Infección en el Recién Nacido de Pretérmino Tardío

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Infección en el Recién Nacido de Pretérmino Tardío

  1. 1. Infección en el Recién Nacido de Pretérmino Tardío Benjamin D, Stoll B. Clin Perinatol 33 (2006) 871-882 Presenta: Int. José Ignacio Acuña M.
  2. 2. Introducción <ul><li>El RN de pretérmino tardío tiene susceptibilidades únicas para la infección. </li></ul><ul><li>La hospitalización en UCIN y la inmadurez inmunológica ayuda al desarrollo de infecciones nosocomiales. </li></ul><ul><li>El tiempo de presentación es crucial para determinar causa, evolución y el tratamiento adecuado. </li></ul>
  3. 3. Tiempo de presentación <ul><li>Infecciones congénitas : generalmente adquiridas antes del parto. </li></ul><ul><li>De aparición precoz: usualmente adquiridas durante el parto y presentándose en las primeras 72 hrs. de vida. </li></ul><ul><li>Aparición tardía: a menudo adquiridas en el hospital y se presentan después de 72 hrs. </li></ul><ul><li>La tasa de mortalidad total en este grupo es baja. </li></ul><ul><li>El problema de estas infecciones es que aumenta el riesgo de complicaciones neonatales, prolonga la estadía hospitalaria y aumenta la mortalidad. </li></ul>
  4. 4. Epidemiología Infecciones Congénitas y Perinatales <ul><li>Estas infecciones son adquiridas antes o durante el parto. </li></ul><ul><li>Toxoplasma gondii , virus rubéola, citomegalovirus, virus herpes, VIH, parvovirus B19 y Treponema pallidum. </li></ul><ul><li>El riesgo de transmisión depende del trimestre del embarazo en que ocurre la infección materna. </li></ul>
  5. 5. <ul><li>Las tasas de transmisión de Toxoplasma varían desde un 5% en el primer trimestre, hasta un 60% en el tercer trimestre. </li></ul><ul><li>La severidad de la infección también depende de la etapa del embarazo. </li></ul><ul><li>Toxoplasmosis congénita y rubéola adquiridas en el primer trimestre a menudo resultan en aborto o graves anomalías. </li></ul>
  6. 6. <ul><li>Transmisión de citomegalovirus depende si la infección materna es primaria o recurrencia. </li></ul><ul><li>Cerca del 40% de los neonatos hijos de madre con infección primaria están afectados. </li></ul><ul><li>Solo el 1% de los neonatos están afectados cuando es una recurrencia. </li></ul>
  7. 7. <ul><li>Aunque la transmisión de VIH y virus herpes puede ocurrir en el útero, la mayoría son adquiridas en el parto. Además el tiempo de membranas rotas y el tipo de parto influyen en el riesgo. </li></ul><ul><li>Como en el citomegalovirus, la transmisión de virus herpes es mas común cuando hay una infección primaria materna. </li></ul><ul><li>El riesgo de infección por VIH es influenciado por la carga viral materna. </li></ul>
  8. 8. Sepsis precoz <ul><li>Casi siempre por infecciones adquiridas en el período perinatal. </li></ul><ul><li>El neonato inicialmente es colonizado por organismos del canal del parto como Lactobacillus, Peptospreptococcus y Saccharomyces. </li></ul><ul><li>Pero puede estar expuesto a patógenos como Streptococcus grupo B (SGB), Escherichia coli y Cándida. </li></ul>
  9. 9. <ul><li>Factores de Riesgo de sepsis: </li></ul><ul><li>Parto de pretérmino </li></ul><ul><li>RPM > 18 hrs. </li></ul><ul><li>Fiebre materna </li></ul><ul><li>Coriamnionitis </li></ul>
  10. 10. <ul><li>SGB sigue siendo el agente mas común de sepsis de aparición precoz. </li></ul><ul><li>El uso de profilaxis intraparto para mujeres portadoras o con factores de riesgo ha bajado la incidencia de SGB como causa de enfermedad de precoz. </li></ul><ul><li>Tasas han bajado un 70%. </li></ul><ul><li>En RN de muy bajo peso, estudios sugieren un aumento de sepsis de aparición precoz por Gram negativos, paralelo a la disminución del SGB como agente causal. </li></ul><ul><li>No está claro si ha habido un cambio en la distribución de patógenos en los RN de pretérmino. </li></ul>
  11. 11. Sepsis tardía <ul><li>Puede ser causada por organismos adquiridos en el período peri o postnatal. </li></ul><ul><li>Usualmente transmisión nosocomial. </li></ul><ul><li>Staphylococcus aureus, Candida sp , Bacilos gram negativos. </li></ul><ul><li>SGB sigue siendo un patógeno importante, porque la profilaxis ha mostrado poco efecto en las tasas de enfermedad tardía. </li></ul>
  12. 12. <ul><li>Los organismos causantes de sepsis tardía son un desafío terapéutico. </li></ul><ul><li>Tratamiento complicado por la aparición rápida de resistencia a los antimicrobianos. </li></ul><ul><li>Staphylococcus metilicilino-resistente es comúnmente aislado. </li></ul><ul><li>Enterococcus faecalis y Enterococcus faecium son causas importantes de infección invasiva por su potencial resistencia a la vancomicina. </li></ul>
  13. 13. <ul><li>La mayoría de los estudios epidemiológicos sobre sepsis tardía se han hecho en RN de muy bajo peso hospitalizados. </li></ul><ul><li>Hay limitados estudios multicéntricos sobre RN de pretérmino tardío. </li></ul><ul><li>La información sobre el RN de muy bajo peso sugiere que los bacilos Gram negativos son importantes causales de infecciones nosocomiales neonatales. </li></ul>
  14. 14. <ul><li>Los patógenos Gram – dominantes, varían en los distintos hospitales, y su importancia en una UCIN es variable en el tiempo. </li></ul><ul><li>Los bacilos Gram - más aislados son E. coli, Klebsiella, Enterobacter , Serratia y Pseudomonas. </li></ul><ul><li>El uso de rutina de Cefalosporinas de 3ª generación empírico debe ser evitado, estimulan la expresión de β -lactamasas cromosomales asociadas a la resistencia de Enterobacter . </li></ul><ul><li>Su uso, además, lleva a la aparición de organismos productores de β -lactamasas de amplio espectro. </li></ul>
  15. 15. <ul><li>Candida sp es importante causa de infección diseminada en el RN de muy bajo peso, y puede ocurrir en el RN pretérmino tardío con otros factores de riesgo. </li></ul><ul><li>El uso de ATB de amplio espectro, < de 30 días de vida, y bajo peso al nacer son factores de riesgo para la candidiasis invasiva. </li></ul><ul><li>Candida albicans y Candida parapsilosis son las especies más aisladas. </li></ul><ul><li>Virus adquiridos en la comunidad (VRS, influenza, parainfluenza, rotavirus, Varicela) pueden ser transmisiones nosocomiales, especialmente en neonatos sin la protección de anticuerpos maternos. </li></ul>
  16. 16. Presentación Clínica Infecciones congénitas y perinatales <ul><li>Aunque son causadas por varios organismos, las infecciones congenitas y perinatales pueden tener clínica similar. </li></ul><ul><li>Infecciones adquiridas preparto (citomegalovirus, rubéola, toxoplasmosis y sífilis) a menudo se presentan con una combinación de hallazgos incluyendo: </li></ul><ul><li>RCIU </li></ul><ul><li>Ictericia </li></ul><ul><li>Rash </li></ul><ul><li>Calcificaciones intracraneales </li></ul><ul><li>Microcefalia </li></ul><ul><li>Coriorretinitis </li></ul><ul><li>Trombocitopenia </li></ul>
  17. 17. <ul><li>Hepatoesplenomegalia, un hallazgo no específico, debe orientar a una evaluación para infección congénita del RN. </li></ul><ul><li>Muchas de las secuelas de infecciones congénitas están presentes al nacimiento. </li></ul><ul><li>Otras (perdida auditiva, problemas visuales, retraso del desarrollo) pueden no manifestarse por meses o años. </li></ul>
  18. 18. Sepsis precoz <ul><li>Es a menudo no-focal y fulminante. </li></ul><ul><li>Sobre el 90% se presenta en las primeras 24 h. </li></ul><ul><li>Signos de sepsis perinatal o nosocomial son a menudo no específicos y sutiles, pero la sepsis es rara en el RN asintomático. </li></ul>
  19. 19. <ul><li>Signos de sepsis neonatal incluyen: </li></ul><ul><li>Temperatura inestable </li></ul><ul><li>Letargia </li></ul><ul><li>Irritabilidad </li></ul><ul><li>Apnea </li></ul><ul><li>Distress respiratorio </li></ul><ul><li>Hipotensión </li></ul><ul><li>Bradicardia </li></ul><ul><li>Taquicardia </li></ul><ul><li>Cianosis </li></ul><ul><li>Distensión abdominal </li></ul><ul><li>Hiperglicemia </li></ul><ul><li>Ictericia </li></ul><ul><li>Intolerancia alimentaria </li></ul>
  20. 20. <ul><li>Estos signos se sobreponen con otros procesos patológicos de este período como: Anemia, obstrucción intestinal, cardiopatías congénitas, SDR, enfermedades metabólicas. </li></ul>
  21. 21. Sepsis tardía <ul><li>Se presenta más frecuentemente con signos de infección focal, a diferencia de la sepsis precoz. </li></ul><ul><li>Meningitis, ITU, artritis séptica, neumonía. </li></ul><ul><li>Igual es común ver presentaciones fulminantes o no-focales. </li></ul><ul><li>Factores de riesgo para sepsis tardía: </li></ul><ul><li>Menor edad gestacional corregida </li></ul><ul><li>Estadía prolongada en UCIN </li></ul><ul><li>Otros (cateterismo vascular central, procedimientos invasivos y uso de ATB de amplio espectro) </li></ul>
  22. 22. Laboratorio Infecciones congénitas <ul><li>La presentación clínica, historia clínica de la madre y el examen físico suelen guiar a que estudio de laboratorio seguir. </li></ul><ul><li>Métodos diagnósticos han avanzado gracias a la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). </li></ul>
  23. 23. Laboratorio Diagnóstico Treponema pallidum : el diagnóstico y la terapia precoz o presuntiva se basa en las guías de la Academia Americana de Pediatría. IgM ó IgA, hemocultivos, urocultivos. DNA-PCR Toxoplasma gondii Shell vial, urocultivo del virus ó DNA-PCR Citomegalovirus IgM ó DNA-PCR Varicela virus Cultivo de lesiones cutáneas, boca, nasofarinx u ojos. DNA-PCR Herpes virus DNA-PCR HIV Laboratorio Agente
  24. 24. Sepsis precoz y tardía <ul><li>Tests de screening, como el conteo de leucocitos y reactantes de fase aguda como la proteína C-reactiva, tienen un bajo VPP en RN sépticos. </li></ul><ul><li>40% en RN sintomáticos y 1-2% en RN asintomáticos en riesgo de SGB. </li></ul><ul><li>El desarrollo de buenos tests de screening continúa siendo una meta no cumplida en las infecciones neonatales. </li></ul>
  25. 25. <ul><li>Infecciones bacterianas o fúngicas -> el cultivo de líquidos estériles, aunque el rendimiento del hemocultivo es extremadamente variable. </li></ul><ul><li>No hay consenso en el nº recomendado de hemocultivos o volumen de sangre a cultivar. </li></ul><ul><li>Obteniendo muestras de múltiples sitios, aumenta la posibilidad de distinguir entre cultivos contaminados y aquellos con un patógeno. </li></ul>
  26. 26. <ul><li>Volumen de 0,5 mL es usado comúnmente en RN de pretérmino y se piensa que tiene buena sensibilidad, algunos estudios han mostrado que 0,5 mL puede no detectar bacteremias de bajo nivel. </li></ul><ul><li>Rendimiento afectado por: uso intraparto de antibióticos, o tratamientos empíricos en el RN. </li></ul><ul><li>Cultivos positivos en 48 hrs la mayoría de los casos. aunque los cultivos son generalmente negativos para Candida. </li></ul>
  27. 27. <ul><li>La incidencia de meningitis bacteriana es mayor en el primer mes de vida que en cualquier otro periodo, y en 1/3 presentan sepsis. </li></ul><ul><li>El Dg de meningitis y la identificación del agente etiológico requiere análisis del LCR. </li></ul><ul><li>A no ser que haya signos neurológicos presentes en ese momento de la evaluación de la sepsis, los tratantes suelen diferir la PL hasta que los hemocultivos sean positivos o que el RN esté mas estable. </li></ul><ul><li>Estudios han mostrado que RN asintomáticos con SDR han tenido evidencia de meningitis en menos del 1% que ingresó a UCIN. </li></ul>
  28. 28. <ul><li>Los hemocultivos son negativos en un 28% de los RN con meningitis probada por cultivo, diagnosticada en las primeras 72 hrs de vida en una serie de 170000 RN. </li></ul><ul><li>Un estudio concluyó que los hemocultivos fueron negativos en un 34% de RN de muy bajo peso con meningitis con cultivos (+). </li></ul><ul><li>Frecuentes discordancias de cultivos de sangre-LCR también fueron reportadas en otro estudio. Aquí incluyeron RN de pretérmino tardío. </li></ul><ul><li>Estudios con resultados similares apoyan la sugerencia de incluir la PL como parte de la evaluación de la sepsis neonatal, cuando el RN está estable para tolerar el procedimiento. </li></ul>
  29. 29. <ul><li>Urocultivos deben ser obtenidos como parte de la evaluación en neonatos luego del tercer día de vida, tienen poca validez antes. </li></ul><ul><li>Urocultivos deben ser obtenidos por punción suprapúbica o cateterización. </li></ul><ul><li>Muestras por recolector son difícil de evaluar por contaminación y pueden llevar a administración innecesaria de antibióticos y estudios radiológicos. </li></ul>
  30. 30. Terapia antimicrobiana <ul><li>Terapia definitiva: administración de ATB por enfermedad documentada. </li></ul><ul><li>Presuntiva: terapia administrada cuando hay gran sospecha de enfermedad. </li></ul><ul><li>Empírica: cuando hay sospecha de enfermedad y se está en espera de cultivos. </li></ul><ul><li>Profilaxis: dada a un grupo de pacientes que están en riesgo de adquirir una enfermedad. </li></ul>
  31. 31. <ul><li>Mientras las terapias van pasando de definitivas a presuntivas, a empíricas y profilaxis el nº de infantes con enfermedad disminuye. </li></ul><ul><li>Mayor numero de pacientes expuestos a antibióticos. </li></ul><ul><li>La proporción de RN que potencialmente se benefician de la terapia, cae. </li></ul><ul><li>La proporción de RN que pueden ser dañados por la terapia aumenta. </li></ul><ul><li>Crucial rol de estudios clínicos multicéntricos para documentar la seguridad, repercusiones a largo plazo y RAM raras en terapias empíricas y profilaxis. </li></ul>
  32. 32. Terapia Empírica y Tratamiento Definitivo Infecciones Congénitas <ul><li>Si se sospecha infección congénita no bacteriana, es prudente buscar consejo en infectólogos. </li></ul><ul><li>Tratamiento para posible exposición muchos agentes (VIH, herpes, toxoplasmosis, y Treponema pallidum ) es indicada comúnmente. </li></ul><ul><li>Transmisión de VIH ha disminuido casi 1/3, a menos de un 2%. (terapia antirretroviral y cesárea) </li></ul>
  33. 33. <ul><li>Seguimiento cercano es esencial para RN con posible exposición intraparto para asegurar un adecuado tratamiento (Ej.: aciclovir parenteral a todos los RN con sospecha de infección herpética) </li></ul><ul><li>Sífilis neonatal activa puede ocurrir en RN que son asintomáticos al nacimiento y en los que tienen compromiso multiorgánico. </li></ul><ul><li>Entonces ningún RN debe dejar el hospital sin evaluación de la serología materna </li></ul><ul><li>Hijos de madre seropositiva necesitan mayor evaluación y seguimiento. </li></ul>
  34. 34. Infecciones Precoces y Tardías. <ul><li>RN con sospecha de infección bacteriana Ampicilina + Aminoglucósido como terapia empírica estándar. </li></ul><ul><li>Ampicilina -> Gram + (SGB) </li></ul><ul><li>Gentamicina -> Gram – ( E. Coli, enterobacterias) y sinergia con ampicilina contra SGB. </li></ul><ul><li>Cefotaxima debe ser considerada en meningitis por Gram -, por su mayor penetración en LCR. </li></ul><ul><li>Cloxacilina o Nafcilina, a veces como sustitución de Ampicilina en IIH. </li></ul>
  35. 35. <ul><li>La duración de la terapia es generalmente 10 días si hay bacteremia confirmada. </li></ul><ul><li>14 días en meningitis por Gram + </li></ul><ul><li>21 días en meningitis por Gram – </li></ul><ul><li>Terapia empírica para Candida puede ser considerada en RN pret. tardío que tienen factores de riesgo para infecciones fúngicas (trombocitopenia, procedimientos invasivos, ATB amplio espectro). </li></ul><ul><li>La seguridad y eficacia de este manejo no están probadas. </li></ul><ul><li>Anfotericina B tiene un amplio espectro, y generalmente es bien tolerada, primera línea. </li></ul><ul><li>Fluconazol alternativa. </li></ul>
  36. 36. <ul><li>Al aislamiento de Candida en sangre, se deben remover o reemplazo los catéteres centrales. </li></ul><ul><li>Remover: sacar el catéter en el momento del hemocultivo + y sin uso de vía periférica. </li></ul><ul><li>Reemplazo: remover el catéter en el momento del hemocultivo +, y poner un nuevo catéter en otra zona anatómica. </li></ul><ul><li>El rápido reemplazo o remoción se han asociado a una más rápida mejoría, mayor supervivencia y mejor desarrollo neurológico. </li></ul>
  37. 37. <ul><li>La rápida remoción o reemplazo tras hemocultivo + a S. aureus, Enterococcus y Gram -, es probablemente ideal, pero la evidencia no es tan consistente como en la Candidiasis. </li></ul><ul><li>Luego de un hemocultivo +, se deberían hacer hemocultivos diarios para asegurar esterilidad. </li></ul><ul><li>Bacteremia persistente es una indicación de remover catéter o reemplazo, y sugiere la posibilidad de una infección acompañante de trombosis o endocarditis. </li></ul>
  38. 38. Prevención Infecciones Congénitas <ul><li>Prevención de infección por VIH en un RN expuesto ha sido un gran logro. </li></ul><ul><li>Se puede ayudar en asegurar la prevención de la transmisión materna: asegurando los exámenes de rutina, a tiempo usar antirretrovirales, colaboración con otros especialistas. </li></ul><ul><li>Sífilis puede prevenirse mediante el screening y administración de 3 dosis de penicilina a la madre infectada, y documentar el descenso de la serología materna. </li></ul>
  39. 39. Infecciones Precoces <ul><li>La infección precoz por SGB se ha reducido por el uso de profilaxis intraparto. </li></ul><ul><li>Usando una estrategia universal de cultivos prenatales de 35 a 37 semanas, la profilaxis se indica si: </li></ul><ul><li>La madre ha tenido RN previos con infección invasiva por SGB. </li></ul><ul><li>Si hay bacteriuria de SGB en el embarazo. </li></ul><ul><li>Si hay cultivo positivo durante el embarazo (excepto si una cesárea electiva es realizada sin trabajo de parto o rotura de membranas) </li></ul><ul><li>Si hay estatus de SGB desconocido asociado a estos casos: parto antes de las 37 semanas, RPM mayor a 18 hrs. o fiebre intraparto. </li></ul><ul><li>Penicilina G a la madre es la droga de elección para profilaxis de SGB por su eficacia y poco espectro de actividad. Como alternativa Ampicilina puede usarse. </li></ul>
  40. 40. Manejo de RN con riesgo de SGB ¿Profilaxis Materna para SGB? SI ¿Signos de sepsis neonatal? NO ¿EG < 35 semanas? ¿Duración de profilaxis Anteparto < 4 horas? NO NO No evaluación No terapia Observar 48 hrs o más ¿ATB materno por sospecha de corioamnionitis? SI Evaluación completa + Terapia empírica Evaluación limitada Observar 48 hrs o más. Si se sospecha sepsis Evaluación completa y Terapia empírica SI SI SI
  41. 41. Infecciones Tardías <ul><li>El lavado de manos es un factor clave en control de infecciones en enfermería. </li></ul><ul><li>También un adecuado equipo sin sobrepoblación en el servicio, buena capacidad de trabajo y un equipo de manejo de catéteres. </li></ul><ul><li>Las ventajas de buenas medidas de control de infecciones en una UCIN incluyen el evitar el sobreuso de profilaxis con sus RAM, errores de dosis y resistencia antibiótica. </li></ul>
  42. 42. <ul><li>2 productos han sido aprobados para la prevención de enfermedad grave por VRS en niños menores de 2 años con displasia broncopulmonar o historia de parto prematuro. </li></ul><ul><li>Uno, Palivizumab, un anticuerpo monoclonal humanizado que se administra im., administrado en el RN de riesgo. </li></ul>
  43. 43. Conclusiones <ul><li>La evaluación del RN con posible infección debe incluir una cuidadosa revisión de la historia materna y perinatal y pesquisa de los signos de infección en el paciente. </li></ul><ul><li>Una evaluación diagnóstica por infecciones congénitas debe ser considerada en RN con RCIU y compromiso multiorgánico. </li></ul><ul><li>Evaluación de potencial sepsis debería incluir hemocultivos, cultivo de LCR y urocultivos en mayores de 72 hrs. </li></ul><ul><li>Terapia ATB empírica temprana es necesaria si se sospecha sepsis, y debe cubrir los agentes que son el mayor riesgo para el RN. </li></ul><ul><li>Un buen control de infecciones sigue siendo el estándar para la prevención de enfermedad invasiva. </li></ul>
  44. 45. Gracias

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