MARCO LEGAL DE LA HISTORIA CLINICA Y REGISTROS CLINICOS DEL CUIDADO

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MARCO LEGAL DE LA HISTORIA CLINICA
RECIBO Y ENTEGA DE TURNO
REGISTROS DE ENFERMERIA
ELABORACION DE KARDEX

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MARCO LEGAL DE LA HISTORIA CLINICA Y REGISTROS CLINICOS DEL CUIDADO

  1. 1. GESTION DEL CUIDADO
  2. 2. <ul><li>MARCO LEGAL DE LA HISTORIA CLINICA Y </li></ul><ul><li>REGISTROS CLINICOS DEL CUIDADO </li></ul>
  3. 3. OBJETIVO <ul><li>CONOCER EL MARCO LEGAL CONCERNIENTE A LA HISTORIA CLINICA. </li></ul>
  4. 4. DEFINICION DE LA HISTORIA CLINICA <ul><li>ES UN DOCUMENTO OBLIGATORIO Y SOMETIDO A RESERVA, EN EL CUAL SE REGISTRAN CRONOLOGICAMENTE LAS CONDICIONES DE SALUD DEL USUARIO-LOS ACTOS MEDICOS Y LOS DEMAS PROCEDIMIENTOS DEL EQUIPO DE SALUD. </li></ul>
  5. 5. MARCO LEGAL <ul><li>LEY 23/81 Por la cual se dictan normas en materia de ética médica. ART. 33 al 45 </li></ul><ul><li>SE DAN MODELOS RELACIONADOS CON EL DILIGENCIAMIENTO DE LA HC. </li></ul><ul><li>CAPITULO III. DE LA PRESCRIPCION MEDICA, LA HISTORIA CLINICA, EL SECRETO PROFESIONAL Y ALGUNAS CONDUCTAS </li></ul>
  6. 6. MARCO LEGAL <ul><li>LEY 80/1989 por la cual se crea el Archivo General de la Nación y se dictan otras disposiciones. </li></ul><ul><li>NORMAS PARA LA CONSERVACION-CUSTODIA Y CONFIDENCIALIDAD DE LA HC. </li></ul>
  7. 7. <ul><li>MARCO LEGAL </li></ul><ul><li>DEC. 2174/96 Por el cual se organiza el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad del Sistema General de Seguridad Social en Salud </li></ul><ul><li>ARTICULO 8o. DEL SOPORTE DOCUMENTAL BASICO DE LA CALIDAD EN LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD Y LAS QUE SE ASIMILEN . </li></ul>
  8. 8. <ul><li>MARCO LEGAL </li></ul><ul><li>RES. 1995/99 Por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica </li></ul><ul><li>CAPÍTULO I DEFINICIONES Y DISPOSICIONES GENERALES </li></ul><ul><li>CAPÍTULO II DILIGENCIAMIENTO </li></ul><ul><li>CAPÍTULO III ORGANIZACIÓN Y MANEJO DEL ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS </li></ul><ul><li>CAPÍTULO IV COMITÉ DE HISTORIAS CLÍNICAS </li></ul>
  9. 9. <ul><li>MARCO LEGAL </li></ul><ul><li>RES. 3374/2000 Por la cual se reglamentan los datos básicos que deben reportar los prestadores de servicios de salud y las entidades administradoras de planes de beneficios sobre los servicios de salud prestados </li></ul><ul><li>Implementa los registro individual de prestación de servicios de salud – RIPS </li></ul>
  10. 10. <ul><li>MARCO LEGAL </li></ul><ul><li>LEY 911/2004 por la cual se dictan disposiciones en materia de responsabilidad deontológica para el ejercicio de la profesión de Enfermería en Colombia; se establece el régimen disciplinario correspondiente y se dictan otras disposiciones. </li></ul><ul><li>CAPITULO V Responsabilidad del profesional de enfermería con los registros de enfermería </li></ul>
  11. 11. <ul><li>MARCO LEGAL </li></ul><ul><li>DEC. 1011/2006 </li></ul><ul><li>por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud. </li></ul><ul><li>Habilitación y Acreditación </li></ul><ul><li>TITULO IV AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCION DE SALUD </li></ul>
  12. 12. <ul><li>MARCO LEGAL </li></ul><ul><li>RES. 0058/2007 Por la cual se deroga la Resolución 001715 de 2005. </li></ul><ul><li>ESTABLECE NUEVAS NORMAS DEL MANEJO DE LA H.C. –CUSTODIA Y TIEMPO DE CONSERVACION. </li></ul>
  13. 13. CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA. <ul><li>Integralidad : La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria. </li></ul>
  14. 14. CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA. <ul><li>SECUENCIALIDAD : Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Desde el punto de vista archivístico la historia clínica es un expediente que de manera cronológica debe acumular documentos relativos a la prestación de servicios de salud brindados al usuario. </li></ul>
  15. 15. CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA. <ul><li>RACIONALIDAD CIENTÍFICA : Para los efectos de la presente resolución, es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo. </li></ul>
  16. 16. CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA. <ul><li>DISPONIBILIDAD : Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley. </li></ul><ul><li>OPORTUNIDAD: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio. </li></ul>
  17. 17. GENERALIDADES <ul><li>DEBE SER: </li></ul><ul><li>CLARA </li></ul><ul><li>LEGIBLE </li></ul><ul><li>SIN TACHONES </li></ul><ul><li>SIN ENMENDADURAS </li></ul><ul><li>SIN DEJAR ESPACIOS </li></ul><ul><li>SIN SIGLAS </li></ul><ul><li>FECHA –HORA Y FIRMA. </li></ul>
  18. 18. ACCESO A LA HISTORIA CLINICA <ul><li>USUARIO </li></ul><ul><li>EQUIPO DE SALUD </li></ul><ul><li>AUTORIDADES JUDICIALES </li></ul><ul><li>DEMAS PERSONAS DETERMINADAS POR LA LEY. </li></ul>
  19. 19. TIPOS DE HISTORIA CLINICA HISTORIA CLINICA <ul><li>HISTORIA CLINICA DE URGENCIAS </li></ul><ul><li>HISTORIA CLINICA DE HOSPITALIZACION </li></ul><ul><li>HISTORIA CLINICA DE CONSULTA EXTERNA </li></ul><ul><li>HISTORIA CLINICA ODONTOLOGICA </li></ul>
  20. 20. PARTES DE LA HISTORIA CLINICA <ul><li>DATOS DE IDENTIFICACION </li></ul><ul><li>MOTIVO DE CONSULTA </li></ul><ul><li>HISTORIA DE ENFERMEDAD ACTUAL </li></ul><ul><li>ANTECEDENTES PERSONALES </li></ul><ul><li>EXAMEN FISICO </li></ul><ul><li>DIAGNOSTICO </li></ul><ul><li>ABORDAJE TERAPEUTICO </li></ul>
  21. 21. ORGANIZACION DE LA HISTORIA CLINICA HOSPITALARIA <ul><li>EVOLUCION MEDICA </li></ul><ul><li>ORDENES MEDICAS </li></ul><ul><li>SIGNOS VITALES (SV Y HOJA NEUROLOGICA) </li></ul><ul><li>RESULTADOS DE LABORATORIOS </li></ul><ul><li>CONTROL DE LIQUIDOS </li></ul><ul><li>CONTROL DE MEDICAMENTOS </li></ul><ul><li>NOTAS DE ENFERMERIA </li></ul><ul><li>ANEXOS </li></ul>
  22. 22. REGISTROS DE ENFERMERIA
  23. 23. OBJETIVOS <ul><li>IDENTIFICAR LAS ORIENTACIONES GENERALES PARA REDACTAR LAS ANOTACIONES DE ENFERMERIA </li></ul><ul><li>UNIFICAR LOS REGISTROS DE ENFERMERIA COMO UN MEDIO PARA MANTENER LA CALIDAD Y LA CONTINUIDAD DE LOS CUIDADOS, PARA HACERLOS MAS COMPETITIVOS Y ORIENTADOS A LA INDIVIDUALIDAD DE CADA USUARIO. </li></ul><ul><li>CONOCER EL ORDEN CRONOLOGICO DE RECIBO Y ENTREGA DE TURNO </li></ul>
  24. 24. PROCEDIMIENTO PARA REALIZAR REGISTROS DE ENFERMERIA <ul><li>ESCRIBA EN FORMA CLARA Y LEGIBLE. </li></ul><ul><li>RELATE CON BUENA ORTOGRAFIA </li></ul><ul><li>USE UN GRAMATICA CORRECTA </li></ul><ul><li>ESCRIBA CON TINTA NEGRA . </li></ul><ul><li>REGISTRE EL NOMBRE DEL USUARIO EN CADA PAGINA </li></ul>
  25. 25. <ul><li>EMPLEE EL HORARIO DE 24 HORAS </li></ul><ul><li>ABRA LA HISTORIA CLINICA AL INGRESO DEL USUARIO A LA INSTITUCION. </li></ul><ul><li>ANOTE LA INFORMACION ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS. </li></ul><ul><li>HAGA OPORTUNAMENTE LOS REGISTROS. </li></ul><ul><li>NUNCA REGISTRE LOS CUIDADOS DE ENFERMERIA, LAS OBSERVACIONES O LOS MEDICAMENTOS ANTES DE TIEMPO </li></ul>PROCEDIMIENTO PARA REALIZAR REGISTROS DE ENFERMERIA
  26. 26. <ul><li>Corrija debidamente las anotaciones incorrectas </li></ul><ul><li>Exprese lo que quiere decir sin mostrar inseguridad o vacilación. </li></ul><ul><li>Anote con precisión cualquier información que notifique al médico sobre el estado de salud del usuario. </li></ul><ul><li>Registre cualquier acto del usuario que no contribuya con el cuidado de su salud. </li></ul><ul><li>Cierre la historia clínica a la salida del usuario y en cada turno que usted termine. </li></ul>PROCEDIMIENTO PARA REALIZAR REGISTROS DE ENFERMERIA
  27. 27. <ul><li>Escriba claro su nombre: </li></ul><ul><li>para respaldar todo cuidado de enfermería y anotación realizada, debe registrar la inicial de su nombre y su apellido completo. </li></ul><ul><li>REGISTRE los objetos de valor del usuario. </li></ul>PROCEDIMIENTO PARA REALIZAR REGISTROS DE ENFERMERIA
  28. 28. EVITE HACER LO SIGUIENTE <ul><li>No altere los registros clínicos para ocultar un error. </li></ul><ul><li>No critique en la historia clínica a otros profesionales de la salud. </li></ul><ul><li>No registre en ella dificultades administrativas. </li></ul><ul><li>No etiquete el comportamiento de un usuario. </li></ul>
  29. 29. <ul><li>No haga referencia a la escasez de personal. </li></ul><ul><li>No mencione que se ha redactado un informe de incidentes. </li></ul><ul><li>No intente explicar un error ni utilice palabras como: </li></ul><ul><li>ACCIDENTALMENTE O DE ALGUNA MANERA. </li></ul>EVITE HACER LO SIGUIENTE
  30. 30. <ul><li>No tome una historia clínica solo por el numero de habitación y de cama. </li></ul><ul><li>No repita información. </li></ul><ul><li>Nunca anote que se ha informado de cierto hecho, si en realidad solo se ha mencionado. </li></ul>EVITE HACER LO SIGUIENTE
  31. 31. SECUENCIA DE RECIBO Y ENTREGA DE TURNO <ul><li>IDENTIFICACION DEL USUARIO </li></ul><ul><li>DIAGNOSTICO </li></ul><ul><li>SIGNOS VITALES </li></ul><ul><li>TRATAMIENTO INSTAURADO Y/ ORDENES MEDICAS. </li></ul><ul><li>ACTIVIDADES DE ENFERMERIA </li></ul><ul><li>OBSERVACIONES ACTIVIDADES PENDIENTES. </li></ul>
  32. 32. ENFERMERA QUE RECIBE TURNO <ul><li>COORDINA Y LIDERA EL CAMBIO DE TURNO </li></ul><ul><li>REORGANIZA EL PERSONAL SI ES NECESARIO </li></ul><ul><li>CUMPLE Y HACE CUMPLIR LOS PROTOCOLOS PERTINENTES </li></ul><ul><li>UTLIZA LA HC Y PLAN DE CUIDADOS </li></ul><ul><li>INFORMA : SV-E. ANIMO-NEUROLOGICO-HEMODINAMICO-ACCESOS VASCULARES-BALANCE HIDRICO-HERIDAS Y SOPORTE N. </li></ul>
  33. 33. <ul><li>INFORMA PROCEDIMIENTOS DURANTE EL TURNO- Y LOS PENDIENTES. </li></ul><ul><li>INFORMA N. ADMINISTRATIVAS </li></ul><ul><li>REPORTA ACCIDENTES O INCIDENTES </li></ul><ul><li>REPORTA PERSONAS FALLECIDAS </li></ul><ul><li>REPORTE DE ENF. NOTIFICACION OBLIGATORIA </li></ul><ul><li>CLARIFICA INQUIETUDES. </li></ul>ENFERMERA QUE RECIBE TURNO
  34. 34. ENFERMERA QUE RECIBE TURNO <ul><li>VERIFICA LA PRESENCIA Y PUNTUALIDAD DEL PERSONAL PROGRAMADO. </li></ul><ul><li>CUMPLE Y HACE CUMPLIR LOS PROTOCOLOS. </li></ul><ul><li>REVISA EL PLAN DE CUIDADOS </li></ul><ul><li>VERIFICA LOS REGISTROS DILIGENCIADOS </li></ul><ul><li>INTERROGA A LA PERSONA </li></ul><ul><li>REVISA A LA PERSONA </li></ul><ul><li>VERIFICA LA DOTACION DELCARRO DE PARO Y MEDICAMENTOS. </li></ul>
  35. 35. SECUENCIA DEL REGISTRO RECIBO DE TURNO <ul><li>VALORACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA Y SITUACION DEL PACIENTE </li></ul><ul><li>REGISTRO DE SIGNOS VITALES </li></ul><ul><li>DESCRIPCION DEL EVENTO CLINICO </li></ul><ul><li>DATOS ADICIONALES </li></ul><ul><li>PENDIENTES </li></ul>
  36. 36. CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES ENTRE LA HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA Y LA HISTORIA CLÍNICA TRADICIONAL <ul><li>Seguridad : </li></ul><ul><li>Temor, desconfianza : </li></ul><ul><li>Costos, formas y tiempos de implementación: </li></ul><ul><li>Intervención de personal ajeno a la salud: </li></ul><ul><li>Pérdida del control : </li></ul>
  37. 37. ELABORACION DE KARDEX <ul><li>Un conjunto de información que formarán parte de la historia clínica del paciente. </li></ul><ul><li>Facilita el acceso inmediato a la información de todos los profesionales de la salud intervinientes. </li></ul><ul><li>Una ficha individual o tarjeta por paciente </li></ul><ul><li>se utiliza lápiz para facilitar el borrado y anotar los cambios para actualizarlo. </li></ul>
  38. 38. ELABORACION DE KARDEX <ul><li>Lo confeccionará la enfermer@ responsable de la atención directa quien realizara el registro o actualizar los datos. </li></ul><ul><li>Contiene información relacionada con el PLAN DE CUIDADOS continuado actual del paciente. </li></ul><ul><li>El desarrollo de objetivos a corto y largo plazo para lograr metas aceptables. </li></ul>
  39. 39. CONTENIDO DE KARDEX <ul><li>Datos biográficos básicos (nombre, edad, sexo). </li></ul><ul><li>Diagnóstico médico principal. </li></ul><ul><li>Órdenes médicas en curso que deben ser ejecutadas por el profesional de enfermería (dieta, actividad, constantes vitales, medicaciones, pruebas diagnósticas, pendientes). </li></ul>
  40. 40. CONTENIDO DE KARDEX <ul><li>Medidas tomadas por enfermería, para satisfacer las necesidades del paciente (ingesta, posición, medidas de seguridad, medidas para la comodidad, educación, etc.). </li></ul><ul><li>Antecedentes de alergia y precauciones de seguridad utilizadas en los cuidados del paciente. </li></ul><ul><li>Las medidas de acción de enfermería deben estar basadas en principios científicos. </li></ul>

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