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285.e6 Tabla 1     Tabla simplificada de tratamiento: SALBUTAMOLComparacion          ´                     GI      GC     E...
Conferencia de Consenso sobre bronquiolitis aguda (IV): tratamientoGadomski53 1994**               32   32   U/AP         ...
285.e8 Tabla 1 (continuacion )                    ´Comparacion          ´                    GI        GC      E         M...
Conferencia de Consenso sobre bronquiolitis aguda (IV): tratamientoSalbutamol oralSalbutamol oral vs placebo (SF)Gadomski5...
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Conferencia consenso Bronquiolitis aguda (iv) tratamiento

  1. 1. ARTICLE IN PRESS Documento descargado de http://www.elsevier.es el 26/04/2010. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.An Pediatr (Barc). 2010;72(4):285.e1–285.e42 www.elsevier.es/anpediatr ´ ˜ ´ASOCIACION ESPANOLA DE PEDIATRIA Conferencia de Consenso sobre bronquiolitis aguda (IV): tratamiento de la bronquiolitis aguda. ´fica$ Revision de la evidencia cientı ´J. Gonzalez de Diosa,Ã, C. Ochoa Sangradorb y Grupo de Revision del Proyecto aBREVIADo ´ ´(BRonquiolitis-Estudio de Variabilidad, Idoneidad y Adecuacion)~ ´a Servicio de Pediatrı Departamento de Pediatrı Hospital de Torrevieja, Universidad Miguel Hernandez, Alicante, Espana ´a, ´a, ´ ˜b Servicio de Pediatrı Hospital Virgen de la Concha, Zamora, Espana ´a, ˜Recibido el 11 de diciembre de 2009; aceptado el 14 de diciembre de 2009Disponible en Internet el 26 de marzo de 2010 PALABRAS CLAVE Resumen Bronquiolitis/ Presentamos una revision de la evidencia sobre el tratamiento de la bronquiolitis aguda. ´ tratamiento; Hay pruebas suficientes de la falta de eficacia de la mayorı de las intervenciones ´a Revision sistematica; ´ ´ evaluadas en la bronquiolitis. Aparte de la oxigenoterapia, la fluidoterapia intravenosa, la Conferencia de aspiracion de secreciones y la ventilacion mecanica, pocas opciones de tratamiento son ´ ´ ´ consenso; beneficiosas. Existen dudas sobre la eficacia de broncodilatadores inhalados (salbutamol o Pediatrıa ´ adrenalina), con o sin suero salino hipertonico, lo que sugiere que debe hacerse un uso ´ selectivo de los mismos como ensayos terapeuticos en bronquiolitis moderada-graves. En ´ casos con fracaso respiratorio parecen utiles el heliox y las tecnicas de ventilacion no ´ ´ ´ invasiva, en pacientes con apneas las metilxantinas y en pacientes graves intubados el surfactante y la ribavirina inhalados. La evidencia disponible es contraria al uso del salbutamol vı oral, la adrenalina vı subcutanea, los farmacos anticolinergicos, los ´a ´a ´ ´ ´ corticoides inhalados o sistemicos, los antibioticos, la inmunoglobulina intravenosa o en ´ ´ aerosol, la fisioterapia respiratoria y otros (oxido nı ´ ´trico, desoxirribonucleasa humana recombinante, interferon recombinante, furosemida nebulizada, etc). ´ & 2009 Asociacion Espanola de Pediatrı Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los ´ ˜ ´a. ˜ derechos reservados. $ AVALADO por la Asociacion Espanola de Pediatrı (AEP), Asociacion Espanola de Pediatrı de Atencion Primaria (AEPap), Sociedad Espanola ´ ˜ ´a ´ ˜ ´a ´ ˜de Pediatrı Extrahospitalaria y Atencion Primaria (SEPEAP), Sociedad Espanola de Urgencias Pediatricas (SEUP), Sociedad Espanola de ´a ´ ˜ ´ ˜Infectologı Pediatrica (SEIP), Sociedad Espanola de Neumologı Pediatrica (SENP), Sociedad Espanola de Inmunologı Clı ´a ´ ˜ ´a ´ ˜ ´a ´nica y AlergiaPediatrica (SEICAP), Sociedad Espanola de Cuidados Intensivos Pediatricos (SECIP), Sociedad Espanola de Neonatologı (SEN) y Sociedad ´ ˜ ´ ˜ ´aEspanola de Cardiologı Pediatrica (SECPCC). ˜ ´a ´ ÃAutor para correspondencia. Correo electronico: javier.gonzalezdedios@gmail.com (J. Gonzalez de Dios). ´ ´ ~ Miembros de Grupo Revisor especificados en anexo 1 antes de la bibliografı ´a.1695-4033/$ - see front matter & 2009 Asociacion Espanola de Pediatrı Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados. ´ ˜ ´a. ˜doi:10.1016/j.anpedi.2009.12.010
  2. 2. ARTICLE IN PRESS Documento descargado de http://www.elsevier.es el 26/04/2010. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.285.e2 J. Gonzalez de Dios, C. Ochoa Sangrador ´ Consensus conference on acute bronchiolitis (IV): Treatment of acute bronchiolitis. KEYWORDS Review of scientific evidence Viral bronchiolitis/ treatment; Abstract Systematic review; A review of the evidence on treatment of acute bronchiolitis is presented. There is Consensus sufficient evidence on the lack of effectiveness of most interventions tested in conference; bronchiolitis. Apart from oxygen therapy, fluid therapy, aspiration of secretions and Paediatrics ventilation support, few treatment options will be beneficial. There are doubts about the efficacy of inhaled bronchodilators (salbutamol or adrenaline), with or without hypertonic saline solution, suggesting that these options should be selectively used as therapeutic trials in moderate-severe bronchiolitis. Heliox and non-invasive ventilation techniques, methylxanthine could be used in cases with respiratory failure, in patients with apnea, and surfactant and inhaled ribavirin in intubated critically ill patients. The available evidence does not recommend the use of oral salbutamol, subcutaneous adrenaline, anticholinergic drugs, inhaled or systemic corticosteroids, antibiotics, aerosolized o intravenous immunoglobulin, respiratory physiotherapy and others (nitric oxide, recombinant human deoxyribonuclease, recombinant interferon, nebulised furosemide and so on). & 2009 Asociacion Espanola de Pediatrı Published by Elsevier Espana, S.L. All rights ´ ˜ ´a. ˜ reserved.Presentamos una revision de la evidencia sobre tratamiento ´ Otras RS no publicadas en la Colaboracion Cochrane, pero ´de la bronquiolitis aguda. Esta revision forma parte de la ´ de interes, han abordado el tratamiento con beta-2- ´documentacion elaborada para la )Conferencia de Consenso ´ adrenergicos25, corticoides26, ribavirina27 o bien revisiones ´sobre Bronquiolitis Aguda*, en el que se sustenta el estudio generales28. Son muy comunes tambien las revisiones de ´de idoneidad del proyecto titulado )Variabilidad e idoneidad autor sobre este tema publicadas en los ultimos anos en ´ ˜del manejo diagnostico y terapeutico de la bronquiolitis ´ ´ revistas de prestigio: Pediatr Infect Dis J29, Med J Aust30,aguda* (estudio )aBREVIADo*: BRonquiolitis-Estudio de Lancet31, Arch Dis Child32 o Pediatr Clin N Am33, entre otras,Variabilidad, Idoneidad y ADecuacion). La metodologı de la ´ ´a ası como artı ´ ´culos de debate34,35 y multiples cartas al editor. ´ ´culo previo de esta serie1.revision ha sido publicada en un artı ´ Tambien merece una mencion especial la profundidad del ´ ´ informe de la Agency of Healthcare Research and Quality36. En Espana la literatura al respecto tambien es recurrente. ˜ ´ Destacamos la publicacion en Anales Espanoles de Pediatrı de ´ ˜ ´aIntroduccion ´ 2 artı ´culos de revision sobre BA fundamentados en los ´ principios de la medicina basada en pruebas y una edito-La literatura publicada en relacion con el tratamiento de la ´ rial37–39, de indudable interes. En dicha editorial ya se concluıa ´ ´bronquiolitis aguda (BA) es muy abundante, con multiples ´ que serı muy util elaborar y consensuar en nuestro paı ´a ´ ´sensayos clı´nicos aleatorizados (ECA) en las distintas inter- recomendaciones sobre tratamiento basadas en la mayorvenciones analizadas. La sıntesis de la informacion de estos ´ ´ evidencia disponible, con el objetivo de poder trabajar conECA es tambien solida, fundamentada en guı de practica ´ ´ ´as ´ el maximo rigor cientı ´ ´fico, adecuar nuestra actuacion clı ´ ´nica aclı ´nica (GPC) y revisiones sistematicas (RS) con o sin ´ la gravedad de la BA y disminuir nuestra variabilidad asistencialmetanalisis (MA) ´ (especialmente la innecesaria). En aquel momento se abogaba Destacamos 3 GPC sobre BA, actuales y con rigurosa por un modelo de conferencia de consenso para elaborarmetodologı la de American Academy of Pediatrics (AAP)2, ´a: protocolos y/o vı ´as clı ´nicas de calidad en nuestrola de Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN)3 y la trabajo diario (en atencion primaria, urgencias y hospitaliza- ´del Cincinnati Children0 s Hospital Medical Center (CCHMC)4. cion)37. Es bien conocido que uno de los problemas que desde ´El repertorio de GPC National Guideline Clearinghouse acaba el punto de vista practico tiene el pediatra es que no existe ´de publicar la sıntesis comparativa de estas 3 GPC que ´ acuerdo global acerca del correcto tratamiento farmacologico ´abordan un mismo problema de salud5. Las GPC clasifican de la BA.como alta la fuerza de las recomendaciones de muchas La cuestion esta en definir el medicamento correcto para ´ ´intervenciones, dado que estan basadas en RS de la ´ el paciente adecuado en la dosis apropiada y en el tiempoColaboracion Cochrane. Se reconocen al menos las siguien- ´ oportuno35. La existencia de multiples ECA en los ´ltimos 25 ´ utes revisiones de la Cochrane sobre intervenciones en BA: anos sobre las potenciales intervenciones farmacologicas en ˜ ´adrenalina6, antibioticos7, beta-2-adrenergicos8,9 bromuro ´ ´ la BA (principalmente broncodilatadores, antiinflamatorios yde ipratropio10,11, corticoides12 – 15, fisioterapia16,17, inmu- antivıricos) y el escaso avance en el manejo de los ´noglobulinas18 – 20, ribavirina21,22, suero salino (SS) hiperto- ´ infrecuentes casos de BA moderada-grave llegan a plantearnico23 y surfactante24. Las GPC se deben actualizar y incluso la duda de si es necesario continuar algunas lı ´neas decontextualizar, pues no siempre reflejan la practica clı ´ ´nica investigacion40. El mayor avance en el desarrollo farmaco- ´habitual para todos los paı ´ses. logico de la BA en los ultimos anos se debe al campo de la ´ ´ ˜
  3. 3. ARTICLE IN PRESS Documento descargado de http://www.elsevier.es el 26/04/2010. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.Conferencia de Consenso sobre bronquiolitis aguda (IV): tratamiento 285.e3prevencion (desarrollo de anticuerpos monoclonales como ´ como factores fisiopatologicos principales). El ´inmunoprofilaxis), mientras que en el tratamiento son problema es reconocer correctamente cada tipomenos las novedades (heliox, SS hipertonico, etc). ´ diferente de fenotipo de lactante sibilante. Para analizar las intervenciones terapeuticas en el ´ Intervencion o exposicion (E): diferentes vı ´ ´ ´as detratamiento de la BA nos basamos en los estudios con diseno ˜ administracion de algunos farmacos (nebulizado, oral, ´ ´de ECA, tras cuyo analisis global encontramos 2 limitaciones ´ parenteral), diferentes dosis (muy variables en oca-importantes: siones entre estudios) con distintos intervalos y tiempo de duracion. ´a) Existe una gran variabilidad entre los diferentes ECA en Comparacion (C): en su mayorı frente a placebo, pero ´ ´a relacion con los componentes de la pregunta clı ´ ´nica tambien frente a otras intervenciones terapeuticas. ´ ´ (PECOT): Medidas de efecto (outcome) principales (O): muy Pacientes (P): edad de los pacientes (o24 meses o variables. Se pueden clasificar en 2 grandes grupos: o12 meses en la mayorı de los estudios), etiologı ´a ´a medidas clı ´nicas (escalas de puntuacion clı ´ ´nica, satura- vı ´rica (solo por virus respiratorio sincitial [VRS] o cion de oxı ´ ´geno (SatO2), frecuencia cardiaca (FC), mixtos), episodios de hiperreactividad bronquial frecuencia respiratoria (FR), etc.) y de gestion clı´ ´nica (considerar exclusivamente primer episodio o tambien ´ (necesidad y dı de ingreso en hospital, necesidad y dı ´as ´as episodios recurrentes de sibilancias, lo que puede de soporte respiratorio, reingresos, uso adicional medi- confundir con pacientes con asma), lugar de estudio cacion, etc). Excepcionalmente otras medidas: destacar ´ (hospitalizados principalmente, pero tambien´ los episodios de hiperreactividad bronquial y la funcion ´ atendidos en urgencias, atencion primaria y en ´ pulmonar. Cabe considerar la falta de metodos estanda- ´ cuidados intensivos). La utilizacion de distintos ´ rizados y uniformes para la evaluacion del resultado ´ criterios clı ´nicos para definir la BA hace difı ´cil (momento de la evaluacion, escalas de puntuacion ´ ´ establecer comparaciones entre los diferentes estu- clı ´nica) entre los ECA. Hay multiples escalas de puntua- ´ dios publicados, en particular en lo relacionado con la cion clı ´ ´nica, como un instrumento relativamente objetivo respuesta al tratamiento segun los diagnosticos ´ ´ de evaluar la gravedad de la BA, si bien hay 2 mas ´ (bronquiolitis o asma del lactante) y con los efectos utilizadas en los ECA sobre BA: el Respiratory Distress a largo plazo. La falta de precision para el termino ´ ´ Assessment Instrument (RDAI), que puntua de 0 a 1742 y el ´ )sibilancia* anade dificultades en esta area, no siendo ˜ ´ descrito por Wang, que puntua de 0 – 1243. Otro factor ´ facil distinguir en un lactante sibilante la diferencia ´ que afecta el grado de respuesta obtenida es el tiempo entre asma, bronquitis sibilante y bronquiolitis. La transcurrido entre la aplicacion del tratamiento y la ´ correcta identificacion permitirı el correcto manejo ´ ´a determinacion de la respuesta clı ´ ´nica o la realizacion de ´ clı ´nico. Un tema crucial es como definir la BA. Se ´ pruebas de funcion pulmonar. Es necesario validar una ´ reconocen 2 grupos principales de )bronquiolitis*34,41: medida de resultado que refleje el estado pulmonar 1) )UK bronchiolitis*: predomina el edema y las independientemente del nivel de alerta del participante secreciones en vı aerea, con auscultacion de ´a ´ ´ y definir la mı ´nima diferencia clı ´nicamente importante de crepitantes como signo guı y en lactantes o12 ´a este resultado. Hay una falta de consistencia al meses (es la definicion que se sigue principalmente ´ determinar los resultados relevantes para evaluar la en Reino Unido, Oceanı y en parte de Europa). ´a efectividad de las intervenciones y estos pueden no ser ´ 2) )USA bronchiolitis*: predomina el broncoespasmo, clı ´nicamente significativos. Por ejemplo, se han utilizado con auscultacion de sibilancias como signo guıa y ´ ´ diferencias entre un 2 – 4% en la SatO2 como medida de en lactantes o24 meses (es la definicion que se ´ resultado primaria, aunque la importancia clı ´nica de este sigue principalmente en Norteamerica y en parte ´ resultado es mas que cuestionable. Las medidas como la ´ de Europa). necesidad de ingreso y la duracion de la hospitalizacion, a ´ ´ El intentar distinguir en las infecciones por VRS pesar de ser importantes desde un punto de vista de entre bronquiolitis (predominio de crepitantes) y utilizacion de los servicios sanitarios, pueden no ser ´ bronquitis sibilante (predominio de sibilancias) adecuadamente sensibles para medir la mejorı que ´a implica reconocer diferencias en el proceso infla- puede ofrecer el tratamiento44. Asimismo, los resultados matorio y, por tanto, en el efecto terapeutico y el ´ de las pruebas de funcion pulmonar deben estandarizarse ´ seguimiento a largo plazo. En los primeros 3 anos ˜ para que puedan ser sometidos a metanalisis. ´ de vida no es facil diferenciar si las sibilancias ´ Para las variables continuas (ej. puntuacion clınica ´ ´ inducidas por virus son consecuencia de una promedio, SatO2, duracion de hospitalizacion) se ´ ´ enfermedad reactiva de las vı aereas postbron- ´as ´ determino el efecto del tratamiento comparado con ´ quiolitis o la primera manifestacion de asma del ´ el grupo control (GC) por la estimacion no sesgada del ´ lactante. Segun esto, la utilizacion de broncodila- ´ ´ tamano del efecto; se convirtieron las puntuaciones ˜ tadores o corticoides no tendra efecto en el caso ´ clı ´nicas promedio a la diferencia media estandarizada de la definicion de )UK bronchiolitis* (edema y ´ (DME), debido a que se han utilizado diferentes secrecion como factores fisiopatologicos principa- ´ ´ escalas clı ´nicas en los ECA. Para la puntuacion clınica ´ ´ les), pero si quiza en un 20 – 30% en el caso de ´ promedio, un tamano del efecto o0 (es decir, ˜ utilizar la definicion de )USA bronchiolitis*, pues es ´ reduccion de las puntuaciones de gravedad) indica ´ el porcentaje que puede manifestar evolutivamen- un beneficio y 40 (es decir, incremento de las te asma y beneficiarse de un tratamiento apropiado puntuaciones de gravedad) indica que el tratamiento para esta entidad (broncoespasmo e inflamacion ´ es perjudicial. Para las variables dicotomicas ´
  4. 4. ARTICLE IN PRESS Documento descargado de http://www.elsevier.es el 26/04/2010. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.285.e4 J. Gonzalez de Dios, C. Ochoa Sangrador ´ (ej. mejorı en la puntuacion clınica, ingreso en el ´a ´ ´ vı oral/enteral o en su defecto por vı parenteral. Se ´a ´a hospital) se determino el efecto del tratamiento ´ ha estudiado la cuestion de si la hidratacion por vı ´ ´ ´a comparado con el GC a traves de la odds ratio (OR). ´ enteral es tan segura como la vı parenteral45, dado que ´a Una OR o1 indica que el tratamiento es beneficioso, la vı enteral puede presentar el teorico riesgo de ´a ´ mientras OR 41 que es perjudicial. aumentar la resistencia de las vı aereas. No se puede ´as ´ Tiempo (T): mayoritariamente a corto plazo, con obtener una adecuada respuesta, dado que toda la medidas de efecto valoradas durante el ingreso (en informacion al respecto procede de 2 estudios de ´ muchas ocasiones durante minutos u horas); excep- cohortes46,47. En el compendio resumen de National cionalmente seguimiento durante semanas, meses o Guideline Clearinghouse sobre BA5, las 3 GPC recomien- anos (principalmente en estudios con corticoides, en ˜ dan la fluidoterapia intravenosa cuando no es posible un donde se asocia el valor preventivo —y no solo adecuado aporte oral: la AAP2 lo considera en las terapeutico— de la intervencion). ´ ´ situaciones con FR 460 – 70 respiraciones por minuto, Toda esta amplia variabilidad en cada uno de los con abundantes secreciones nasales y aleteo/retraccion ´ componentes del acronimo PECOT dificulta la compa- ´ costal, que pudiera favorecer la aspiracion de alimentos ´ racion entre diferentes estudios, limitando la posibi- ´ en caso de alimentacion enteral; SIGN recomienda la ´ lidad y fiabilidad de las RS con MA. En las conclusiones posibilidad de alimentacion nasogastrica3. En la fluido- ´ ´ para la investigacion de las RS de la Colaboracion ´ ´ terapia parece existir un balance positivo entre los Cochrane sobre intervenciones terapeuticas en BA se ´ beneficios (prevenir la deshidratacion) y los riesgos ´ puede extraer informacion relevante de como mejorar ´ ´ (sobrehidratacion, especialmente si se desarrolla una ´ la calidad de los futuros ECA. SIADH)2.b) La mayorıa de los ECA presentan una calidad metodologica ´ ´ 2. Asegurar la oxigenacion: administrar oxı ´ ´geno suplemen- limitada. En los criterios de calidad ad-hoc creados para la tario en los pacientes hipoxicos (SatO2 o92%), si bien no ´ valoracion de los ECA detectamos que las limitaciones ´ existe consenso sobre el punto de corte crı ´tico, que en principales de los diferentes ECA proceden de los apartados algunos estudios es menor (o90%) o mayor (o94%). En el metodo de aleatorizacion (siendo excepcional que se pueda ´ ´ compendio resumen de National Guideline Clearinghouse confirmar que sigue una secuencia oculta) y estudio sobre BA5, las 3 GPC recomiendan la oxigenoterapia estadı ´stico (no se realiza siempre un analisis por intencion ´ ´ cuando la SatO2 cae por debajo de un umbral, con de tratar ni un control de covariables no equilibradas con la pequenas diferencias: o90% (AAP)2, o91% (CCHMC)4, o ˜ aleatorizacion). En la mayorı de los ECA no se encuentran ´ ´a r92% (SIGN)3. Tambien existen pequenas diferencias ´ ˜ diferencias estadı ´sticamente significativas en sus resultados respecto cuando se debe retirar el suplemento de ´ debido a su pequeno tamano muestral (es habitual la ˜ ˜ oxı´geno: si SatO2 490% con mı ´nima dificultad respirato- ausencia de consideraciones sobre el tamano de la muestra) ˜ ria y adecuada ingesta oral (AAP)2 o si SatO2 494% y, por lo tanto, escasa potencia. Ademas, cuando los ECA de ´ (CCHMC)4. A medida que el curso clı ´nico mejora no se pequeno tamano obtienen diferencias estadı ˜ ˜ ´sticamente considera necesario la monitorizacion continua de la ´ significativas, suelen tener una precision muy limitada ´ SatO22,4. (intervalos de confianza muy amplios). Por ejemplo, para 3. Desobstruccion nasal: lavados nasales con suero fisiolo- ´ ´ encontrar diferencias mayores al 20% entre la eficacia de 2 gico (con o sin pequena aspiracion de secreciones). La ˜ ´ tratamientos utilizados en la BA (importancia clınica ´ aspiracion nasal es un procedimiento considerado apro- ´ asumida) se necesita un tamano muestral entre 120 – 200 ˜ piado en las 3 GPC5, con la expresa indicacion en la guı ´ ´a casos (60 – 100 casos en cada grupo) (considerando n1 ¼ de CCHCM de que esta aspiracion se realice (si indicado ´ n2, con un error alfa ¼ 0,05, error beta ¼ 0,10, potencia clınicamente) antes de la alimentacion y antes de los ´ ´ ¼ 90%)37. El amplio margen en el tamano de la muestra ˜ tratamientos nebulizados4. depende de la variable resultado que analicemos (puntua- 4. Posicion en decubito supino con una inclinacion de 301, ´ ´ ´ cion clı ´ ´nica, SatO2, FR, FC, etc.). Un apartado esencial ligera hiperextension y lateralizacion de la cabeza. ´ ´ tambien es elegir medidas principales (end points) ´ No existen estudios experimentales que apoyen esta adecuadas. afirmacion. ´ 5. Evitar factores que empeoran la sintomatologıa del ´ Los objetivos del tratamiento de la BA son : disminuir la 41 paciente: inhalacion pasiva de tabaco y otros irritantes ´morbi-mortalidad, disminuir los costes sociales y economi- ´ bronquiales.cos (reducir los ingresos hospitalarios y dı de hospitaliza- ´ascion) y disminuir las secuelas a largo plazo (patologıa ´ ´ Estas medidas, junto con una monitorizacion adecuada, ´respiratoria recurrente y, quizas, asma). ´ constituyen el tratamiento de soporte de uso generalizado y A continuacion expondremos la sıntesis de la evidencia ´ ´ uniformemente aceptado. Las pruebas cientı ´ficas sobrepara cada intervencion terapeutica en BA. ´ ´ las que se apoya esta terapia son escasas. Y la mayorıa ´ constituyen extrapolaciones derivadas de la practica ´ clınica habitual y datos obtenidos en otros procesos ´Tratamiento de soporte respiratorios (no exclusivamente BA), perpetuadas en sucesivas revisiones y consensos de expertos48. Es evidenteLas medidas generales utilizadas en el tratamiento de la BA son: que la imposibilidad etica de realizar ECA sobre estas ´ medidas terapeuticas (no ofrecer oxigenoterapia a un GC, ´1. Mantenimiento de una adecuada hidratacion y nutricion: ´ ´ por ejemplo), mantiene en el rango de consenso la adopcion ´ fraccionar tomas e ingesta de lı ´quidos; si es posible por de las mismas.
  5. 5. ARTICLE IN PRESS Documento descargado de http://www.elsevier.es el 26/04/2010. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.Conferencia de Consenso sobre bronquiolitis aguda (IV): tratamiento 285.e5Broncodilatadores Intensidad del efecto o fuerza de la asociacion: once ´ ECA no encuentran diferencias. Dos ECA encuentranBeta-2-agonistas (salbutamol) diferencias significativas a favor del GI49,50, en relacion ´ con diferencias en la puntuacion de sı ´ ´ntomas, sin relevanciaSe ha postulado que el efecto broncodilatador de los beta-2- clı ´nica. Un ECA encuentra diferencias significativas enagonistas podrı ser beneficioso en el tratamiento sintoma- ´a ´ contra del GI56 con empeoramiento de la SatO2, perotico de la BA y, de hecho, se utilizan de forma muy habitual tambien sin relevancia. Dos ECA encuentran diferencias ´en esta entidad. Es probable que su uso generalizado en la significativas con datos discordantes63,64, con leves mejorı ´asBA se deba a la semejanza de los sı ´ntomas y signos entre BA clı ´nicas en el GI, pero con incremento en el porcentaje dey asma. Sin embargo, la fisiopatologıa de la BA consiste ´ ingresos. En general, las diferencias son clınica y estadı ´ ´sti-principalmente en la inflamacion de los bronquiolos termi- ´ camente muy poco importantes y contradictorias.nales y alveolos con edema de las vı ´ ´as respiratorias y Existen 2 RS (con MA) fundamentales sobre los broncodi-mucosidad, lo que conlleva obstruccion de las vı respira- ´ ´as latadores en el tratamiento de la BA: la inicialmentetorias. Los mediadores de broncoespasmo se han demos- publicada en Pediatrics en 1997 por Flores y Horwitz25 y latrado presentes en cantidades diferentes en ninos con BA, ˜ recientemente publicada en Colaboracion Cochrane en 2006 ´por lo que no todos tienen la misma probabilidad de por Gadomski et al8 (actualizacion de una previa publicada ´presentar propension a padecer broncoespamos e hipe- ´ por Kellner en el ano 20009). ˜rreactividad bronquial. El estudio de Flores y Horwitz25 incluye un total de 8 ECA En el caso del salbutamol hay que analizar las 2 vı ´as en los que se compara unicamente beta-2-agonistas (salbu- ´habituales de aplicacion en la BA: nebulizada (preferente) ´ tamol) con placebo en lactantes con BA (5 ECA en pacientesy oral (excepcional). En la tabla 1 se exponen los resultados ambulatorios con 251 pacientes y 3 ECA en pacientesde todos los ECA sobre salbutamol en el tratamiento de ingresados con 82 pacientes). No se combinaron losla BA. resultados de los ECA en pacientes hospitalizados debido a la heterogeneidad existente en criterios de seleccion, ´ caracterı ´sticas de los pacientes, modo de administrar la intervencion y variables de resultado medidas. En los ECA de ´Salbutamol nebulizado pacientes ambulatorios solo se detecta una mejorı mı ´a ´nimaVolumen de la evidencia: existen 16 ECA con calidad en la SatO2 (diferencia de medias ponderada [DMP]=1,2; ICmedia-baja (solo 4 estudios presentaron una calidad del 95%: 0,8 – 1,6) y en la FC (DMP ¼ 1,4; IC del 95%: 0,8 – 2),Z4/5)49 – 52 y publicados entre 1990 y 2008. sin cambios en la FR y la tasa y duracion de la ´ Pacientes: el tamano muestral de los trabajos es pequeno ˜ ˜ hospitalizacion. Este efecto a corto plazo con pequena ´ ˜(grupo de intervencion [GI] entre 11 – 52 y GC entre 8 – 42 ´ mejorı en la SatO2 y leve incremento en la FC, aunque ´apacientes); un ECA con diseno cruzado con 11 pacientes51. ˜ presentan diferencias significativas, tiene un interes clı ´ ´nicoEdad o24 meses en todos los casos (en 3 ECA no se define marginal.edad de pacientes); 4 ECA con intervalo inferior: uno en El estudio de Gadomski et al8 incluye un total de 22 ECAo18 meses53, uno en o15 meses54, uno en o12 meses50 y en el que se compara cualquier tipo de broncodilatadoruno en o6 meses55. Doce estudios especifican primer (beta-2-agonistas, agentes adrenergicos y anticolinergicos, ´ ´episodio de BA. Dos estudios consideran infecciones exclu- y por cualquier vı de administracion) con placebo en ´a ´sivas por VRS. Ocho ECA en ninos hospitalizados50,55 – 61, 5 en ˜ lactantes con BA: salbutamol nebulizado en 17 ECA,urgencias49,52,62 – 64, uno en UCI51 y 2 en urgencias y atencion ´ salbutamol oral en 4, bromuro de ipratropio en 8,primaria53,54. metaproterenol en uno y fenoterol en uno (hay mas ´ Intervencion: salbutamol nebulizado con diferentes dosis ´ intervenciones que ECA, debido a que en varios estudios see intervalos: de 0,15 mg/kg/dosis (dosis preferente en los compara mas de un farmaco y/o varias vı de adminis- ´ ´ ´asestudios) a dosis totales de 2,5 mg. Generalmente se aplican tracion). Existe evidencia de efecto estadı ´ ´sticamentede 1 – 3 dosis en los estudios y con intervalos variables significativo (pero de muy escasa importancia clı ´nica) de(30 min, 1, 2, 3, 4 o 6 h). La duracion del tratamiento se ´ los broncodilatadores para mejorar en las BA en regimen ´limito al momento de ingreso. ´ ambulatorio la puntuacion de sı ´ ´ntomas (DME ¼ À0,68; IC del Comparacion: se compara en 15 estudios con placebo ´ 95%:À0,87 À À0,49) y la SatO2 (DMP ¼ À0,84; IC del 95%:(suero fisiologico, asociando bromuro de ipratropio en 3 de ´ À1,59 À À0,10), siendo menor en BA hospitalizadas. Estosellos)49,50,52 – 64, en uno con bromuro de ipratropio58 y en resultados, sin embargo, no se tradujeron en una disminu-uno con salbutamol en dispositivo inhalador51. cion del porcentaje de ingresos, ni su duracion. Ademas, el ´ ´ ´ Medidas principales: las medidas principales de efecto subgrupo de ECA donde el efecto beneficioso era mas ´son muy variables. Principalmente diferencias en la puntua- marcado, era tambien el mas debil desde el punto de vista ´ ´ ´cion clı ´ ´nica, SatO2 e ingreso. Se han utilizado muy variadas metodologico, sobre todo por la inclusion de pacientes 412 ´ ´escalas de puntuacion clı ´ ´nica, siendo pocos los que meses con sibilancias (posiblemente no todos BA, dado queutilizaron las parcialmente validadas (RDAI o RACS). Las un porcentaje corresponderıa a pacientes asmaticos). Los ´ ´puntuaciones clı ´nicas se informaron de 2 maneras: mejorı ´a criterios de inclusion de la poblacion de estudio en algunos ´ ´en la puntuacion clı ´ ´nica (variable dicotomica) o puntuacion ´ ´ ECA incorporaban lactantes con sibilancias recurrentes,clı ´nica promedio (variable continua). lo que puede haber sesgado los resultados a favor de los Tiempo: seguimiento a corto plazo, durante el ingreso beta-2-adrenergicos. ´(generalmente se miden diferencias entre las dosis de Consistencia entre estudios: la consistencia de losaplicacion del salbutamol). ´ estudios es escasa, como se aprecia en el apartado previo.
  6. 6. 285.e6 Tabla 1 Tabla simplificada de tratamiento: SALBUTAMOLComparacion ´ GI GC E Medida de efecto RGC EE Efectoà IC95%(p) Calidad. ComentariosAutor ano ˜Salbutamol nebulizadoSalbutamol nebulizado vs placebo (SF)Schuh62 1990 21 19 U Porcentaje descenso FR 8% IAB 11,6 (p ¼ 0,015) 3/5 (b,c,d); Diferencias Salbutamol 0,15 mg/Kg/ Cambio puntuacion clı ´ ´nica 0,37 DM 0,49 (p ¼ 0,007) significativas, pero escasa dosis, 3 dosis cada hora (max 3) ´ importancia clı´nica (ademas, ´ Porcentaje ingresos 5,2 IAR 13,8% À5,8 a 33,4 mas de ingresos en GI) ´ 56Ho 1991 11 8 H SatO2 a los 10 min 97,6% DM À2,6% (p o0,05) 3/5 (b,c,d); Disminucion de la ´ Salbutamol 2,5 mg, con SatO2 en GI, si bien la SatO2 de diseno ˜ todos fuez 495% en todo Cruzado con SF nebulizado momento SatO2 a los 30 min 97,5% DM À2,1% (p o0,05) ARTICLE IN PRESSKlassen63 1991 42 41 U Puntuacion RDAI 30 min ´ 7,75 DM À1,75 (p ¼ 0,04) 3/5 (a,b,d); Descenso en el Salbutamol 0,02 ml/Kg (max 17) ´ RDAI, pero escasa importancia (2 dosis, a 0 y 30 min) Pacientes con disminucion ´ RR 1,5 1,06 a 2,22 clı ´nica (ademas, mas de ´ ´ RDAI Z 3 ingresos en GI) Porcentaje ingresos 26% IAR 4,1% À15,4 a 22,6Sly55 1991 11 11 H Flujo maximo en la CRF ´ Compara el valor individual de (no datos) 1/5 (d); Estudio con muchas Salbutamol 5 mg (una dosis) cada nino consigo mismo ˜ limitacionesSchweich49 1992 13 12 U Cambio puntuacion clı ´ ´nica À1,58 DM À0,04 (p40,05) 4/5 (a,b,c,d); Dudas acerca de Salbutamol 0,15 mg/Kg (max 17) despues 1a dosis ´ ´ las caracterı ´sticas de los J. Gonzalez de Dios, C. Ochoa Sangrador (2 dosis, a 0 y 30 min) Cambio puntuacion clı ´ ´nica À1,33 DM À2,75 (p ¼ 0,017) pacientes incluidos tras 2a dosis (BA y asma) SatO2 despues 1a dosis ´ 0,7 DM (p ¼ 0,018) ´ À4,2 Reingreso por patologı ´a 10,5% IAR 39,5% 14 a 65 respiratoria en 6 mesesGadomski54 1994Ãà 22 23 U/AP Media cambio FR a 60 min À6 DM À5 (p40,05) 3/5 (a,c,d). Financiado por la Salbutamol 0,15 mg/Kg Media cambio FC a 60 min À4 DM 6 (p40,05) industria (2 dosis, a 0 y 30 min) Media cambio SatO2 a 0,1 DM 0 (p40,05) 60 min Ingreso hospitalario 11,1% IAR 3,3% (p40,05)
  7. 7. Conferencia de Consenso sobre bronquiolitis aguda (IV): tratamientoGadomski53 1994** 32 32 U/AP (p40,05) 3/5 (a,c,d); Similar al Salbutamol 0,15 mg/Kg anterior, pero considera un (2 dosis, a 0 y 30 min) grupo abierto de 41 ninos de ˜ 3À24 meses con sibilancias recurrentes y aplican 2À3 dosis de Salb: unico que ´ mejoro puntuacion clı ´ ´ ´nica respecto a los otros 4 gruposCengizlier57 1997** 12 12 H Diferencias puntuacion ´ 1,8 DM 0,1 (p40,05) 1/5 (a) Salbutamol camara, ´ clı ´nica (max 12) entre ´ 200 mcg/dosis, cada 3 hs ingreso y altaGoh58 1997a 30 29 H Puntuacion clı ´ ´nica 3,1 DM À0,1 (p40,05) 2/5 (a,d); Ni salbutamol ni Salbutamol 0,75 mg (max 15) a los 3 dı ´ ´as bromuro de ipratropio (si r 6m) y 1,5 mg disminuyen gravedad ni (si 4 6 m) ingreso comparado con placebo u oxı´geno ARTICLE IN PRESS nebulizadoCan64 1998 52 42 U Puntuacion clı ´ ´nica 9,7 DM À2,7 (p o0.001) 2/5 (a,d); 7 sem a 24 meses Salbutamol 0,15 mg/Kg (max 25) a 30 min ´ con primer episodio BA. (1 dosis); si RDA 4 5 a los Puntuacion clı ´ ´nica 10,2 DM À5 (p o0.001) Tambien se comparo con otro ´ ´ 30 min una 2a dosis (max 25) a 60 min ´ grupo control de humedad en Porcentaje con RDA 4 5 a 3% IAR 25% 12 a 38 tienda (n ¼ 52), con similares los 30 min resultados. No diferencias entre los dos grupos control (SF y humedad en tienda). Resultados discordantesDobson59 1998 Salbutamol 23 29 H SatO2 a 24 hs 93,5% RAR 0,2% (p ¼ 0,77) 3/5 (a,c,d) 1,25 mg Alta a 72 hs 52,2% IAB 16,8% (p ¼ 0,24) (si o10 Kg) y 2,5 mg (si 4 10 Kg) cada 2 hs (primeras 24 hs) y cada 4 hs (48 hs siguientes)Karadag224 2008 23 23 H Diferencia en puntuacion ´ 5,4 DM À0,9 (p ¼ 0,006) 4/5 (a,b,c,d); o12 meses con Salbutamol 2,5 mg cada 6 hs clı ´nica Wang (max 12) a las ´ primer episodio BA. 24 hs Considera otro GI con BI Dı de ingreso ´as 2,4 DM 0,1 (p40,05) (n ¼ 22). En la comparacion ´ considera los resultados conjuntos de SalbþBI 285.e7
  8. 8. 285.e8 Tabla 1 (continuacion ) ´Comparacion ´ GI GC E Medida de efecto RGC EE Efectoà IC95%(p) Calidad. ComentariosAutor ano ˜Salbutamol nebulizado vs salbutamol MDITorres51 1997 11 UCI Porcentaje de mejorı de ´a 2 DM À12 (p ¼ 0,05) 5/5 (a,b,c,d,e); BA Salbutamol 1,5 mg þ SF MDI Diseno ˜ la resistencia respiratoria intubados. Tampoco (4 puffs con camara) ´ cruzado a 4 hs diferencias significativas a los Porcentaje de mejorı de ´a 15 DM À3 (p ¼ 1) 0, 30 min y 1 y 2 hs. la distensibilidad Financiado por la industria respiratoria a 4hsSalbutamol nebulizado vs bromuro de ipratropioGoh58 1997a 30 30 H Puntuacion clı ´ ´nica 3,1 DM À0,1 (p40,05) Ni Salb ni BI disminuyen Salbutamol 0,75 mg (max 15) a los 3 dı ´ ´as gravedad ni ingreso (si r6m) y 1,5 mg comparado con placebo o con ARTICLE IN PRESS (si 46 m). oxı ´geno nebulizadoSalbutamol nebulizado þ bromuro de ipratropio vs placeboSchuh52 1992 36 33 U Descenso FR a 8,6 DM 2 (p ¼ 0,42) 6À26 m con primer episodio Salbutamol 0,15 mg/Kg þ BI 120 min (rpm) BA. El GC era con salbutamol 250 mcg/dosis (2 dosis, Porcentaje ingresos 30,3 IAR 13,9% À9 a 37 þ SF nebulizados separadas 1 h)Wang60 1992 14 16 H SatO2 (p40,05) 2/5 (a,b); Estudio con confuso Salbutamol 0,15 mg/Kg y Puntuacion clı ´ ´nica(max 12) ´ (p40,05) diseno y limitaciones ˜ 1 h despues SF ´ Duracion ingreso ´ (p40,05) J. Gonzalez de Dios, C. Ochoa Sangrador SF nebulizado y 1 h despues ´ 15 16 H SatO2 (p40,05) BI 125 mcg (r6 m) y Puntuacion clı ´ ´nica(max 12) ´ (p40,05) 250 mcg (46m) Duracion ingreso ´ (p40,05) ´ Salbutamol þ BI a dosis 17 16 H SatO2 Mejorı SatO2 respecto 2 ´a (p40,05) anteriores Puntuacion clı ´ ´nica(max 12) ´ grupos de intervencion ´ (p40,05) Duracion ingreso ´ previos, pero no frente GC (p40,05)Chowdhury61 1995 20 22 H Descenso puntuacion RDAI ´ 3 DM 1,5 (p ¼ 0,49) 2/5 (a,d); Se considero un ´ Salbutamol 0,15 mg/Kg (max 20) a 36 hs ´ tercer GI solo con bromuro de ´ cada 6 hs (durante 36 hs) Duracion ingreso (dı ´ ´as) 4,3 DM 0,2 (p40,05) ipratropio (n ¼ 23) Salbutamol 0,15 mg/Kg þ 24 22 H Descenso puntuacion RDAI ´ 2,5 DM 1 (p ¼ 0,49) No util el salbutamol y/o ´ BI 12,5 mcg/Kg cada 6 hs (max 20) a 36 hs ´ bromuro de ipratropio (durante 36 hs) Duracion ingreso (dı ´ ´as) 4,3 DM 0,3 (p40,05) nebulizado (solo o en ´ combinacion) ´
  9. 9. Conferencia de Consenso sobre bronquiolitis aguda (IV): tratamientoSalbutamol oralSalbutamol oral vs placebo (SF)Gadomski54 1994ÃÃ 23 19 U/AP Media cambio FC a 60 min À5 DM 20 (p ¼ 0,008) 3/5 (a,c,d) Salbutamol 0,15 mg/Kg Media cambio SatO2 a 0,1 DM 0,9 (p40,05) (1 dosis) 60 min Ingreso hospitalario 18,2% RAR 11,5% (p40,05)Gadomski53 1994** 32 32 U y AP (p40,05) 3/5 (a,c,d); Similar al Salbutamol 0,15 mg/Kg anterior, pero considera un (1 dosis) grupo abierto de 41 ninos de ˜ 3À24 meses con sibilancias recurrentes y aplican 2À3 dosis de Salb: unico que ´ mejoro puntuacion clı ´ ´ ´nica respecto a los otros 4 gruposCengizlier57 1997** 11 12 H Diferencias puntuacion ´ 1,8 DM 0,2 (p40,05) 1/5 (a) ARTICLE IN PRESSSalbutamol, 0,1 mg/Kg/ clı ´nica (max 12) entre dosis cada 6 hs ingreso y alta Adren.: adrenalina; AP: atencion primaria ambulatorio; BA: bronquiolitis aguda; CP: cohortes prospectivo; CR: cohortes retrospectivo; DBP: displasia broncopulmonar; DM: diferencia de ´ medias; E: entorno asistencial; Ec: estudio ecologico; ECA: ensayo clı ´ ´nico aleatorizado; EE: estimador de efecto; EPC: enfermedad pulmonar cronica; DAR: diferencia absoluta del riesgo; ´ FC: frecuencia cardiaca; FR: frecuencia respiratoria; GI: grupo intervencion; GC: grupo control; H: hospital; HR: hazard ratio; IC95% (p): intervalo de confianza del 95% (significacion ´ ´ estadı´stica); IAB: incremento absoluto del beneficio; IAR: incremento absoluto del riesgo; IO: ´ndice de oxigenacion; IV: ´ndice ventilatorio; ns: no significativo; OR: odds ratio; P: ı ´ ı poblacional; Prev: prevalencia; Pvz: palivizumab; RDAI: Respiratory Distress Assessment Instrument; RGC: riesgo grupo control; RX: radiografıa; RAB: reduccion absoluta del beneficio; RAR: ´ ´ reduccion absoluta del riesgo; RR: riesgo relativo; salb.: salbutamol; SatO2: saturacion de oxı ´ ´ ´geno; SC: serie de casos; SF: suero fisiologico; SG: semanas de gestacion; SS: suero salino; U: ´ ´ servicio de Urgencias; UCI: unidad de cuidados intensivos; VM: ventilacion mecanica; VRS: virus respiratorio sincitial. ´ ´ Ã En negrita se indican las diferencias estadısticamente significativas en la estimacion de efecto. ´ ´ ÃÃ ECA incluidos tanto en salbutamol nebulizado como oral. a ECA con dos ramas de tratamiento. 285.e9

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