prednisona 1 mg/Kg/día durante 7 días y dosis descendente en 3 semanas. </li></ul><ul><li>Verapamilo: 240-360 mg/día. </li></ul><ul><li>Otros. Topiramato, Litio. </li></ul>
    36. 36. Hemicránea paroxística: Criterios diagnósticos. <ul><li>    A. Al menos 20 ataques que cumplen los criterios B-D. </li></ul><ul><li>   B. Dolor unilateral intenso orbitario, supraorbitario o temporal de entre 2 y 30 min. de duración. </li></ul><ul><li>   C. Acompañado de al menos 1 de 5 síntomas: (los mismos que en la cefalea en racimos excepto el 6). </li></ul><ul><li>   D. Frecuencia de los ataques por encima de 5/24 h durante más de la mitad del tiempo (de lo que dura el período de presentación de síntomas). </li></ul><ul><li>   E. Los ataques responden completamente a la indometacina (al menos 150 mg al día vía oral o 100 mg al día vía parenteral). </li></ul><ul><li>   F. No atribuible a otro trastorno. </li></ul><ul><li>   - Neto predominio en mujeres (5/1). </li></ul><ul><li>   3.2.1. Hemicránea paroxística episódica. </li></ul><ul><li>   3.2.2. Hemicránea paroxística crónica. </li></ul>
    37. 37. SUNCT (Ataques de breve duración de cefalea neuralgiforme unilateral con inyección conjuntival y lagrimeo) <ul><li>  Criterios diagnósticos. </li></ul><ul><li>   A. Al menos 20 ataques que cumplan los criterios B-D. </li></ul><ul><li>   B. Ataques de dolor unilateral orbitario, supraorbitario o temporal punzante o pulsátil, que duran entre 5 y 240 s. </li></ul><ul><li>   C. Acompañado de inyección conjuntival y lagrimeo ipsolaterales. </li></ul><ul><li>   D. Frecuencia de los ataques entre 3 y 200 al día. </li></ul><ul><li>   E. No atribuible a otro trastorno. </li></ul><ul><li>Inyección conjuntival o lagrimeo (no ambos). </li></ul><ul><li>Dg diferencial: neuralgia de la 1ª rama del trigémino </li></ul>
    38. 38. Cefalea Punzante Primaria <ul><li>Punzadas o pinchazos fugaces, aislados o en salvas, muy localizados, que se producen espontáneamente en ausencia de enfermedad orgánica de las estructuras subyacentes o los nervios craneales. </li></ul><ul><li>Criterios diagnósticos: </li></ul><ul><ul><li>A. Cefalea consistente en un pinchazo único o una serie de pinchazos que cumple  los criterios B-D. </li></ul></ul><ul><ul><li>B. Localizada exclusiva o predominantemente en el territorio de distribución de la 1ª rama del trigémino (órbita, sien y área parietal). </li></ul></ul><ul><ul><li>C. Los pinchazos duran como máximo unos pocos segundos y se repiten con una frecuencia irregular, desde una a muchas veces al día. </li></ul></ul><ul><ul><li>D. Sin síntomas acompañantes. </li></ul></ul><ul><ul><li>E. No atribuible a otro trastorno. </li></ul></ul><ul><li>Más frecuente en niños y adolescentes, sexo femenino. </li></ul><ul><li>Asociación con frecuencia a la Migraña </li></ul><ul><li>Rara vez necesita tratamiento farmacológico </li></ul><ul><li>Accesos son muy frecuentes: indometacina, carbamazepina. </li></ul>
    39. 39. Cefalea primaria de la tos <ul><li>provocada por y solo en asociación con la tos, el esfuerzo físico y/o la maniobra de Valsalva </li></ul><ul><li>inicio súbito y corta duración. </li></ul><ul><li>sintomática, en relación con malformación de Arnold Chiari tipo I (RNM) </li></ul><ul><li>tratamiento profiláctico con indometacina (25-150 mg/día) </li></ul>
    40. 40. Cefalea primaria por esfuerzo físico <ul><li>Pulsátil </li></ul><ul><li>5 minutos a 2 días </li></ul><ul><li>Provocada por y ocurre solo durante o después del ejercicio físico. </li></ul><ul><li>Descartar primer episodio la hemorragia subaracnoidea, disección arterial, lesiones ocupantes de espacio o feocromocitoma. </li></ul><ul><li>Abstención o moderación del ejercicio </li></ul><ul><li>Tratamiento profiláctico con betabloqueantes o indometacina </li></ul>
    41. 41. Cefalea primaria asociada a la actividad sexual <ul><li>Preorgásmica: dolor sordo cervical y cefálico con conciencia de contracción muscular cervical y/o mandibular, que aumenta con la excitación sexual </li></ul><ul><li>Orgásmica: repentina y grave, explosiva durante el orgasmo. </li></ul><ul><li>Excluir hemorragia subaracnoidea y la disección arterial </li></ul><ul><li>Naturaleza benigna y el buen pronóstico </li></ul><ul><li>Papel más pasivo o parando la actividad sexual. </li></ul><ul><li>Persistencia: tratarmiento similar a la cefalea primaria por esfuerzo físico. </li></ul>
    42. 42. Cefalea hípnica <ul><li>Dolor de cabeza que despierta al paciente. (“cefalea despertador”.) </li></ul><ul><li>Criterios diagnósticos: </li></ul><ul><ul><li>A. Cefalea sorda que cumple criterios B-D. </li></ul></ul><ul><ul><li>B. Aparece sólo durante el sueño y despierta al paciente. </li></ul></ul><ul><ul><li>C. Al menos dos de estas características: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aparece al menos 15 veces al mes. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dura al menos 15 minutos, una vez despierto el paciente. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ocurre por primera vez después de los 50 años de edad. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>No síntomas autonómicos; puede darse sólo uno de éstos: nauseas, fotofobia o fonofobia. </li></ul></ul><ul><ul><li>No atribuible a otro trastorno (deben descartarse principalmente lesiones intracraneales y Cefaleas Trigeminoautonómicas). </li></ul></ul><ul><li>Puede presentarse también durante la siesta. </li></ul><ul><li>Intensidad leve o moderada, puede ser intensa </li></ul><ul><li>Bilateral en 2/3 de los casos, puede ser unilateral. </li></ul><ul><li>Respuesta a dosis única diaria de Carbonato de Litio (300-600 mg) o de Cafeína (1 ó 2 tazas de café o 300-600 mg del preparado farmacológico) antes de acostarse. </li></ul>
    43. 43. Cefalea tipo Trueno (o &quot;de tipo explosivo&quot;)primaria <ul><li>Cefalea de gran intensidad de inicio súbito (semejante a ruptura de un aneurisma) </li></ul><ul><li>Criterios diagnósticos: </li></ul><ul><ul><li>A. Dolor de cabeza intenso que cumple B y C. </li></ul></ul><ul><ul><li>B. Tiene las dos características siguientes: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Presentación brusca alcanzando la máxima intensidad en < 1 min. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Duración: entre 1 hora y 10 días. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>C. No recurre de manera habitual a lo largo de las semanas o meses siguientes. </li></ul></ul><ul><ul><li>D. No atribuible a otro trastorno </li></ul></ul><ul><li>Siempre investigar : </li></ul><ul><li>HSA </li></ul><ul><li>Hipertensión intracraneal (HTIC), </li></ul><ul><li>Trombosis venosa cerebral (TVC) </li></ul><ul><li>Aneurisma o Malformación Arteriovenosa (MAV) </li></ul><ul><li>disección arterial, angiítis del SNC, angiopatía benigna reversible del SNC, apoplejía hipofisaria y otras (quiste coloide del 3er ventrículo, baja presión del LCR y sinusitis asociada a barotrauma). </li></ul><ul><li>Siempre es un diagnóstico de exclusión </li></ul>
    44. 44. Hemicranea continua <ul><li>Cefalea continua estrictamente unilateral. </li></ul><ul><li>Criterios diagnósticos: </li></ul><ul><ul><li>A. Dolor de cabeza de más de 3 meses de evolución que cumple los criterios B-D. </li></ul></ul><ul><ul><li>B. Reúne las tres características siguientes: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dolor unilateral que en ningún momento cambia de lado. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Diario y continuo, sin periodos libres de dolor. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Moderado, aunque con exacerbaciones de mayor intensidad. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>C. Al menos uno de los siguientes síntomas autonómicos (ipsolaterales) durante las exacerbaciones: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Inyección conjuntival y/o lagrimeo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Congestión nasal y/o rinorrea </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ptosis y/o miosis </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>D. Respuesta completa a dosis terapéuticas de indometacina (150 mg vía oral o rectal) </li></ul></ul><ul><ul><li>E. No atribuible a otro trastorno. </li></ul></ul>
    45. 45. Cefalea diaria persistente desde el inicio <ul><li>Características similares a las de la cefalea de tensión </li></ul><ul><li>pacientes sin historia previa de cefalea. </li></ul><ul><li>.  Criterios diagnósticos: </li></ul><ul><li>           A. Dolor de cabeza de más de 3 meses de evolución que cumple B-D. </li></ul><ul><li>           B. Dolor diario y sin remisión desde el inicio o como mucho desde el 3er. día. </li></ul><ul><li>           C. Al menos 2 de las siguientes características: </li></ul><ul><li>                1.- Bilateral. </li></ul><ul><li>                2.- Opresivo/tirante (no pulsátil). </li></ul><ul><li>                3.- Leve o moderado. </li></ul><ul><li>                4.- No se agrava por la actividad física rutinaria ( v.gr. , andar o subir escaleras) </li></ul><ul><li>           D. Las dos características siguientes: </li></ul><ul><li>                1.- Puede haber sólo uno de: náuseas, fotofobia o fonofobia. </li></ul><ul><li>                2-Nunca vómitos o náuseas intensos. </li></ul><ul><li>           E. No atribuible a otro trastorno. </li></ul><ul><li>Descartar cefaleas secundarias: baja presión del LCR, cefalea por hipertensión intracraneal idiopática, cefalea postraumática, cefalea atribuida a infección (sobre todo viral) y cefalea por abuso de medicación.                     </li></ul><ul><li>Subformas: </li></ul><ul><li>                 1.- Autolimitada: se resuelve, aun sin tratamiento, en unos meses. </li></ul><ul><li>                 2.- Refractaria: resistente a programas intensivos de tratamiento. </li></ul>
    46. 46. CEFALEAS SECUNDARIAS
    47. 47. Arteritis de Horton <ul><li>Cefalea >50 años. </li></ul><ul><li>Pulsátil, contínua y holocraneal de predominio temporal. </li></ul><ul><li>Acompañado de síntomas generales (febrícula, polimialgia reumática, claudicación mandibular, alteraciones visuales...). </li></ul><ul><li>Ausencia de pulso o temporal engrosada. </li></ul><ul><li>Complicaciones: neuritis óptica retrobulbar, ictus... </li></ul><ul><li>Hemograma (anemia NN, VSG). </li></ul><ul><li>Tratamiento ante sospecha en Urgencias: prednisona 1 mg/Kg/día. INGRESO PARA ESTUDIO. </li></ul><ul><li>Si complicaciones neurooftalmológicas: bolus metilprednisolona ev 1g/día durante 3 días. </li></ul>
    48. 48. Meningitis y encefalitis <ul><li>Sospecha en paciente con cefalea que presenta fiebre, confusión y signos meníngeos (rigidez de nuca, Kernig y Brudzinski). </li></ul><ul><li>Encefalitis signos focales (afasia y convulsiones en encefalitis herpética) </li></ul><ul><li>Realización de TC craneal y/o FO. Previos a la punción lumbar. </li></ul><ul><li>Estudio LCR: </li></ul><ul><ul><li>Presión de salida </li></ul></ul><ul><ul><li>Bioquímica, estudio LCR (ADA), cultivos y PCR herpes si sospecha encefalitis herpética. </li></ul></ul>
    49. 49. Trombosis de senos venosos <ul><li>Cefalea con signos de hipertensión endocraneal  confusión, crisis o signos focales. </li></ul><ul><li>Factores predisponentes protrombóticos (puerperio, ACO...) </li></ul><ul><li>Fondo de ojo </li></ul><ul><li>Infartos hemorrágicos no territoriales </li></ul><ul><li>Signo del delta vacío (TC con contraste) </li></ul><ul><li>Tratamiento anticoagulante ante sospecha (Heparina sódica) </li></ul>
    50. 50. Pseudotumor cerebrii <ul><li>Hipertensión intracraneal benigna. </li></ul><ul><li>Mujeres jóvenes o mediana edad, obesas. </li></ul><ul><li>Alteraciones visuales. </li></ul><ul><li>Edema de papila en FO. </li></ul><ul><li>TC craneal normal. </li></ul><ul><li>Punción lumbar diagnóstica por aumento de presión LCR. </li></ul><ul><li>Tratamiento: Acetazolamida (Edemox® 1 cp/12-24 horas) y punciones lumbares repetidas. </li></ul>
    51. 51. ALGIAS FACIALES
    52. 52. Neuralgia del trigémino <ul><li>90% algias faciales (10% sintomáticas). </li></ul><ul><li>Edad >50 años (en jóvenes descartar patología subyacente). </li></ul><ul><li>Unilateral, más frecuente 2ª ó 3ª ramas. </li></ul><ul><li>Lancinante, eléctrico, corta duración, incapacitante. </li></ul><ul><li>Ausencia de déficit sensitivo. </li></ul><ul><li>Zonas gatillo. </li></ul><ul><li>Exploración normal. </li></ul>
    53. 53. Neuralgia del trigémino. Criterios (IHS 2004) <ul><li>A. Ataques paroxísticos de dolor desde fracciones de segundo a 2 minutos de duración, afectando 1 o mas ramas del trigémino + B + C </li></ul><ul><li>B. Dolor con al menos 1 de: </li></ul><ul><li>1. Intenso, agudo, superficial o punzante </li></ul><ul><li>2. Precipitado por zonas o factores gatillantes </li></ul><ul><li>C. Ataques son estereotípicos en el paciente individual </li></ul><ul><li>D. Sin déficit neurológico clínicamente evidente </li></ul><ul><li>E. No atribuible a otro trastorno </li></ul>
    54. 54. Neuralgia del trigémino Tratamiento <ul><li>Tegretol® (Carbamazepina): </li></ul><ul><ul><li>Mejoría 70% pacientes. </li></ul></ul><ul><ul><li>600-1200 mg/día (comprimidos de 200 y 400 mg) repartidos en 3 dosis. </li></ul></ul><ul><ul><li>Inicio con 300 mg/día y aumentar 100 mg cada 2 días. </li></ul></ul><ul><ul><li>Frecuentes efectos secundarios (somnolencia, vértigo, vómitos, visión borrosa). </li></ul></ul><ul><ul><li>Control hemático periódico. </li></ul></ul><ul><li>Trileptal® (Oxcarbamazepina): </li></ul><ul><ul><li>600-1200 mg/día (comprimidos de 150, 300 y 600 mg) en dos tomas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Inicio 150 mg/día y ascensos semanales hasta dosis óptima. </li></ul></ul><ul><ul><li>Menores efectos secundarios. </li></ul></ul><ul><ul><li>Pendientes estudios en dolor. </li></ul></ul>
    55. 55. Neuralgia del trigémino Tratamiento <ul><li>Neurontín® (Gabapentina): </li></ul><ul><ul><li>Dosis 900-2400 mg/día (comprimidos de 300, 400 y 600 mg) repartidos en 3 dosis. </li></ul></ul><ul><ul><li>Inicio con 300 mg/día y aumentar 300 mg cada día (permite dosis óptimas al tercer día). </li></ul></ul><ul><ul><li>Suele tolerarse bien (somnolencia, vértigo, náuseas y vómitos). </li></ul></ul><ul><li>Topamax® (Topiramato): </li></ul><ul><ul><li>Dosis 25-200 mg/día (comprimidos de 25, 50, 75, 100 y 200 mg) en dosis única o 2 dos veces al día. </li></ul></ul><ul><ul><li>Reciente introducción en dolor. </li></ul></ul><ul><li>Ravotril (Clonazepam): </li></ul><ul><ul><li>Asociar a otros tratamientos en dosis única nocturna (0,5 a 2 mg). </li></ul></ul>
    56. 56. Dolor facial persistente idiopático <ul><li>Diagnóstico de exclusión, pero relativamente frecuente. </li></ul><ul><li>75% mujeres entre 30-50 años. </li></ul><ul><li>Relacionado con alteraciones psíquicas, manipulaciones odontológicas y dolor de naturaleza psicógena. </li></ul><ul><li>No distribución típica trigeminal. </li></ul><ul><li>Gran variación en duración y frecuencia. </li></ul><ul><li>No zonas gatillo, aunque la ansiedad y el estrés pueden ser factores desencadenantes. </li></ul><ul><li>Tto: antidepresivos tricilicos </li></ul><ul><li>Evitar analgésicos por riesgo de dependencia. </li></ul>
    57. 57. Neuralgia post-herpética <ul><li>Cuando dolor de herpes zoster dura más de 2 meses se habla de neuralgia post-herpética </li></ul><ul><li>edad avanzada </li></ul><ul><li>Primera rama del trigémino </li></ul><ul><li>Similar tratamiento a neuralgia del trigémino </li></ul><ul><li>amitriptilina y pomada de capsaicina </li></ul>
    58. 58. Cefalea de rebote por abuso de medicamentos <ul><li>CEFALEA DE REBOTE ANALGESICO </li></ul><ul><li>CEFALEA DE REBOTE POR ERGOTAMINICOS </li></ul><ul><li>CEFALEA INDUCIDA POR DROGAS </li></ul>
    59. 59. Cefalea de rebote por abuso de medicamentos <ul><li>Es la perpetuación de la cefalalgia cuando los medicamentos que la alivian se usan frecuentemente. </li></ul><ul><li>Es un ciclo rítmico y automantenido entre cefalea y medicamento, caracterizado por una cefalea diaria o casi diaria asociada al uso excesivo de medicamentos de alivio rápido. </li></ul>
    60. 60. Cefalea Crónica Diaria <ul><li>Características </li></ul><ul><ul><li>Quince días al mes durante 6 meses </li></ul></ul><ul><li>Tipos </li></ul><ul><ul><li>Migraña transformada </li></ul></ul><ul><ul><li>Cefalea tipo tensional crónica </li></ul></ul><ul><ul><li>Cefalea crónica de inicio reciente </li></ul></ul>
    61. 62. Factores de riesgo <ul><li>Obesidad </li></ul><ul><li>Historia familiar </li></ul><ul><li>Consumo de cafeína </li></ul><ul><li>Trastorno del sueño </li></ul><ul><li>Cuadros ansiosos / depresivos </li></ul>
    62. 63. DEFINICION OPERACIONAL PARA LA CEFALEA DE REBOTE ANALGESICO(IHS) <ul><li>Se presenta después de usar altas dosis de analgésicos por más de 3 meses. </li></ul><ul><li>Es una cefalea crónica </li></ul><ul><li>Los días con cefalea se reducen más de un 50% 14 días después de suspender el medicamento </li></ul><ul><li>Se ha descrito sólo con medicamentos que alivian la cefalea. </li></ul><ul><li>Aspirina más de 50 g por mes. </li></ul><ul><li>Ergotamínicos más de 1 mg por día. </li></ul><ul><li>Analgésicos: dosis no precisada. </li></ul><ul><li>Ergotamínicos: 1 mg diario. </li></ul><ul><li>Cafeína:15 g o más mensuales por 3 o más meses. </li></ul>
    63. 64. CLINICA DE LA CEFALEA DE REBOTE <ul><li>Cefalea refractaria crónica diaria </li></ul><ul><li>Cefalópata primario que abusa de medicamentos de alivio rápido </li></ul><ul><li>La cefalea varía su carácter, localización y severidad. </li></ul><ul><li>Cefalea con umbral más bajo </li></ul><ul><li>La cefalea se acompaña de astenia, nauseas, irritabilidad </li></ul><ul><li>Problemas de memoria, concentración, depresión </li></ul><ul><li>Ritmicidad de la cefalea dependiente de la droga </li></ul><ul><li>Hay evidencia de tolerancia a los analgésicos acompañada de un aumento en las dosis </li></ul><ul><li>Síntomas de privación cuando los medicamentos se suspenden bruscamente </li></ul><ul><li>Mejoría espontanea de la cefalea al discontinuar los medicamentos </li></ul><ul><li>Profilaxis inefectiva </li></ul>
    64. 67. Patogenia del rebote analgésico <ul><li>Hering demostró una disminución de 5HT en la sangre de los portadores de cefalea de rebote, que se normaliza al discontinuar los analgésicos con disminución de la cefalea Cephalalgia 1993. </li></ul><ul><li>Vulnerabilidad </li></ul><ul><li>Alteración de la modulación central del dolor: </li></ul><ul><ul><li>Inhibición de las vías inhibidoras del dolor por una down regulation de los receptores opioides u otros similares. </li></ul></ul><ul><ul><li>Los analgésicos suprimen antinflamatorios endógenos, que al dejar de actuar desencadenan la cefalea. </li></ul></ul><ul><ul><li>El uso crónico de los analgésicos baja el umbral al dolor. </li></ul></ul>
    65. 68. Tratamiento de la cefalea de rebote <ul><li>Educar y motivar al paciente </li></ul><ul><li>Suspender analgésicos y ergotamínicos </li></ul><ul><li>Explicar que al discontinuar el medicamento se va a producir una cefalea por abstinencia del analgésico y/o ergotamínico. En estos casos deben usarse otros analgésicos parenterales e incluso hospitalización breve. </li></ul><ul><li>La mejoría se producirá con una disminución de más de un 50% de los días con cefalea a los 15 días, aunque existen casos de mejoría más rapida y otros más lenta, que pueden alcanzar a 12 semanas. Promedio 8 semanas. </li></ul>
    66. 70. Tratamiento de la cefalea de rebote <ul><li>Síndrome de abstinencia </li></ul><ul><ul><li>Cefalea de rebote severa </li></ul></ul><ul><ul><li>Náuseas, vómitos y ansiedad </li></ul></ul><ul><ul><li>Menos frecuente </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Taquicardia, temblor, calambres diarrea o dolor abdominal </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Dependiente de la dosis, tiempo utilizado y tipo de fármacos </li></ul></ul>
    67. 71. Pronóstico de la cefalea de rebote : <ul><li>Mejor pronóstico en individuos jóvenes, solteros, con historia de migraña, con periodo de abuso de analgésicos más corto y con menor dosis de consumo de medicamentos. </li></ul><ul><li>Recidivas en un 30% a cuatro años </li></ul>
    68. 72. Como evitar la cefalea de rebote <ul><li>Analgésicos: no más de 4 tabletas por semana., incluso usando un tipo de analgésico (Paracetamol, Aspirina) por 2 días y otro diferente por otros 2 días(AINES). </li></ul><ul><li>Ergotamínicos: no más de 1 mg por semana. </li></ul><ul><li>Cafeína:Aunque se ha planteado que menos de 15 g al mes estaría en el límite aceptable, estudios de 1992 muestran que el rebote se puede producir con cantidades tan bajas como 3 a 7 g por mes. </li></ul>

    ×