Hipertension Y Embarazo

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Hipertension y Embarazo

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Hipertension Y Embarazo

  1. 1. Trastornos Hipertensivos del Embarazo Dr. Juan Francisco Valoy Ginecólogo-Obstetra -- Sonografista General Vaginoplastico Laser URGENCIAS Y EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS DEL EMBARAZOURGENCIAS Y EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS DEL EMBARAZO
  2. 2. • A pesar de decenios de investigacion intensiva, aun no se descubre como el embarazo causa o agrava la hipertension. • Los trastornos hipertensivos se mantienen entre los problemas no resueltos mas importantes e irritantes de la obstetricia.
  3. 3. Diagnostico. 2)Trastornos Hipertensivo del Embarazo. debe diagnosticarse por la presencia de los siguientes criterios (más de 2 tomas de T.A en reposo, con 6hs de diferencia). Utilizando la V fase de Korotkoff, para definir la presion Diastolica. • Aumento Pres. Art. Sist.. 30mmhg o mayor Aumento pres. Art. Diast. 15mmhg o mayor • Pre. Art. Sist. Mayor a 140mmhg Pres Art. Diast. Mayor a 90mmmhg (A.C.O.G.)
  4. 4. Hipertension Arterial • Hipertensión arterial (HTA): • TAS ≥ 140 mmHg • TAD ≥ 90 mmHg 2 tomas separadas 6 horas después de 10 minutos de reposo con la gestante sentada y el brazo a la altura del corazón.
  5. 5. Hipertension y Embarazo • En la primera visita se ha de valorar la PA en los dos brazos y considerar a efectos clínicos la peor. • Para evitar sobrevalorar la PA, se hará servir un manguito de al menos 1.5 veces el diámetro del brazo.
  6. 6. VIGIL-DE GRACIA A NIVEL MUNDIAL CADA AÑO: 800 000 -1 500 000 Mujeres desarrollan preeclampsia 150 000 se complican con eclampsia 60 000 mueren por preeclampsia-eclampsia 90-95% ocurren en países subdesarrollados VILLAR Y COL 2003 TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA
  7. 7. • Los trastornos hipertensivos complican 5 – 10 % de todos los embarazos. • Hipertension – Hemorragia – Infeccion • Morbilidad y mortalidad materna. • La preeclampsia afecta 3.9% de todos los embarazos.
  8. 8. • 16% muertes maternas se debe a hipertension y embrazo. (khan, 2006). • Hemorragia 13%, aborto 8%, septisemia 2%.
  9. 9. HIPERTENSIÓN CRÓNICA PRE-ECLAMPSIA - ECLAMPSIA  HIPERTENSION CRÓNICA CON  CON PRE-ECLAMPSIA SOBREAGREGADA HIPERTENSIÓN GESTACIONAL TRANSITORIA
  10. 10. Trastorno Hipertensivo Embarazo • PREECLAMSIA: hipertension, albuminuria y/o edema, aparece después de la 20 semanas de gestación. • ECLAMPSIA: PEE y convulsiones que no puedan atribuirse a otras causas. • PEE agregada a HTAC • Hipertensión transitoria o Hipertension Gestacional: Hipertension en estadio avanzado del embarazo o en las primeras 24 hs. Post parto sin mas signos de PEE o HTA. • INCIDENCIA: 5-10% CHESLEY(1990)
  11. 11. Definición de proteinuria • Presencia de más de 300mg en orina de 24hs. • Razon proteina:creatinina >0.3 • 30 mg/100 ml o 1+ en la tira reactiva. Dano endotelial renal. • Normalmente se excreta proteinas en orina en un rango que va desde 5mg en el 1ero y 2do trimestre hasta 15 mg en 3er trimestre.
  12. 12. Proteinuria • Se debe probable a aumento de la filtracion glomerular producido por el dano endotelial a nivel glomerular. Mientras mayor sea la proteinuria se incrementa la mortalidad perinatal y la RCIU. Glomerulosis Endotelial.
  13. 13. Proteinuria - Preeclampsia • 2 caracteristicas fundamentales: • Disfuncion placentaria que lleva dano del tejido endotelial (inicialmente en la placenta y luego en todo el organismo materno). • Respuesta inflamatoria generalizada.
  14. 14. Preeclampsia • Sindrome especifico del embarazo que puede afectar a todos los sistemas organicos. • La proteinuria es un marcador objetivo y expresa la fuga endotelial sistemica.
  15. 15. Preeclampsia • Primera causa de muerte materna en la segunda mitad de la gestacion. • Incrementa la mortalidad perinatal hasta 5 veces. • Se asocia a 33% de nacimientos de ninos con bajo peso. • 1era causa de prematuridad inducida en los paises desarrollados. • Etiologia desconocida.
  16. 16. • La presion arterial cae en promedio 10 mmhg durante el segundo trimestre, causada por una reduccion en la resistencia vascular sistemica, debido en parte a una sensibilidad disminuida a las acciones presoras de la angiotensina II y noreprinefrina. • Publicaciones mas recientes destacan la importancia de las cifras altas de PAS mostrando como los acv son mas frec cuando la PAS son iguales o superior a 155 mmhg.
  17. 17. Hipertensión en el Embarazo Preeclampsia No Severa(Leve) Clasificacion Severa
  18. 18. Hipertensión en el Embarazo Preeclampsia no severa (leve) Parámetros: • Tensión arterial sistólica de 140-160 mmhg • Diastólica 90 hasta menos de 100 mmhg • Edema (+) a (++) • Proteinuria de < 5 gr/lt. • Ausencia signos sintomas compromiso SNC. • Pruebas de laboratorios normales.
  19. 19. Hipertension en el Embarazo Preeclampsia Severa • TA sistólica de 160 o mas. • Diastólica 110 o mas. • Edema de 3(+) a edema generalizado. • Proteinuria de 5gr/lt o mas • Oliguria del orden de 500ml o menos en 24hr. • < 90 ml/ 3h. • Creatinina serica > 1.2 mg/dl. • Urea > 40 mg/dl. • Trombocitopenia < 100 mil. • Signos premonitorios (cefalea, tinnitus, epigastralgia, hiperrreflexia). • Edema de pulmon o cianosis. • Hemolisis LDH >600 UI/L • Alteracion Pruebas de coagulacion.
  20. 20. Hipertension en el Embarazo Eclampsia Definición: Consiste en la aparición de convulsiones y/o coma en una embarazada o puérpera con signos de pre-eclampsia y que estas convulsiones no puedan ser atribuidas a otras causas.
  21. 21. Eclampsia • El mecanismo por el cual convulsiona no esta bien aclarado. • Se le ha atribuido a: • Focos de hemorragia intracraneal – ruptura endotelio vascular e hipoxia – vasocontriccion localizada – presencia de trombos plaquetarios. • Hemorragia lobulos occipitales – disturbios visuales – izquemia perivascular focal.
  22. 22. Eclampsia • Convulsiones tonico clonicas. • Ausencia de auras (como en la epilepsia) • Puede llevar: • Mordedura de lengua, traumatismo craneencefalico, broncoaspiracion, edema pulmonar, desprendiemiento de la retina. • Despues de convulsion embarazada hiperventila para compensar la acidosis respiratoria y lactica que se desarrolla en fase apneica. • Diazepam. En el momento de la convulsion 10 mg diluidos lento ev. Se suspende el diazepam inmediatamente cese la convulsion y se empieza so4mg para evitar recurrencia de convulsiones. 10% de las convulsiones eclampticas ocurre antes que haya proteinuria detectable.
  23. 23. Hipertensión inducida por el Embarazo Hipertensión crónica • Es la elevación de la presión arterial por encima de 140/90 mmhg encontrada previamente a la gestación o antes de la 20 semanas y que persiste indefinidamente después de 12 semanas del parto. • 25 % de desarrollar PEE, parto pretermino, RCIU, abruptio de placenta, insuficiencia cardiaca y falla renal aguda. • El pronostico materno y perinatal de embarazada hipertensa que desarrolla una PE sobreagregada es peor que el de la paciente con PE sola. • Si la TA aumenta a 160-110 mmhg, la creatinina es mayor de 1,5 mg% , ecocardiograma con hipertrofia ventricular izquierda.
  24. 24. Hipertension y Embarazo Hipertension cronica con pre-eclampsia sobreagregada • Es la aparición de un proceso agudo sobre una hipertensión diagnosticada con antelación • Suele observarse entre la 20 a 30 semanas y se caracteriza por una elevación de la cifras tensionales previas y la aparición de edema y proteinuria.
  25. 25. Hipertension Tardia o Transitoria o Gestacional. • Es un proceso que aparece en una grávida despues de la segunda mitad de la gestacion previamente normotensa, o dentro de las primeras 24h después del parto y que desaparece durante los primeros 10 días del puerperio, no se acompaña de edema, ni proteinuria. • Vigilancia estricta puede ser la manifestacion inicial de una PEE en especial si la HG es de inicio temprano. • Es la causa mas frec. De HTA en el embarazo. • 6 – 7 % niliparas. • 2 – 4 % multiparas. • Dx antes de las 30 sem. Evoluciona a PE en un 50%.
  26. 26. Hipertension Tardia o Transitoria o Gestacional. • Manejo: 1.Evaluacion materna y fetal cada semana. 2.Educacion sobre sintomas y signos de preeclampsia. 3.Recuento de plauqteas y enzimas hepaticas (semanal). 4.Ultrasonido fetal para ILA y control del crecimiento fetal. 5.Prueba de no estres (PNE + EVA) semanal hasta el termino.
  27. 27. Factores de riesgo preconcepcional de preeclampsia – eclampsia . HTAC / enfermedad renal 15 – 40 % Diabetes Mellitus 10 – 35 % Enfermedad tejido conectivo lupus artritis 10 – 20 Trombofilia congenita o adquirida 10 – 40 Obesidad (resistencia a la insulina) 10 – 15 Mayor de 40 anos 10 – 20 Exposicion corta al esperma 10 – 35 Historia familiar de PE o enf card vasc 10 – 15 Companero con atntec. de PE Doble Antec. Morbidos (RCIU, abruptio, mortinato) 2 a 3 veces
  28. 28. RIESGO MATERNO Desprendimiento de placenta normoinserta Insuficiencia cardiaca EAP Daño hepatocelular Coagulación IV diseminada ACV Muerte
  29. 29. RIESGO FETAL • Prematurez. • Retardo del crecimiento intrauterino. • Muerte fetal intrauterina. • Muerte neonatal.
  30. 30. Hipertension en el Embarazo Complicaciones • Eclampsia. • Accidente cerebro vascular hemorragico. • DPPNI. • Insuficiencia Renal aguda. • Edema Agudo De Pulmon. • Sindrome de HELLP • Coagulopatia de consumo. • Ruptura Hepatica. • Alteraciones Electroliticas. • Colapso Circulatorio Post Parto. • Alteraciones Visuales.
  31. 31. Complicaciones Maternas • A.C.V hemorrágico (20%mortalidad materna en eclampsia). • Desprendimiento normo placentario – coagulopatía intravascular diseminada. • Insuficiencia renal aguda. • Edema agudo de pulmón. • Síndrome HELLP.
  32. 32. SINDROME DE HELLP • Weinstein 1982. 10% frec. • + frec: abruptio placetae y manejo conservador. • Mortalidad materna 3-10% (falla renal aguda y CID). Perinatal 22.6%. • Dolor cuadrante abdominal superior derecho 82%. • Hemólisis (anemia hemolitica), enzimas hepáticas elevadas, plaquetopenia. Cuadro clínico: Dolor epigástrico, náuseas, vómitos. Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets
  33. 33. Causas mas Frec. De Muerte por Sindrome HELLP • Falla Renal Aguda. • Coagulacion Intravascular Diseminada. • Hallazgos de Laboratorio de Peor pronostico materno y perinatal. • Plaquetas <50,000. LDH >600, AST >170, Bilirrubina indirecta >1.1
  34. 34. Signos y sintomas de presuncion de Sindrome HELLP Dolor en epigastrio Dolor en hipocondrio derecho Nauseas y Vomitos Hipertension Arterial Excesivo aumento de peso Signos de preeclampsia Signos y sitomas de probabilidad de Sindrome HELLP Recuentos de plaquetas inferior a 150 mil (riesgo relativo de HELLP 7,4 veces mayor Signos de Certeza de Sindrome HELLP Aumento de LDH 414 U/L, aumento de AST 34 U/L, aumento de ALT 55 U/L.
  35. 35. Sindrome HELLP • Dx diferencial: • Purpura trombocitopenica idiopatica. • Hepatitis. • Colecistitis.
  36. 36. Sindrome HELLP • manejo igual PES. • Dexametazona 6 mg EV c/6horas hasta que las plaquetas esten nuevamente por encima de 150.000 x mm. (betametazona12 mg EV c/12 horas). • Tranfusion de plaquetas cuando esten por debajo de 40,000. tranfundir la cantidad necesaria para que esten por encima de 50,000. 1 unidad de plaqueta eleva el recuento en 10,000 x mm3. • Si por la hemolisis el HTC baja de 24% se debe transfundir con paquete globular. • Se normaliza el cuadro hematico en 2 a 3 dias despues del parto. • Enzimas hepaticas se normalizan alrededor de 4to dia del puerperio. • Trombocitopenia mejora hacia el 7mo u 8vo dia. La hemólisis (eritrocateresis) es el fenómeno de la desintegración de los eritrocitos (glóbulos rojos o hematíes).
  37. 37. HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO SIGNOS DE DESCOMPENSACION • Nausea y vomito. • Tensión arterial mayor de 188/118 mmHg. • Proteinuria mayor de 5 gramos. • Hiperreflexia. • Dolor epigástrico intenso. • Cefalea intensa. • Alteraciones visuales. • Alteraciones auditivas. • Síndrome de HELLP.
  38. 38. MANEJO DE LA ENFERMEDAD HIPERTENSIVA EN EL EMBARAZO Preeclampsia Severa.
  39. 39. Objetivos del tratamiento • Prolongar el embarazo ya sea hasta el termino o hasta alcanzar la madurez pulmonar fetal. • Evitar al mismo tiempo la progresión de una enfermedad grave a eclampsia. • Factores críticos determinantes: Edad gestacional, estado de madurez fetal, gravedad de la enfermedad materna.
  40. 40. Tratamiento/Objetivos • Reducir las cifras tensionales anormalmente altas. • Prevenir las convulsiones. • Prevenir complicaciones. • Lograr nacimiento RN buenas condiciones. • Concluir el embarazo con el menor trauma posible para la madre y el feto. • Nacimiento de un neonato que posteriormente se desarrolle. • Restablecimiento completo de la salud de la madre.
  41. 41. Tratamiento • El reconocimiento de la enfermedad es la clave para realizar un tratamiento adecuado. • Para ello el medico debe conocer una serie de indicadores que le ayude a diferenciar el grado de gravedad de la enfermedad. • Es necesario graduar la severidad de la enfermedad la cual determinaría las pautas del tx especifico p /pcte.
  42. 42. Hipertensión inducida por el Embarazo Manejo Obstetrico • Hipertensión crónica. Preeclampsia Leve. • Hipertensión crónica + Preeclampsia Sobreagregada. Preeclampsia Severa. • Eclampsia.
  43. 43. Manejo Obstetrico. La conducta que deberá seguirse vendrá condicionada por tres tipos de variables:  Diagnostico Precoz orientado a prevenir o controlar las convulsiones.  Asegurar la supervivencia Materna.  Obtener un recién nacido vivo y en las mejores condiciones.
  44. 44. HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA PREECLAMPSIA LEVE
  45. 45. Tx Preeclampsia leve Medidas Generales: • Reposo. • Orientacion Materna. • Dieta Normosodica. • Sedacion fenobarbital o diazepan. (controversia) • Control prenatal 1 o 2 veces por semanas. • Proteinuria 1 vez por semana. • U/S Obstetrica c/2 semanas. Criterios para manejo ambulatorio: • TA diastolica por debajo de 90 mm hg. • Proteinuria por debajo de 500 mg por litro en 24 horas. • Ausencia de irritabilidad del SNC. • Normalidad de los parametros de Evaluacion Fetal. Parto vaginal (induccion LP) – Cesarea 37 – 40 semanas.
  46. 46. HTA cronica y Embarazo • Medidas generales - En mujeres con baja ingesta de calcio (menos de 600 mg o de 2 raciones/día) se recomienda suplemento de calcio (1g/d). - Se recomienda también ácido acetil salicílico a dosis de 75-150 mg/día desde antes de las 16 semanas hasta las 36, antes de ir a dormir. - No se requiere ingesta hiposódica ni hipocalórica. - Restricción de la actividad de la gestante durante el tercer trimestre (reposo relativo). - Información sobre los síntomas prodrómicos de eclampsia y preeclampsia (se recomienda que consulte a urgencias ante su aparición).
  47. 47. Hta cronica y Embarazo • Seguimiento: - Autocontrol de la PA: 2-3 veces/ semana. Visitas cada 2 semanas si no existe co-morbilidad (diabetes o enfermedad de órgano diana) que dicte otra frecuencia. - Ratio proteína/creatinina en muestra de orina fresca: 1 vez/mes o si existen cambios clínicos. Si >30 mg/mmol (0.265 mg/mg), solicitar proteinúria de 24 horas. - Control analítico: mensual o si hay cambios clínicos (hemograma completo, funcionalismo renal (creatinina, ácido úrico, Na, K), funcionalismo hepático (AST, ALT) y LDH. Si no hay trombopenia no hacen falta estudios de coagulación adicionales a los propios del control gestacional). - Si la paciente tiene uterinas normales en segundo trimestre (21-23 semanas), requiere control ecográfico de crecimiento fetal a las 28, 32 y 36 semanas. Si la paciente tiene uterinas patológicas en segundo trimestre requiere control a las 24, 28, 32 y 36 semanas.
  48. 48. TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA- ECLAMPSIA  Pacientes con preeclampsia leve pueden convulsionar.  Pacientes con preeclampsia agregada convulsionan.  Pacientes con hipertensión gestacional convulsionan.
  49. 49. Manejo de la preeclampsia La Hospitalizacion: • Disminuye el riesgo de convulsiones. • Reduce los errores diagnosticos. • p/b mejora el bienestar fetal. La preeclampsia nunca debe manejarse ambulatoriamente. El Tx mas efectivo para la PE es el parto.
  50. 50. • Mujeres con preeclampsia leve pero valores cercanos a preeclampsia grave  No requiere ingreso si el feto está bien  De acuerdo a la experiencia del médico  Si la paciente sigue indicaciones.  Control estricto de: 1. Proteinuria cualitativa Interdiario y en orina de 24 horas 1-2 veces por semana 2. Marcadores de gravedad y pruebas de coagulación 1-2 veces por semana (ácido úrico, plaquetas, transaminasas)  Tratamiento. 1. Reposo: relativo, evitar actividades y situaciones estresantes (no modifica el curso o progresión) 2. Hipotensores.  Fin del embarazo: a las 37 semanas, no usar ergonovinicos por el riesgo de crisis hipertensiva.  Seguimiento en el posparto: hasta normalizar la presión.
  51. 51. COMO DEBO TRATAR LA PREECLAMPSIA SEVERA Embarazo Pretermino. Embarazo Atermino. > 37 Semanas EG < 33 Semanas EG > 34 Semanas EG
  52. 52. Preeclampsia Severa Embarazo Pretermino > 34 semanas • Prevencion Convulsiones. • Control de Presion Arterial. • Finalizacion del Embarazo. Embarazo Atermino > 37 semanas • Parto. • Cesarea. • Induccion de Labor de Parto.
  53. 53. • Si el embarazo es menor a 33 semanas, excepcionalmente puede intentarse un manejo expectante, siempre con la paciente hospitalizada.
  54. 54. Preeclampsia Severa EMBARAZO < 33 SEMANAS. Ingresar en UCI Obstetrico. Canalizar vena, cateter. Laboratorio y Gabinete. Hidratación / Estabilización. Medicamentos. Interconsulta equipo multidisciplinario. Desembarazo de la paciente. Si luego de 48 horas la paciente está estable: no terminar embarazo e individualizar tratamiento.EL PARTO ES LA CURACION DE LA PREECLAMPSIA.
  55. 55. Edad Gestacional < 33 semanas Preeclampsia. Manejo expectante Edad gestacional infeior 33 semanas. P A D inferior 100 mmHg. Ausencia de signos de inmiencia de Eclampsia. Eliminacion urinaria superior 30 cc/hora Pruebas de laboratorios (creatinina, ac. urico, AST, ALT, LDH, plaquetas) dentro de limites normales. Pruebas de bienestar fetal (PNE con EVA, ecografia con PBF, ILA, velocimetria doppler) dentro de los limites normales.
  56. 56. Manejo preeclampsia severa • Estabilizacion = 6-12 horas • Solucion salina 0.9% isotonica. 150 cc/hora. • Examenes de laboratorios. • Administrar antihipertensivos si PAS-PAD son superiores a 150 – 100 respectivamente. • Si eliminacion urinaria es menor de 30 cc/hora. Furosemida 40-100 mg (2 a 5 amp) EV o 6mg/kg. si despues de 4horas no mejora: • Colocar cateter PVC – mantener una pvc 10 cm agua. • Evaluacion fetal: PNE mas EVA, ecografia biometria fetal, PBFM, ILA, flujometria doppler de art. Cerebral media y art. Umbilicales.
  57. 57. Monitoreo del Estado Fetal • Prueba sin estress. • Perfil Biofisico modificado. (ILA-PNE-EVA) (PTC). • Velocimetria Dopler. • Relacion Lecitina/Esfingomielina (L/E). Amniocentesis.
  58. 58. Amniocentesis. (Test de clements, determinacion de cuerpos lamelares, relacion lecitina-esfingomielina). • Relacion Lecitina/Esfingomielina (L/E). La Lecitina (dipalmitoil fosfatildicolina) mas fosfatidilinositol y en especial, fosfatidilglicerol, Son importantes en la formacion y estabilizacion de la capa con actividad en superficie, que impide el colapso alveolar y el distress respiratorio. • Antes de las 34 sem. La L/E estan presentes en igual concentracion en el liquido amniotico. • Alrededor de las 34 semanas comienza a aumentar la concentracion de lecitina en relacion con la esfiengomielina. • El riesgo de distress respiratorio neonatal es muy leve si la concentracion de lecitina duplica.
  59. 59. •Prueba sin estrés (PSS) • Se basa en la premisa que el ritmo cardiaco del feto que no está acidótico o deprimido • neurológicamente, acelerará temporalmente con los movimientos fetales.
  60. 60. Reactiva: 2 o más aceleraciones FCF de 15 lpm x 15 seg / 20 minutos. No Reactiva: < 2 aceleraciones. Calificaciones adicionales: Taquicardia, bradicardia, disminución de la variabilidad, desaceleraciones, arritmias fetales y movimientos fetales.
  61. 61. Perfil Biofísico Se basa en el principio que ante la hipoxia tisular de los centros reguladores del SNC, el feto manifestará una disminución de la actividad funcional regulada por dichos centros neurológicos. Aceleracion de la frecuencia cardiaca fetal / Respiracion Fetal / Movimientos Fetales Tono fetal / Volumen de liquido Amniotico.
  62. 62. Perfil Biofísico Fetal (PBF) Es un método que utiliza:  US: Movimientos corporales y el liquido amniótico. PRUEBA SIN ESTRESS: Las variaciones de la FCF. Pretende identificar estados agudos y crónicos de hipoxia fetal.
  63. 63. Perfil Biofísico Fetal (PBF) Un perfil normal (10/10 o 8/10) es una medida segura de oxigenación tisular normal. Cuando es anormal (6/10 o menos) es una medida de probabilidad de hipoxia tisular y acidemia central y secundariamente una medida del grado o severidad de hipoxemia/acidemia (asfixia). Manning. Clinical Obstet Gynecol 2002;45(4):975
  64. 64. Control de la Hipertension • Prevenir al ACV • Causa #1 de mortalidad por preeclampsia.
  65. 65. Controversia sobre la autoregulacion del flujo sanguineo utero placentario. • Los vasos uterinos se encuentran dilatados todo el tiempo. • Cuando se disminuye la presion arterial materna se disminuye el riego utero placentario. • Los farmacos a utilizar son aquellos que producen una disminucion gradual y lenta en la presion arterial.
  66. 66. • El dano en las celulas endoteliales de los capilares puede causar extravasacion de sangre en el espacio perivascular. • Las hemorragias pericapilares son las que inician descargas electricas anormales que llevan a las convulsiones . • El vasoespasmo mencionado se empeora cuando se alcanza el limite superior de la autorregulacion en la presion arterial.
  67. 67. HTA y Embarazo • Es importante evitar descensos bruscos de la PA por el riesgo de hipoperfusión placentaria. • Se pueden utilizar diferentes fármacos, la elección de los cuales depende de la experiencia y de la existencia de contraindicaciones. • El labetalol se considera de primera elección en nuestro centro.
  68. 68. Solo 3 farmacos utilizar manejo antihipertensivo preeclampsia. • Nifedipina (calcioantaginista). • Labetalol (bloqueador alfa y beta). • Hidralazina (vasodilatador periferico).
  69. 69. - Labetalol (Trandate, 100 , 200mg) 50-100mg/6h. Dosis máxima: 2400 mg/día. - Hidralazina (Hidrapress,25, 50 mg) 25-50 mg/día repartidas en 3-4 tomas. Dosis máxima de 200 mg/día. - Nifedipino 10 mg 10 mg/6-8h, Nifedipino Retard 20mg; Adalat Oros 30mg, 60 mg) 1 c/24h vo. Dosis máxima de 60 mg/día. - Alfa-metildopa (Aldomet 250 mg) 250 mg/8h vo. Dosis máxima de 2-3 gr/24h.
  70. 70. Nifedipina • Bloqueador de los canales de calcio. • Accion vasodilatadora periferica y utero inhibidora. • Dosis inicial 20 – 30 mg via oral. Niveles terapeuticos en 30 min. • Vida media 2 horas. • 10 – 30 mg c/ 4-6 horas. Maximo 180 mg/24 h • Control de TA 95% de PE. • Mejora la funcion renal, disminuye la proteinuria. • No afecta el flujo sanguineo a traves de la arteria umbilical. • El PH, pO2, pCO2 en vena umbilical fetal no se modifica. • Utilizada simultaneamente con el so4mg puede potenciar los efectos de los bloqueadores de calcio produce mayor hipotension.
  71. 71. Verapamil • Bloqueador de calcio. • Dosis 80 mg via oral c/ 8 horas. • Efectos similares a la nifedipina.
  72. 72. Labetalol • Bloqueador de los receptores alfa y betamimeticos con mas efectos sobre los receptores beta. • Dosis de 2 mg/min infusion continua sin pasar de 20 mg. de acuerdo a respuesta de PA. • Dosis iguales adicionales en intervalos de 10 min. hasta un maximo 220 mg. • Efecto maximo ev 5min. • Via oral 200 – 400 mg 2 a 3 veces/dia. Sin pasar 2.400 mg/24 horas. • Pasa muy poco la barrera placentaria.
  73. 73. Hidralazina • Accion vasodilatadora arteriolar directa. • Reduce la PA sanguinea de manera controlada a niveles PAS inferiores a 160 y PAD entre 90 y 100 mmhg EV. • Dosis 5mg EV c/ 15-20 min. • Su accion inicia 15 min. efecto maximo 30 min. su accion dura 4-6 horas. EV. • No administrar infusion continua por hipotension brusca. Dismuye presion de perfusion en el espacio intervelloso placentario. • Tiene efecto simpatico. Produce taquicardia materna, aumento del gasto cardiaco, aumento flujo sanguineo uterino.
  74. 74. Hidralazina • Se metaboliza en el higado. • Efectos secundarios son: bochornos, cefalea, palpitaciones, sindrome idiosincratico tipo lupus en ptes que reciben mas de 200 mg/dia durante mucho tiempo, trombocitopenia en el RN.
  75. 75. Otros Antihipertensivos • DIAZOXIDO. Hipotension severa, disminucion en el flujo sanguineo utero placentario, muerte fetal. • NITROPRUSIATO DE SODIO. Produce liberacion de metabolitos que llevan a toxicidad fetal por iones de tiocianato. • METILDOPA. Utilizada mas para HTAC, inicio de efecto antihipertensivo tarda varios dias en aparecer. • DIURETICOS. Incrementan la hipovolemia, oligoamnios, trombocitopenia neonatal, especialmente las tiazidas. • FUROSEMIDA. Solo para pacientes con descompensacion cardiaca, edema pulmonar, funcion renal, oliguria marcada.
  76. 76. Sulfato de MagnesioSulfato de Magnesio • Embarazada o en el puerperio TAS ≥ 160mmHg y/o TAD ≥ 110mmHg en una toma con o sin síntomas premonitorios. • Iniciar sulfato de magnesio ampollas al 20%-10ml (2g) de la siguiente forma: • Impregnación → 2 ampollas + 100mL SSN 0.9% para pasar en 20-25 minutos (4 g) y continuar con • Niveles sericos de mg normales es de 2 mEq/l hasta 8 mEq/l . Su eliminacion via renal lo disminuye a 4mEq/l 1 hora despues del bolo inical. • Mantenimiento → 4 ampollas + 500mL SSN 0.9% para pasar a 1 g/h: 67mL/h por bomba de infusión; • ó a 10 gotas/minuto por macrogotero 10 gotas = 1mL; ó a 20 gotas/minuto por • macrogotero 20 gotas = 1mL. • En caso de toxicidad por sulfato de magnesio : aplique 1g endovenoso de gluconato de calcio en 10 minutos.
  77. 77. SULFATO DE MAGNESIO PREECLAMPSIA SEVERA ECLAMPSIA • Todas las mujeres con preeclampsia Severa deben recibir Sulfato de Magnesio antes y/o durante el parto y 24 horas posparto. • Farmaco de eleccion para prevenir las convulsiones en la PE severa como en eclampsia (recurrencia). • Perfusión intravenosa continua, intramuscular o intermitente.
  78. 78. Sulfato de magnesio. • El mg+ no atraviesa la barrera hematoencefalica al menos hasta 2 horas despues de un bolo intravenoso de mg de 4 gr sin embargo la concentracion plasmatica de mg si se incrementa. • El mg+ es un anticonvulsivante periferico que actua disminuyendo la produccion de acetilcolina a nivel de la placa neuromuscular. • Compite con el calcio por los conductos ionicos, disminuye al minimo la exitabilidad celular. • El so4mg incrementa la produccion de prostaciclina vascular en las celulas endoteliales e inhibe la agregacion plaquetaria. • Los iones de mg+ tienen un efecto antivasoespasmo similar al de los bloqueadores del Ca+ y de esta manera pueden prevenir las convulsiones.
  79. 79. Sulfato de Magnesio – Excretado por orina – Vida media de 4 horas – Rango terapéutico va de 4.8 a 9.6 mg/dl – Evaluar ritmo respiratorio, reflejos tendinosos profundos y estado de conciencia. – Las convulsiones Eclampticas casi siempre se previenen madiante niveles plasmaticos de magnesio mantenidos en 4 – 7 mEq/L (4,8 a 8,4 mg/dL o 2,0 a 3,5 mmol/L).
  80. 80. 8 – 10 mEq/l margen terapeutico Hiporreflexia > 10 mEq/l No reflejos cutaneos abdominales. > 12 mEq/l Depresion respiratoria. 15 mEq/l Paro respiratorio. 25 mEq / l Paro Cardiaco. Disminucion completa del reflejo patelar nos indica una posible intoxicacion por so4mg. So4mg eliminacion urinaria. PE cursa con oliguria y el Mg elimina por los rinones. Oliguria marcada aumenta niveles de Mg serico. Eliminacion urinaria por encima de 30 ml/hora.
  81. 81. 8 – 10 mEq/l margen terapeutico Hiporreflexia > 10 mEq/l No reflejos cutaneos abdominales. > 12 mEq/l Depresion respiratoria. 15 mEq/l Paro respiratorio. 25 mEq / l Paro Cardiaco. Sospecha de intoxicacion por so4mg se debe administrar gluconato o cloruro de calcio. 10 ml al 10% en 3 min. Ca+ compite con el Mg en la placa neuromuscular incrementando la liberacion de acetil colina en los potenciales de accion de la misma.
  82. 82. VIGIL-DE GRACIA Duley, Enderson. Cochcrane Review 2002 Duley y col. Cochrane Review 2003 SULFATO DE MAGENISIO VS OTROS ANTICOVULSIVANTES: Mejor que Fenitoina, Nimodipina y Diazepan para reducir el riesgo de Eclampsia. Mejor que Fenitoina y Diazepan en el tratamiento de la eclampsia 13/20TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA
  83. 83. Eclampsia Trial collaborative Group Caracteristicas al ingreso SO4Mg Diazepan SO4Mg Fenitoina Antes del parto 46/325 83/308 17/309 56/319 Despues del parto 14/128 43/144 5/79 10/68 Sin anticonvulsivantes previos 33/198 64/128 10/91 23/73 Con anticonvulsivantes previos 25/344 60/227 12/294 43/308 Todas las Mujeres 60/453 13,2% 126/452 27,9% 22/388 5,7% 66/387 17,1% 50% 67%
  84. 84. MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL. REGIMEN NUM MATERNA % PERINATAL SULFATO DE MAGNESIO 453 3,8 25 DIAZEPAM 452 5,1 22 SULFATO DE MAGNESIO 388 2,6 22 FENITOINA 387 5,2 31 AUNQUE CLINICAMENTE IMPRESIONANTE, ESTA MORTALIDAD MATERNA DISMINUIDA DEL 50% NUEVAMENTE NO FUE SIGNIFICATIVA DESDE EL PUNTO DE VISTA ESTADISTICO.
  85. 85. SO4Mg – RECIEN NACIDO • Existe paso transplacentario en el periodo neonatal inmediato. • Puede haber hipermagnesemia. • RN hiporreflexia – depresion respiratoria. • Lo normal es que el neonato elimine el Mg++ pocas horas despues de nu naciemiento.
  86. 86. So4Mg – Recien nacido - Feto • Menor prevalencia de paralisis cerebral y retardo mental entre los 3 y 5 anos. • El so4mg reduce la probabilidad de paralisis cerebral en un 89%.
  87. 87. • La terapia de so4mg en la PES debe continuar 12 – 48 despues del aprto debido a que 1/3 mujeres con eclampsia han convulsionado durante este periodo.
  88. 88. Toxicidad por Magnesio • Pérdida del reflejo patelar 8-12 mg/dl • Sensación de calor 9-12 mg/dl • Somnolencia 10-12 mg/dl • Lenguaje balbuceante 10-12 mg/dl • Parálisis muscular 15-17 mg/dl • Dificultad respiratoria 15-17 mg/dl • Parada cardíaca 30-35 mg/dl GLUCONATO DE CALCIO AL 20 % ADMINISTRADO VOLUMEN A VOLUMENEN RELACION CON LA CANTIDAD DE SULFATO DE MAGNESIO UTILIZADA.
  89. 89. Neurologos: Fenitoina – Diazepam. • Buenos anticonvulsivantes. • Corrigen las anormalidades electrocardiograficas modulando el intercambio entre el sodio y calcio y corrigiendo las alteraciones en la sintesis prostaglandinas. • Se administra bolo inicial 15 a 25 mg/kg EV lento, 25 mg/min. • Dosis mantenimiento de 100 a 500 mg EV c/ 4 horas. • Efectos colaterales: arritmias, bradicardia, hipotension.
  90. 90. Fenitoina: Ventajas • Eficacia antipilectica comprobada. • Ausencia de actividad tocolitica. • Falta de efecto sobre variabilidad FCF. Y sobre toco muscular neonatal. • Eficacia en el status epileptico como antihipoxico. • Empleo en los casos de persistencia de convulsiones (supremamente raro).
  91. 91. EL COLLABORATIVE GROUP ARRIBO A LA CONCLUSION DE QUE “ACTUALMENTE EXISTEN PRUEBAS CONVINCENTES A FAVOR DEL USO DE SULFATO DE MAGNESIO EN LUGAR DE DIAZEPAM O FENITOINA PARA TRATAR LA ECLAMPSIA” ESTOS RESULATADOS INCLUSO SON MAS IMPRESIONANTES CUANDO SE DESTACA QUE LAS MUJERES QUE EN ESTE ESTUDIO RECIBIERON SULFATO DE MAGNESIO INTRAVENOSO !SOLO RECIBIERON 1 gr POR HORA.
  92. 92. Conclusión La administración de al menos 1.0 g de Calcio en el embarazo disminuye el riesgo de PE en un 56%. Esta disminución es mayor en embarazo con alto riesgo de hipertensión (disminuye el riesgo en un 78%) y cuando la ingesta de calcio en la dieta es baja (el riesgo de PE disminuye en un 68%). R.Cifuentes B.-2005 Administración de CALCIO durante la gestación
  93. 93. Conclusión La Aspirina administrada a partir de la semana 12 de gestación en dosis de 75 mg x día disminuye en un 15% el riesgo de que se presente el síndrome de PE-E. Si además, existe un Doppler de arteria uterina anormal, la disminución del riesgo es del 45%. R.Cifuentes B. 2005  La ASPIRINA en prevención de Preeclampsia
  94. 94. Tengamos en cuenta que: • La HTA y Embarazo, “nunca” debe catalogarse de benigna. • La eclampsia no tiene relación directa con el grado de HTA. • Es de fundamental importancia tener en cuenta los aspectos fisiopatológicos para encarar un tx efectivo. • La HTA y embarazo afecta al binomio madre-hijo. • Sospechar el Síndrome HELLP.
  95. 95. HTA y embarazo consideraciones • Ser celosos con las cifras de T.A. • Atentos con los pródromos (cefalea, escotomas, nauseas, epigastralgia, etc). • Cautelosos pero activos con el tratamiento. • Criterios para finalizar el embarazo.
  96. 96. CONSECUENCIAS EN EL LARGO PLAZO • LAS MUJERES QUE DESARROLLARON HIPERTENSION DURANTE EL EMBARAZO DEBEN SER EVALUADOAS DURANTE LOS MESES INMEDIATOS DEL PUERPERIO Y ACONSEJADAS ACERCA DE EMBARAZOS FUTUROS Y TAMBIEN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR MAS TARDE EN SU VIDA. • LA HIPERTENSION ATRIBUIBLE AL EMBARAZO SE DEBE RESOLVER ANTES DE QUE CUMPLAN 12 SEMANAS DE PUERPERIO . • LA PERSISTENCIA DE HIPERTENSION MAS ALLA DE ESTE MOMENTO SE CONSIDERA INDICIO DE HIPERTENSION CRONICA.
  97. 97. ASESORAMIENTO SOBRE EMBARAZOS FUTUROS. • LAS MUJERES QUE TUVIERON PREECLAMPSIA SON MAS PROPENSAS A LAS COMPLICACIONES HIPERTENSIVAS EN EMBARAZOS FUTUROS. • NULIPARAS 30 SEMANAS - RIESGO RECURRENCIA DE 40%
  98. 98. No hay todavía nada en concreto para la prevención de la hipertensión en el embarazo........ Sólo la vigilancia de los signos y síntomas tempranos podrían evitar sus complicaciones.
  99. 99. VIGIL-DE GRACIA 11/20 TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA MANEJO CONSERVADOR: PE SEVERA >34 SEMANAS: INACEPTABLE (NO HAY BENEFICIOS PERINATALES NI MATERNOS) 24-34 SEMANAS: HOSPITAL DE TERCER NIVEL CON BUEN GRUPO NEONATAL (SE PUEDE BENEFICIAR EL NEONATO) <24 SEMANAS: NO RECOMENDABLE (ALTA MORBILIDAD Y MORTALIDAD PERINATAL Y MATERNA) VIGIL-DE GRACIA Y Col, EJOGRB, MARZO 2003 GAUGLER-SENDEN Y Col, EJOGRB, AGOSTO 2006
  100. 100. Dirigido a: • Reparación de la volemia. • Tratamiento del vasoespasmo. • Corrección de las alteraciones acidobásico y electrolítico. • Corrección de las alteraciones de la coagulación. • Reducir la irritabilidad del SNC. Control de PA.
  101. 101. •Que consecuencias tiene la eclampsia para mi bebe? • Si soy hipertensa voy a sufrir preeclampsia-eclampsia? •Si he tenido eclampsia en mi primer embarazo lo tendre en el segundo? • Cuando Nazca Mi hijo seguire siendo hipertensa?

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