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DERRAME PLEURAL MALIGNO
GIULIANA SAMAMEAGUIRRE
INTRODUCCIÓN
 15 % de todos aquellos pacientes con enfermedades
neoplásicas.
 el DPM es una de las causas más frecuentes...
ETIOLOGÍA
MAYOR SOBREVIDA SE
VIO EN CÁNCER DE
OVARIO, LA MENOREN
CANCER DE PUMÓN.
Guideline 2010 British Thoracic Society ...
La presentación clínica
► La mayoría de los
derrames malignos son
sintomáticos.
DISNEA
ETIOPATOGENIA
 SIEMBRA SECUNDARIA HEMATÓGENA,
LINFÁTICA O POR CONTIGUIDAD:
1. FACTORES DE CRECIMIENTO
ANGIOGÉNICO
2. OBST...
DIAGNÓSTICO
 Se precisa una citología y/o una
histología positiva.
< The majority of malignant effusions are
symptomatic....
DIAGNÓSTICO
 La disnea es el síntoma más frecuentemente
encontrado, siendo además, la manifestación clínica
de presentaci...
DIAGNÓSTICO- IMÁGENES
 RXTÓRAX:
15% puede tratarse de un derrame mínimo.
Procesos neoplásicos son la causa más frecuente ...
DIAGNÓSTICO- IMÁGENES
 La tomografía computarizada (TC) es de gran
utilidad para detectar derrames pequeños y para
visual...
DIAGNÓSTICO- IMÁGENES
 Tanto la resonancia magnética nuclear
(RMN) como la tomografía por emisión de
positrones (PET) tie...
DIAGNÓSTICO- PROCEDIMIENTOS
 TORACOCENTESIS:
“Sensibilidad para detectar células malignas que varía entre el 40 y el 90%,...
Tratamiento de un derrame pleural
maligno
Observación
 La observación se recomienda si el paciente se
encuentra asintomát...
Drenaje con tubo intercostal y la instilación
intrapleural de esclerosante
 Salvo en los pacientes con una esperanza de v...
El drenaje de líquidos, pleurodesis y pulmón
atrapado
► derrames pleurales grandes deben ser drenados
de manera controlada...
► En los casos sintomáticos , donde aposición pleural
no puede ser alcanzado ( " pulmón atrapado ") , los
catéteres de dre...
PLEURODESIS
 Antes de realizar este procedimiento, debe haberse
constatado la reexpansión pulmonar completa y una
mejoría...
PLEURODESIS
 pH < 7,28 y glucosa < 60 mg/dl sugieren que la
pleurodesis tiene un mayor riesgo de fracaso, sobre
todo si e...
SUSTANCIAS UTILIZADAS
 Agentes químicos irritantes (talco, nitrato de plata,
povidona yodada)
 Antibióticos (tetraciclin...
PLEURODESIS
Mejores resultados se consiguen mediante el empleo de talco.
 (Guidelines de la AmericanThoracic Society (ATS...
CARACTERÍSTICAS DEL TALCO
 El talco que se emplea hoy en día está libre de
asbesto con un tamaño de partícula inferior a ...
PLEURODESIS
 La tasa de éxitos de una pleurodesis realizada con talco alcanza el
93% y se muestra superior a los otros ag...
DOXICICLINA … PODEMOS
USARLA?
LA DOXICICLINA
 Tasa de éxitos en torno al 80%.
 Se mezcla con suero salino y se instila a...
LA BLEOMICINA
 Es el agente antineoplásico más empleado en la pleurodesis
química. También se instila por drenaje pleural...
Rotación posterior a la pleurodesis
 Rotación del paciente no es necesario después de la
instilación intrapleural de escl...
TALCO Y TORACOSCOPIA
 El talco poudrage es talco pulverizado que se instila por
toracoscopia.
 Mediante esta técnica se ...
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Derrame pleural maligno

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Derrame pleural maligno

  1. 1. DERRAME PLEURAL MALIGNO GIULIANA SAMAMEAGUIRRE
  2. 2. INTRODUCCIÓN  15 % de todos aquellos pacientes con enfermedades neoplásicas.  el DPM es una de las causas más frecuentes de derrame exudativo, así como de derrame pleural masivo. AnthonyVB, Loddenkemper R, Astoul P, Boutin C, Goldstraw P, Hott J, et al. ERS/ATS Statement. Management of malignant pleural effusions. Eur Respir J 2001; 18: 402-19. Jiménez D, Díaz G,Gil D,CiceroA, Pérez-Rodríguez E, SueiroA, et al. Etiology and prognostic significance of massive pleural effusions. Respir Med 2005; 99: 1183-7.
  3. 3. ETIOLOGÍA MAYOR SOBREVIDA SE VIO EN CÁNCER DE OVARIO, LA MENOREN CANCER DE PUMÓN. Guideline 2010 British Thoracic Society pleural disease Management Mark E Roberts, Edmund Neville, Richard G Berrisford, et al. Aproximadamente 75% de todas los derrames relacionados con malignidades son provocados por cáncer pulmonar, cáncer de la mama, linfoma y leucemia
  4. 4. La presentación clínica ► La mayoría de los derrames malignos son sintomáticos. DISNEA
  5. 5. ETIOPATOGENIA  SIEMBRA SECUNDARIA HEMATÓGENA, LINFÁTICA O POR CONTIGUIDAD: 1. FACTORES DE CRECIMIENTO ANGIOGÉNICO 2. OBSTRUCCIÓN LINFÁTICA 3. PRODUCCIÓN DE LÍQUIDO COMO EN EL DE OVARIO 4. RARAVEZ INVASIÓNTUMORALY BLOQUEO DE ESTRUCTURASVENOSAS Neragi-Miandoab S. Malignant pleural effusion, current and evolving approaches for its diagnosis and management. Lung Cancer 2006; 54: 1-9.
  6. 6. DIAGNÓSTICO  Se precisa una citología y/o una histología positiva. < The majority of malignant effusions are symptomatic. (C) < Massive pleural effusions are most commonly due to malignancy. (C)
  7. 7. DIAGNÓSTICO  La disnea es el síntoma más frecuentemente encontrado, siendo además, la manifestación clínica de presentación en más de la mitad de los casos.  … otros factores posibles de la disnea: Atelectasias pulmonares, linfangitis carcinomatosa o un pulmón enclaustrado. Anthony VB, Loddenkemper R, Astoul P, Boutin C, Goldstraw P, Hott J, et al. ERS/ATS Statement. Management of malignant pleural effusions. Eur Respir J 2001; 18: 402-19.
  8. 8. DIAGNÓSTICO- IMÁGENES  RXTÓRAX: 15% puede tratarse de un derrame mínimo. Procesos neoplásicos son la causa más frecuente del derrame pleural masivo exudativo. Jiménez D, Díaz G, Gil D, Cicero A, Pérez-Rodríguez E, Sueiro A, et al. Etiology and prognostic significance of massive pleural effusions. Respir Med 2005; 99: 1183-7.
  9. 9. DIAGNÓSTICO- IMÁGENES  La tomografía computarizada (TC) es de gran utilidad para detectar derrames pequeños y para visualizar afectación tumoral parenquimatosa, endobronquial o mediastínica.  La ecografía torácica puede resultar útil para localizar derrames pequeños o loculados, para así, realizar una toracocentesis diagnóstica con mayor seguridad.
  10. 10. DIAGNÓSTICO- IMÁGENES  Tanto la resonancia magnética nuclear (RMN) como la tomografía por emisión de positrones (PET) tienen una utilidad limitada en el diagnóstico del DPM, pero pueden resultar útiles para valorar el grado de extensión tumoral a nivel de la pared torácica (RMN) o detectar metástasis a distancia (PET).
  11. 11. DIAGNÓSTICO- PROCEDIMIENTOS  TORACOCENTESIS: “Sensibilidad para detectar células malignas que varía entre el 40 y el 90%, estando condicionada por la estirpe tumoral (mayor rentabilidad en los adenocarcinomas), la extensión pleural de la neoplasia y el entrenamiento del citólogo.” Prueba no tiene contraindicaciones absolutas. Sí algunas relativas : -Las coagulopatías -La ventilación mecánica -Los derrames mínimos (derrame con menos de un cm espesor en la radiografía en decúbito lateral ipsilateral). -La insuficiencia renal con valores de creatinina en sangre por encima de 6,0 mg/dl.
  12. 12. Tratamiento de un derrame pleural maligno Observación  La observación se recomienda si el paciente se encuentra asintomático y el tipo de tumor se conoce. [C]  Se debe solicitar asesoramiento del equipo respiratorio y / o equipo multidisciplinario historia de los derrames malignos sintomáticos Aspiración pleuralTerapéutico  Los derrames pleurales tratados por aspiración solo se asocian con una alta tasa de recidiva del derrame en un mes, por lo que la aspiración no se recomienda si la esperanza de vida superior a un mes. [A]  Se debe tener precaución si la eliminación de más de 1,5 litros en un ocasión única. [C]
  13. 13. Drenaje con tubo intercostal y la instilación intrapleural de esclerosante  Salvo en los pacientes con una esperanza de vida muy corta, pequeña tubos torácicos perforación seguida de pleurodesis son preferibles a los recurrentes aspiración.  Drenaje intercostal debe ir seguida de pleurodesis para prevenir recurrencia a menos de pulmón atrapada de manera significativa. Tamaño del tubo intercostal  Pequeño calibre ( 10-14 F) catéteres intercostales debe ser la inicialelección para el drenaje de derrame y pleurodesis . [ A]
  14. 14. El drenaje de líquidos, pleurodesis y pulmón atrapado ► derrames pleurales grandes deben ser drenados de manera controlada para reducir el riesgo de edema pulmonar re-expansión . [ C ] ► En pacientes en los que la aposición pleural sólo parcial se puede lograr , pleurodesis química todavía se puede intentar y puede proporcionar alivio sintomático. [B ]
  15. 15. ► En los casos sintomáticos , donde aposición pleural no puede ser alcanzado ( " pulmón atrapado ") , los catéteres de drenaje pleural permanente ofrecen una enfoque terapéutico más atractiva que la aspiración recurrente. ► Una vez que el drenaje de derrame y la reexpansión del pulmón han sido radiográficamente confirmado , pleurodesis no debe demorarse . [B ] ► Succión para ayudar al drenaje pleural antes y después de la pleurodesis es generalmente innecesarios pero , de aplicarse, un alto volumen , baja presión
  16. 16. PLEURODESIS  Antes de realizar este procedimiento, debe haberse constatado la reexpansión pulmonar completa y una mejoría clínica tras la evacuación inicial del derrame. Asimismo, se debe valorar cuidadosamente al paciente; éste debe tener un pronóstico vital superior al mes y presentar un índice de Karnofsky superior a 50. Anthony VB, Loddenkemper R, Astoul P, Boutin C, Goldstraw P, Hott J, et al. ERS/ATS Statement. Management of malignant pleural effusions. Eur Respir J 2001; 18: 402-19.
  17. 17. PLEURODESIS  pH < 7,28 y glucosa < 60 mg/dl sugieren que la pleurodesis tiene un mayor riesgo de fracaso, sobre todo si estos parámetros se acompañan de un índice de calidad de vida reducido antes de llevar a cabo una pleurodesis, se recomienda la suspensión de los corticosteroides 24 a 48 h Anthony VB, Loddenkemper R, Astoul P, Boutin C, Goldstraw P, Hott J, et al. ERS/ATS Statement. Management of malignant pleural effusions. Eur Respir J 2001; 18: 402-19.
  18. 18. SUSTANCIAS UTILIZADAS  Agentes químicos irritantes (talco, nitrato de plata, povidona yodada)  Antibióticos (tetraciclina, doxiciclina, minociclina)  Agentes antineoplásicos (bleomicina, doxorrubicina, mitomicina-C, cisplatino, etopósido)  Agentes biológicos (interferón-β, interleucina-2, Corynebacterium parvum, polvo de colágeno bovino) Agarwal R. Iodopovidone: an inexpensive and effective agent for chemical pleurodesis. Lung Cancer 2007; 55: 253-4.
  19. 19. PLEURODESIS Mejores resultados se consiguen mediante el empleo de talco.  (Guidelines de la AmericanThoracic Society (ATS).  La European Respiratory Society (ERS).  La BritishThoracic Society (BTS).  La Sociedad Española de Neumología y CirugíaTorácica (SEPAR).
  20. 20. CARACTERÍSTICAS DEL TALCO  El talco que se emplea hoy en día está libre de asbesto con un tamaño de partícula inferior a 50 μm y, aunque se esteriliza no se ofrece completamente estéril, debiendo existir menos de 500 microorganismos por gramo de talco.
  21. 21. PLEURODESIS  La tasa de éxitos de una pleurodesis realizada con talco alcanza el 93% y se muestra superior a los otros agentes sinfisantes.  El tipo de tumor primario no parece influir en la efectividad del talcaje. Su administración puede hacerse en suspensión salina (slurry) o como talco pulverizado (poudrage).  Habitualmente se emplea un tubo torácico de grueso calibre (24 a 36F), aunque existen estudios que sugieren que los tubos finos (8 a 12F) proporcionan unos resultados similares.  pleurodesis con talco es igualmente eficaz cuando se administra como una suspensión o por insuflación. [B]  La bleomicina es un esclerosante alternativa con una tasa de eficacia moderada.
  22. 22. DOXICICLINA … PODEMOS USARLA? LA DOXICICLINA  Tasa de éxitos en torno al 80%.  Se mezcla con suero salino y se instila a través de un drenaje pleural.  Se recomiendan 500 mg de doxiciclina en 50 a 100 ml de suero.
  23. 23. LA BLEOMICINA  Es el agente antineoplásico más empleado en la pleurodesis química. También se instila por drenaje pleural tras la mezcla de 60 UI de bleomicina con 50 a 100 ml de suero fisiológico.  Sin embargo, su eficacia es inferior a la de talco, pero  similar a la de doxiciclina y resulta más caro que ambos. Asociados con los riesgos de toxicidad que conlleva su uso, debido a que casi la mitad de la sustancia sufre una absorción sistémica, hace que se use con menos frecuencia. BLEOMICINA… PODEMOS USARLA?
  24. 24. Rotación posterior a la pleurodesis  Rotación del paciente no es necesario después de la instilación intrapleural de esclerosante. [A] Sujeción y retirar el tubo intercostal  El tubo intercostal debe ser sujetado durante 1 hora después de esclerosante administración. [C]  Ante la falta de drenaje de líquido excesivo (> 250 ml / día), la tubo intercostal se debe quitar el plazo de 24-48 horas de esclerosante administración. [C] fibrinolíticos intrapleurales Se recomienda la instilación intrapleural de fármacos fibrinolíticos para el alivio de la disnea angustiosa debido a multiloculada maligno resistente a simple drenaje derrame. [C]
  25. 25. TALCO Y TORACOSCOPIA  El talco poudrage es talco pulverizado que se instila por toracoscopia.  Mediante esta técnica se consigue dirigir la aplicación del talco para que recubra toda la cavidad pleural. Esta forma de administrar el talco también resulta muy eficaz y permite realizar otros procedimientos a la vez, como es la toma de biopsias dirigidas. En ambas técnicas se recomienda el empleo de 4 a 6 g de talco para conseguir una pleurodesis eficazY usar talco mayor de 10 μg.
  26. 26. MANEJO QUE DEBERIAMOS HACER EN HNERM

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